Ответы на Экзамен. 1. Термические поражения неотложная помощь, уход за пациентом, реабилитация
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
39. Акушерские кровотечения: диагностика внематочной беременности, неотложная помощь, принципы ухода. 39. Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности. Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются: Самопроизвольный аборт Пузырный занос Шеечная беременность Рак шейки матки Внематочная беременность Самопроизвольный аборт Основная статья: Самопроизвольный аборт Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты. Пузырный занос Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины. Шеечная беременность Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Рак шейки матки Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется. Внематочная беременность Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация. Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть: Менструальное кровотечение Прикрепление к стенке матки Менструальное кровотечение Основная статья: Менструация Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла. Прикрепление к стенке матки При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два. Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами: Раздражение шейки матки Инфекция влагалища или шейки матки Полип шейки матки Узлы миомы Наследственное заболевание «Исчезающий близнец» Травма Раздражение шейки матки Основная статья: Раздражение шейки матки Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям. Инфекция влагалища или шейки матки Полип шейки матки Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки. Узлы миомы Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента. Наследственное заболевание Например, болезнь Виллебранда. «Исчезающий близнец» «Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов. Травма Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием. Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике, около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка. Кровотечения во второй половине беременности Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются: Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Предлежание плаценты Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Диагностика Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец). Неотложная помощь: госпитализация в акушерский стационар; при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим. Диагностика Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза. Во время родов Третий период родов Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа: Частичное плотное прикрепление Частичное или полное истинное приращение Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева Кровотечение в раннем послеродовом периоде Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения. Гипотонические и атонические кровотечения Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров. Послеродовое кровотечение Первично (первые 24 часа) или вторичное (2 - 42 сутки) послеродовое кровотечение — кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при проведении операции кесарева сечения или кровопотеря любого объема крови, приводящего к гемодинамической нестабильности Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода. Беременной женщине должны быть обеспечены: покой; строгий постельный режим; динамическое наблюдение врача в стационаре. Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на: лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения; остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови); борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления). При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться: токолитики (препараты, расслабляющие матку); препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови; ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды); общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде)); препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы). Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется: переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой); механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно). При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при: тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка); предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки)); раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке; разрыве матки (нарушение целостности стенки матки). При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены: введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения); ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты); массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки); ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки). Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются: во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери; в послеродовом периоде: невозможность остановить кровотечение консервативными методами, пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера); В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности). 40.Сестринский уход при заболеваниях носа и уха: неотложная помощь, особенности сестринского ухода. Уход при заболеваниях носа и уха Вливание капель в нос производят пипеткой. Детям закапывают 3—4 капли в каждую половинку носа, взрослым - 6—7 капель, а масляные лекарственные растворы до 15— 20 капель. Перед закапыванием следует очистить нос. Процедура производится в сидячем положении с запрокинутой головой или лежа на спине, не подкладывая подушку под голову. Пальцем приподнимают кончик носа больного и, стараясь не касаться крыльев носа, медленно выпускают капли. После этого больной наклоняет голову в сторону той половины носа, в которую производилось закапывание. Через 1—2 минуты таким же образом вливают капли во вторую половину носа. Вливание капель в ухо также производится пипеткой. Детям закапывают 5—6 капель, взрослым 6—8 капель. Если у больного имеется гноетечение, то перед закапыванием необходимо очистить наружный слуховой проход от гноя, иначе лекарственное вещество не проникнет к барабанной перепонке. Капли в ухо обязательно закапывают подогретыми до температуры тела. После закапывания пальцем несколько раз нажимают на козелок, что улучшает проникновение капель в барабанную полость. Очистка наружного слухового прохода от гноя может проводиться как сухим, так и влажным способом. При сухой очистке на специальный ушной зонд наматывают кисточку из ваты. После введения в наружный слуховой проход ушной воронки оттягивают ушную раковину кзади и кверху, с помощью ваты вытирают гной или слизь в слуховом проходе, и процедура повторяется до тех пор, пока не будет удален весь гной. Процедура может проводиться и влажным способом. В этом случае производится промывание наружного слухового прохода дезинфицирующим раствором (борная кислота, фурацилин), После промывания голову пациента наклоняют в сторону больного уха для того, чтобы вытекли остатки жидкости. Затем стенку наружного слухового похода протирают ватой, намотанной на зонд и смоченной борным спиртом. Очистку полости носа чаще производят с помощью ваты, намотанной на специальный зонд с нарезками. Под контролем удаляют слизь или гной из входа в нос и носовых ходов. Для хорошей очистки носа вату приходится менять несколько раз. Если в носовых ходах имеются корки, то для их удаления вату следует смочить раствором соды или каким-либо растительным маслом. При проведении очистки носа влажным способом предварительно в полость носа распыляют какой -либо щелочной раствор. Полоскание полости рта и глотки производят различными дезинфицирующими веществами или теплыми растворами трав. Наиболее часто пользуются растворами фурацилина (1: 5000), раствором перманганата калия (бледно-розового цвета), 2%-м раствором борной кислоты или поваренной солью (1—2 чайных ложки на стакан теплой кипяченной воды). Промывание лакун и небных миндалин является одним из наиболее эффективных методов консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом. Для промывания лакун чаще всего используют шприц для вливаний в гортань. Наконечник шприца вводят в устье лакуны, после чего под давлением поршня раствор попадает в глубину лакун. Вытекающую изо рта жидкость больной сплевывает в тазик. Промывание производят ежедневно или через день слабо дезинфицирующими растворами борной кислоты, перманганата калия, 1%-м раствором йодинола или растворами различных антибиотиков. Серная пробка в наружном слуховом проходе образуется вследствие усиленной секреции серных желез. Клинически это может проявиться в виде некоторого снижения остроты слуха, боли в ушах, головной боли. Удаление серной пробки производят путем ее вымывания теплой водой. Перед проведением процедуры следует убедиться, что у больного нет перфорации барабанной перепонки. В случае перфорации следует осторожно удалить серную пробку с помощью изогнутого крючка. Промывание проводят водой, имеющей температуру 37°С. Для промывания уха применяют шприцы емкостью 100—200 мл. Струю воды направляют толчками вдоль задней стенки наружного слухового прохода. При этом ушную раковину оттягивают кзади и кверху. На наконечник шприца надевают короткую (3—4 см) косо срезанную трубку. Струя жидкости стекает в почкообразный тазик, который больной плотно прижимает к шее. После промывания наружный слуховой проход обязательно осушают ватой, навернутой на зонд. Смазывание слизистой оболочки глотки производят больным с различными формами хронического фарингита. Для этого используется гортанный зонд с ватой, смоченной персиковым, оливковым или каким-либо другим растительным маслом. После отдавливания языка шпателем движениями сверху вниз и обратно смазывают заднюю стенку глотки. Во избежание рвоты смазывание задней стенки глотки следует производить натощак. Смазывание слизистой оболочки носа различными лекарственными средствами производят с помощью ватной кисточки, намотанной на прямой зонд с нарезками. Для этого разволокненный кусочек ваты помещают на подушку указательного пальца левой руки, кладут на нее конец зонда, который вращают правой рукой по ходу часовой стрелки. Снимают ватку с кончика зонда, удерживая ее марлевой салфеткой, вращая зонд против хода часовой стрелки. Специфика ухода за детьми с заболеваниями уха, горла и носа включает в себя учет особенностей детского организма и, в первую очередь, психологический фактор. Ребенок должен быть окружен заботой и теплом. Желательно создание максимально щадящего режима. Следует убедить ребенка в необходимости предстоящей операции, вселить в него уверенность в выздоровлении. Палатная медицинская сестра должна строго следить за тем, чтобы утром, в день операции, ребенок не завтракал и тайком не съел конфету, печенье, яблоко и т. д., поскольку во время операции это может привести к рвоте и попаданию пищи в дыхательные пути. Эти же моменты также важны и в процессе послеоперационного ухода за детьми. Функциональные обязанности медицинской сестры ЛОР-кабинета (отделения): 1. Подготовка к работе инструментария, медикаментов и документации. 2. Проведение (по указанию врача) диагностических манипуляций: а) исследование слуха шепотной и разговорной речью; б) ольфактометрия; в) измерение температуры тела; г) взятие мазка из носа, зева, наружного слухового прохода. 3. Лечебные манипуляции: а) вливание капель в нос и ухо; б) смазывание слизистой оболочки носа и глотки; в) вдувание лекарственного порошка в ухо, полость носа; г) туалет ушей; д) введение в ухо турунд с лекарственными веществами; е) удаление серных пробок промыванием наружных слуховых проходов; ж) продувание ушей по Политцеру; з) массаж барабанных перепонок (с помощью пневматической воронки Зигле); и) введение антибиотиков в верхнечелюстную (гайморову) пазуху методом перемещения; к) промывание лакун небных миндалин; л) наложение согревающего полуспиртового компресса. 4. Ведение медицинской документации (направления на лечение, обследование, статистические талоны, выписывание листка нетрудоспособности, регистрация операций и заполнение операционного журнала, учёт диспансерных больных). |