1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 5 из 26

Лечение послеродовых кровотечений

Первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление ОЦК стабилизация АД. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением консервативных и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки.

Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана экстирпация матки (при необходимости с перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов).

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
31.Плотное прикрепление и приращение плаценты.Принципы леченияПлотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев.Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки, представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.Причины:нарушения ферментативного равновесия между слизистой матки и ворсинками хориона (система гиалуроновая кислотагиалуронидаза);структурные изменения стенки матки, возникшие вследствие воспалительных заболеваний, абортов, лечебных и/или диагностических манипуляций (выскабливание), перенесенных операций;атология месторасположения плаценты: низкое расположение либо предлежание плаценты, которое вызывают аномалии маточного развития, опухоли матки, низко прикрепившееся плодное яйцо и др.Лечение: Если детское место не отделяется в течение получаса после рождения ребенка, а определенные наружные приемы выделения последа не принесли результата, врач готовится к операции ручного отделения и выделения плаценты.Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств.Суть этой операции состоит в том, что под внутривенным обезболиванием (или под эпидуральной анальгезией, если она использовалась в родах) врач вводит в полость матки руку, которой осторожно отделяет плаценту от стенки матки.Если ручное отделение плаценты проходит успешно, говорят о ее плотном прикреплении.В случае же, когда отделить плаценту руками не получается, делают вывод об истинном приращении плаценты. В такой ситуации для спасения жизни матери немедленно проводится операция удаления матки.

32.Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение.Гипотонические кровотечения— маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Основные симптомы гипотонии матки:кровотечение;снижение тонуса матки;клиническая картина геморрагическогошока.Клиника:Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют. Диагностика:матка дряблаяЛечение:1эт:-Опорожнение мочевого пузыря катетером-;Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин. Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.-Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).-Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.-Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.-Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки(ревизия целостности стенок матки,удаление сгустков крови). При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.При разрыве матк:Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.;в/в 100-150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % - 15,0 мл, глюконата кальция 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.2 эт:Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл\)-В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки;-в/в кап вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора;-Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).3этЕсли кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии,) -интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом;-Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии;-с целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий.Основная операция:лапаротомия

33. Кровотечение в раннем послеродовом периоде на фоне гипо- и афибриногенемии. Этиология. Лечение. Гипофибриногенемия иафибриногенемия вызывают пониженную свертываемость крови, что нарушает процесс тромбозирования сосудов плацентарной площадки и является причиной кровотечения в родах.Гипо - и афибриногенемия возникают чаще всего:1) при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;2) при эмболии околоплодными водами;3) при мертвом, преимущественно мацерированном плоде;4) при заболеваниях печени, нарушающих синтез фибриногена. Лечение кровотечений во время родов на почве афибриногенемии -удаление последа, заместительная терапия — внутривенное вливание 2—8 г фибриногена и одновременно 10—20 мл 1% раствора протамин-сульфата внутривенно. При отсутствии фибриногена переливают, свежую кровь, гак как в консервированной донорской крови происходит фибринолиз и теряется фибриноген. Наряду с гемотрансфузией используют сухую плазму крови.При фибринолизе или фибриногенолизе в настоящее время применяют эпсилонаминокапроновую кислоту (АКК). Более эффективно действуют ингибиторы фибринолиза(аминокопроновая кислота,контрикал,траксара)

34. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты.Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.В 1половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.Т.о., ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании .

35.Поперечное и косое положение плода. Клиника, диагностика, тактика ведения беременности и родов.

Поперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям и встречаютсяв среднем в 0.5-0.7% от общего числа родов.При данных положениях ось плода образует с прродольной осью матки прямой или острый угол,предлежащая часть отсутствует.Клиника: При осмотре обращают внимание на необычную поперечнорастянутую форму живота. Матка имеет не удлинённо-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперёк. При пальпации предлежащую часть плода определить не удаётся; головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки не всегда возможно определить положение и позицию плода.Диагностика:осмотр(см.клинику),при влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя ется. Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока зывает ультразвуковое исследование. После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода. Ведение беременности и родов . Учитывая возможность серьез ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко церви- кальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец). Необходимы ограничение физ. нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация. Возможно исправление положения плода во время беременности (на ружный поворот плода). Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода является кесарево сечение. Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением. Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней. При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбинированного классического поворота плода на ножку с последующим его извлечением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный. Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом. При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.

36.Запущенное поперечное положение плода. Клиника, лечение

Среди часто встречающихся осложнений первого периода родов отмечается и раннее отхождение околоплодных вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на область брюшины. Интенсивное отхождение околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения плода.

37.Анатомически узкий таз. Определение, классификация.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более. А Основным показателем сужения таза принято считать размер истин ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречаю щиеся формы узкого таза. А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. 3. Общеравномерносуженный таз. Б, Редко встречающиеся формы узкого таза: 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением. 3. Другие формы таза. За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933), Учитывающую особенности строения таза (рис. 17.1): 1) гинекоидный (женский тип таза); 2) андроидный (мужской тип); 3) антропоидный (присущий приматам); 4) платипеллоидный (плоский). Степен и су жени я таза : • I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; • II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см; • III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см; • IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается.