1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 16 из 26

78.Гемолитическая болезнь новорожденных.

ГБН — забол., характериз. гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого. ЭТИОЛ.1)несовместимость крови матери и плода по резус-фактору (кровь матери — резус-, а у плода — резус+). 2)несовм.крови матери и плода по групповым АГ(у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая);3)несовм.по др.антигенным системам из-за их меньшей иммуногенности(системамы крови Келл–Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран и др.). Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на сенсибилизацию к Аг системы резус. Аг А и В плода могут проникать во время берем. в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- и β-АТ соответственно и развитию у плода реакции «Аг-АТ» (Аα, Вβ). Берем.у женщины с резус-отриц. кровью от мужчины с резус-полож. кровью следует вести как берем. плодом с резус-положительной кровью. ПАТОГЕНЕЗ Иммунизация женщин с резус-отриц кровью происх.при берем. плодом с резус-положит.кровью в результате плодово-материнской трансфузии. Возможна ятрогенная изоиммунизация вследствие введения в организм резус-отриц.женщины резус-положит. крови. Сенсибилизация может наступать после искусств. и самопроизвольн. аборта, внематочной берем. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, КС). В процессе берем происх. попадание эритроцитов плода в кровоток матери. Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-Аг является выработка IgM, которые не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП. При повторном попадании резус-Аг в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП. Выработанные АТ из кровотока беременной вступают в реакцию с Аг эритроцитов плода (реакция «Аг-АТ»). Происходит их гемолиз с образованием непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи.

Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результат- асцит, генерализ. отёки у плода. Гипертрофия миокарда, в дальнейшем — СН. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза. Развитие билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи..КЛИНИКАСпецифическая клиническая картина заболевания у беременных отсутствует, хотя некоторые авторы описывают так называемый «зеркальный синдром», при котором параллельно с нарастанием проявлений «внутриутробной катастрофы» у матери наблюдается комплекс симптомов, в целом напоминающий гестоз. Заболевание диагностируют на основании данных лаб. и инструм. исслед.ДИАГН.Диагн. резус-сенсибилизации у матери основывается анамнезе, опред.наличия/отсутствия титра эритроцитарных АТ в её периф. крови. Диагн.ГБП -данные ультразвуковой фето-, плацентометрии, исследования количества ОВ, УЗ признаках отёка у плода, допплерометрического исслед. мозгового кровотока плода с целью выявления анемии, оценки функционального состояния плода. При получении неинвазивных данных о наличии анемии проводится амнио- и кордоцентез с последующей гемотрансфузией. Наличие в анамнезе женщины с резус-отриц. кровью гемотрансфузии без учёта резус-принадлежности, самопроизвольн.прерыв-я берем, антенатальной смерти плода в предыдущих берем.или рождения ребёнка с ГБН - прогностически неблагопр. и указывают на ↑ риск заболевания плода при данной берем. У пациенток с резус-отриц.кровью с ранних сроков (6–12 нед) или при первом обращении -кровь на наличие антиэритроцитарных АТ и определять титр в динамике (1 раз в месяц на протяжении всей беременности). Для опр. первых призн.ГБП УЗИ с 18–20 нед.Далее- по показаниям. У сенсибилизированных проводить исследования в динамике не реже 1 раза в 2–3 нед, при тяжёлых формах ГБП УЗИ иногда проводят каждые 1–3 дня. УЗ-признак ГБП— превышение нормальной для срока берем.толщины плаценты на 0,5–1,0 см, увеличение размеров печени, селезёнки плода, многоводие. Допплерометрическое исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Определять оптическую плотность ОВ, повышающуюся по мере увеличения концентрации в них билирубина за счёт выделения почками плода. Наиболее точный метод выявл-я ГБП и степени её тяжести-исследование плодовой крови с пом. кордоцентеза (пункции пуповины) с 18 нед берем. Единственным показанием к нему- данные допплерометрии, свидет.о наличии у плода анемии. Противопок. к кордоцентезу -выраженная угроза прерывания берем. Оценить функциональное состояние при КТГ.Регистрация при КТГ кривой «синусоидального» типа -тяж.формы ГБП. При признаках нарушения функционального состояния плода мониторинг - ежедневно. Сразу после рождения ребёнка у женщин с резус-отриц.кровью или резус-сенсибилизац. необх.произвести определение резус-принадл. и гр.крови новорождённого, содержания Hb и билирубина в крови из пуповины.В раннем неонатальном периоде 3 осн.клин. формы ГБН:гемолитическая анемия без желтухи и водянки; гемолитическая анемия с желтухой; гемолитическая анемия с желтухой и водянкой. Гемолитич. анемия без желтухи и водянки — наиб.лёгкая форма. У детей при рождении отмечается бледность кожных покровов, ↓Hb (менее 140 г/л). Желтуха отсут. или проявл. на 2–3-и сут, выраж. незначит. и исчезает к 7–10-му дню.Гемол. анемия с желтухой встречается наиб. часто-желтушн. окраш. кожных покровов и слиз. обол. при рождении или вскоре после рождения.Увеличение печени и селезёнки; гипербилирубинемия. Без проведения лечебных мероприятий в ближайшие 2–3 дня интенсивность желтухи нарастает, общее состояние ухудшается, появляются симптомы билирубиновой интоксикации (вялость, снижение врождённых безусловных рефлексов, приступы апноэ). Возможно развитие билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи): беспокойство, усиление тонуса разгибательной мускулатуры, тонические судороги, симптом «заходящего солнца». Гемол. анемия с желтухой и водянкой -наиб. тяжёл.проявл.забол. - выраж.анемия и тромбоцитопения, генерализ. отёки, скопление жидкости в серозных полостях и геморрагич. синдром. Печень, селезёнка резко увеличены и уплотнены. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ГБП - внутрисосудистая гемотрансфузия плоду при среднетяжёлой и тёжелой анемии. Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и осуществляют забор крови плода для определения предтрансфузионного Ht плода. После получения пробы плодовой крови рассчитывают необходимый объем трансфузии с учётом уровней Ht плода, донорской крови и срока беременности. Для внутриутробного переливания крови используют эритроцитную массу (отмытые эритроциты 0(I) группы резус-отрицательной крови), скорость введения 1–2 мл/мин. для борьбы с отёчным синдромом гемотрансфузию сочетают с переливанием 20% раствора альбумина. Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности. Лёгкая форма ГБН ежеднев. контроль Hb, Ht и билирубина. По показаниям коррекц анемии резус-отриц эритроцитарной массой, соответствующей гр крови новорождённого. Эритроцитную массу переливать через катетер в центральн или периф вене 10–12 мл/ч под контролем АД, ЧСС и диуреза. Инфузионная терапия- дезинтоксикация организма новорождённого, повышение билирубиносвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина по 8–10 мл/кг, плазма по 10–15 мл/кг. Фототерапия в кювезе в непрерывном или импульсном режиме. ГБН сред тяжести, помимо вышеуказ. внутрижелудочное капельное (со скоростью 10–12 мл/ч) введение жидкости для предотвр. холестаза и абсорбции билирубина, экскретируемого в кишечник(плазма 10–15 мл/кг, раствор 25% магния сульфата 5–8 мл/кг, 4% раствор хлористого калия 5–8 мл/кг, 5% раствор глюкозы). Осн.метод лечения гипербилирубинемии у новорожд. - заменное переливание крови. Показания: содерж. общ. билир. в пуповинной крови >100 мкмоль/л; почасовой прирост билир. >10 мкмоль/л для донош. ребёнка, почасовой прирост 8 мкмоль/л для недонош. ребёнка. Показания к позднему замен. перелив.крови: содерж.общ.билир. > 308–340 мкмоль/л у донош.ребенка и > 272–290 мкмоль/л у недонош.ребёнка МТ > 2 кг. При ГБН, вызванной резус-конфликтом, для замен.перелив. крови использ. одногруппную резус-отриц. кровь или смесь резус-отриц. эритроцитарной массы и одногруп.с ребёнком плазмы. При несовместимости по групповым факторам перелив. эритроцитной массы 0(I) группы (соотв. резус-принадлежности ребёнка) и одногруппной плазмы. Приклад-е к груди - после ↓ желтухи и ↓ билир. при общем удовлетв. состоянии ребёнка, с 5–6-го дня жизни. При отёчной форме ГБН немедл.восполнение ОЦК и коррекция ур. Hb для борьбы с выраж. гипоксией и анемией. При дых. недост-ти- ИВЛ. При выраж.асците лапароцентез под контролем УЗИ. ТАКТИКА ВЕД-Я РОДОВ Способ родоразрешения зависит от состояния плода, срока берем., паритета и подготовленности род. путей. При отсутствии клин.призн. тяжёлой формы забол-я плода, сроке берем > 36 нед, и зрелой ШМ роды ведут через естеств. род.пути. Если забол.плода тяжёлое, - КС. ПРОФИЛ. РЕЗУС-СЕНСИБ.профил. мероприятия: перелив. крови с учётом резус-принадлежности крови пациентки и донора; сохранение 1ой берем.у женщин с резус-отриц. кровью; специф. профил.у женщин с резус-отриц. кровью без явлений сенсибилизации -введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] после любого прерывания берем.(роды резус-+.плодом, аборты, внематочная берем.). Для специфич. профил. -иммуноглобулин человека антирезус по 1дозе (300 мкг) в/м однократно: родильнице не позже, чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых 2х ч), после искусственного прерыв.берем.и при внематочной берем. по окончании операции. После КС, ручного отделения плаценты, отслойке плаценты дозу удвоить (600 мкг). В 28 нед гестации все неиммунизированные беременные с резус-отриц. кровью при условии, что отец плода резус-+, получ. профилактически 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус, который специально разработан для антенатальной профил.резус-сенсибилизации. Антенатальную профил.проводят после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) независимо от срока берем.
79.Лактационный мастит. Клиника,диагностика,терапия.Послерод. мастит — воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации. КЛАССИФ. делят на серозный, инфильтративный и гнойный, на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный. ЭТИОЛ. В большинстве случаев возб.-S. aureus. реже: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroidesspp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококки доминируют. ПАТОГ.Входными воротами чаще всего трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока. Предраспол.факторы: ·лактостаз;·структурные изменения мол. желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.);·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания. КЛИНИКА локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз на фоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска. ДИАГН Диагностика на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб.·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз.·Гнойное отделяемое из соска.·Лейкоциты в молоке >10⁶/мл.·Бактерии в молоке >10³ КОЕ/мл.Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще в первый месяц после родов.АНАМНЕЗ Лактостаз и трещины сосков — основные предрасполагающие факторы мастита. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕД. осмотр и пальпация мол. желёз. ЛАБ.ИССЛЕД.·Клинический анализ крови.·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.ИНСТРУМ. МЕТ УЗИ молочных желёз - очаги формирования абсцессов. СКРИНИНГ Всем родильницам проводить осмотр и пальпацию мол.желёз. Дифф. диагн. между лактостазом и острым маститом сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения мол.желёз. Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога. ЛЕЧ. ПОКАЗ. К ГОСПИТАЛИЗ. ·Абсцедирование молочных желёз. ·Необходимость хирургического вмешательства. НЕМЕДИКАМ. ЛЕЧ.Помимо антибактериальной терапии проводят дополн.сцеживания мол.желёз, местно холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло — компрессы). МЕДИКАМ.ЛЕЧ. Основа лечения острого мастита — АБтерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза. Рекомендуемые схемы пероральной АБтерапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сут);·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сут);·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сут). Рекоменд. схемы парентер. АБтерапии;амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г 3–4 раза в сут);·оксациллин (1,0 г 4 раза в сут);·цефазолин (по 2,0 г 3 раза в сут). Длит.лече. 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов. При обнар. метициллинрезистентного S. aureus- ванкомицин. При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии уточнить диагноз для исключения абсцедир-я. Абсцессы мол.желёз формир. в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хир. леч (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной на парентер.АБтерапию. Эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентер. введения амоксициллина с клавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры. Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней). ХИРУРГ.ЛЕЧ.Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием. Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз. НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней). Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч от начала терапии. ПРОФИЛ ·Соблюдение правил грудного вскармливания.·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.
80.Организация работы гинекологического стационара.Гинекологический стационар состоит из приемного отделения (приемный покой),гинекологических отделений, операционного блока и реанимационного отделения.Приемное отделениеявляется первым структурным подразделением, куда непосредственно обращаются больные, нуждающиеся в стационарном лечении. В нем должны быть помещения для ожидающих больных, врача и медицинской сестры, гинекологического осмотра и санитарной обработки.Комната для поступающих в стационар больных и сопровождающих их лиц должна иметь стенды и необходимые пособия для санитарного просвещения и распорядка работы отделения.

В кабинете врача и медицинской сестры осуществляются осмотр больных и оформление истории болезни, вносятся данные в компьютер.Гинекологическое исследование производится в специальной комнате с гинекологическим креслом и кушеткой. При необходимости снимаются волосы с половых органов, осуществляется санитарная обработка и больная поступает в гинекологическое отделение.В приемном отделении устанавливается или подтверждается по направлению диагноз, определяется необходимость оперативного (или консервативного) лечения, оценивается полнота предоперационного амбулаторного обследования и назначаются дополнительные исследования в условиях стационара.

В ургентных случаях больная срочно подается в операционное или реанимационное отделение, ей оказывается первая необходимая помощь.

При отказе в госпитализации сведения о больной с указанием причин отказа заносятся в специальный журнал.Гинекологическое отделениеразделяется на чистые и гнойные в зависимости от характера заболеваний и оперативных вмешательств. При наличии только одного отделения разделение больных осуществляется по этому же принципу по палатам, перевязочным и процедурным помещениям.

В гинекологическом отделении имеются палаты для больных, операционная для малых гинекологических операций, перевязочная, процедурная, комнаты для врачей, старшей медицинской сестры (в ней же хранится запас медикаментов) и вспомогательные помещения.

Для послеоперационных больных, поступающих из операционного блока или реанимационного отделения, выделяются отдельные палаты со специальным режимом санитарной обработки. В малой операционной, процедурной и перевязочной комнатах она производится по тем же правилам, что и в операционном блоке.

При отсутствии отделения интенсивной терапии и реанимации или условий для наблюдения за всеми больными в течение первых суток после операции в гинекологическом отделении отдельные палаты должны иметь специальное оснащение: функциональные кровати, устройства для оксигенотерапии и мониторного наблюдения.Операционныйблок представляется комплексом помещений со специальным оборудованием для производства операций и мероприятий, связанных с их выполнением. Он располагается на отдельном этаже или в крыле здания, будучи связанным коридорами или через систему лифтов с гинекологическими отделениями.

Структура операционного блока:операционные залы предоперационные, стерилизационная, кабинет для переливания крови, санитарные пропускники, комнаты для хирургов и персонала, комнаты для хранения чистого белья и сбора использованного, туалеты.Все помещения операционного блока должны соответствовать санитарным требованиям по кубатуре, освещенности, вентиляции, удобствам уборки и специальной обработки.Операционные залы и предоперационные должны быть отдельными для чистых и гнойных операций.Операционный зал является основным структурным подразделением операционного блока и должен быть оборудован бестеневыми подвесными лампами, анестезиологической аппаратурой, операционным столом (или несколькими), системой мониторингового контроля и столиками для стерильного материала, дезинфицирующих и инфузионных средств. В клинических учреждениях должны быть возможности для наблюдения за ходом операций с помощью телевизионной трансляции в аудитории и через стеклянные потолки со второго яруса. Показатели системы мониторингового контроля за состоянием больных на операционном столе, как и в палатах интенсивного наблюдения после операции, должны транслироваться в кабинет заведующего отделением анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации (или другие специальные помещения контроля).Стены и пол в операционном зале покрываются плиткой, потолок - светлой эмалевой краской. Он должен иметь хорошие освещение, отопление и вентиляцию. Последняя в идеале осуществляется с помощью стационарных установок для кондиционирования воздуха. Коллекторные системы для подачи кислорода, газообразных смесей для наркоза и вакуумная система располагаются вне операционной.

Для освещения используются естественный (дневной) и искусственный источник света. Большие прямоугольные окна должны выходить на северную сторону. Для освещения операционого поля, кроме подвесных бестеневых ламп, могут использоваться передвижные лампы. Освещение дублируется аварийной сетью от аккумуляторов.Микроклимат в операционном зале (температура 22-23° С, должные вентиляция и влажность) имеет очень большое значение для работоспособности персонала и самочувствия больной.

В предоперационнойвсе лица, работающие в операционной, надевают бахилы и маски. В ней должны быть несколько раковин для мытья рук (хирургом, ассистентами, операционной сестрой, анестезиологом), вешалки для клеенчатых фартуков, тумбочки для чистого и отработанного белья.Стерильные белье, материалы и инструменты подаются в операционный зал обычно из центральных стерилизационных установок. Возможно наличие стерилизационных и в операционном блоке.

Материальная может состоять из одной или нескольких комнат. В них хранятся запасы медикаментов, шовного материала и инструментов.Сан.пропускники состоят из двух комнат, разделенных душевой с двумя входами. Персонал, участвующий в операции, в одной комнате раздевается, проходит через душевую и в другой комнате одевается в специальный операционный костюм и обувь. После операции персонал в обратном порядке проходит санитарный пропускник и одевается в свою одежду.

В кабинете для переливания крови хранятся кровь и кровезаменители. В нем имеются условия для определения группы крови и резус-фактора.Режим работы операционного блока предусматривает ограничение посещений, а для работающего персонала - специальную одежду, отличающуюся от одежды сотрудников других отделений. Тщательно производится уборка операционного блока с использованием дезинфицир. средств, ультрафиолетовых и кварцевых ламп, которые имеются во всех его помещениях. Особые правила существуют для уборки операционных залов. Согласно им, различают следующие виды уборки: предварительная (утром перед началом работы); текущая (в процессе выполнения операций); промежуточная (между операциями); окончательная (в конце операционного дня) с тщательным мытьем всех предметов и пола с мыльным раствором, с использованием дезинфицирующих средств, облучением ультрафиолетовыми лампами и проветриванием помещений; генеральная уборка проводится в свободные от операций дни один раз в неделю.Бактериологический контроль в операционном блоке осуществляется регулярно. Не реже одного раза в месяц производятся бактериологические посевы воздуха, шовного и перевязочного материала, инструментов.

Еженедельно контролируется качество мытья рук (посев с рук участников операций). Персонал операционного блока регулярно проходит углубленное обследование и бактериологический контроль.Появление случаев нагноения ран или других неблагополучных ситуаций является основанием для более жесткого режима, внеочередных бактериологических контролей, дополнительных генеральных уборок, а в ряде случаев - и для установления перерывов по выполнению плановых операций.
81.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.

1.СПЕЦ. ГИНЕКОЛОг. ИССЛЕДОВАН. включает:1)осмотр наружн. половых органов, 2)исследование с помощью гинекологических зеркал, 3)влагалищное исследование,4) бимануальное исследование, 5)прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования, 6)анамнез, 7)жалобы.

1. При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов, состояние наружного отверстия мочеиспускательногоканала, выводныхпротоковбартолиновыхжелез, девственной плевы. 2. Исследование с помощью гинекологических зеркал производят после осмотра наружных половых органов. Осматривают слизистую влагалища и шейки матки. Определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму ш/матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области ш/матки и влагалища. 3. При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, пальпируют область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища, влагалищной части ш/матки, подвижность ш/матки, выявляют особенности сводов влагалища. 4. Двуручное влагалищно-брюшностеночное иследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, связочного аппарата матки, тазовой брюшины и клетчатки. 5.Прямокишечное и влагалищно_прямокишечное исследование производятся у девочек в случае атрезии или стеноза влагалища, дополнительно к двуручному при опухолях половых органов (рак ш/матки), при восполительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки.

2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Зондирование полости матки -позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного_канала,наличие стенозов и атрезий, перегородок, миоматозных узлов. 2.Биопсию производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования.3.Аспирационная биопсия-Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле.4. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника.

3. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Кольпоскопия – метод диагностики патологических состояний влагаличной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов. С помощью кольпоскопа осматривают слизистые оболочки влагалища и ш/матки, наружные половые органы, производят прицельную биопсию..2.Гистероскопия – метод обследования полости матки с помощью оптического прибора (гистероскопа), введенного в матку через цервикальный канал. 3. Лапароскопия -осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия осуществляется с диагностической и хирургической целями.

4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА. УЗИ —При помощи данного метода можно визуализировать и оценить состояние всех органов малого таза: мочевой пузырь, матку, яичники,проксимальный отдел влагалища, ректосигмоидальный отдел толстого кишечника, мышцы и сосуды малого таза. УЗИ не требует специальной подготовки больной, только наполнение мочевого пузыря. Противопоказаний метод не имеет.

5.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Гистеросальпингография_это рентгенологический метод иследования, позволяющий определить состояние матки и маточных труб. 2.Компьютерная томография-дает полное представление об органе или патологическом очаге, который исследуется, количественную информацию о толщине слоя и характере поражения.

6. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Биопсию – прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани и направляют на гистологическое исследование.2. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала ш/матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах. 3. Аспирационная биопсия-получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле. Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах, контролировать эффективность гормонального лечения.3. Аспирационный кюретаж. Аспирационный метод получения эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повторного применения в течение менструального цикла.

7. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 1. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов влагалищного эпителия. При помощи данного метода можно определятьгормональныфон женщины(эстрогенную_недостаточность,гиперандрогению),контролировать_гормональное_лечение, диагностировать и обосновывать гормонотерапию невынашивания в_раннем сроке, производить подбор ОК, лечение ДМК, предменструального синдрома. 2. Симптом зрачка» – количество слизистого секрета в канале ш/матки, отражает продукцию эстрогенов яичниками.3. Симптом натяжения шеечной слизи – простой и информативный метод определения эстрогенной насыщенности организма.4. Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Изменение базальной температуры тела(утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы.

82.Новые технологии в гинекологии.Новые технологии в гинекологии обусловлены появлением видеоэндоскопических методов диагностики и лечения.

Свое особое место здесь занимает лапароскопия – такое вмешательство, когда через совсем небольшие отверстия в брюшную полость вводятся миниатюрные оптические приспособления и инструменты, с помощью которых выполняются самые различные операции. Широкому внедрению в практику этого принципиально нового направления способствовало создание современных электронно-оптических систем, в частности, микровидеокамер, систем для обеспечения не только механического, но и электрорассечения тканей, разнообразных инструментов, обеспечивающих “пальпацию”, биопсию, гемостаз, наложение швов и т.д.

Наиболее полное развитие эндоскопической хирургии в гинекологии получили лапараскопия и гистероcкопия.

Сегодня трудно назвать такую патологию органов малого таза, которая не была бы подвластна лапароскопическим методам диагностики и лечения. Различного рода опухоли матки и яичников, фибромиомы матки, внематочная беременность, воспалительные процессы в малом тазу, эндометриоз, отдельные формы эндокринного бесплодия, трубное бесплодие, недержание мочи, опущение женских половых органов и др.при всех этих заболеваниях могут выполняться лапароскопические операции.

В сравнении с традиционными операциями эндоскопические процедуры отличают малая кровопотеря и меньшая следовая воспалительная реакция в малом тазу, более быстрое выздоровление женщин и восстановление их репродуктивной функции, меньшая потребность больных в интенсивной терапии, в наркотических средствах, препаратах крови и кровезаменителей.

Точность лапароскопических методов диагностики приближается к 100%. Лапароскопия – это органосохраняющая операция (при внематочной беременности удается сохранить трубу, при кистах яичника – здоровую ткань яичника, при миомах матки – сохранить матку и т.д.). Кроме того, эта операция практически бескровна (кровопотеря 10-50мл), пациентка не испытывает боли.

Послеоперационные швы и рубцы незаметны за счет отсутствия обширного разреза, что очень важно для женщины любого возраста. У пациентов практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих средств. Нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим, длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами.

Возможная длительность госпитализации составляет от одного до трех дней в отличии от полостных операций, где обычный срок пребывания в стационаре составляет 2 недели. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с внутренностями, не используются марлевые салфетки – все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.

Наряду с лапароскопией одним из ведущих методов эндоскопической гинекологии является гистероскопия. Гистероскопия расширила диагностические и хирургические возможности гинекологов, пользовавшихся до этого известной техникой выскабливания полости матки, которая и на сегодняшний день является наиболее распространенной малоинвазивной операцией в гинекологии. Гистероскопия позволяет с помощью тонкого инструмента ввести в полость матки оптический прибор, а затем осмотреть все отделы матки и выполнить некоторые хирургические вмешательства.

Большим преимуществом данной процедуры является то, что она позволяет проводить настолько точную диагностику существующих заболеваний, что с гистероскопией трудно соперничать как рентгенисследованиям, так и ультразвуковому контролю. Более того, с помощью этой методики возможно проведение рассечения и удаления некоторых опухолей и тканей матки, как например, полипы, фиброматозные узлы небольших размеров, внутриматочные спайки и перегородки, выполнить прицельную биопсию эндометрия.

Гистероскопия позволяет эффективно бороться и с маточными кровотечениями, которые ранее (чаще всего) вынуждали прибегать к удалению матки. Гистероскопия дает возможность в большинстве случаев достичь полного выздоровления без классических гинекологических операций.

Также нововведением является роботизированная хирургия-метод проведения хирургической операции в области гинекологии, представляет собой введение в брюшную полость больного, без выполнения большого разреза, через разрез размером 1 см, камеры и хирургических инструментов, размещенных на конце стержня. На самом деле, роботизированная хирургия технически является высшей ступенью лапароскопической хирургии, которая уже стала привычной в нашем обществе и характеризуется как закрытая операция, также как и при лапароскопии, при роботизированных методах проведения хирургического вмешательства через небольшие разрезы в брюшной полости в полость вводятся «механические руки» и инструменты, а также, что самое важное, камера с трехмерным изображением высокого разрешения, именно эти возможности позволяют получить более четкое, по сравнению с лапароскопией, изображение, выполнить большее число процедур и действий. Называемый «роботом» инструмент, четко один в один передает все движения рук сидящего за аппаратом - на механические руки робота, благодаря свойству увеличивать изображение, обеспечивающее более близкое и более четкое изображение органов, хирургическая операция, проводимая этим методом, становится более точной, более легкой, и несет в себе меньше риска развития осложнений для пациента.
Способность рук робота действовать внутри брюшной полости совершенно без ограничений, а также одновременно выполнять хирургические действия разного характера при помощи хирургических инструментов, обеспечивает меньшее кровотечение и, как следствие, резкое сокращение времени, необходимого на восстановление – именно эти качества и делают роботизированную хирургию наиболее предпочтительной в настоящее время.
83.Инвазивная хирургия в гинекологии.Малоинвазивная хирургия — хирургия, направленная на то, чтобы минимизировать область вмешательства в организм и степени травмирования тканей. Основные методики, используемые при малоинвазивном вмешательстве, это лапароскопическая (эндоскопическая) хирургия и гистероскопия.

Лапароскопия – это мало травмирующий способ проведения диагностики и оперативного вмешательства.Лапароскопию проводят путем проникновения в брюшную полость к органам малого таза с помощью нескольких проколов, а затем вводят через них инструменты-манипуляторы.

Манипуляторы оснащены микроинструментами, подсветкой и микрокамерами, которые позволяют проводить операции с визуальным контролем, при этом не производя больших разрезов, что снижает риск послеоперационных осложнений, минимизирует операционную травму тканей и сокращает сроки реабилитации.При проведении лапароскопии, чтобы брюшная стенка не мешала проведению смотра и операций, ее приподнимают за счет нагнетания внутрь брюшной полости воздуха – накладывают пневмоперитонеум (надувают живот).Операция сопровождается разрезами и болевыми раздражениями, поэтому проводится под наркозом.Показания:при бесплодии неясной причины, при операциях на яичниках (склерокистоз,кисты яичников, опухоли яичников),при подозрении на эндометриоз, спаечную болезнь,при хронических тазовых болях,при эндометриозе придатков маткии т.д. Противопоказания к лапароскопии:Абсолютно противопоказана лапароскопия в гинекологии-при тяжелых сердечнососудистых и легочных заболеваниях,при шоковом состоянии, в состоянии комы,при выраженном истощении организма,при нарушениях в системе свертывания.Суть лапароскопической операции:В зависимости от объема операции и ее локализации используют три или четыре прокола.Один из троакаров (устройство для прокола брюшной полости и ведения инструментария), вводят под пупком, два других по бокам брюшной полости. На конце одного троакара находится камера для визуального контроля, на другом – световая установка, нагнетатель газа и инструменты.В брюшную полость вводят углекислый газ или закись азота, определяются с объемом и техникой операции, проводят ревизию брюшной полсти (ее тщательный осмотр) и приступают к манипуляциям.В среднем лапароскопические операции длятся от 15-30 минут до нескольких часов в зависимости от объема.

Осложнения: к осложнениям можно отнести внутренние кровотечения при недостаточном клеммировании или прижигании сосудов в области операционной зоны. Все эти осложнения профилактируются точным соблюдением методики и тщательной ревизией органов брюшной полости при операции.

по сравнению с полостными и сильно травмирующими операциями в гинекологии лапароскопия имеет ряд несомненных преимуществ, особенно в молодом возрасте: практически не остается шрамов от операции,меньше риск послеоперационных осложнений и спаек, период реабилитации значительно уменьшен.