Ответы на Экзамен. 1. Термические поражения неотложная помощь, уход за пациентом, реабилитация
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
§ на начальном этапе заболевания могут увеличиться подчелюстные и шейные лимфоузлы, ухудшается общее самочувствие, нередко поднимается температура; § мягкие ткани ротовой полости отекают и краснеют, и поскольку стоматит — это тот же герпес, через какое-то время на слизистой начинают образовываться небольшие болезненные пузырьки; § после того, как пузырьки лопаются, отличить стоматит, спровоцированный вирусом герпеса можно по появлению характерных эрозий и язвочек § все это время стоматит (или герпес) сопровождается жжением, зудом и болезненностью при приеме пищи; § в некоторых случаях возможно кровотечение в области десен, появление неприятного запаха изо рта, усиление слюноотделения, распространение эрозий на губы и кожу вокруг них. Диагностика: Герпес, локализующийся в полости рта, необходимо уметь дифференцировать от других заболеваний слизистой оболочки полости рта, а именно от: • Герпангины • Дифтерии • Медикаментозного стоматита • Многоформной экссудативной эритемы Лечение: Лечение должно быть общим и местным. Дома нужно через каждые 3-3,5 часа обрабатывать полость рта ребенка ватным тампоном, смоченным в растворе таких антисептиков как риванол и фурациллин. Полость рта так же смазывают обезболивающими гелями и противовирусными мазями, такими как 0,5% оксолиновая или 50% интерфероновая. Под конец лечения применяют ранозаживляющие средства, такие как масло облепихи. Афтозный стоматит- разновидность стоматита, наиболее характерным признаком которой является наличие на слизистой оболочки ротовой полости афт - болезненных язвенных дефектов. Симптомы: На начальном этапе симптомы афтозного стоматита отчасти совпадают с симптомами ОРЗ и включают в себя: • Повышенную температуру (до 40 градусов) • Потерю аппетита • Общее недомогание • Увеличение шейных и затылочных лимфатических узлов На этом этапе на слизистой полости рта появляются покраснения, которые затем становятся очагом образования афт. Образование афт, округлых единичных или множественных язвочек диаметром до 5 мм, является главным симптомом второго этапа развития заболевания. Афты образуются на слизистой оболочке губ, щек, дна ротовой полости или на боковых поверхностях языка. Общее недомогание при этом сохраняется. Кроме того появляется серьезное ощущение дискомфорта от жжения и болей при приеме пищи, речи, смехе, движении языка во рту и т.д. Диагностика: Диагностируют хронические афтозные стоматиты стоматологом на основании клинической картины и опроса пациента, иногда прибегают к лабораторной диагностике. Дифференциацию необходимо проводить с рецидивирующим герпетическим стоматитом, с язвенно-некротическим стоматитом и с изъязвлениями слизистой рта при специфических поражениях. Лечение: Прежде всего лечение заключается в антисептической обработке полости рта и афт. Попутно больной может принимать по необходимости жаропонижающие, противоаллергические и прочие препараты (с содержанием новокаина, лидокаина, гепарина, гидрокортизона и т.д.), способные улучшить общее состояние пациента. Проведение противовирусной терапии. Если афтозные стоматит не лечить, то афты исчезнут самостоятельно примирено через 1-2 недели, а болезнь при этом может перейти в хроническую стадию, которая практически не излечивается полностью. 53. Сестринский уход при заболевании крови у детей: этиология заболеваний, клинические признаки, принципы лечения и организация ухода. Классификация заболеваний крови ( сокращённая): 1. Анемии а/ Дефицитные: § Железодефицитные. § Белководефицитные. § Витаминодефицитные. б/ Постгеморрагические (после длительных или кратковременных, но обильных кровотечений) в/ Наследственные: гипо – или апластические – характеризуются морфологической и функциональной незрелостью костного мозга со снижением или отсутствием в нём кроветворных клеток. г/ Гемолитические – характеризуются повышенным разрушением эритроцитов (гемолизом). Они также бывают- § Наследственные (анемия Минковского-Шоффара и др.) § Приобретённые д/Анемии при различных заболеваниях 2. Лейкозы 3.Геморрагические диатезы (характеризуются различными нарушениями в системе гемостаза). Различают 3 вида: - Вазопатии - Тромбоцитопенический синдром и тромбоцитопатии - Коагулопатии Анемии (в переводе с греческого – бескровие). Различают 3 степени тяжести анемий по основным показателям крови Степень тяжести по уровню гемоглабина Нb г/л Легкая 90-110 Средней тяжести 70-90 Тяжелая ниже- 70 Кратко Уход при заболеваниях крови Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, обострения процесса, развития значительного снижения иммунитета и осложнений Больные дети должны находиться на строгом постельном режиме и быть под постоянным контролем медицинской сестры. Питание детей осуществляется только в палате. Свободное передвижение больных в отделении или самостоятельное посещение туалета допустимо только с разрешения врача. Транспортировка детей для обследования, например в кабинет функциональной диагностики, осуществляется только с помощью каталки. У детей не должно быть острых, режущих или колющих предметов. При уборке в палатах, коридоре пол необходимо не только тщательно мыть, но и насухо вытирать, чтобы никто из больных не поскользнулся, так как падение может дополнительно привести к кровоизлиянию в суставы или внутренние органы, например головной мозг. В отделении, где находятся дети с повышенной кровоточивостью, постоянно контролируется профилактика травматизма. При появлении у ребенка кровотечения любой локализации медицинская сестра должна вызвать врача и оказать доврачебную помощь. План сестринских вмешательств Обоснование 1. Информировать больного и его родственников о заболевании • Обеспечивается право пациента на информацию • Ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода 2. Организовать питание, обогащенное: а) витаминами (свежие фрукты овощи, натуральные соки); б) кальцием (кисломолочные продукты, творог, сыр); в) железом (зелень, свеклу, гранат, печень) Примечание: при уходе за ребенком с геморрагическим васкулитом, организовать питание с исключением облигатных аллергенов (цитрусовые, икра рыб, шоколад, клубника, цельное молоко и др.) • При любом заболевании кров и ребенок ослаблен, у него снижается иммунитет, следовательно, организму необходимы витамины • Кальций укрепляет стенки сосудов, улучшает свертываемость крови • Железо необходимо для образования гемоглобина в эритроцитах Геморрагический васкулит является инфекционно-аллергическим заболеванием 3. Обучить ребенка и его родственников приему препаратов железа • Препараты железа необходимо давать в промежутках между едой и запивать их свежими фруктовыми соками (лучше цитрусовыми). Нельзя запивать препараты железа молоком 4. При организации труда и отдыха ограничивать физические нагрузки • При любом заболевании крови отмечается слабость, вялость, снижение работоспособности • Физические нагрузки могут усиливать кровоизлияния, кровотечения, геморрагические сыпи 5. Оберегать детей от травм • Травма, приводящая к кровотечениям, кровоизлияниям, усложняет течение заболевания 6. Организовать мероприятия по профилактике присоединения простудных заболеваний, сопутствующих инфекций • При заболеваниях крови снижается иммунитет больного ребенка • Присоединение инфекций провоцирует обострение заболевания Развернутый ответ ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Анемия - в переводе означает «бескровие» (от греч. а -без, haima - кровь). Анемии широко распространены во всем мире у детей и женщин репродук-тивного возраста. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40% детей в возрасте до 3-х лет и в пубертатном периоде у девочек (хлороз). Дефицитными называются анемии, возникающие в результате недостаточ-ного поступления или нарушенного усвоения веществ, необходимых для по-строения молекулы гемоглобина. Для детей наиболее характерны железодефицитные анемии, на долю которых приходится от 50 до 80% случаев этой патологии. Кроме того, встречаются витаминодефицитные и протеинодефицитные анемии. Факторы риска развития дефицитных анемий: Ø недостаточное поступление с пищей белка, витаминов, железа; Ø раннее искусственное или однообразное молочное вскармливание; Ø недоношенность (вследствие недостаточного резерва депо железа в печени); Ø фоновые заболевания: гипотрофия, рахит, гипотрофия; Ø заболевания кишечника, дисбактериоз, диарея (происходит нарушение всасывание железа, витаминов, белка из-за ферментативной недостаточ-ности); Ø нарушение метаболизма железа и эритропоэза (вследствие дефицита витаминов группы В, С, липоевой, фолиевой и пантотеновой кислоты, микроэлементов); Ø инфекционные заболевания; Ø анемия беременных; Ø неблагоприятные социально-бытовые условия (дефекты ухода, питания, быта). Механизм развития дефицитных анемий. В процессе роста и развития ребенка для полноценного кроветворения требуется большое количество железа, полноценного белка, витаминов, микроэлементов. Потребность в железе у детей раннего возраста обеспечивается двумя путями: поступлением его с пищей и использованием депонированного железа печени. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина и ряда ферментных систем, а также депонируется в организме в виде ферритинового и гемосидеринового комплексов. Недоста-точное поступление железа приводит к нарушению транспорта кислорода, уменьшению запасов его в печени, мышцах, костном мозге. Белковый дефицит, в свою очередь, снижает транспорт железа и образование гемоглобина. Дефицит витаминов (особенно недостаток витамина В12, РР, С) нарушает процессы эритропоэза, вследствие чего в кровь выходят незрелые эритроциты с укороченным сроком жизни. Следовательно, железодефицитные состояния приводят к снижению синтеза гемоглобина, транспорта кислорода, вызывают гипоксемию и нарушение иммунитета. Различают 3 степени тяжести анемии по основным показателям крови: 1. Легкая. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая. Критерии оценки степени тяжести анемии по основным показателям крови Степени тяжести Гемоглобин Эритроциты Цветной показатель Сывороточное железо Легкая 90- 110 г/л 3,0x10/л 0,7 - 0,8 9,1 мкмоль/л Средней тяжести 70 - 90 г/л 2,5-3,0х10 /л 0,6 - 0,7 7,7 мкмоль/л Тяжелая ниже 70 г/л ниже 2,5х10 /л ниже 0,6 ниже 7,1 мкмоль/л Основные клинические проявления анемии. Начальный период. Признаки анемии часто остаются незамеченными, но при этом у ребенка выявляются: Ø снижение аппетита, извращение вкуса; Ø замедленная прибавка массы тела; Ø повышенная раздражительность. Постепенно развиваются симптомокомплексы, которые могут в разных вариантах сочетаться между собой: 1. Эпителиальный синдром(связан с несостоятельностью покровного эпителия): бледность кожи и слизистых оболочек, прозрачность и восковид-ность ушных раковин, сухость, шелушение, эрозии, трещины, особенно в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос, анулярный стоматит, атро-фия сосочков языка, бессимптомный кариес зубов. Астено-невротический синдром: эмоциональная неустойчивость с преобладанием негативизма, повышенная возбудимость, сменяющаяся вялостью и апатией, головная боль, головокружение (у детей старшего возраста). 3. Сердечно-сосудистый синдром: зябкость, похолодание конечностей, сердце-биение, тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца, функциональный систолический шум («шум волчка»). 4. Гепато-лиенальный синдром(увеличение печени и селезенки). 5. Синдром иммунодефицита (подверженность интеркуррентным заболеваниям). 6. Диспептические расстройства (гастрит, дуоденит, неустойчивый стул). Особенности течения анемии у недоношенных детей. Различают раннюю и позднюю анемию. Ранняя анемия у недоношенных детей развивается на первом месяце жизни и расценивается, как физиологическая анемия. Причины развития ранней анемии недоношенных детей: Ø незавершенность цикла формирования депо (железа формируется в последние два месяца беременности); Ø незрелость костного мозга; Ø усиленный гемолиз эритроцитов в периоде новорожденности. Поздние анемии недоношенных развиваются на 3-4 месяце жизни, вследствие истощения неонатальных запасов железа и массивного гемолиза эритроцитов. Клинические признаки анемии у недоношенных детей мало выражены, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа, ведущий синдром - снижение иммунитета. Хлороз - своеобразная форма анемии, встречающаяся у девочек в период полового созревания. Развивается на фоне эндокринных нарушений. Основные клинические проявления хлороза: Ø эпителиальный синдром: алебастровая бледность кожи с зеленоватым оттенком; Ø сердечно-сосудистый синдром: обмороки, сердцебиение, головокружение, слабость, утомляемость; Ø со стороны органов пищеварения: боли в эпигастрии, извращение аппетита, неустойчивый стул; Ø нарушение менструального цикла. Белководефицитные анемии выявляются при снижении уровня сывороточного белка (менее 55г/л), преимущественно за счет альбуминов. Витаминодефицитные анемии (недостаток витамина B12, фолиевой кислоты), характерный признак - обнаружение в крови (мегалоцитов) незрелых эритроцитов больших размеров). Основные принципы лечения анемии. 1. Организация правильного, рационального, соответствующего возрасту питания с включением в рацион продуктов, богатых витаминами и железом (желток, фруктовые и овощные соки, пюре овощные с мясом или печенью и др.). 2. Заместительная терапия: препараты железа (лактат железа, феррокаль, ферроплекс, гемостимулин, ферамид, гемофер, ферросанол, феррум-лек, феркофен, эркофер). Для лечения хлороза применяют препараты железа с пролонгированным действием - ферроградумет, тардиферон. Помните!Препараты железа дают черную окраску стула, вызывают диспептические расстройства, реже запоры. 3. Препараты для стимуляции эритропоэза (витамины С, группы В, РР, фолиевая кислота). 4. Ферментотерапия. 5. Организация правильного режима: достаточное пребывание на свежем воздухе, ежедневное проведение ванн (чередование гигиенических и лечебных), массаж и гимнастика, активные физические упражнения (детям старшего возраста). Профилактика. 1. Рациональное питание с достаточным содержанием витаминов беремен-ной женщины, кормящей матери и ребенка. 2. Профилактическое назначение препаратов железа беременным и кормящим матерям, детям группы риска. 3. Профилактика респираторных и желудочно-кишечных заболеваний и др. 4. Профилактика преждевременных родов. Прогноз. При своевременно начатом лечении, адекватном питании и уходе, прогноз, как правило, благоприятный. Сестринское вмешательство 1. Восполнить дефицит знаний родителей о причинах развития анемии, особенностях течения, профилактике и методах лечения, прогнозе. Помочь родителям проанализировать причины развития анемии, по возможности, устранить их. 2. Создать комфортные условия для ребенка: поддерживать оптимальную температуру воздуха в помещении – 22-24°С; обеспечить регулярное проветри-вание. Предупреждать охлаждение и перегревание ребенка во время прогулок в холодное время года (использовать дополнительное утепление – грелкой, шерстяными варежками, носочками). 3. Убедить родителей максимально дольше сохранить грудное вскармливание. Проконсультировать по вопросам организации рационального вскармливания ребенка и правильного подбора продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. Продуктами выбора для детей в I полугодии являются - тертое яблоко, овощное пюре, яич-ный желток, гречневая каша, антианемический энпит. Во II полугодии - мясное суфле и гаше, пюре из печени, свекла, кабачки, зеленый горошек, капуста, гранатовый, лимонный, яблочный соки. Необходимо ограничить в пищевом рационе коровье молоко, злаковые продукты, так как они образуют нерастворимые комплексы железа. Обучить родителей витаминосберегающей технологии приготовления пищи (готовить овощи при закрытой крышке, не использовать алюминиевую посуду, при приготовлении блюд использовать пре-рывистый метод и пр.). 4. Научить родителей правильно применять назначенные препараты железа (запивать их соком цитрусовых или соляной кислотой с пепсином, пользоваться соломинкой, так как некоторые препараты разрушают эмаль зубов). 5. Рекомендовать регулярно проводить курсы массажа, лечебной физкультуры, закаливающие процедуры, ежедневно проводить ванны (чередовать гигиеничес-кие и лечебные). 6. Контролировать физическое и психомоторное развитие ребенка (весоросто-вые показатели, статические функции, навыки, умения). Постоянно поощрять игровую деятельность, брать его на руки, поддерживать телесный контакт, подбирать игрушки, проводить игры по возрасту. 7. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребен-ком врачом-педиатром для контроля состояния и гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, сывороточное железо). ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ Нарушение нормальных физиологических соотношений в системе гемостаза лежит в основе развития геморрагических синдромову детей. Недостаточность одного из звеньев гемостаза может быть наследственной или приобретенной. Вначале нарушения могут быть компенсированы усилением активности других звеньев, но при воздействии провоцирующих факторов развивается геморрагический синдром (повышенная кровоточивость). Факторы риска развития геморрагических синдромов: Ø семейно-наследственная предрасположенность; Ø перенесенные инфекционные заболевания; Ø хронические очаги инфекции; Ø нарушение обмена веществ; Ø гиповитаминозы; Ø дисбактериоз; Ø неблагоприятная экологическая обстановка; Ø воздействие физических, лекарственных, химических и неспецифичес-ких факторов (перегревание, солнечная инсоляция, переохлаждение, при-менение медикаментов, вакцин, сывороток и др.). Различают несколько типов геморрагических синдромов (диатезов): 1. Вазопатии. 2. Тромбоцитопенический синдром. 3. Тромбоцитопатии. 4. Коагулопатии. Геморрагические синдромы характеризуются общностью основных этио-логических факторов, механизмов развития заболеваний, но имеют некоторые клинические и лабораторно-диагностические отличия. ВАЗОПАТИИ Вазопатии - это заболевания, при которых отмечается поражение сосудистой стенки капилляров и мелких кровеносных сосудов. Различают вазопатии: 1. Приобретенные (аллергические, гиповитаминозные и др.). 2. Наследственные. Это тяжелые, длительно протекающие заболевания, нередко заканчива-ющиеся инвалидностью. Наиболее распространенной вазопатией у детей является геморрагический васкулит, входящий в группу приобретенных системных васкулитов. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Геморрагический васкулит(синонимы болезнь Шенлейн-Геноха, анафилактическая пурпура, капилляротоксикоз) -это системное инфекци-онно-аллергическое заболевание мелких сосудов (капилляров, артериол, венул) с преимущественным поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек, сопровождающееся кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. Течение заболевания может быть острым или рецидивирующим. Отмечается значительная распространенность заболевания - 20-25 на 10 000 детей до 14 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 7 лет. Мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки. Основные факторы риска возникновения геморрагического васкулита: Ø острые вирусные и бактериальные инфекционные заболевания (ангины, ОРВИ, скарлатина и др.); Ø хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, отит, гайморит, кариес зубов); Ø иммунопатологические реакции (лекарственная, пищевая аллергия и пр.); Ø гельминтозы; Ø переохлаждение. Основные принципы лечения. 1. Обязательная госпитализация в специализированное отделение. 2. Строгий постельный режим, расширение режима через 2 недели после исчезновения высыпаний. 3. Рекомендуется придерживаться гипоаллергенной диеты: исключаются цитрусовые, кофе, шоколад, какао, клубника, фрукты красно-оранжевого цвета, яйца; при присоединении почечного синдрома назначается диета № 7А, 7; при абдоминальной форме - парентеральное питание на 1 -3 дня, затем диета № 1 А, 1. 4. Антигистаминные препараты: димедрол, диазолин или тавегил. 5. Противовоспалительные обезболивающие средства: реопирин, бутадион, бруфен, салицилаты и др. 6. При абдоминальной форме спазмолитические и обезболивающие средства: но-шпа, баралгин и др. 7. Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового ряда на 7-10 дней. 8. Иммунодепрессанты: индометацин, азатиоприн, циклофосфамид (при тяжелом течении). 9. Антиагреганты: курантил, трентал (для предотвращения рецидивирующего течения заболевания, геморрагических высыпаний и кишечных крово-течений). 10. Гормонотерапия: преднизолон коротким курсом, максимальная суточная доза составляет 1 мг/кг (для профилактики гиперкоагуляции преднизолон назначается в сочетании с гепарином). 11. Антикоагулянты: гепарин по 150-300ЕД/кг массы - 4 раза в сутки, подкожно в область передней брюшной стенки). Предосторожность!Гепарин, нежелательно вводить несколько раз в день, следить за временем свертывания крови (так как может привести к развитию внутрисосудистых тромбов). Отмена гепарина должна быть постепенной, за счет снижения дозы. Профилактика. 1. Соблюдать гипоаллергенную диету, создать, по возможности, гипоаллергенный быт. 2. Санировать хронические очаги инфекции - 2 раза в год. 3. Избегать контактов с инфекционными больными. 4. Регулярно проводить исследования крови, мочи, кала. 5. Систематически проводить закаливающие и общеукрепляющие мероприятия. ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА Тромбоцитопении- наиболее частые причины повышенной кровоточи-вости у детей, при этом нарушается тромбоцитарное звено гемостаза Термин «пурпура» (лат. purpura - драгоценная античная краска темно-багрового цвета) означает мелкие кровоизлияния в толще кожи или на слизистых оболочках. Мелкоточечные геморрагии называют петехиями, более крупные кровоизлияния - экхимозами (пятнистые геморрагии). Выделяют следующие формы тромбоцитопенических пурпур: 1. Первичные - идиопатическая болезнь Верльгофа, врожденные формы тромбоцитопатий (свыше 60 синдромов и заболеваний). 2. Вторичные (приобретенные) формы возникают при многих заболеваниях: ДВС-синдроме, лейкозе, системной красной волчанке и др. Заболеваемость тромбоцитопеническими пурпурами составляет в год 4,5-7,5 на 100.000, причем 47% приходится на первичную идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Для всех групп заболеваний характерными признаками являются тромбоцитопения и геморрагический синдром. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП) Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости и выражающееся в количественной и качественной неполноценности тромбоцитарного звена гемостаза. По частоте заболеваний, тромбоцитопе-ническая пурпура занимает первое место среди геморрагических диатезов. Заболевание описано Верльгофом в 1735 г. под названием: «Пятнистая геморрагическая болезнь». Заболеваемость тромбоцитопенической пурпурой составляет 1 на 10.000 детей. В дошкольном возрасте болезнь Верльгофа регистрируется у мальчиков и девочек с одинако-вой частотой, а после 10 лет у девочек - в 3 раза чаще. Тромбоцитопеническая пурпура обусловлена наследственной тромбоцито-патией и иммунопатологическими изменениями. Основные факторы риска развития тромбоцитопенической пурпуры: Ø наследственная предрасположенность (наследование по аутосомно-доминантному типу в виде качественной неполноценности тромбоцитов); Ø психические и физические травмы; Ø иммунопатологические реакции на вакцины, сыворотки, антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды и др.; Ø вирусно-бактериальные инфекции; Ø гиперинсоляция или переохлаждение; Ø неблагоприятные экологические факторы. Основные принципы лечения. 1. Обязательная госпитализация. 2. Строгий постельный режим до стабилизации гемограммы (восстановления минимального физиологического уровня тромбоцитов). 3. Гипоаллергенная диета. 4. Общие гемостатические средства: внутривенное капельное введение эпсилон-аминокапроновой кислоты. 5. Местные гемостатические средства: гемостатическая или желатиновая губка, фибриновая пленка, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой или перекисью водорода, тромбин. 6. Средства, улучшающие агрегацию тромбоцитов: дицинон, пантотенат кальция, адроксон, этамзилат и др. 7. Курсы кортикостероидных препаратов: преднизолон (при повторяющихся обильных длительных кровотечениях). 8. Иммуноглобулины (внутривенное капельное введение в течение 4-х дней). 9. Фитотерапия: тысячелистник, крапива, земляника, шиповник, водяной перец, арахис и др. 10. Витаминотерапия: препараты витаминов С, Р, группы В. 11. При тяжелых массивных кровотечениях, угрожающих жизни, проводится спленэктомия на фоне кортикостероидной терапии. Операция приводит к практическому выздоровлению. 12. Иммунодепрессанты назначаются при отсутствии эффекта от других видов терапии. Прогноз. В основном, благоприятный для жизни. При сильных кровотечениях, в редких случаях, возможен летальный исход. Профилактика.Первичная профилактика: 1. Генетическое консультирование при выявлении наследственной предраспо-ложенности. 2. Оберегать ребенка от вирусно-бактериальных инфекций. 3. Соблюдать предосторожность при введении вакцин, сывороток, антибиотиков, салицилатов, сульфаниламидов и др. 4. Оберегать от психических и физических травм. 5. Избегать гиперинсоляций и переохлаждений. 6. Своевременно проводить санацию хронических очагов инфекции. Вторичная профилактика (направлена на предупреждение рецидивов заболевания): 1. Вакцинопрофилактика - по индивидуальному календарю. 2. С целью профилактики маточных кровотечений девочкам-подросткам с 1 по 5 день менструации рекомендуется вводить аминокапроновую кислоту. 3. Переболевшие дети освобождаются от занятий физкультурой в основной группе и от участий в соревнованиях на 5 лет. 4. Реконвалесцентам тромбоцитопенической пурпуры рекомендуется проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения по Дуке: в первые 3 месяца после болезни - 2 раза в месяц, затем - 1 раз в месяц в течение года, в последующем - 2 раза в год. 5. Дети, перенесшие тромбоцитопеническую пурпуру, подлежат диспансер-ному наблюдению педиатром и гематологом в течение 5 лет. ГЕМОФИЛИЯ Гемофилия - это заболевание, относящееся к наследственным коагулопатиям, передающееся по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, характеризующееся трудно останавливаемыми кровотечениями, обусловленными дефицитом активности VIII, IX или XI плазменных факторов свертывающей системы крови. Термин «гемофилия» был предложен Шенлейном в 1820 г. Он выделил гемофилию как самостоятельное заболевание и описал характерные клини-ческие признаки. Частота гемофилии А, по данным ВОЗ, составляет 0,5 - 1 случай на 10.000 новорожденных мальчиков, гемофилия В встречается в 5 раз реже. Гемофилия С - еще реже, составляя 1-2% случаев всех наследственных коагулопатий. Выделяют 3 вида гемофилии (в зависимости от дефицита факторов свертывающей системы крови): 1. Гемофилия А характеризуется дефицитом VIII фактора - антигемофильного глобулина. 2. Гемофилия В сопровождается нарушением свертывания крови вследствие недостатка IX фактора – компонента тромбопластина плазмы. 3. Гемофилия С - наиболее редкая форма, связанная с недостатком XI фактора - предшественника тромбопластина плазмы. Основные принципы лечения. 1. Строгий постельный режим при обострении заболевания до стабилизации состояния. 2. Заместительная терапия: при гемофилии А показано введение концентрированного антигемофильного глобулина (криопреципитата) по 15-50 ЕД/кг (период его полураспада 4-8 часов), поэтому требуются повторные вливания при массивных гематомах или кровоизлияниях; при гемофилии В и С используют нативную концентрированную плазму по 150-300 ЕД (IX и XI факторы достаточно стойкие); для лечения больных гемофилией В более эффективен комплексный препарат - PPSB. 3. Для проведения местного гемостаза: фибриновая пленка, гемостатическая губка, тромбин, свежее женское молоко, богатое тромбопластином. 4. При гемартрозах - иммобилизация конечности в физиологическом положении (на 2-3 дня), местно - холод. 5. При массивном кровоизлиянии в сустав: незамедлительная пункция сустава с аспирацией крови и введением в полость сустава суспензии гидрокортизона. 6. В дальнейшем, показаны легкий массаж мышц пораженной конечности, осторожное применение лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур. 7. При развитии анкилоза - хирургическое лечение. 8. Курсы кортикостероидных препаратов: преднизолон (при повторяющихся обильных длительных кровотечениях). 9. При развитии постгеморрагической анемии: ферротерапия. Профилактика. 1. Своевременное медико-генетическое консультирование пациента и членов семьи. 2. Соблюдение предосторожности при инвазивных вмешательствах: прово-дятся только внутривенные вливания, запрещены любые внутримышечные и подкожные инъекции. 3. Проведение заместительной терапии перед любыми хирургическими вмешательствами, в том числе стоматологическими. 4. При малейших кровотечениях - введение концентрированных антигемо-фильных препаратов. 5. Проведение вакцинопрофилактики по индивидуальному календарю и только в специализированных антигемофильных центрах. 6. Освобождение детей школьного возраста от занятий физкультурой (для избежания физических травм). 7. Обязательные контрольные исследования крови после травм. 8. Не допускается прием ацетилсалициловой кислоты при лечении сопутствующих заболеваний. 9. Постоянное наблюдение гематологом в антигемофильном центре. Прогноз. Заболевание неизлечимо. Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, свое-временности и адекватности этиотропной терапии. К летальному исходу или тяжелым органическим поражениям центральной нервной системы могут привести кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки. Сестринское вмешательство 1. Убедить родителей и ребенка, если позволяет его возраст и состояние, в необходимости госпитализации в специализированное отделение в остром периоде заболевания для получения квалифицированной медицинской помощи. 2. Оказать помощь в организации госпитализации. 3. Обеспечить пациенту постельный режим (в острый период или при обост-рении заболевания) и психоэмоциональный покой, оберегать его от излишних волнений и манипу-ляций. Расширять двигательный режим необходимо постепенно, через 2 недели после окончания геморрагических высыпаний. Критерии расширения режима: улучшение общего самочувствия и состояния, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений. При переходе к общему режиму необходимо провести ортостатическую пробу (ребенок ходит в течение 1 -2 часов, если на следующий день нет свежих высыпаний, то режим можно расширить). 4. Проводить мониторинг жизненно важных функций: температуры, пульса, АД, состояние кожи и слизистых, характера физиологических отправлений и пр. Использовать подключичный катетер для введения концентрированных антигемофильных препаратов и, особенно, при проведении других инвазивных вмешательств. Избегать внутримышечных и подкожных инъекций! 5. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс ухода родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние). Научить родителей своевременно оказывать неотложную помощь при осложнениях: при болевом синдроме проводить оценку болевого синдрома по 10-бальной шкале для эффективного обезболивания; при развитии у ребенка гемартроза обеспечить ему строгий постельный режим и провести иммобилизацию конечности в физиологическом положении (на 2-3 дня), местно применить холод; при носовом кровотечении: успокоить ребенка, усадить, наклонить голову вперед, приложить холод на область переносицы и затылка, прижать крылья носа к носовой перегородке, провести переднюю тампонаду носа турундами, смоченными в 3% растворе перекиси водорода или гемостатическими средствами. Посоветовать родителям, иметь в холодильнике запас местных гемостатичес-ких средств: фибриновую пленку, гемостатическую губку, тромбин и др. 6. Обеспечить ребенка адекватным питанием. Исключить из пищевого рациона облигатные аллергены: какао, шоколад, цитрусовые, яйца, овощи и фрукты красно-оранжевого цвета. Ограничить в рационе питания: соль, экстрактивные вещества. Рекомендовать дополнительно ввести в рацион разбавленные соки, фруктовые морсы, компоты из сухофруктов, ацидофилин, творог, биойогурт, биокефир, арахис, шпинат, укроп, крапиву. При почечной форме геморрагического васкулита в первые 5-7 дней болезни назначается диета №7 (бессолевой стол с ограничением животного белка, путем исключения из рациона мяса и рыбы), при абдоминальном синдроме - диета №1. 7. Дать рекомендации родителям по проведению фитотерапии и подбору трав (кровоостанавливающих сборов), научить их технологии приготовления. В сбор включают зверобой, крапиву, тысячелистник, землянику, водяной перец, кукурузные рыльца, шиповник, пастушью сумку, черноплодную рябину, лист черной смородины, зайцегуб опьяняющий. Пропорция трав в сборе 1:1. Способ приготовления: 1 столовую ложку сбора заварить стаканом кипятка, настоять 10-15 минут, принимать по 1/2-1/3 стакана 2-3 раза в день за 20 минут до еды, в течение 2-х месяцев с перерывом в месяц. 8. Организовать познавательную деятельность ребенка: занять его чтением любимых книг, обеспечить интересный досуг (спокойные занимательные игры, рисование, прослушивание радио, просмотр детских телепередач и пр.). 9. С раннего возраста необходимо внедрять элементы осторожности при проведении подвижных игр, однако нельзя проявлять при этом повышенную обеспокоенность, чтобы не вызвать у ребенка чувство неполноценности. Оказывать психологическую поддержку пациенту и его родственникам: убедить родителей в необходимости взаимного доверия между ними и ребенком, постоянно внушать ему, что он с психической и физической точки зрения здоровый, познакомить его со сверстниками, имеющими подобное заболевание, вы-звать у него уверенность в своих силах. 10. Совместно с психологом составить психокоррегирующую программу для правильной социальной и профессиональной ориентации. В домашних условиях необходимо создать условия для развития наклонностей к умственному труду (при гемофилии постоянно ориентировать ребенка на надомный труд, максимально исключающий травматизацию и физические нагрузки). Посоветовать родителям, создать равноправные взаимоотношения в семье, одинаково относиться ко всем детям, избегать чрезмерной опеки больного ребенка, своевременно корригировать его поведение, чаще обсуждать с ним его ощущения, избегая фраз, вызывающих сочувствие. 11. Рекомендовать родителям и ребенку с гемофилией всегда иметь при себе «паспорт больного гемофилией», где указаны тип гемофилии, группа крови, проводимое ранее лечение и его эффективность. 12. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачами - гематологом, педиатром и другими специалистами по показаниям с целью контроля со-стояния и гематологических показателей, коррекции терапии. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ Острый лейкоз- это злокачественное заболевание кроветворной и лимфоидной системы с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге и последующим метастазированием в другие органы. Частота заболевания лейкозами в детском возрасте составляет 2-5 на 100.000 детей. Пик частоты заболевания приходится на возраст от 2 до 5 лет. Мальчики болеют лейкозом в 1,5 раза чаще девочек. У детей острый лейкоз диагностируется чаще, чем любые другие опухоли. Формы острого лейкоза в детском возрасте: 1. Острый лимфоидный лейкоз (составляет 75%), подразделяется на три морфологических варианта (клетки Li - L3). 2. Острый миелобластный лейкоз (15-17%), подразделяется на шесть морфологических вариантов (клетки M1 - М6) -эта форма чаще отмечается в подростковом периоде. 3. Недифференцированный острый лейкоз (5-9%), с типами клеток (Lo - Mo); 4. Хронический миелоидный лейкоз (1-3%). В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости лейкозами, однако, удалось достичь определенных успехов в лечении заболевания и улучшить качество жизни больных лейкозом. Факторы риска развития лейкоза: Ø наследственная предрасположенность (подтверждением являются семейные лейкозы и заболевания лейкозом однояйцевых близнецов); Ø хромосомные аберрации (самой частой хромосомной аномалией является анеуплоидия - изменение числа хромосом, так при хроническом миелолей-козе одна пара хромосом почти в 2 раза меньше, чем в норме, при синд-роме Дауна риск развития острого лейкоза возрастает в 20-30 раз); Ø конституциональные особенности организма (гиперплазия вилочковой желе-зы, повышенное физическое развитие, выраженная макросомия лица и другие стигмы дисэмбриогенеза); Ø воздействие химических экзогенных факторов на организм - бензола, сте-роидных (половые гормоны, желчные кислоты, холестерин), азотистых соединений, продуктов обмена триптофана, инсектицидов; Ø воздействие ионизирующей радиации (значительное увеличение числа заболеваний в зонах радиационного поражения - Хиросиме, Нагасаки, Чернобыле, Челябинске и др.). Механизм развития лейкоза. Существует вирусная теория происхождения лейкоза: под влиянием химических канцерогенов, радиации и других неблагоприятных воздействий окружающей среды происходит активизация онкогенных вирусов (постоянно находящихся в организме), которые вызывают патологическую пролиферацию недифференцированных клеток, в сочетании с иммунологической инертностью организма по отношению к лейкозогенному агенту. Общепризнанной является моноклоновая теория развития лейкоза. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон - потомство одной мутировавшей клет-ки, прекратившей свою дифференцировку на одном из ранних уровней созревания. Мутации клеток происходят почти непрерывно, в среднем каждый час мутирует одна клетка. У здоровых людей включается иммунная система, которая реагирует на эти клетки, как на чужеродные, и элиминирует их. При остром лейкозе происходит нарушение информации деления и дифференциации клеток и выход их из-под контроля регулирующих факторов. Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количества бластных клеток в костном мозге. Поражение костного мозга вызывает угнетение нормального кроветворения за счет вытеснения нормальных клеток. Опухолевые клетки распространяются по системе кроветворения, они способны выходить за пределы сосудов во все органы и ткани с развитием там лейкемических инфильтратов (метастазов). Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезенке, лимфатических узлах, печени. Следовательно, развитие лейкоза связано с сочетанным воздействием неблагоприятных мутагенных факторов и формированием иммунопатологических реакций в организме. Клинические проявления зависят от степени угнетения нормального кроветворения, выраженности лейкозной инфильтрации органов. Различают четыре периода заболевания: 1. Начальный. 2. Полного развития. 3. Ремиссии. 4. Терминальный. Сестринское вмешательство 1. Информировать родителей и пациента о течении лейкоза, клинических проявлениях, основных принципах лечения, возможных осложнениях и профилактике рецидивов. 2. Содействовать госпитализации ребенка в специализированное гематологическое отделение. По возможности, обеспечить содержание ребенка в боксированных палатах, соз-дать условия, максимально приближенные к стерильным. Соблюдать строжайшую асептику и антисептику при выполнении манипуляций и уходе за ребенком. 3. Осуществлять мониторинг за жизненно важными функциями (температурой, пульсом, АД, ЧДД, состоянием кожи и слизистых, физиологическими отправлениями и др.). 4. Обеспечить режим, адекватный тяжести состояния ребенка. Критерии расширения режима: улучшение клинико-гематологических показателей, отсутствие осложнений. Своевременно готовить пациента к инвазивным вмешательствам с помощью терапевтической игры, учитывая уровень развития и информированности, помочь осознать и объяснить подробно что, зачем и почему ему нужно делать. 5. Научить родителей проводить оценку боли по 10-ти зальной шкале с целью своевременного проведения обезболивания. Соблюдать тишину, когда ребенок испытывает сильную боль или расстроен, находится под наркозом или высоко лихорадит. Обучить родителей оказанию первой помощи при развитии неотложных состояний (гипертермии, рвоте, носовом кровотечении и др.). 6. Регулярно оценивать эффективность проводимой терапии, своевременно сообщать врачу о побочных эффектах химиотерапии (слабость, анорексия, гипертермия, стоматит, аллопеция, запор и др.)- Помимо этого, заранее проинформировать родителей и ребенка, если позволяет его возраст, о возможных побочных действиях проводимой ему химио- и гамматерапии. Содействовать атмосфере взаимопонимания и сотрудничества при выполнении протокола лечения, избегать фраз сочувствия, обвинений, использовать положительные примеры, объяснять непонятные термины и фразы или неправильно воспринимаемые ребенком действия, рекомендовать общение со сверстниками с подобным заболеванием и имеющими позитивный опыт и хорошие результаты лечения. 7. Обеспечить ребенка питанием, удовлетворяющим возрастные физиологические потребности организма: витаминизированной диетой, обогащенной животным белком, солями калия и кальция. Пища должна быть легко усвояемой, не содержать острых и травмирующих слизистую оболочку продуктов. Питание проводить дробно 5-6 раз в сутки. Вводить адекватный объем жидкости в виде дегазированной минеральной воды, соков, компотов. 8. Помочь семье преодолеть ситуационный кризис. Создать атмосферу психологического комфорта, стараться поддерживать у ребенка положительный эмоциональный настрой. Общаться с ним напрямую, а не через родителей, помочь осознать мотивы проводимого лечения, любые объяснения давать только тогда, когда он находится в спокойном состоянии и не страдает от боли. Обеспечить познавательную деятельность ребенка, разнообразить досуг (занимательными настольными играми, рисованием, лепкой, прослушиванием радио и просмотром детских телепередач, чтением книг и пр.). 9. После выписки из стационара оберегать ребенка от присоединения интеркуррентных инфекций, ограничить посещение общественных мест, избегать пребывания на открытом солнце. 10. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачами -педиатром, гематологом с целью контроля состояния, оценки гематологических показателей, коррекции поддерживающей терапии. 11. Помочь семьям, имеющим детей с лейкозом, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов воспитания, обучения и социальной адаптации. |