1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 4 из 26

15. ПЕРИОДЫ РОДОВ. ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ.

Периоды: Первый период (раскрытие) - начинается с появления регулярных схваток. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки, переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод.

Схватки– периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они необходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возникают непроизвольно, регулярно, с паузами. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:1 - сокращение начинается в области дна и трубных углов матки, оно наиболее сильное;2 - менее сильно сокращается тело матки;3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.

Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:а) сокращение мышечных волокон - контракция; б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция;в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьшается и переходит в паузу.Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки матки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения- наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плодных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подтеканием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскрытия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пузырь разрывается во время схватки (60%);г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

Второй период (изгнание) - начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода.

Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но роженица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышением внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.

Третий период (последовый) - начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением (рождением) последа.

Ведение родов в период раскрытия.

Загрузка...

1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, 3. В период раскрытия следует следить:за состоянием роженицы, еёпульсом, АД (на обеих руках);за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердцебиение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.за отношением предлежащей части ко входу в малый таз за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Для регистрации родовой деятельности можно использовать:а) клиническую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,б) наружную гистерографию ;г) партограмму –скорости раскрытия шейки матки. Следят за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;за функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря; за опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;за соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации.4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды -при поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; 6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

16. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ. МЕХАНИЗМ РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ В РОДАХ У ПЕРВО- И ПОВТОРНОРОДЯЩИХ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РАСКРЫТИЯ МАТОЧНОГО ЗЕВА.

Классификация зрелости шейки матки (проф. Хечинашвили Г.Г.)

1. Незрелая шейка матки - размягчена только по периферии и плотноватая по ходу цервикального канала или во всех отделах шейки матки. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, отклонена кзади. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

2. Созревающая шейка матки - Размягчена не полностью, определяется участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца или шеечный канал проходим до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Разница между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала более 1 см. В области внутреннего зева имеется резкий переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды не отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки толстая (до 1,5 см), шейка располагается в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

3. Не полностью созревшая шейка матки - размягчена почти полностью, лишь в области внутреннего зева определяется участок плотноватой ткани, канал проходим для 1 пальца за внутренний зев. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки истончена (до 1 см), шейка располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза, но не доходит до уровня седалищных остей.

4. Зрелая шейка матки - полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает 1 палец и более, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки истончена (до 4-5 мм), шейка расположена строго по проводной оси таза, наружныйзев определяется на уровне седалищных остей.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки матки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

17. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ В I И II ПЕРИОДАХ РОДОВ. ВЛИЯНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ НА ПЛОД.

Методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные и медикаментозные.

Специфическим нефармакологическим методом снятия боли при нормальных родах является воздействие на активные периферические чувствительные рецепторы, в частности, чрезкожная электронейростимуляция. Предлагается наружное использование тепла, холода, акупунктуры, трав, ароматизированных масел.

Для обезболивания родов используют неингаляционные анестетики (системные), ингаляционные, региональную анестезию.

С целью обезболивания родов используют системные анальгетики, в частности, опиоидные алкалоиды, из которых за рубежом наиболее популярны меперидин, налбуфин, буторфанол, производные фенотеазина (прометазин), бензодиазепам (диазепам) и др. В нашей стране широко используется промедол, реже морфин, анальгин, морадол и др. Действие промедола начинается через 10 - 20 минут после введения и продолжается 2 часа, поэтому в конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода. На введение петидина может наблюдаться ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение. На введение анальгетических веществ наблюдается монотонность ритма сердечных сокращений плода, нередко они вызывают респираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию.

Загрузка...

Диазепам может вызвать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию. Введение системных анальгетиков показано при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см.

для обезболивания родов используют ингаляционный анестетик - закись азота в смеси с 50% кислорода. Роженица при этом находится в состоянии бодрствования, может тужиться. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция азотом прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Среди различных региональных методов анальгезии эпидуральная анальгезия наиболее широко используется при нормальных родах. Эпидуральная анальгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, на состояние плода и новорожденного. При эпидуральной анальгезии удлиняется первый период родов и чаще используют окситоцин, возрастает частота влагалищных родоразрешающих операций (подавление рефлекса тужиться). При этом виде обезболивания возможны головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки.

Фармакологические методы не должны заменять персонального внимания к рожающей женщине.

18. ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ. ПРИЕМЫ И СПОСОБЫ ОТДЕЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОПОТЕРЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.

В третьем периоде происходит отслойка плаценты и выделение последа, что при нормальных родах составляет 10-15 мин.

Признаки отделения плаценты:1) матка становится шаровидной и плотной;2) появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине;3) признак Шредера - дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо;4) признак Альфельда - удлинение культи пуповины;5) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, то происходит втяжение пуповины);6) признак Микулича - позыв на потугу;7) появление выпячивания над симфизом;8) признак Кляйна - после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.

После отделения плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться, рождается послед.

Если послед не рождается, применяют наружные приемы выделения последа.

А. Способ Абуладзе. После бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку и предлагают женщине потужиться.Б. Способ Гентера. Руки, сжатые в кулаки, располагают в области трубных углов матки и надавливают внутрь и вниз. Редко применяют.В. Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки. Охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные - на задней. Сжимая матку и надавливая на ее дно вниз и кпереди, выжимают послед.

При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты и выделение последа.

Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. С целью профилактики кровотечения при нарушении свертывающий системы крови в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы. с профилактической целью применяется внутривенное и, реже, внутримышечное введение окситотических средств после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери. Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано при большой кровопотере,

При отсутствии признаков отделения плаценты через 10 - 15 минут после рождения ребенка показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30-40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

После рождения последа необходимо убедиться в целостности плаценты, обратив внимание на патологии (инфаркты, гематомы, кисты и т.д.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.

Загрузка...

В течении 2-х часов после родов женщина находится в родильном блоке, за ней устанавливается тщательное наблюдение. При этом следует следить за общим состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД и температура тела), высотой дна матки, кровянистыми выделениями из половых путей. Средняя продолжительность родов у первородящих женщин равна 11-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.

Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде. Выделяют гипотоническое и атоническое кровотечение.
19. ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ. РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Резус иммунизацией называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток плодовых эритроцитарных антигенов.Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер..Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода ,приводящему к токсическому поражению почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина - билирубина. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях.

Клинические проявления у пациентки нет. Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются;плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика);увеличение размеров печени и селезенки;увеличение размеров сердца;появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы);отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины.

В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

Диагностика резус-конфликта и тактика ведения беременной.При постановке на учет по беременности показано определение группы и резус-фактора крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц. Отслеживают динамику титра антител до 20 недель беременности в женской консультации, а после 20 недель направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, проведения лечения (при необходимости) и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения. Начиная с 18 недель, проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода самым эффективным способом является родоразрешением. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Профилактика резус-конфликта.применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D: в сроке беременности 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода; в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность; следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания.
20. ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ.

разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания(сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).Я г о д и ч н ы е п р е д л е ж а н и я делятся на ч и с т о я г о д и ч н ы е (неполные) ис м е ш а н н ы е я г о д и ч н ы е (полные) предлежания.При ч и с т о я г о д и ч н ы х предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные — разогнуты) .При с м е ш а н н ы х я г о д и ч н ы х предлежаниях ягодицы обращены просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.Ножные п р е д л е ж а н и я бывают п о л н ы е — предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах и неп о л н ы е — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании — коленное предлежание(предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании (чисто ягодичном) 1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц. Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка– передняя ягодица.2 момент – рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода.3 момент – рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной: внутренний и наружный поворот туловища). Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.4 момент – рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя ручка.5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза.6 момент – рождение головки (сгибание головки). За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит вокруг третей точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – малый косой размер – diameter suboccipitobregmatica – 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

Техника пособия: По цовьянову 1Пособие оказывается сидя. Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между Вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. При прорезывании ягодичек в прямом размере выхода из малого таза приступают к оказанию ручной помощи по методу Н.А.Цовьянова. Акушер большими пальцами обеих рук охватывает бедра плода, прижимая ножки к передней брюшной стенке, а остальные пальцы размещает на поверхности крестца и направляет ягодички кверху (4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода). В это момент плод совершает свой двойной внутренний и наружный поворот (что обеспечивает вставление плечиков плода в поперечном размере плоскости входа в малый таз). По мере рождения ягодичек пальцы обеих рук постепенно соскальзывают по плоду по направлению к задней спайке вульвы, тем самым, сохраняя его нормальное членорасположение.В то время, когда мизинец акушера коснется нижнего угла передней лопатки, необходимо изменить направление рождения плода вниз и в сторону спинки плода с тем, чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери и не произошло запрокидывание ручек. После образования точки фиксации между верхней третью плеча и нижним краем лонного сочленения туловище плода направляют вверх, и тогда над промежностью рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. Для дальнейшего выведения головки акушеру достаточно направить ягодички на себя и кверху (туловище плода направляется вверх, на живот матери), а ассистенту осторожно нажать на нее над лобком через переднюю брюшную стенку. При ножном или смешанном ягодичном положении-пособие по Цовьянову 2.
21.Ручное пособие в родах при ягодич.предлеж.по Цовьянову.

В основе метода-забота о сохранение норм.членорасположения плода.Достигается тем,что ножки при рождении плода прижимают к туловищу,не давая им родиться раньше времени.Ножки прижимают к грудке скрещенные ручки,что предупреждает запрокидывание ручек.

Методика:при прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками,чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу будрах плода,а остальные на поверхности крестца. По мере рождения туловища врач,держа руки у вульварного кольца,постепенно пропускает через них рождающееся туловище плода,в тоже время прижимая ножки плода большими пальцами к животу,а остальные пальцы перемещает по спинке плода. При этом надо стремиться к тому,чтобы ножки плода не выпали раньше,чем родиться плечевой пояс.

Ближайшая потуга приводит к рождению плода до пупочного кольца,а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса-в прямой размер выхода.Для рождения задней ручки плод приподнимают.Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из-под половой щели прорезывается подбородок плода.Для рождения головки родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.
22.Клиника и ведение беременности и родов у возрастных первородящих(ВП)

Поздние роды - первые роды женщины старше 30-35 лет.

Причины поздних родов:

а) медицинские – состояния организма, при которых женщина не может забеременеть (недоразвитие половых органо, гормональные нарушения и др.).

б) социальные – нежелание женщины иметь детей ввиду различных причин.

Положительные аспекты поздних родов: легче проходит менопауза, позднее наступае климакс, менее болезненно воспринимается процесс старения, снижается уровень холестерина, уменьшается риск инсульта или остеопороза, реже появляются инфекции мочеполовых путей.

Отрицательные аспекты: женщина имеет больше генитальных и эктсрагенитальных заболеваний,

Медицинские проблемы поздней беременности:

1. Риск для женщины: выкидыш; хроническая плацентарная недостаточность; преждевременная отслойка плаценты;  обострение хронических заболеваний, развитие гестоза, повышение вероятности многоплодной беременности.

2. Риск для ребенка: преждевременные роды, дефицит веса, гипоксия плода, повышен риск хромосомных отклонений у плода.

Ведение родов. У возрастных первородящих при наличии осложнений беременности и родов (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность и т.д.) производят плановое кесарево сечение. При отсутствии показаний к кесареву сечению сразу же после излития околоплодных вод создают эстрогенно-витаминно-глюкозокальциевый фон и через 5 -6 ч начинают медикаментозное возбуждение родовой деятельности. Если оно не дает эффекта, показано кесарево сечение. Важными являются своевременная диагностика и лечение слабости родовых сил. Дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки матки являются показанием к применению спазмолитиков. При безуспешности лечения возникают показания к кесареву сечению. У беременных 30 лет и старше следует отдавать преимущество оперативному родоразрешению. Им следует в плановом порядке проводить кесарево сечение.

Осложнения в течении родов при поздней беременности: слабость родовой деятельности, разрывы мягких родовых путей, кровотечения плацентарного генза, необходимость кесарева сечения.

Первородящие женщины старше 29 лет должны относиться к группе высокого риска по развитию осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов. При взятии их на диспансерный учет обязательным является углубленное обследование с целью выявления экстрагенитальных заболеваний и своевременной терапии их.

2. Всем первородящим женщинам позднего репродуктивного возраста необходимо проведение допплерометрического исследования состояния маточно-плацентарно-плодового кровообращения в 16-18 недель гестации, в конце II триместра и в 33-35 недель.

3. Первородящим женщинам позднего репродуктивного возраста при наличии нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока необходимо проведение корригирующей терапии и лечение СЗРП.

4. Тактика родоразрешения у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста должна определяться с учетом результатов антенатального наблюдения. Оперативная тактика родоразрешения должна выбираться при наличии не менее 3-х относительных показаний (включая возраст) с обязательным учетом состояния плода. При ведении родов через естественные родовые пути обязательным является мониторное наблюдение за состоянием плода.

23. Физиологич.и патологич.течение послеродового периода.Тактика ведения.Госпитализ.
Послеродовый период-с момента рождения до момента окончания инволюции органов и систем, которые подвергались изменениям в связи с беременностью(6 нед).Ранний-первые 2 часа, поздний(6нед).

Ранний физиол.Сразу после родов до пересеч.пуповины ребенка положить на живот матери и приложить к груди,произвести осмотр шейки матки и мягк.тк.родового канала в зеркалах.Необх.определить общ.сост.,цвет кожи и слизистых,пульс,АД,темпер.,оценить сост.матки,колич-во и хар-р выделений из половых путей,диурез.

Поздний период.Происходит инволюция матки, к концу 6-8 нед. инвол.прекращ-ся.В сред.за кажд.сутки дно матки опускается на 2 см. в первые 2-3 дня лохии имеют кровяной характер, на 4-5 день принимают кровянисто-серозный вид с преоблад.лейкоцитов,через неделю появляются в отделяемом слизь клетки плоского эпителий,эритроциты исчезают.К концу 3-й нед.выделения почти прекращаются.

Физиологич.послеродов.хар-ся хорошим общим состоянием женщины,норм.темпер. и пульсом,правил.инволюцией матки,нормальными по колич.и кач-ву лохиями,норм.функц.молоч.желез.

Ранняя выписка предполаг.более быструю выписку матери с новорожд.из роддома,в идеале спустя сутки после родов.В РФ на 3 сут.после БЦЖ.

Патологич.послеродов.пер.Кровотеч.в ран.периоде обусловлено: задержкой части последа в полости матки, гипотонией или атонией матки, дефектами гемостаза,разрывом матки и мягк.тк.родовых путей.При гипотонич.кровотеч. лечеб.манипул.начин.с консерват-х,при их неэффект-ти переход.к оператив.методам вплоть до удаления матки.Опорожн.катетером мочев.пузырь,производ.наруж.массаж матки,одновремен.вводят средства,сокращающие матку(1 мл.окситоцина или эргометрина в/в).Если матка не сокращается,или сокращ.и затем расслабл-ся ,меропр-я продолж.При длит.кровотеч.и потере крови более 400 мл. под наркозом производят ручное обследов.матки,удаляют ее содержимое,после делают наружно внутренний массаж матки на кулаке. При кровопотере более 1000-1200мл.решается вопрос об оператив.лечении.Одним из методов явл-ся перевязка сосудов матки(маточные и яичниковые артерии), при неэффект-ти ампутация или экстирпация. Затем приступают к восполнению ОЦК.

24.Переношенная беременность.Запоздалые роды.Диагн.теч.ведение.

Перенеош.берем.-если ее длит-ть составл.40 нед.и более от дня зачатия,что соответствует 42 нед. и более гестационного срока. Роды при такой беремен-ти назыв.запоздалыми,ребенок имеет признаки перезрелости. При перенашивании повышен риск заболеваемости и смертности. Глав.прич.роста материнских осложнений-кесарево сечение,т.к. повыш-ся вероят-ть послеродовых инфекций,гипотонич.кровотеч.,длит-ю госпитализ.,септич.иэмболич.ослож.

У переношенного реб-ка следущ.призн.:темно-зел.окраска кожи,плодных оболочек,мацерация кожи,уменьш.сыровидной смазки, ПЖК и образов.складок,сниж.тургора, круп.р-ры ребенка,плотные кости черепа,узкие швы и роднички.Задержка развития плода развив-ся в результ.плацентарной недост-ти.

Причиной переношенной беременности явл.: перенес.детс.инф-и,инфантилизм,эндокр.заб.,психич.травмы,гестозы,неправ.полож.плода и вставление головки.Отмечаются нарушения гипофиз-надпочеч.системыплода,чаще пороки развития плода.

Диагностика.Точная диагн.возможна при наличии надежн.инф-и о гестационном сроке.Применяется метод с использов. в расчетах даты послед.менструации(правило Негеле).Важно учитывать регулярность и длительность цикла с самой менструацией. Золотым стандартом явл. опред.гестац.срока с пом. УЗИ,измерение КТР эмбриона.

Ведение. В случае со зрелой шейком показано родовозбуждение.При незрелой шейке и точно известном сроке берем-ти возможно проведение антенатального слежения за состоянием плода и ожидание спонтанного начала родов или созревания шейки, или с целью ускорения созревания шейки использовать простагландиновый гель,затем произвести родовозбуждение.

Основным принципом ведения явл. тщател.интранат-е слежение за сост.плода.Главное в тактике ведения запоздалых родовсвоевременная диагностика осложнений,быстрое принятие решений и квалифицир.выполнение необх.манипуляций.


25.Течение и вед.берем-ти при ССС заб-х.

Самой тяж.экстрагенит-й патологией явл. заб-я ССС у берем-х.Основное место заним.пороки сердца.Берем-х с пороками ССС относят к группе высок.риска материн.и перинат-й заболев-ти и смертности.Основные методы исследования ССС у беременных-ЭКГ, векторкардиография, ФКГ,

Эхо-КГ,реография,пробы с нагрузкой,исслед.ф-й внеш.дых-я и кислотно-щелоч.сост.

Тактика ведения берем-ти и родов:желательно до наступления берем-ти решить вопрос о сохр-и берем-ти и безопасности ее для матери и будущего ребенка.Основой правильного ведения явл.точная диагностика,учитывающая этиологию болезни.

Необходимая госпитализ. В стационар: 1 госпит. На 8-10нед. для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности. 2 госпит.- на 28-29 нед.для наблюд-я за состоянием ССС и проф-ка с лечением плацентарн.недост-ти.3 госпит.-на 37-38 нед. для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Родоразреш.через естеств.пути допускается при компенсации кровообращения у больных с недост-ю митрал.клапана,комбинир.митрал.пороком,аорт.пороками,при обязательном обезболив.родов.

Родоразреш.кесаревым сеч.:недост-ть кровообращ. IIб-III стадии,ревмокардит II-III степни акт-ти,резко выраж.митр.стеноз,септич.эндокардит,коарктация аорты,тяж.стойкая мерцат.аритмия,обширн.ИМ.

При арт.гипотонии:ослож.берем-ти явл.: ран.токсикоз,угроза прерывания,недонашивание,гестоз и анемия. Осложнением в родах явл.раннее излитие околоплод.вод,слабость родов.деят-ти,разрывы промеж-ти.

При ГБ: трижды госпитализ.в стационар(до 12нед.,28-32нед.,за 2 нед.до родов).Роды через естеств.пути,необход.адекват.обезболив.,гипотензив.терапия, ранняя амниотомия.На протяж.родового акта проводят профил-ку гипоксии плода.

При анемии:необходима оценка тяжести анемии,уровня Ht,конц.Fe в плазме,железосвязыв.способ-ти трансферрина и показ-ли насыщ.трансферрина Fe.Осложнение беременности:токсикозы ранние,угроза прерывания. В последовом и раннем послеродовом- возмож.кровотечение. Дети от матерей с анемией относят к группе высочайшего риска по развитию перинат.и младенч.заболев-ти.
26.Кровотечение во IIтриместре.Этиол.патог.леч.

Симптомы -обильные или незначительные кровотеч., постоянные или периодические, которые могут протекать как безболезненно, так и с резкими тянущими болями в животе. Основным показателем существенной проблемы становится обилие кровопотери и красный цвет выделений. Причины кровотечений после 15 недели и до 28-й кровотечения могут быть связаны в основном с проблемами плаценты. В дополнение к этому остаются варианты кровотечений не связанных с беременностью, такие как повреждения стенок влагалища, инфекции и наследственные болезни. Предлежание плаценты, неестественное расположение плаценты к входу шейки матки. В ходе подготовки организма и отдельно мышц матки к предстоящим родам, часть плаценты не может удержаться на месте, происходит локальный отрыв от матки. Данный процесс сопровождается обильным кровоизлиянием. Отслойка плаценты- редкое явление для второго триместра, когда нормальная плацента по неизвестным причинам начинает отслаиваться от стенок матки. Симптомами является выделение темной густой жидкости с кровью, сильный тонус матки, следующие за этим боли в животе. Отслойка если и происходит то частичная, редко встречаются случаи полной отслойки. В легких случаях предписывается госпитализация и выжидательная тактика, когда при любых дальнейших прогрессиях отслоения назначается кесарево сечение. В тяжелых случаях на усмотрение врача КС могут назначить и раньше. Для наблюдения за состоянием малыша постоянно проводятся УЗИ и КТГ вплоть до родов. Причины не связанные с беременностью -Инфекционные заболевания, предрасположенность в виду врожденных патологий или болезней, травмы. В любом случае необходимы оперативные действия по устранению проблемы вызывающей кровотечения и возможные последствия для ребенка.

Лечение В большинстве случаев, следует госпитализация, постельный режим и постоянное наблюдение с использованием УЗИ, КТГ и УЗИ Доплера, чтобы отслеживать ситуацию, а главное состояние ребенка. Иногда применяется выжидательная тактика, когда не спешат прибегать к оперативным действиям, особенно если в данный момент ребенку ничего не угрожает и он может развиваться дальше. Только если ситуация усугубляется, назначается кесарево сечение.
27. Кровотеч.в III триместре беременности.

 Основные причины кровотечений беременных в третьем триместре беременности — это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также разрыв матки.
Осложнения при предлежании плаценты: со стороны плода-гипоксия,со стороны матери-возникн.инфекц. заб-й, эмболия,аномалия отделения плаценты.Если беременная в удовлетв.сост.и кровотеч.необильное,то лечение консервативное.ее помещ.в стационар.строгий постельный режим,применяют препараты снимающие тонус матки,при необх. перелив.эр.массы. Оперативное лечение при тяж.степ.кровотеч и тяж.степ.предлеж.плаценты:Амниотомия или кесарево.Амниотомия проводится при наличии родовой деят-ти,раскрытии маточного зева и при частичном предлежании детского места. Кесарево показано при полном предлежании плаценты, возможно и при неполном предлежании плаценты,когда из-за обильного кровотечения нарастает анемия или при неподготовленных родовых путях.

Преждеврем.отслойка плац. Отслойка всей поверхности плац. приводит к быстрой гибели плода.При выраженной клинике(кровотечение внутр.и наружн., боль в животе,гипертонус матки, острая гипоксия плода) производят кесарево сечение.Далее если матка пропитана кровью , темно-фиолетовой окраски и плохо реагирует на механич.ифарм.факторы-ее удаляют. В периоде изгнания если плод жив роды заканчивают наложением акушерских щипцов,а при мертвом-плодоразрушающей операцией(краниотомия)

При незначит.отслойке и слабой клинике проводят амниотомию.

При естественном родоразрешении показано ручное отделение плаценты,если отслойка была неполной ,то делают и ручное обследование стенок полости матки.Производят осмотр влагалища и ШМ в зеркалах.Вводят окситоцин,эргометрин.
28.Преждевременные роды.Эиология,лечение,проф.

Преждеврем.роды-роды,наступившие при сроке берем.22-37 нед.,а масса плода 1000-2500г.

Этиология:-генетические факторы(хромосом.наруш.,приводящ.к гибели эмбриона)

-нейроэндокринныеГиперандрогения, наруш.ф-й ЩЖ)

-инфекц.заб.женс.полов.орг.

-аномалии развития женс.полов.орг.

-генитал.инфантилизм

-миома матки

-экстрагенит.неинф.заб.матери

-осложнен.течение берем.

-истмикоцервик.недост-ть

Лечение.Цель-снизить возбудимость матки,подавить сократительную деятельность.

1)постел.режим

2)Психотерапия,седатив.ср-ва(Пустырник,валериана)

3)Спазмолитики(0,1 %р-р метацина в/м 1мл,баралгин по 2мл,но-шпа 2мл в/м)

4)Ср-ва снижающие акт-ть матки-25% MgSO4 по 10 мл в/в 2-4 р/сут;токолитики партусистен,бриканил.

5)немедикаментозно-электрорелаксация матки

6)Физио-электрофорез.

Профилактика: если возможно-устранение причины. Электрорелаксация, индометацин 200мг 5-9 дней.
29.Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.

Причины РИОВ:

1.Воспалительные заболевания половых органов матери и внутриутробная инфекция (вагинит, цервицит, амнионит).

2.Перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность);

3. Истмико-цервикальная недостаточность (при несостоятельности шейки матки происходит выпячивание плодного пузыря, что приводит к его разрыву даже при незначительных травмах);

4. Травмы (тупые травмы живота вследствие падения или удара), половой акт так же могут вызвать ПИОВ;

5. Пороки развития плода;

6. Вредные привычки у матери (алкоголизм, наркомания);

7. Инструментальное медицинское вмешательство(амниоцентез);

8. Недостаток в организме беременной витаминов и микроэлементов (например, аскорбиновой кислоты, меди) может способствовать развитию ПИОВ;

Осложнения:

1. Преждевременный разрыв плодных оболочек может привести к преждевременным родам.

2. Инфекционные осложнения (хориоамнионит, эндометрит, инфицирование плода);

3. Выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты.

Тактика ведения беременных с ПИОВ зависит от многих факторов — срока беременности, наличия родовой деятельности, состояния шейки матки, состояния плода.
Все женщины с ПИОВ подлежат госпитализации с динамическим наблюдением (каждый 12 часов вас должен осматривать врач). Обязательно берутся анализы крови (клинический, биохимический, анализ на С-реактивный белок), мазки из влагалища. Так же обязательно выполнение УЗИ (с доплерографией), а так же проведение КТГ с целью оценки состояния плода.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.

Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены.Но ч аще всего с ПРПО обращаются женщины, имевшие преждевременное излитие вод при предыдущей беременности, не доношенной до срока.

Факторы риска приводящие к ПРПО:

• Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция

• Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода

• Истмико-цервикальная недостаточность

• Инструментальное медицинское вмешательство

• Вредные привычки и заболевания матери

• Аномалии развития матки и многоплодная беременность

• Травмы

Осложнения:

-Респираторный дистресс-синдром.

-Инфекционно-воспалительные осложнения у ребёнка и родильницы.

-Аномалии родовой деятельности. 

-Преждевременная отслойка плаценты. 

-Внутрижелудочковые кровоизлияния. 

-Самоампутация конечностей плода и деформация костей скелета.

-Гипоксия и асфиксия плода.

Ведение недоношенной беременности в зависимости от срока гестации

>22 недель.

Пролонгирование беременности нецелесообразно из-за высокого риска септических осложнений и неблагоприятного прогноза для плода. Рекомендуется прерывание беременности.

22-24 недели

Также крайне неблагоприятный прогноз для плода. Родители должны быть проинформированы о том, что ребёнок если и родится, то возможно не выживет, а если выживет, то вполне вероятно, что будет глубоким инвалидом.

> 34 недель

При отсутствии противопоказаний, рекомендуется выжидательная тактика

Не существует специфической профилактики. Снизить риск развития ПРПО можно своевременным лечением вагинальной инфекции и отказом от вредных привычек.

30. Кровотечение в послерод. пер.. Этиология. Лечение.

Причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде могут быть:
• оставленная в матке доля плаценты — в этом случае применяется ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли;
• родовые травмы — в этом случае провести осмотр родовых путей, ушивание разрывов, в некоторых случаях необходим контроль целостности матки;
• нарушения свертывания — в этом случае, проводится коррекция нарушений свертывания;
• гипотония матки (и как крайний наиболее тяжелый случай — атония матки). В этом случае необходимо повышение сократительной активности матки.

Причины поздних послеродовых кровотечений: понижение сократительной способности матки, задержка в матке доли плаценты или оболочек, нарушения свертываемости, инфекции, родовые травмы, гематомы. После выписки родильницы из родильного дома к кровотечению могут привести чрезмерные физические нагрузки, половая жизнь в период, когда еще не завершилась инволюция матки, стрессовые ситуации.