1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
10.Диспансеризация беременных в женской консультации. Определение срока предоставления дородового отпуска, длительность послеродового отпуска в зависимости от акушерской ситуации в родах. ЖК должна взять на учет всех беременных своего района и обеспечить квалифицированное систематическое наблюдение за ними.Необходимо брать на учет женщин с ранних сроков беременности - до 12 недель.При первом обращении беременной в женскую консультацию заводится индивидуальная карта беременной, куда записывается тщательно собранный анамнез, данные общего осмотра и обследования женщины, а также все результаты акушерского исследования (размеры таза, окружность живота, высота стояния дна матки, сердцебиение плпода, данные влагалищного исследования и др.), устанавливается срок беременности. Во время первого посещения беременной должны быть назначены лабораторные исследования: общий анализ крови, кровь на RW, ВИЧ, групповую и резус-принадлежность, анализ мочи, биохимический анализ крови с определением гликемии, коагулограмма, анализ выделений из влагалища, анализ кала на яйца гельминтов. При резус-отрицательной принадлежности крови у беременной определяется группа крови и резус принадлежность крови мужа. Если у мужа кровь резус положительная, этой беременной ежемесячно проводится анализ крови на наличие титра антител, содержание гемоглобина, эритроцитов и билирубина.При отягощенном акушерском анамнезе (мертворождения, выкидыши, преждевременные роды, уродства или врожденные пороки плода, привычное невынашивание) проводится углубленное обследование беременных на наличие хронических инфекций (токсоплазмоэ, листериоз, хламидиоз, микоплазмоз и др.) Каждая беременная уже в ранние сроки должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом, окулистом, пo показаниям и другими специалистами.Все беременные женщины с ранних сроков беременности подлежат диспансеризации, основная задача которой выявление групп высокого риска материнской и перинатальной смертности. Женщинам зтих групп необходимо проводить целенаправленные профилактические мероприятия и обеспечить родоразрешение в соответствующем стационаре.При взятии женщины на учет по беременности в срока до 12 нед., ей выдается направление в медико-генетическую консультацию для проведения ультразвукового скрининга пороков развития плода.После клинического и лабораторного обследования определяется принадлежность беременной к группам риска.При каждом последующем посещении помимо опроса и акушерского исследования (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, определение положения и сердцебиения плода), необходимо обязательно измерять АД на обеих руках, массу тела, производить анализ мочи.В сроки беременности 16-19 нед., 22-24 нед., 23-30 нед. все беременные обязательно подвергаются ультразвуковому обследованию. Цель исследования - диагностика пороков развития плода, гипотрофии плода, локализации плаценты, положения и предлажания плода.В сроке беременности 18-20 нед. в крови беременных определяется альфа-фетопротеин. Установлено, что содержание его резко повышается при аномалиях развития невральной трубки плода.Повторные обследования - анализ крови, кровь на RW, анализ выделений из влагалища на флору, осмотр терапевта назначаются при беременности сроком 30 недель, если нет необходимости повторять их чаще (при обнаружении какой либо патологии).При наличии у беременной экстрагенитальной патологии диспансерное наблюдение осуществляется акушером-гинекологом и соответствующим специалистом (терапевтом, урологом, эндокринологом, хирургом).При неосложненном течении беременности посещения женской консультации осуществляются в первой половине - не реже 1 раза в месяц (причем, после первичного обращения, второе назначается через 7-10 дней), во второй половине - каждые 2 недели, после 30 недель беременности - еженедельно. Всех женщин с осложненной беременностью берут на специальный учет и ведут за ними более строгое наблюдение, своевременно госпитализируют при необходимости.Если беременность угрожает здоровью женщины, необходимо обследовать ее в условиях стационара для решения вопроса о прерывании или сохранении беременности. Отпуск по беременности и родам («декретный»)Женщина предоставляет выданный в установленном порядке листок нетрудоспособности и собственное заявление на отпуск.Продолжительность отпуска с выплатой пособия по государственному социальному страхованию: - до родов – 70 календарных дней, после родов – 70 кал. дней; - при рождении двух и более детей, до родов – 84 кал. дня, после родов – 110 кал. дней; - после родов в случае осложненных родов – 86 календарных дней.(Ст. 255, Трудовой кодекс) Отпуск по уходу за ребенкомЖенщина пишет заявление с просьбой о предоставлении ей отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет.Этот вид отпуска может быть использован полностью или по частям отцом ребенка, бабушкой, дедушкой, другим родственником, опекуном, действительно осуществляющим уход за ребенком.Сама мама либо названные лица, во время пребывания в отпуске по уходу за ребенком, могут работать на условиях неполного рабочего времени, на дому с сохранением права на получение пособия по государственному социальному страхованию.Этот вид отпуска засчитывается в общий и непрерывный трудовой стаж. За работником сохраняется место работы (должность).(Ст. 256, Трудовой кодекс) До отпуска по беременности (родам), сразу после него, а также по окончании отпуска по уходу за ребенком по желанию женщины ей может быть предоставлен ежегодный оплачиваемый отпуск, независимо от стажа работы. (Ст. 260, Трудовой кодекс) 11. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ (ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА, ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА, ПОЗИЦИЯ, ВИД ПОЗИЦИИ, ПРЕДЛЕЖАНИЕ). Членорасположение (habitus) – отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологическое членорасположение habitusflexus: головка согнута, подбородок прижат к груди, спинка выгнута кнаружи, ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, скрещены и прижаты к животу. Положение плода в матке: продольное (situslongitudinalis) – ось плода совпадает с вертикальной осью матки. Физиологично. поперечное (situstransversus) – ось плода и ось матки перекрещиваются под прямым углом, головка и ягодицы плода находятся выше гребня подвздошных костей. Не физиологично. косое (situsobliqus) – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, головка или тазовый конец плода расположен в одной из подвздошных областей. Не физиологично. Позиция – отношение спинки плода правой (2 позиция) или левой (1 позиция) стороне матки. При поперечном или косом положениях плода позицию определяют по головке, головка расположена в левой стороне матки-1 позиция. Головка расположена в правой стороне матки-2 позиция. Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стороне матки, приэтом спинка обращена несколько кпереди или кзади. Передний вид-спинка плода обращена кпереди. Задний вид-кзади Предлежание – отношение крупной части плода к плоскостям входа в полость малого таза. Головное предлежание-над входом в полость малоготазанаходится головка плода. Тазовое-над вхожом в полость в малый таз тазовый конец плода. Классификация положений и предлежаний плода 1.Продольное положение ( Головное предлежание, Сгибательные предлежания -передний вид затылочного предлежания—физиологические роды, задний вид затылочного предлежания. Разгибательные предлежания - передне-головное предлежание, лобное предлежание, лицевое предлежание. Тазовое предлежание -Сгибательные предлежания:чисто ягодичное предлежание, смешанное ягодичное предлежание. Разгибательные предлежания;полное ножное предлежание,неполное ножное. 2. Поперечное положение. 3. Косое положение 12.АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОНОШЕННОГО ПЛОДА И РАЗМЕРЫ ЕГО ГОЛОВКИ. Доношенный плод, родившийся после 37 недели гестации с массой тела более 2500 г и длиной 45 см и более. Признаки доношенного плода. Доношенный ребенок громко кричит, у него активные движения, хорошо выраженный мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа у него розовая, эластичная. Подкожный жировой слой хорошо развит. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку. Голова зрелого плода состоит из мозговой (7 костей: 2 лоб, 2 вис, 2 тем, 1 затылочная) и лицевой частей. Кости мозговой части черепа соединены фиброзными перепонками — швами. Различают следующие швы: 1. стреловидный, расположенный между краями теменных костей и двумя родничками 2. лобный расположенный между двумя лобными костями; 3. затылочный, расположенный между задними краями теменных костей и затылочной костью 4. венечный шов, расположенный между лобными и теменными костями. Места пересечения швов называют родничками. Различают два главных родничка — большой и малый. Большой родничок (bregma) имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов, соединяет четыре кости — две лобные и две теменные. Малый родничок (lambda) имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов. Размеры головки зрелого доношенного плода. 1. Малый косой размер—от центра большого родничка до подзатылочной ямки Он равен 5см.; окружность, соответствующая ему, равна 32 см. 2. Средний косой размер —от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см; окружность, ему соответствующая, — 33 см.; 3. большой косой размер —от подбородка до затылочного бугра – 13 см и 38-42 см 4. прямой размер —от надпереносья до затылочного бугра, равен 12см; окружность, соответствующая ему—35см.; 5. вертикальный — от подъязычной кости до цен тра большого родничка,—9,5. см-окружность-— 32см.; 6. большой поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров, 9,5см. 7. малый поперечный размер)— это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, то есть височными ямками, равно 8 см. Размеры на туловище зрелого доношенного плода. 1) поперечный размер плечиков, равный 12 см., по окружности — 35 см.; 2) поперечный размер ягодиц, равный 9 см., по окружности — 28 см. 13. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. СЕГМЕНТЫ ГОЛОВКИ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВКИ В РОДОВЫХ ПУТЯХ. сегменты головки — большой и малый Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки. Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО) - это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют- головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки - это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании - по линии прямого ее размера, при лобном предлежании - по линии большого косого размера, при лицевом предлежании - по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента. О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. 14. БИОМЕХАНИЗМ РОЖДЕНИЯ ПЛОДА ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ. Биомеханизм родов. - это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу. Затылочное предлежание — это вариант сгибательного головного предлежания при котором наиболее низко расположенной областью головки является затылок. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ: ПЕРВЫЙ МОМЕНТ умеренное сгибание головки. Начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление головки происходит в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при первой позиции в правом косом размере, при второй — в левом косом размере). Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по .проводной линии продвигается макушка. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона до мыса – синклитическре вставление. Размер вставления —— малый косой размер от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Равен 9,5см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см; ведущая (проводная) точка, расположенная на стреловидном шве возле малого родничка. Второй момент. Правильный внутренний поворот головки и ее поступательное движение. Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, где и начинается внутренний поворот. В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение на 45° с образованием переднего вида (поэтому здесь внутренний поворот называется правильным, при неправильном повороте образуется задний вид затылочного предлежания). В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. И установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов . Третий момент разгибание головки начинается тогда, когда между лонным сочленением и подзатылочной ямки головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. . Точкой фиксации здесь является подзатылочная ямка и нижний край симфиза. • .Размер прорезывания —головка рождается малым косым размером 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей; Результатом (конец) третьего момента является рождение предлежащей части плода целиком. Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза (начало); к результате (конец) они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции). Загрузка... Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) или передним акромионом и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации (начало). Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки(конец), после чего легко рождается остальная часть туловища, Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности—З5см. при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, Акушерская тактика: Консервативное" ведение родов (при отсутствии акушерской или экстрагенитальной патологии, обусловливающей иную акушерскую тактику). БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ. Это вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода слагается сзади (ближе к крестцу), а большой —спереди (ближе к лонному сочленению). Точный диагноз может быть поставлен во втором периоде родов, не раннее второго момента биомеханизма. Биомеханизм родов. 1. минимальное сгибание головки. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа. Начало: плоскость входа в малый таз. Проводная точка (дать определение) располагается между м алым и большим родничком, ближе к большому. Размер вставления: средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; равен 10 см; окружность, ему соответствующая—33 см 2. момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте, головка поворачивается на 90" (реже— на 45°) затылком к крестцу. Начало: плоскость широком части малого таза. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой — под симфизом. Второй момент может осуществляться в виде правильной ротации, то есть с образованием переднего вида — в этом случае поворот будет на 45°, а дальнейший механизм родов будет протекать как при переднем виде затылочного предлежания. 3. момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем (максимальном) сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения (первая точка фиксации, определение), происходит ее фиксация и дополнительно сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки. 4. момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдёт к верхушке копчика (вторая точка фиксации) головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность—33см. 5. момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери при первой позиции или к правому при второй позиции. 6. момент сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза, образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко дается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12см, по окружности—35см. • Акушерская тактика. Консервативное ведение родов (при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению). В родах: кардиомониторинг плода (непрерывная запись кардиотахограммы плода) и (гистерография). Профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, акушерского травматизма. |