1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 6 из 26

38.Роды при общеравномерносуженном тазе.К началу родов головка плода находится в слегка согнутом положении над входом в таз — стреловидным швом над поперечным или одним из косых размеров. Фиксированная во входе головка в силу испытываемого ею дав ления со стороны матки начинает сгибание настолько, насколько это необходимо для вступления, а затем и прохождения через вход в таз. Первая особенность механизма родов при равномерносуженном тазе — это начало выраженного сгибания головки во входе в таз. Опустившись в широкую часть полости малого таза и встретив здесь противодействие со стороны стенок таза, головка медленно продолжает свое поступательное и сгибательное движение, присоединяя к ним еще одно — вращательное. Когда головка подходит к плоскости узкой части таза, она оказывается уже в выраженном согнутом положении; стреловидный шов ее находится в косом, а иногда даже почти в прямом размере узкой части полости малого таза. Здесь головка плода встречает препятствие со стороны наиболее узкой части таза. Это препятствие преодолевается благодаря дальнейшему сгиба нию головки, совершающемуся при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Сгибание становится максимальным. При этом малый родничок занимает в полости таза центральное положение — находится на осевой линии таза. Этот признак, определяемый при влагалищном исследо вании, весьма характерен для максимального сгибания головки. Благодаря такому сгибанию головка проходит через самое узкое место таза наименьшей своей окружностью, проходящей через малый косой размер. Максимальное сгибание головки, происходящее при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую, составляет вторую особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе. При значительном сужении таза даже такого выраженного сгибания головки оказывается недостаточно для преодоления суженного родового канала. Несоответствие между головкой плода и тазом компенсируется рез кой конфигурацией головки, иногда настолько сильной, что она вытягива ется в длину, в сторону малого родничка — образуется долихоцефалическая форма головки. Нередко головка плода, стоящая большим своим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно высоты стояния головки в тазе. Резкая долихоцефалическая конфигурация головки является третьей осо бенностью механизма родов при общеравномерносуженном тазе. Подойдя к выходу таза со стреловидным швом в прямом его размере, головка начинает разгибаться, и в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе. Естественно, что сужение таза и необходимость добавочного движения головки — максимального сгибания и резкой ее конфигурации — требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальном тазе. По этому роды в целом и период изгнания в частности длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихоцефаличес- кую головку плода. Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравно- мерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз, и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается, что требует оперативного окончания родов. При тазовых предлежаниях, особенно при крупном плоде, может на блюдаться несоответствие между тазовым концом и размерами таза, но чаще осложнения возникают во время рождения последующей головки вследствие преждевременного разгибания ее и запрокидывания ручек. При значитель ном несоответствии между тазом и головкой выведение последующей го ловки оказывается иногда очень затрудненным, плод гибнет и роды закан чиваются краниотомией. Но и в тех случаях, когда плод рождается живым, он нередко умирает вследствие внутричерепной травмы.

39.Механизм рождения плода и клиника родов при плоскорахитическом тазе.

Прямой размер входа в таз уменьшен. Обусловленные этим затруднения преодоле ваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер: 1. Продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в таз. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности. 2. Небольшое разгибание головки, в результате которого большой род ничок располагается на одном уровне с малым или ниже него). При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату — головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой попере чный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см). 3. Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается перед ний — негелевский — асинклитизм (переднетеменное вставление головки) ; при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная ее конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки). Реже наблюдается более неблагоприятный задний — литцмановский асинклитизм (зад- нетеменное вставление головки), характеризующийся более глубоким встав лением заднетеменной кости. Иногда у новорожденного наблюдается вдав ливание на кости головки вследствие длительного прижатия к мысу.Особенности клиники:Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда встречается повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением являются разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки.

40.Переднеголовное предлежание, механизм рождения плодаМеханизм родо в пр и переднеголовном предлежании головки новорож денного начинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагитталь ным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом . Первый момент механизма родов — уме ренное разгибание головки. Большой родни чок располагается ниже малого, являясь ве- шущей точкой. Большой сегмент при дан ном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см (ок ружность равна 34—35 см). По мере про движения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит вто рой момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста навливается в прямом размере, под лобко вое сочленение подходит часть головки об ластью надпереносья (glabella), которая яв ляется точкой фиксации. Крайне редко на блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу. Третий момент механизма родов — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового со членения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок. Четвертый момент механизма родов — разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол ное рождение головки. Пятый момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наруж ный поворот головки.

41.Лицевое предлежание плода. Диагностика, биомеханизм рождения плода. Врачебная тактика. Возможные осложнения.Диагностика лицевого предлежания основывается на данных на ружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие харак терной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки. При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода(подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз.По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева —- первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, •спинка — справа. Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади — задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди — передний вид. Механизм родов: 1момент — максимальное раз гибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъ язычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. 2момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, [й заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко вого сочленения (точки фиксации). Это способствует врезыванию головки. При образовании переднего вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное '.лицевое вставление), так как Злобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок—в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости. 3 момент -при заднем виде лицевого предлежания — сгибание голов ки, происходит в плоскости рвыхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость •упирается в нижний край лоб кового сочленения. Вслед за "родившимся подбородком послеледовательно' рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует прорезыванию и рождению головки. 4 момент — внут ренний поворот плечиков (и на ружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предежаний. Тактика врача: Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и не крупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве случаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение. Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности. При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за головку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удержи вает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предо храняя тем самым ее от сдавления). К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беременности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания. В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невоз можность извлечения головки при кесаревом сечении), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция (краниотомия), даже если плод живой. Во время прорезывания головки при угрозе разрыва промежности не обходимо своевременно произвести эпизио- или перинеотомию для профилактики ее разрыва. Возможные осложнения: к числу возможных осложнений в родах относятся преждевременное излитие вод. выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода,родовая травма..Лицевое предлежание плода. Диагностика.Биомех-зм рожд-я плода. Врач.тактика. Возмож.осложнения. Относится к разгибательному типу. Продвижение головки по родовому каналу представляется в следующем виде: во вход в таз головка вставляется диаметром, занимающим среднее положение между подбородочно-затылочным и подбородочно-теменным; размер этот равняется 12,5 см и обычно располагается в поперечном размере входа в таз; подбородок (проводная точка) находится справа или слева. Лицевая линия проходит в поперечном размере. Подбородок и большой родничок стоят на одинаковой высоте (или подбородок стоит несколько выше). Лоб как часть головки, лежащая глубже, менее доступен для исследования, чем подбородок. После разрыва плодного пузыря разгибание головки максимально увеличивается, подбородок опускается ниже, чем большой родничок. С этого момента лицевое предлежание вполне устанавливается; во входе в таз головка фиксируется более удобным диаметром — подбородочно-теменным, который равен 10— 10,8 см. В этом положении лицо опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, при исследовании достигается легче, чем обращенная к крестцовой впадине. На половине лица, обращенной кпереди, образуется отек, который нередко затрудняет исследование. Таким образом, первый момент состоит в разгибании головки, а второй — в продвижений ее во вход таза, т. е. головка постепенно опускается в полость таза, используя крестцовую ротацию, и достигает его дна.

Как только головка достигнет дна таза, начинается внутренний поворот ее, который обусловлен теми же факторами, которые определяют биомеханизм родов при затылочных предлежаниях. Внутренний поворот лица заключается в том, что проводная точка — подбородок — переходит в прямой размер полости таза и оказывается под лонным сочленением. Это вращение оканчивается в выходе таза. В редких случаях внутренний поворот завершается уже во время прорезывания. При этом лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза.

Таким образом, точка фиксации находится между нижней челюстью и шеей плода, т. е. в области подъязычной кости. С момента подхода подбородка под лонную дугу начинаете прорезывание личика и освобождение головки. Сначала из-под лонной дуги прорезывается подбородок. После освобождения под бородка передняя поверхность шеи упирается в лонную дугу? вслед за этим начинается сгибание головки, во время которого последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Прорезывание головки совершается окружностью, проходящей через подъязычную кость и темя (circumferentia sublingulo-parietalis), равной 34,7 см. Внутренний поворот туловища и наружный; поворот головки совершается так же, как и при затылочном предлежании.Возмож.ослож:1)может задержаться разгибание головки, что вызовет замедление и даже приостановку ее поступательного движения.2) может нарушиться процесс внутреннего поворота головки: подбородок либо остается у исходной точки, либо поворачивается кзади — к крестцу; 3)либо не доходит до лонного сочленения. Диагн-ка: 1)Диагноз может быть поставлен на основании наружного Исследования, так как головка находится в состоянии сильного разгибания. Грудь плода расположена ближе к стенке матки, чем спинка. Поэтому и сердечные тоны плода яснее выслушиваются со стороны грудки плода.

2)Влагалищное исследование: Если прощупывается с одной стороны подбородок, а с другой — корень носа и надбровные дуги, причем на лицевой линии находится рот и лоб плода, то наличие лицевого предлежания несомненно.
42Лобное предлежание плода. этиология. Врач.тактика. Самым неблагоприятным вариантом является лобное предлежание, так как головка проходит плоскость таза большим косым размером, что даже при небольшом плоде приводит к существенным затруднениям родов. Роды возможны только при очень малой массе плода. Причины:изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. Вр.тактика:Своеобразность биомеханизма родов и затяжное их течение неблагоприятно сказываются на состоянии матери и плода .

Головка вступает в таз и опускается в его полость лобным швом в поперечном размере или при опускании лобный шов переходит из поперечного размера в косой, причем «крылья носа» направляются к симфизу. Как только верхняя челюсть (точка фиксации) упрется в нижний край лона, начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра. При этом происходит чрезмерное напряжение тканей промежности, так как головка при лобном предлежании должна пройти через таз окружностью, соответствующей челюстно-затылочному ее размеру (planum maxillo-occipitale) и равной 35 см.

Головка вытягивается в направлении малого косого размера. Когда покажется затылочный бугор (вторая точка фиксации), головка начинает разгибаться) причем освобождаются верхняя и нижняя челюсти.Родовая опухоль образуется рано, обычно достигает большой величины, занимает весь лоб и распространяется в одну сторону до глаз и в другую до большого родничка. Течение родов в переднем виде лобного предлежания еще менее благоприятно. Этот вариант лобного предлежания встречается очень редко; точкой фиксации является большой родничок и угол между подбородком и шеей.Диаг-ка:Распознавание лобного предлежания на основании наружного исследования невозможно, так как отклонение затылка к спинке не столь резко выражено, как при лицевом предлежании.

Диагноз основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Если прощупывается лоб с его швом как самая низкая опустившаяся часть головки и ясно ощущаются с одной стороны переносица и надбровные дуги, а с другой — передний угол большого родничка, то, несомненно, имеется лобное предлежание.