Ответы на Экзамен. 1. Термические поражения неотложная помощь, уход за пациентом, реабилитация
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
29. Осложнения заболеваний мочевыделительной системы, методы обследования и подготовка к ним. Признаки острой задержки мочи и доврачебная помощь. Ответ: Особенности сестринского обследования. Сбор анамнеза: 1. Уточнить связь заболевания с наличием очагов стрептококковой инфекции, приѐмом лекарственных препаратов, вакцинацией, переохлаждением. 2. Были ли в прошлом изменения анализов мочи. 3. Перенесѐнные болезни, наличие аномалий развития почек. 4. Характер работы: физические, психические перегрузки, переохлаждение, контакт с токсическими веществами, вибрация. 5. Социально – бытовые условия жизни. 6. Особенности питания. 7. Вредные привычки. 8. У женщин, не было ли нефропатии беременных. 9. Аллергологический анамнез. 10.Наследственность. Основные симптомы и синдромы при заболевании почек: 1. Болевой синдром. Боли в поясничной области с 1 или 2 сторон могут быть обусловлены: - растяжением, воспалением хорошо иннервированной почечной капсулы; - растяжением, спазмом, воспалением лоханки, мочеточника, мочевого пузыря При поражении только паренхимы почек, не имеющей болевых рецепторов, болевой синдром мало выражен. При объективном обследовании может быть положительный симптом Пастернацкого. 2. Мочевой синдром: - гематурия – в норме эритроцитов в ОАМ 0 – 2 в препарате, при микрогематурии до 100 в п/зр., при макрогематурии моча может быть цвета «мясных помоев». - протеинурия - цилиндрурия – выделение с мочой цилиндров (белковых слепков почечных канальцев) - лейкоцитурия – в норме лейкоцитов в ОАМ не более 5 – 6 в п/зр. Пиурия – лейкоциты сплошь в п/зр., гной в моче. 3. Синдром дизурии – расстройство мочеиспускания. Чаще связано с воспалительным процессом в МВП: - поллакиурия – учащѐнное мочеиспускание (более 6 раз в сутки) - странгурия – болезненное мочеиспускание - ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре - недержание мочи 4. Отѐчный синдром. Отѐки быстро появляются, чаще утром на лице, могут распространяться по всему телу, скапливаться в полостях. Отѐки подвижные, мягкие, кожа над ними бледная. При скоплении до 5 л жидкости могут быть скрытые отѐки, выявляются при регулярном взвешивании и подсчѐте водного баланса. Склонность к образованию отѐков можно определить путѐм волдырной пробы (Мак-Клюра – Олдрича): в/к в область передней поверхности предплечья вводят 0,2 мл физ. раствора. В норме волдырь рассасывается в течение 60 минут, при склонности к отѐкам – быстрее, или волдырь вообще не образуется. 5. Артериальная гипертензия. Характерно повышение преимущественно ДАД. Жалобы: головные боли, головокружения, шум в ушах. Возможны одышка, нарушение зрения. Объективно: напряжѐнный пульс, акцент 2 тона над аортой. 6. Нефротический синдром включает: - массивная протеинурия - диспротеинемия - гиперлипидемия (из-за нарушения метаболической функции почек, снижения альбумина в крови) - отѐки 7. Синдром расстройства мочеобразования: - олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 800 мл в сутки - анурия – уменьшение суточного диуреза менее 200 мл в сутки или полное отсутствие мочи - полиурия – увеличение суточного диуреза более 2 л в сутки - никтурия – увеличение ночного диуреза 8. Лихорадка. Синдром интоксикации. 9. Синдром почечной недостаточности. 10. Астеноневротический синдром. Дополнительные методы обследования. 1. ОАМ. 2. Проба по Нечипоренко (лейкоциты до 4000, эритроциты до 1000, цилиндры до 20 в 1 мл). 3. Проба по Амбюрже (лейкоциты до 250, эритроциты до 150 в мин.). 4. Проба по Аддис-Каковскому (лейкоциты до 2 млн, эритроциты до 1 млн, цилиндры до 20 тысяч в сутки). 5. Проба по Зимницкому. Определяют общий диурез (1,5 – 2 л), соотношение ночного (1/3) и дневного диуреза (2/3), удельный вес мочи во всех порциях (в норме 1004 – 1024, разность между максимальной и минимальной плотностью не менее 12 – 16). Изменения: изогипостенурия – монотонный низкий удельный вес (ниже 1010 – 1012). 6. Проба с сухоядением. Во время пробы в течение 24 часов пациенту запрещается пить и употреблять продукты, содержащие жидкость. Рекомендуются: подсушенный хлеб, творог, рыба, мясо, яйца, гречневая каша. Сбор мочи проводится как в пробе по Зимницкому. В норме суточный диурез уменьшается до 500 мл, объѐм порций 20 – 60 мл, уд. вес 1028 – 1034. При снижении концентрационной способности диурез больше, а удельный вес меньше показателей нормы. 7. 3-стаканная проба. Если гематурия обнаруживается в 1 и 2 порциях, это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале, наличие гематурии в 3 порции или во всех – поражение почек, ЧЛС. 8. Бактериологическое исследование мочи. Бактериурия, если в 1 мл мочи выявляется более 50 – 100 тысяч микробных тел. 9. Проба Реберга. Определяют клубочковую фильтрацию (в норме 80 – 120 мл/мин.), канальцевую реабсорбцию 97 – 99%. Собирается суточная моча. В день окончания сбора мочи натощак в 8.30 берут кровь из вены на креатинин. В моче определяют минутный диурез и концентрацию креатинина. 10.ОАК. 11.Биохимия крови. 12.Коагулограмма. 13.Обзорная рентгенография почек. 14.Экскреторная (в/в, нисходящая) урография. Рентгеновские снимки делаются на 5, 15, 20, 30 минутах после в/в введения контрастного вещества. Подготовка пациента: Рассказать о предстоящем исследовании, психологически подготовить пациента. За 2-3 дня до исследования исключить газообразующие продукты: молоко, чѐрный хлеб, бобовые, свежие фрукты и овощи. При выраженном метеоризме в течение 3 дней назначается эспумизан по 2 капсулы 3 раза в день. Накануне исследования со второй половины дня ограничить приѐм жидкости. Вечером накануне и утром за 2 часа до исследования поставить очистительную клизму. Исследование проводится строго натощак. За 1-2 дня до исследования проверить чувствительность пациента к йоду. 15.Ретроградная (восходящая) пиелография – контрастное вещество вводится в лоханку и чашечки через мочеточники с помощью катетера. Проводится с соблюдением асептики, применением а/б для профилактики осложнений. 16.Ангиография почек. 17.Хромоцистоскопия. 18.УЗИ. 19.Радиоизотопная сцинтиграфия. Вводятся меченые изотопы, при их выведении определяют функции почек. 20.Сканирование почек. Получают информацию о контурах почек, нефункционирующих участках паренхимы. 21.Компьютерная томография. 22.Биопсия почек. Чаще используется закрытый (чрескожный) метод под контролем УЗИ. Проводится под местной анестезией. Игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи. После биопсии больной на каталке доставляется в палату и в течение 3 часов лежит на пузыре со льдом. Затем в течение последующих 3 дней соблюдает строгий постельный режим, назначаются гемостатики. 23.ЭКГ. 30. Сестринский уход при анемиях: причины, провоцирующие факторы, проблемы и уход за больным, показатели крови при анемиях, реабилитация после выписки Ответ: Кроветворение (гемопоэз) происходит в костном мозге плоских костей (череп, рѐбра, грудина, позвонки, кости таза) и эпифизов трубчатых костей. Родоначальницей всех форменных элементов крови является стволовая клетка. Кроветворение происходит островками, состоящими из определѐнного вида клеток. После созревания клетки попадают в кровеносное русло, где находятся, в зависимости от вида, от нескольких часов до нескольких месяцев. Функции клеток: - эритроциты – обеспечение дыхания тканей - нейтрофилы и моноциты – фагоцитоз - базофилы – участвуют в обмене гистамина и гепарина - эозинофилы – адсорбируют гистамин - лимфоциты – выработка антител - тромбоциты – участие в свѐртывании крови Анемия – клинико-гематологический синдром, обусловленный уменьшением содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объѐма крови (у мужчин – менее 130 г/л, у женщин – менее 120 г/л). Классификация: А). По патогенезу: 1. Анемии постгеморрагические. 2. Анемии гемолитические. 3. Анемии вследствие нарушения кровообразования: - железодефицитные - В12 (фолиево)-дефицитные - гипопластические (апластические) 2 Б). По степени насыщения эритроцитов Нв (отражает цветной показатель, норма 0,8 – 1): - нормохромные - гиперхромные - гипохромные В). По диаметру эритроцитов (в норме 7 – 8 мкм): - нормоцитарные - микроцитарные - макроцитарные - мегалоцитарные Г). По степени регенерации (определяют по количеству ретикулоцитов, норма 0,5-1,5%): - нормрегенераторные - гипорегенераторные - гиперрегенераторные Д). По степени тяжести: - лѐгкой степени (Нв 90 – 119 г/л) - средней степени тяжести (Нв 70 – 89 г/л) - тяжѐлые (Нв менее 70 г/л) Изменения эритроцитов: - пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов - анизоцитоз – изменение величины эритроцитов - полихроматофилия – разная степень окраски эритроцитов Для всех анемий характерен анемический синдром: 1. Бледность кожи и видимых слизистых. 2. Быстрая утомляемость, слабость, сонливость. 3. Головная боль, головокружение. 4. Шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. 5. Сердцебиение, тахикардия. 6. Снижение АД. 3 7. Приглушенность сердечных тонов, систолический шум в сердце, шум «волчка» на венах шеи. 8. Одышка. Железодефицитная анемия. Суточная потребность в железе 15 – 18 мг, всасывается из ЖКТ только 1 – 2 мг. Железо, попадая в организм с пищей, всасывается в 12-перстной и тонкой кишке и поступает в кровь (для нормального всасывания необходимо наличие в желудке свободной соляной кислоты). Транспорт железа происходит при помощи белка трансферрина. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов. Усиливают всасывание: аскорбиновая и янтарная кислота, никотинамид, сорбит, фруктоза. Замедляют всасывание: тетрациклины, фторхинолоны, антациды, фосфаты, соли кальция, танин, молоко, хлеб, кофе. Эпидемиология: По данным ВОЗ скрытым дефицитом железа или ЖДА страдает 1 – 2 млрд. человек. В России около 12% женщин детородного возраста страдает ЖДА. Этиология: 1. Повышенные потери железа: - хр. кровопотери (желудочно-кишечные, маточные, геморроидальные, носовые, почечные) при различных заболеваниях - донорство (для предупреждения ЖДА максимальный объѐм кровосдачи в год не должен превышать для женщин 400 – 800 мл) - занятия спортом, тяжѐлым физическим трудом 2. Нарушение всасывания железа: - резекция желудка - заболевания ЖКТ 3. Повышенная потребность в железе: - интенсивный рост - беременность 4 - лактация 4. Недостаточное поступление железа с пищей. 5. Наследственное нарушение транспорта железа. Патогенез: Складывается из 2 механизмов: 1) гипоксические изменения в тканях и органах при недостатке гемоглобина (клинически проявляется анемическим синдромом); 2) снижение активности железосодержащих ферментов, участвующих в основных видах обмена, приводит к нарушению трофики клеток и тканей, их дегенеративным изменениям (проявляется сидеропеническим синдромом). Клиника: А). Анемический синдром (см. выше): Б). Сидеропенический синдром: - извращение вкуса (употребляют мел, глину, яичную скорлупу, зубной порошок, сырое мясо, тесто, лѐд) - пристрастие к запаху бензина, керосина, ацетона, извести, гуталина - ногти ломкие, вогнутые, ложкообразные, с поперечной исчерченностью - волосы секутся и выпадают, кожа сухая - дисфагия (нарушение глотания твѐрдой и сухой пищи) - стоматит, трещины в углах рта, покраснение языка, глоссит - атрофический гастрит с секреторной недостаточностью (соответствующая клиника) - мышечная слабость, слабость сфинктеров (появляется непроизвольное мочеиспускание при кашле, смехе) Диагностика: 1. ОАК: анемия гипохромная, микроанизоцитоз, пойкилоцитоз. 2. БАК: снижается содержание железа в сыворотке крови (норма 12,5 – 30,4 мкмоль/л) 3. ФГДС. 5 4. Консультация гинеколога. 5. Кал на реакцию Грегерсена, ОАМ и пр. для установления причины анемии. Лечение: 1. Устранение причины анемии. 2. Диета. Лучше всасывается железо из животных продуктов (мяса). Рекомендуются: говядина, телятина, рыба, печень, почки, лѐгкие, яйца, овсяная и гречневая крупы, белые грибы, какао, шоколад, морковь, свѐкла, петрушка, томаты, горох, фасоль, яблоки, груши, абрикосы, персики, изюм, чернослив. Ограничить употребление молока до 0,5 л/сут. Нельзя употреблять молоко и молочные продукты за 2 ч. до приѐма препаратов железа. 3. Препараты железа: - пероральные: ферроплекс, феррокаль, сорбифер дурулес, ферронал, фенюльс. Принимают обычно после еды (но некоторые препараты и до еды, т.к. при этом железо лучше всасывается). Побочное действие: запор, окрашивание кала в чѐрный цвет, потемнение зубов (поэтому таблетки в оболочке не разжѐвывают, после приѐма прополоскать рот, почистить зубы). - парентеральные: феррум лек, ферковен, феррлецит. Назначают при непереносимости пероральных препаратов, нарушении всасывания. Побочно: потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, аллергические реакции. Критерий эффективности терапии – повышение количества ретикулоцитов через 7 – 10 дней после начала лечения. Продолжительность насыщающего курса 1 – 1,5 месяца. После нормализации содержания Нв в течение 2 – 3 месяцев приѐм пероральных препаратов для пополнения запасов железа в депо. Профилактические курсы железа (в течение 5 – 7 дней ежемесячно) назначаются при продолжающемся кровотечении и женщинам, если менструальное кровотечение продолжается более 5 дней без образования 6 сгустков крови или более 3 дней с образованием сгустков. Профилактические курсы железа назначают беременным и кормящим женщинам. В12-дефицитная анемия. Витамин В12 поступает с пищей, в желудке связывается с гастромукопротеидом (внутренний фактор Касла), вырабатываемым париетальными клетками, всасывается в тонком кишечнике, оттуда он поступает в кровь. В крови В12 связывается с транспортным белком транскобаламином, с помощью которого доставляется к тканям, в костный мозг, печень (в печени депонируется). Запасы витамина В12 в организме достаточно велики, в связи с этим его дефицит развивается лишь через 3 – 6 лет. Суточная потребность в витамине В12 составляет 1 – 5 мкг. Этиология: 1. Нарушение синтеза гастромукопротеида (атрофический гастрит (типа А, обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и гастромукопротеиду), рак желудка, резекция желудка, воздействие на слизистую высоких доз алкоголя). 2. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике (воспалительные заболевания, резекция). 3. Недостаточное поступление витамина с пищей (в т.ч. вегетарианство). 4. Инвазия широким лентецом. 5. Цирроз печени (снижается синтез транскобаламина). Предрасполагающие факторы: - женский пол - принадлежность к европеоидной расе, голубые глаза, ранняя седина - семейная предрасположенность - группа крови А (II) Патогенез: Дефицит витамина В12 приводит: 7 1) к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, что сопровождается нарушением процесса деления. Клетки созревают, увеличиваются в размере, а разделиться не могут. В костном мозге появляются мегалобласты. 2) к нарушению синтеза и обмена жирных кислот, что приводит к накоплению токсичной для нервных клеток метилмалоновой кислоты, нарушению образования миелина, а затем и к повреждению аксона. Клиника: А). Анемический синдром: Б). Синдром поражения нервной системы (задних и боковых столбов спинного мозга – фуникулярный миелоз): парестезии (покалывание, «мурашки»), шаткость походки, похолодание, онемение конечностей, снижение рефлексов, нарушение чувствительности. Возможно нарушение обоняния, слуха, нарушение функций тазовых органов, расстройство психики. В). Синдром поражения ЖКТ: - жжение кончика языка, сосочки сглаживаются, язык гладкий, малиновой окраски – «лакированный» - склонность к кариесу - снижение аппетита, отрыжка, тошнота, диарея Г). Синдром гемолиза: - субфебрильная температура - бледность кожи и слизистых с желтушным оттенком, лицо одутловато - увеличение печени, селезѐнки Диагностика: 1. ОАК: анемия гиперхромная, макроанизоцитоз, мегалоциты, пойкилоцитоз, тельца Жолли и кольца Кэбота (остатки ядер в эритроцитах), лейкопения (за счѐт задержки деления), тромбоцитопения, увеличение СОЭ. 2. ФГДС с биопсией. 3. Миелограмма. 4. БАК: увеличение непрямого (свободного) билирубина. Лечение: 1. Устранение причины: лечение заболеваний кишечника, дисбактериоза, дегельминтизация. 2. Диета. Рекомендуется: мясо, печень, почки, молоко, сыр, яйца, салат, шпинат, петрушка, укроп, зелѐный лук, капуста. 3. Лекарственные препараты: цианокобаламин в/м по 200 – 500 мкг/сут. Основной курс лечения 4 – 6 недель, затем закрепляющий курс 6 – 8 недель (препарат вводится 1 раз в неделю), а затем в течение полугода 2 раза в месяц по 500 мкг. После этого ежегодные профилактические курсы по 400 мкг через день в течение 3 недель. 31. Сестринский уход при сахарном диабете: определение понятия, провоцирующие факторы, проблемы и уход за больным, осложнения, алгоритм манипуляций и процедур, реабилитация после выписки Сахарный диабет нарушение поджелудочной железы которая вырабатывает инсулин Проблемы это следить за уровнем сахара, диета и научить следить за всем этим Факторы Ожирение, пожилой возраст, нерационально питание Осложнния это кома От передоза сладкого или от недостатка ) Гипогликемия или гопогликемия 32. Сестринский уход при аллергических заболеваниях: причины, провоцирующие факторы, проблемы и уход за больным, осложнения, алгоритм манипуляций и процедур, реабилитация после выписки Ответ: Отек Квинке — аллергическая реакция, которая проявляется отеком кожи лица, губ, носа, ушей; отеком слизистых оболочек: ротовой полости, глотки, гортани, в ответ на попадание в организм аллергена. Клиника: — отек лица, — цианоз лица, — осиплость голоса, — «лающий» кашель, першение в горле, — стридорозное дыхание, — головокружение, слабость, снижение АД. Первая помощь: — прекратить введение аллергена, — оксигенотерапия, — адреналин 0,1% — 0,5 мл п/к при отеке гортани, — преднизолон — 90-120 мг внутривенно струйно на 10,0 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида, — супрастин — 2,0 мл внутримышечно или тавегил — 2,0 мл внутримышечно, — хлористый кальций 10% — 10,0 мл внутривенно струйно, — лазикс — 2,0 мл внутривенно на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10,0 мл, — при отсутствии эффекта — коникотомия. Тактика Срочная госпитализация в аллергологическое или реанимационное отделение стационара. АНАФ ИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок могут вызвать аллергены: вакцины, сыворотки, витамины, антибиотики, сульфаниламиды, укусы пчел. Предвестники: — чувство страха, беспокойство, — головокружение, шум в ушах, — ощущение жара, нехватки воздуха, — стеснение в груди, — тошнота, рвота. Клиника: — холодный липкий пот, — резкая бледность видимых слизистых оболочек и «мраморность» кожи, — проявление крапивницы, отека мягких тканей, — нитевидный пульс, — резкое падение артериального давления, — отсутствие сознания, — нарушение дыхания. Первая помощ ь: — прекратить введение аллергена, — обеспечить проходимость дыхательных путей, — при невозможности интубации трахеи — коникотомия, — придать ногам возвышенное положение, — ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин), — ввести адреналин 0,1 % 1,0 мл в 20,0 мл любого раствора внутривенно или обколоть место инъекции, — при распространении отека на область горгани ввести адреналин 0,1% 1,0 мл эндотрахеально в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, — глюкокортикоидные гормоны внутривенно: • преднизолон — 120 мг или гидрокортизон — 300-600 мг в капельницу струйно, при неэффективности — повторить, — кальция хлорид 10% — 10,0 мл внутривенно, — супрастин — 2,0 мл внутримышечно или тавегил — 1,0- 2,0 мл внутримышечно, — эуфиллин 2,4% — 10,0 мл внутривенно струйно, — реополиглюкин — 400,0 внутривенно капельно. Тактика После стабилизации состояния — транспортировка в стационар. 33. Сестринский уход при опухоли желудка, мягких тканей и костей. причины, провоцирующие факторы, проблемы и уход за больным, осложнения, алгоритм манипуляций и процедур, реабилитация после выписки Сестринский уход при раке желудка - комплексный уход за пациентом со стороны медицинской сестры. Основной целью этого процесса является оказание пациенту квалифицированной помощи, улучшение качества жизни пациента и помощь в преодолении возникающих проблем. Цель исследования: Изучить особенности сестринской деятельности при раке желудка Задачи исследования: Изучить: · этиологию; · патогенез; · классификацию; · клиническую картину; · диагностику; · осложнения; · особенности лечения; · профилактику; · реабилитацию, прогноз; Проанализировать: · два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринской деятельности при раке желудка; · основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств; Сделать выводы по осуществлению сестринской деятельности у данных пациентов. Объект исследования: пациент с раком желудка Предмет исследования: сестринская деятельность при раке желудка. Методы исследования: · научно-теоретический; · аналитический; · наблюдение; · сравнение. 1. РАК ЖЕЛУДКА Рак желудка -злокачественное перерождение клеток эпителия. Опухоль может возникать в различных отделах желудка -- в верхнем, где он соединяется с пищеводом, в основной части (теле) желудка или в нижнем, где желудок соединяется с кишечником 1.1 Этиология · Особенности диеты и факторы окружающей среды · Курение, злоупотребление алкоголем · Инфекционный и генетический факторы · Избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла · Пищевые добавки, прежде всего нитраты, используемые в качестве консервантов · Недостаток витаминов С, А, каротина, тиамина и рибофлавина в пище · Отягощенная наследственность 1.2 Классификация По клинической форме: · диспептическая; · болевая; · лихорадочная; · анемическая; · кахектическая; · смешанная По типу течения: · ранний; · явных клинических признаков. · терминальный. По стадиям заболевания: · I стадия - небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистого и подслизистого слоя. Метастазов нет. · II стадия - опухоль, вросшая в мышечные слои желудка, но не проросшая через серозный слой, т.е. не вышла за пределы желудка. Желудок подвижен. Метастазы в ближайших зонах, подвижные, одиночные. · III стадия - опухоль значительных размеров, выходит за пределы желудка, врастает в соседние органы и спаивается с ними. Подвижность желудка резко ограничена. Множественные регионарные метастазы. · IV стадия - опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов. 1.3 Клиническая картина I стадия · иногда начало бессимптомное и диагноз выявляется на поздних стадиях (2-5% больных); · чаще всего - заболевание начинается с синдрома малых признаков (немотивированная слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт в желудке после еды, потеря аппетита) II стадия · быстрое насыщение желудка после приема малого объема пищи, чувство переполненности желудка после еды; · отрыжка «тухлым»; · нарастание слабости, дальнейшее ухудшение аппетита; · лихорадка; · иногда - черный стул. III, IV стадии · прогрессирующая потеря веса; · стабильная лихорадка; · отвращение к мясной пище; · желудочное кровотечение; · нарастающая анемия; · рвота после приема пищи; · нарастающий болевой синдром - боли в эпигастрии, позвоночнике, костях, суставах, правом подреберье; · неукротимая рвота, непереносимость запаха пищи. 1.4 Осложнения · кровотечение; · перфорация; · стеноз привратника; · сепсис. 1.5 Диагностика Лабораторные методы исследования: · Повышение уровня лейкоцитов и СОЭ в общем анализе крови без видимых признаков воспалительных процессов в организме человека; · Железодефицитная анемия и снижение общего количества эритроцитов без видимой массированной кровопотери; мегалобластная анемия; · Низкий уровень альбумина в биохимическом анализе крови; положительный результат анализа кала на скрытую кровь (перед проведением исследования за 48 часов следует отказаться от употребления в пищу продуктов, содержащих железо). · Анализ крови на онкомаркеры (СА-19-9, СА-242, АФП); Инструментальные методы исследования · Рентгенологическоеисследование-позволяет выявить дефекты наполнения, изменения рельефа слизистой, нарушение перистальтики, изменение размеров и формы желудка. · Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией- позволяет провести детальный осмотр состояния слизистой, проверить контактную кровоточивость, взять образец ткани для гистологического и цитологического исследования. · Гастрохромоскопия - слизистую органа предварительно орошают раствором метиленового синего. Участки опухолевого поражения имеют более интенсивную окраску, чем нормальные ткани. · Компьютерная и магнитно-резонансная томография -являются точными методами обследования, позволяют в миллиметрах определить размер опухоли, вовлечение в процесс окружающих тканей. · Диагностическая лапароскопия- проводится в сомнительных случаях, а также для подготовки к оперативному вмешательству. Данное исследование позволяет провести наружный осмотр органов пищеварительной системы и оценить состояние брюшины. 1.6 Помощь при неотложных состояниях Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Алгоритм оказания неотложной помощи (приложение №1) 1.7. Особенности лечения · Медикаментозная терапия · Химиотерапия; · Радиотерапия (лучевая терапия). · Хирургическая операция · Диетотерапия Химиотерапевтические препараты; · Митомицин С; · Топотекан; · Этопозид; · Фторафур; · Циспластин; · Таксол; · Капецитабин; · Оксалиплатил и др. Химиотерапия -- один из методов комплексного лечения рака желудка, который заключается в применении лекарственных средств, способных разрушать раковые клетки и тормозить их рост. Химиотерапия может проводиться в таких случаях: · Если проведение операции невозможно или бессмысленно (наличие обширных метастазов, отказ пациента от операции и т.д.), химиотерапия проводится с целью продления жизни больного и уменьшения негативных проявлений заболевания. · Предоперационная химиотерапия - применяется для уменьшения размера опухоли с целью облегчения ее удаления. · Послеоперационная химиотерапия - назначается для профилактики возврата заболевания после удаления опухолевых тканей. Схемы химиотерапии при раке желудка Для лечения рака желудка применяются различные схемы лечения с использованием комбинаций химиопрепаратов. Выбор того или иного режима лечения определяется клинической картиной и общим состоянием пациента, а также другими факторами. Приведем несколько комбинаций препаратов, применяемых при химиотерапии рака желудка: · эпирубицин, цисплатин и флюороурацил (схема ECF); · эпирубицин, цисплатин и капецитабин (ECX); · эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин (EOX); · митомицин, цисплатин и капецитабин (MCX); · 5-фторурацил, эпирубицин, метотрексат (FEMTX) и др. Препараты могут назначаться в виде инъекций, через инфузомат, в виде таблеток. Лечение может продолжаться от 4 до 6 месяцев, в зависимости от реакции опухолевых клеток на препараты. Лучевая терапия(Радиотерапия) При радиотерапии для разрушения раковых клеток используется высокоэнергетическое излучение. Однако при раке желудка данный метод используется не часто. Но оно может быть назначено при распространенной опухоли. Радиотерапия при этом уменьшает размеры опухоли и облегчает боль. медсестра рак стационар эритроцит Основные побочные эффекты радиотерапии при раке желудка включают: · Утомляемость · Тошноту и рвоту · Диарею · Покраснение кожи в области приложения излучения · Потерю волос в области приложения излучения Хирургическое вмешательство-- является «золотым» стандартом в лечении больных раком желудка. В зависимости от распространенности опухолевого процесса объем оперативного вмешательства может варьировать от выполнения эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки желудка до выполнения травматичных расширенных комбинированных операций. В настоящее время довольно широко используются методики оперативных вмешательств на лимфатическом аппарате желудка (лимфодиссекции), которые позволяют наряду с удалением первичной опухоли удалить зоны лимфогенного метастазирования, что в ряде случаев положительно влияет на отдаленные результаты. Диетотерапия: · необходимость соблюдения режима питания: нельзя допускать длительных перерывов между приёмами пищи; · принимать пищу следует небольшими порциями; · из рациона нужно исключить любые раздражающие вещества (ниже приведен подробный список запрещённых продуктов); · в пище должны содержаться все необходимые компоненты питания, следует уделять особое внимание протеинам и витаминам. (приложение №2) 1.8 Профилактика, реабилитация, прогноз Профилактика Первичная Основной задачей первичной профилактики является уменьшение негативного воздействия факторов окружающей среды, влияющих на работу пищеварительной, иммунной и нервной систем. Вторичная Выявление и лечение предраковых состояний или ранних стадий злокачественных новообразований для предотвращения прогресса раковой опухоли · Профилактика ожирения. · Уменьшение потребления жира с пищей. · Включение в ежедневную диету различных овощей и фруктов, обеспечивающих организм клетчаткой и витаминами. · Потребление пищи, богатой клетчаткой - цельные зёрна злаковых (овощи и фрукты). Уменьшение длительности переваривания пищи и уменьшение воздействия на слизистую оболочку желудка. · Ограничение потребления алкогольных напитков. · Ограничение потребления копчёной и нитритсодержащей пищи. · При взаимодействии нитритов с белками в кислой среде желудка образуются высококанцерогенные нитрозамины. Прогноз Прогноз при раке желудка дает возможность больному узнать о своих шансах на выздоровление. Самый благоприятный прогноз ставят на первой стадии ракового заболевания, при этом выживаемость пациентов до 90%. На 2 и 3 стадии рака желудка, прогноз зависит от количества метастазов, которые находятся в лимфатических узлах. На 4 стадии рака желудка прогноз самый неблагоприятный и возможность выздоровления может быть только после того, как опухоль будет полностью удалена. Рак желудка, симптомы, прогноз полностью зависят от стадии заболевания, которое проявляется в количестве раковых опухолей, локализирующихся на слизистой оболочке желудка. Среди онкологических заболеваний, рак желудка занимает второе место, на первом находится рак легких. Симптомы рака желудка проявляются у пациентов, которые старше 50 лет. Ранняя диагностика рака желудка предусматривает ежегодную профилактику и скрининговый осмотр. Не забывайте, что своевременная диагностика рака желудка позволяет вовремя начать лечение, это позволяет сделать наиболее оптимистический прогноз. Симптомы рака желудка позволяют вовремя диагностировать и излечить заболевание. Выживаемость больных с раком желудка составляет не более 20%. Столь низкий процент - это невозможность лечения из-за диагностики заболевания на поздней стадии. 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его. В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон. В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей: 1. Дыхание 2. Питание и употребление жидкости 3. Физиологические отправления 4. Двигательная активность 5. Сон и отдых 6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться 7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования 8. Соблюдение личной гигиены 9. Обеспечение собственной безопасности 10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение 11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям 12. Возможность заниматься любимой работой 13. Отдых и развлечения 14. Потребность в получении информации Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: "Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания" Сестринский процесс - научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра. Цель сестринского процесса: · своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы; · удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента; · оказывать психологическую поддержку пациенту; · поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности. Сестринский процесс при раке желудка I этап: сестринское обследование (сбор информации) При расспросе пациента: медсестра выясняет · отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей, · чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, · ощущение тупой боли как симптом рака желудка · снижение или отсутствие аппетита, · отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба). · иногда наблюдаются тошнота, рвота. II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента Возможные нарушенные потребности: физиологические: · Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита) · Двигаться (слабость, вялость); · Спать (боли) Возможные проблемы пациента: физиологические: · ощущение вздутия живота после еды; · периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды · легкую тошноту; · потерю аппетита; · изжогу · затрудненное глотание; · рвота кровью или кровь в стуле. психологические: · депрессия из-за приобретенного заболевания; · страх неустойчивости жизнедеятельности; · недооценка тяжести состояния; · дефицит знаний о болезни; · дефицит самообслуживания; · уход в болезнь; · изменение образа жизни социальные: · утрата трудоспособности, · материальные трудности в связи со снижением трудоспособности; · социальная изоляция. духовные: · дефицит духовного участия. приоритетные: · боль в эпигастральной области. потенциальные: · риск развития осложнений. III этап: планирование сестринских вмешательств Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме. Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение. IV этап: реализация сестринских вмешательств Сестринские вмешательства: · зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.; · независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие; · взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований. V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Наблюдение из практики 1 В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 68 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти. Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9?С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительно наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги. 1. Нарушенные потребности пациента: физиологические: · в питании (пить) · быть здоровым (заболевание) · избегать опасности (возможность развития осложнений) · поддерживать нормальную температуру тела · в сне психосоциальные: 1. работать II. Проблемы настоящие: · общая слабость · головная боль · тошнота · боль в эпигастральной области · отсутствие аппетита · отвращение к мясной пище · похудение · вздутие живота психологические: · дефицит общения социальные: · социальная изоляция · временная нетрудоспособность духовные: · дефицит самореализации Приоритетная: · Боль в эпигастральной области Потенциальные: · риск развития желудочного кровотечения III. Цель: Краткосрочная: пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения. Долгосрочная: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья IV. Сестринские вмешательства: План: (приложение №3) V. Оценка: Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута Наблюдение из практики 2 Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу - не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек. Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин. Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей. Нарушенные потребности: · в питании · в безопасности · поддерживать состояние Проблемы пациента: · отказывается от приёма пищи; Приоритетная проблема: · отказывается от приёма пищи. Потенциальная проблема: · риск развития обезвоживания Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом). План: (приложение №4) Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута. ВЫВОД Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи: в первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности; во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а также возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности. Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка. В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет. Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии. Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться. Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы. Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем 34. Общие сведения о туберкулезе. Роль медсестры во фтизиатрии. Туберкулез легких: сестринский уход, провоцирующие факторы, проблемы и уход за больным, осложнения, алгоритм манипуляций и процедур, реабилитация после выписки. При туберкулезе легких, как и при иных формах болезни, особое внимание следует уделять возможности распространения инфекции воздушно-капельным путем. Кроме того, проблемы пациента кроются не только в физическом недомогании, но и в тяжелых душевных переживаниях болезни. Включить звук  Сестринский уход включает в себя не только непосредственную помощь больному, но также:моральную поддержку; разъяснение принципов лечения; опосредованную связь с лечащим врачом; дезинфекцию очага туберкулезной инфекции. В условиях стационара очагом называют палату, в которой содержится пациент на протяжении лечения. Сестринский уход при туберкулезе включает в себя: раздачу больным медикаментов; наблюдение за употреблением лекарственных средств; разъяснение пациенту принципов действия медикаментозных препаратов; оперативное сообщение врачу о появлении побочных явлений или ухудшении состояния больного – появлении сыпи, рвоты, резком подъеме температуры тела. Уход за больными туберкулезом подразумевает тщательное соблюдение правил гигиены.  В рамках этого пункта медицинская сестра:меняет постельное белье, проводит дезинфекционные мероприятия, разъясняет пациенту, как пользоваться плевательницами; следит за соблюдением ежедневной гигиены. Дезинфекционные мероприятия включают в себя обеззараживание биологических выделений пациента, которые могут стать источником инфекции. При туберкулезе легких это мокрота, в иных случаях – моча, кал. Нестирающиеся предметы быта медицинская сестра направляет в дезинфекционные камеры, прочие кипятят, обрабатывают дезрастворами. Необходимо следить за тем, чтобы ногти пациенты были коротко пострижены, а он сам регулярно соблюдал гигиену тела и рук, менял белье. Сестринский процесс при туберкулезе подразумевает также контроль соблюдения режима больного. Например, при острой вспышке туберкулезного процесса пациенту необходимо обеспечить режим полного покоя – т.е. больной не должен вставать с постели, все гигиенические процедуры и кормление осуществляет исключительно медицинский персонал. Напротив, при улучшении состояния больному показан тренировочный режим, при котором медсестре необходимо наблюдать за физической активностью больного. к оглавлению ↑ |