1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 25 из 26

Профилактика рака шейки матки, прежде всего, заключается в принятии мер против заражения ВПЧ. Чем регулярнее используются презервативы, тем ниже риск ЗППП, включая ВПЧ. Установлено, что барьерная контрацепция снижает риск развития рака шейки матки на 60%. Кроме использования презервативов, с целью профилактики рака шейки матки можно отсрочить начало половой жизни, ограничить число половых партнеров, отказаться от курения. 
117. Методы лечения больных раком шейки матки. Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия). Глубиной инвазии определяется вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии. На прогноз заболевания, помимо местного распространения процесса, в значительной мере влияет наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки. В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки. При стадии Ia₁ у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками. При стадии Iа₂производят пангистерэктомию, на втором этапе - лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки). При последующей беременности риск репродуктивных потерь очень высок, однако рождение жизнеспособных детей возможно. У молодых женщин при стадии Iа₂ возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. При стадиях I6 и IIа и иногда при IIб производят операцию Верт-гейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию. При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химио-лучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином. В настоящее время появились новые перспективы в профилактике рака шейки матки. Создана рекомбинантная вакцина против самых распространенных онкогенных серотипов ВПЧ - 16 и 18.

118. Трофобластическая болезнь. Диагностика, клиника, лечение. Трофобластическая болезнь — связанные между собой формы пат. состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос (ИПЗ), хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль. Клиника. Пузырный занос обычно перед 18 нед беременности: •влагалищное кровотечение; •размеры матки превышают должные для данного срока беременности; •двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более. ИПЗ: •опухоль обычно локальная, с инвазивным ростом и редко метастазирует— преимущественно во влагалище, вульву, лёгкие; •трансформируется в хорионкарциному; •возможна спонтанная регрессия опухоли; •основной клинический маркёр —↑ХГЧ в сыворотке крови; •основной метод визуализации — ультразвуковая КТ; •↑чувствительность к химиотерапии; •излечение в 100%. Трофобластическая хорионкарцинома: •первичная опухоль быстро растёт, способна к глубокой инвазии в стенку матки и её разрушению с развитием кровотечения; •высокая частота метастазирования в отдалённые органы; •первые клинич симптомы — кровотечение/симптомы роста отдалённых метастазов; •↑чувствительность к химиотерапии; •излечение в 90%. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа: • в 95% после родов; •чаще — солидная опухоль, растущая в просвет полости матки, проникает в миометрий и серозную оболочку матки, смежные органы; •непредсказуемое клиническое течение (в либо регрессирует, либо поддаётся лечению, может метастазировать, слабо чувствительна к химиотерапии); •оптимальное лечение— гистерэктомия, при метастатическом поражении — химиотерапия. Эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль: •опухоль локализуется в дне матки, перешейке/слизистой цервикального канала (может симулировать картину рака цервикального канала); •клинич проявления развиваются в репродуктивном возрасте; •возможно проявление болезни в виде отдалённых метастазов (без признаков первичного поражения); •для диф диагноза необходимо определить конц ХГЧ, провести гистологич и иммуногистохимич исследование удалённых тканей с маркёрами; •оптимальное лечение — хир удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией. Диагностика пузырного заноса. •оценка клинич симптомов во время беременности ; •УЗИ, КТ органов малого таза; •определить конц ХГЧ в сыворотке крови. Диагностика злокач трофобластич опухолей. Жалобы (нарушение менструального цикла, боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, появление симптомов тиреотоксикоза). При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их должным при данном сроке беременности или длительности послеродового периода. Определение концентрации ХГЧ в сыворотке крови. Ультразвуковая КТ. Выявление метестазов (Rg органов грудной клетки, МРТ, ПЭТ) Лечение. При пузырном заносе: •вакуум-экстракция пузырного заноса с контрольным острым кюретажем; •гистологич исследование материала; •пациентки с Rh- кровью и частичным пузырным заносом должны получать Rh0-(анти-D)-Ig; • в последующем — тщательный мониторинг в течение года. Мониторингпосле удаления пузырного заноса: •еженедельное определение конц ХГЧ в сыворотке крови до получения трёх последовательных отриц результатов, затем — ежемесячно до 6 мес, далее — 1 раз в 2 мес в течение следующих 6 мес; •Ультразвуковая КТ органов малого таза через 2 нед после экстракции пузырного заноса, далее — ежемесячно до нормализации содержания ХГЧ; •Rg лёгких после эвакуации пузырного заноса, далее — через 4 и 8 нед при динамическом снижении ХГЧ; • ведение пациенткой менограммы в течение не менее чем трёх лет после пузырного заноса. Химиотерапию после удаления пузырного заноса при динамическом снижении концентрации ХГЧ до нормальной величины не проводят. Исключение составляют пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ. В этом случае рекомендуют проведение трёх курсов химиотерапии в стандартном режиме (метотрексат, кальция фолинат с профилактической целью).

119. Трубно-перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное — спаечный процесс в области малого таза. Причиной непроходимости маточных труб м/б их функциональные расстройства, органические поражения. Функциональные расстройства: нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомоморфологических изменений. Органические поражения: характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки, сдавлении патологическими образованиями и др. К нарушению функции маточных труб приводит: гормональный дисбаланс (в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и гиперандрогениях различного происхождения); стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе; локальное накопление биологически активных веществ, усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков. Причины органических поражений: перенесённое восп заб органов малого таза, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагн и леч процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза. Диагностика. Анамнез: указание на перенесённые ИППП и хронические воспалительные заболевания половых органов, оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов, наличие синдрома тазовых болей, альгодисменореи, воспалительных урогенитальных заболеваний у партнёра. ТПБ м/б у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановление естественной фертильности в течение 1 года после начала адекватно подобранной гормональной терапии. При гинекологическом обследовании признаки спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища. Диагностическая лапароскопия: пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием через 6–12 мес гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к преодолению бесплодия, с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причину которого не удаётся заподозрить при исходном поликлиническом обследовании. Лечение. Оперативная лапароскопия для восстановление анатомической проходимости маточных труб (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), так и ЭКО. При операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников). Противопоказания к хир лечению ТПБ: возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет; острые и подострые воспалительные заболевания; эндометриоз III–V степени по классификации AFS; спаечный процесс в малом тазу III–V степени; перенесённые ранее реконструктивнопластические операции на маточных трубах; туберкулёз внутренних половых органов. В послеоперационном периоде м/б использованы восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме, токи надтональной частоты). Продолжительность физиотерапевтического лечения составляет 1 мес. В период применения физиотерапии и в течение 1–2 мес после её завершения обязательна контрацепция. Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов не должна превышать 2 лет, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.

120. Структура гинекологического отделения. Гинекологический стационар состоит из приемного отделения (приемный покой), гинекологических отделений, операционного блока и реанимационного отделения. Приемное отделение является первым структурным подразделением, куда непосредственно обращаются больные, нуждающиеся в стационарном лечении. В нем должны быть помещения для ожидающих больных, врача и медицинской сестры, гинекологического осмотра и санитарной обработки. Гинекологическое исследование производится в специальной комнате с гинекологическим креслом и кушеткой. При необходимости снимаются волосы с половых органов, осуществляется санитарная обработка и больная поступает в гинекологическое отделение. В ургентных случаях больная срочно подается в операционное или реанимационное отделение, ей оказывается первая необходимая помощь. Гинекологическое отделение разделяется на чистые и гнойные в зависимости от характера заболеваний и оперативных вмешательств. При наличии только одного отделения разделение больных осуществляется по этому же принципу по палатам, перевязочным и процедурным помещениям. В гинекологическом отделении имеются палаты для больных, операционная для малых гинекологических операций, перевязочная, процедурная, комнаты для врачей, старшей медицинской сестры (в ней же хранится запас медикаментов) и вспомогательные помещения. Для послеоперационных больных, поступающих из операционного блока или реанимационного отделения, выделяются отдельные палаты со специальным режимом санитарной обработки. В малой операционной, процедурной и перевязочной комнатах она производится по тем же правилам, что и в операционном блоке. При отсутствии отделения интенсивной терапии и реанимации или условий для наблюдения за всеми больными в течение первых суток после операции в гинекологическом отделении отдельные палаты должны иметь специальное оснащение: функциональные кровати, устройства для оксигенотерапии и мониторного наблюдения. Операционный блок представляется комплексом помещений со специальным оборудованием для производства операций и мероприятий, связанных с их выполнением. Он располагается на отдельном этаже или в крыле здания, будучи связанным коридорами или через систему лифтов с гинекологическими отделениями. Структура операционного блока:операционные залы предоперационные, стерилизационная, кабинет для переливания крови, санитарные пропускники, комнаты для хирургов и персонала, комнаты для хранения чистого белья и сбора использованного, туалеты. Операционные залы и предоперационные должны быть отдельными для чистых и гнойных операций. Операционный зал является основным структурным подразделением операционного блока и должен быть оборудован бестеневыми подвесными лампами, анестезиологической аппаратурой, операционным столом (или несколькими), системой мониторингового контроля и столиками для стерильного материала, дезинфицирующих и инфузионных средств. Показатели системы мониторингового контроля за состоянием больных на операционном столе, как и в палатах интенсивного наблюдения после операции, должны транслироваться в кабинет заведующего отделением анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации (или другие специальные помещения контроля. В предоперационнойвсе лица, работающие в операционной, надевают бахилы и маски. В ней должны быть несколько раковин для мытья рук (хирургом, ассистентами, операционной сестрой, анестезиологом), вешалки для клеенчатых фартуков, тумбочки для чистого и отработанного белья. Стерильные белье, материалы и инструменты подаются в операционный зал обычно из центральных стерилизационных установок. Возможно наличие стерилизационных и в операционном блоке. Материальная может состоять из одной или нескольких комнат. В них хранятся запасы медикаментов, шовного материала и инструментов. Санитарные пропускники состоят из двух комнат, разделенных душевой с двумя входами. В кабинете для переливания крови хранятся кровь и кровезаменители.

121. Эндокринное бесплодие. Ведущий признак хроническая ановуляция на фоне тех/иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). При хронической ановуляции бесплодие носит смешанный характер, поскольку нарушение овуляторной функции сопровождается частым присоединением трубного, внутриматочного и цервикального факторов инфертильности. Это происходит из-за негативного влияния наблюдаемого при ановуляции дисбаланса женских половых стероидов на тонус маточных труб, состояние эндометрия и свойства цервикальной слизи. Признаком эндокринного бесплодия служит гипофункция жёлтого тела яичника. Слабый подъём уровня прогестерона после овуляции ведёт к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, функциональным расстройствам маточных труб, нарушению имплантации оплодотворённой яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием, либо спонтанным выкидышем на ранних сроках беременности. Эндокринное бесплодие в основном зависит от: гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии); гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея, СПКЯ); яичниковая недостаточность (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ); ВГКН, сопровождающаяся или нет СПКЯ; гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией). Диагностика. Опрос инфертильных пациенток с нарушениями менструального цикла (олиго, аменорея), объективная оценка общего и гинекологического статуса у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипоэстрогении, обменными нарушениями (ожирением, выраженным дефицитом массы), а также у женщин с той же симптоматикой на фоне эндокринных заболеваний, относящихся ккомпетенции общих эндокринологов (болезнь и синдром Иценко–Кушинга, гипо и гипертиреоз и др.). У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции. Для подтверждения овуляции используют тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Функцию жёлтого тела оценивают на 5–7й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста. Гормональные исследования назначают пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ. При этом определяют: пролактин; гонадотропины: ФСГ, ЛГ; эстрадиол; андрогены: тестостерон, ДГЭАС; ТТГ, Т3, Т4. У женщин с регулярным ритмом менструаций указанные гормоны исследуют на 2–4й день цикла, при олигоменорее — на 2–4й день собственного или индуцированного гестагенами цикла, при аменорее — на любой день.