1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 12 из 26

66.Инфекционно-токсические заболевания новорожденного. Этиология: кишечйая палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей, синегнойная палочка, Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окру­жающей среде (пеленки, оборудование, инфузионные растворы, пи­тательные смеси и т.д.).Источником кишечной инфекции может быть заболевший ребенок, заразивший­ся от матери или от бациллоносителя из числа медицинского персо­нала.

1. Везикулопустулез - кожная форма гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. На коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполненные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие воспаления в устьях мерокринных потовых желез. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Общее состояние детей не нарушено, однако возможна генерализация инфекции.

2. Пузырчатка(пемфигус) новорожденных характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков до 0,5-1 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание с венчиком гиперемии вокруг пузыря. При злокачественной форме пузырчатки на коже появляется множество вялых пузырьков преимущественно больших размеров - до 2-3 см в диаметре. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Заболевание нередко заканчивается сепсисом. Лечение заключается в прокалывании пузырей и обработке спиртовыми растворами анилиновых красителей. ультрафиолетовое облучение кожи. При необходимости проводится антибактериальная и инфузионная терапия.

3. Псевдофурункулез - воспаление устьев волосяных фолликулов с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу - возникает абсцесс. Наиболее частая локализация: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы, конечности.

4. Мастит новорожденных развивается на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявля­ется увеличением и инфильтрацией грудной железы. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Из выводных протоков-гной. Состояние ребенка ухудшается: Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.

5. Рожа новорожденных - стрептодермия, начинается чаще в области пупка, в нижней трети живота, паховой области, на внутренней поверхности бедер, на коже лица. Заболева­ние быстро распространяется на другие участки кожи по лимфати­ческим путям. Течение обычно тяжелое, темпера­тура тела достигает 39-40 °С, состояние детей быстро ухудшается, Может развиться инфекционно-токсический шок.

6. Флегмона новорожденных - острое гнойное воспаление подкож­ной клетчатки. Может протекать как простая или некротическая флегмона и как лимфаденит.

7. Омфалит новорожденного - воспаление кожи и подкожной клет­чатки в области пупка. По характеру воспа­лительного процесса может быть катаральным, гнойным и гангре­нозным.

8. Конъюнктивит и дакриоцистит новорожденных - острое воспаление конъюнктивы и слез­ного мешка, характеризующееся отеком, гиперемией конъюнктивы и слезного мешка с гнойным или серозным выделением из глаз. При лечении заболевания необходимо тщатель­но удалять гнойные выделения, промывают ра­створом антибиотиков или изотоническим раствором натрия хлори­да. После промывания необходимо положить глазную мазь (пенициллиновую, эритромициновую и др.). При наличии общих проявлений заболевания проводится антибактериальная терапия.

9. Острый ринит новорожденных- воспа­ление слизистой оболочки полости носа. Характеризуется обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. При скоплении в носу секрета его отсасывают резиновым баллоном или электроотсосом. В нос закапывают растворы антибактериальных препаратов

10. Острый средний отит новорожденных - воспаление слизистых оболочек полостей среднего уха у новорож­денных. Серозный\Гнойный отит Клини­чески отит среднего уха у новорожденных вначале протекает неза­метно. Лечение осуществляется совместно с отоларингологом. При­меняют сухое тепло и УВЧ на область сосцевидного отростка (2-3 сеанса). При необходимости парентерально вводят антибиотики.

11. Пневмония новорожденных- воспали­тельный процесс тканей легкого.Неонатальные пневмонии начинаются в первые дни жизни. Характерны плохое сосание, вялость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Затем присоединяются признаки нарушения дыхания. Лечение включает создание лечебно-охранительного режима.1. Инфузия альбумин, плазма,При ацидозе 4 % раствор натрия гидрокарбоната.2. Антибиотикотерапия.3. Пассивная иммунизация - назначение иммуноглобулина по 0,2 мл/кг 3-4 раза с интервалом 3-4 дня и других иммуномодуляторов. В носовые ходы интерферон каж­дые 2 ч.4. Кислородотерапия.5. Физиотерапия 6. санация дыхательных путей.7. Витаминотерапия.

12. Энтероколит новорожденного - воспа­ление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. повышенная перисталь­тика, жидкий стул зеленого цвета со слизьюЛечение: рациональное питание, адекватная гидратационная терапия, антибиотикотерапия, бифидумбактерин и бактисубтил,

13. Сепсис новорожденных.Болезнь возникает вслед­ствие непрерывного или периодического проникновения большого количества бактерий в кровь при дефекте естественных барьеров на фоне пониженного или извращенного иммунитета организма.Инфицирование новорожденного может произойти во время бе­ременности, в родах или в раннем неонатальном периоде.Формы:септицемия и септикопиемия.Течение сепсиса бывает молниеносным (1—3 дня), острым (до 6 нед), затяжным (более 6 нед). Диагноз: клиническое обследова­ние, получение роста бактерии при посевах крови и других жидких сред организма, лабораторных пока­зателей.

67. Стадии самопроизвольного аборта. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. По ВОЗ, аборт — самопроизвольное изгнание/экстракция эмбриона/плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед. Этиология. Лидирующий фактор хромосомная патология, частота 82–88%. Наиболее частые варианты — аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Вторым по значимости выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Другие причины анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей. Факторы риска. Возраст. Паритет (у женщин с 2 беременностями и более риск выкидыша выше, чем у нерожавших, не зависит от возраста). Вредные привычки. Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Воздействие тератогенов. Гипертермия. Травмы. Употребление кофеина. Дефицит фолиевой кислоты. Гормональные нарушения. Клиника и диагностика. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, в пояснице при задержке менструации. Различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и неразвившаяся беременность (НБ). Угрожающий аборт - тянущие болями внизу живота и пояснице, м/б скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода. Начавшийся аборт - боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки приоткрыт. Аборт в ходу - регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки/во влагалище. Кровянистые выделения м/б различной интенсивности, чаще обильные. Неполный аборт — состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока. Чаще наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. Матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения обильные, УЗИ - в полости матки остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани. Полный аборт - чаще в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки м/б закрыт. При полном выкидыше на УЗИ сомкнутая полость матки. М/б небольшие кровянистые выделения. Инфицированный аборт — сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При осмотре тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненная, мягкой консистенции матку; канал шейки расширен. Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — гибель эмбриона/плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Лечение. Цель— расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия жизнеспособного эмбриона/плода. Немедикаментозное лечение: диета, включающая олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты. Медикаментозное лечение: Гормональная терапия-натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг/сут, витамин E по 400 МЕ/сут. Дротаверин в/м по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с переходом на п/о от 3 до 6 табл в день (40 мг в 1 таблетке). Метилксантины — пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально. При неполном аборте обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуум-аспирация). В процессе операции и после вводят в/в изотонич р-р натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора). Антибактериальная терапия, лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резус-отрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус. Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ. При полном аборте на сроке менее 14–16 нед проведение УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

68. Внебольничный (инфицированный,криминальный) аборт. Диагностика. Клиника. Принципы лечения.

Криминальным считается аборт, произведенный либо вне больничного учреждения, либо в больнице, но лицом, не имеющим врачебного диплома. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Криминальные аборты чаще выполняют в сроки беременности более 12-13 нед. С целью прерывания беременности в шеечный канал вводят инородные тела или химические растворы. Подобные аборты чрезвычайно опасны для жизни женщины из-за инфицирования и возможного кровотечения.

Инфицированный (септический) аборт может сочетаться с воспалением придатков матки (аднексит), параметрия (параметрит) и генерализованным воспалением (сепсис). Клиника При гинекологическом осмотре шейка матки, как правило, пропускает кончик пальца, матка несколько увеличена, мягковата, болезненна. Выделения гнойные.

При сепсисе имеется очаг и два или более признаков синдрома системной воспалительной реакции:

• температура тела 38°С или выше либо 36°С или ниже, озноб;

• ЧСС 90 в минуту или более;

• ЧД более 20 минуту или гипервентиляция (PaCO2 32 мм рт. ст. или менее);

• лейкоциты крови более 12•109/мл или менее 4•109/мл, наличие незрелых форм более 10%.

Тяжелый сепсис проявляется полиорганной недостаточностью: сердечно-легочной, почечной, печеночной острым поражением ЦНС. Клинически проявляется гипотонией, олигурией. Для оценки тяжести полиорганной недостаточности используют международную шкалу SOFA (Sepsis organ failure assessment), в которой каждый признак оценивается в баллах. Чем больше баллов, тем тяжелее состояние пациентки.

Септический шок - полиорганная недостаточность и артериальная гипотензия, не устраняющиеся с помощью инфузионной терапии и требующие назначения катехоламинов.

Диагностика. Определяют очаг инфекции (Узи внутр пол органов, гистероскопия, мазок из половых путей+чувствительность и т.д.) и:

- мониторинг АД, определение среднего АД, ЧСС, ЧД;

- измерение температуры тела минимум через каждые 3 ч, особенно после озноба;

- общий анализ крови (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит);

- исследование показателей свертывания крови - количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, агрегации тромбоцитов;

- бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

- ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

- определение концентрации электролитов в сыворотке (Na+, Ka+), креатинина, газов артериальной крови, pH;

- рентгеновское исследование грудной клетки;

- определение в крови прокальцитонина, С-реактивного белка.

Лечение: Интенсивную терапию септических состояний проводят совместно с реаниматологами в отделениях интенсивной терапии, кот включ:

• ликвидацию первичного очага инфекции (заключается в удалении гнойного детрита из полости матки, который образуется либо в результате криминального аборта: под контролем УЗИ тупой кюреткой сначала осторожно удаляют ткани, а затем промывают полость матки 1% раствором хлоргексидина или 0,01% раствором мирамистина. При неэффективности терапии матку с трубами удаляют.);

• использование антибактериальных препаратов (До получения рез посева - эмпирическая терапия с использованием антибиотиков первого ряда: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин); карбапенемы (имипен, меронем). После выделения возбудителя используют этиотропные антибиотики. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитронидазола (метронидазола), являющиеся высокоактивными против анаэробной инфекции. Антибактериальные препараты при сепсисе вводят только парентерально (внутривенно) в течение 5-10 сут до достижения стойкого результата, нормализации лейкоцитарной формулы (отсутствие сдвига влево). С целью предотвращения грибковой инфекции при антибиотикотерапии назначают леворин, дифлюкан, низорал, орунгал);

• инфузионную терапию с целью нормализации метаболизма и функций внутренних органов;

• гемодинамическую и респираторную поддержку;

• иммунозаместительную терапию;

• коррекцию гемостаза и профилактику тромбоза глубоких вен;

• энтеральное питание;

• экстракорпоральные методы лечения для нейтрализации медиаторов сепсиса (- плазмообмен с выведением до 5 объемов плазмы за 30-36 ч. Используя свежезамороженную плазму, коллоиды и кристаллоиды;

- плазмаферез с использованием мембран, характеризующихся широкими пределами адсорбции токсичных субстанций;

- объединенное выведение плазмы и адсорбция (эта процедура состоит из обмена плазмы, которая возвращается в кровоток после прохождения ее через картридж, состоящий из твердой смолы с повышенными адсорбирующими способностями).


69. Порядок выдачи справок и больничных для освобождения от работы после искусств.аборта.

Больничный лист по аборту выдается врачом, производившим аборт (с утверждения главного врача), лишь при абортах по медицинским показаниям или при самопроизвольном аборте, а также женщинам, имеющим среднемесячный заработок не свыше 60 руб.

Выдача листка нетрудоспособности при заболевании, травме и аборте осуществляется с начала заболевания до полного выздоровления и восстановления трудоспособности. Врач вправе выдать листок нетрудоспособности сроком на 10 дней и продлить его при необходимости на срок до 30 суток.

При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается с первого дня на весь срок нетрудоспособности, но не менее 3 дней, в том числе и при миниаборте.
Сроки нетрудоспособности после проведения аборта зависят от способа прерывания беременности, срока гестации, на котором был произведен аборт, исходного состояния женщины, а также от наличия осложнений. При проведении аборта на поздних сроках беременности срок нетрудоспособности устанавливает врач, он же дает все рекомендации в отношении ограничений обычного ритма жизни. В случае прерывания беременности на ранних сроках (до 12 недель) стандартно выдается лист нетрудоспособности на три дня. В случае развития осложнения этот срок должен быть продлен в зависимости от состояния здоровья женщины. Следовательно, как минимум три дня после прерывания беременности женщина должна максимально ограничить физическую активность и постараться восстановить силы. В дальнейшем можно и нужно вернуться к обычному ритму жизни, однако первые две недели необходимы некоторые ограничения такие, как: запрет на алкоголь; временный отказ от повышенной физической активности – занятий спортом, тяжелого физического труда; противопоказаны многие водные процедуры – ванна, баня, сауна, бассейн, плавание в открытых водоемах. Половую жизнь можно возобновить только после консультации с лечащим врачом. Медикаментозный аборт является наименее травматичным методом прерывания беременности, однако и в таких случаях врачи не рекомендуют начинать заниматься сексом ранее, чем через 14 дней после изгнания плодного яйца.