|
|
Ответы на Экзамен. 1. Термические поражения неотложная помощь, уход за пациентом, реабилитация
55.. Сестринский уход при заболевании глаз, кожи, пупочной ранки, сепсисе: этиология, провоцирующие факторы, уход за ребенком
Все заболевания кожи и пупочной ранки можно разделить на две большие группы:
Неинфекционные заболевания:
2- Опрелости
3- Потница
4- Склередема, склерема.
5- Пупочная грыжа
6- Свищи пупка
7- Фунгус пупка
Инфекционные заболевания (бактериальные, локализованные гнойно-септические)
3. Везикулопустулез
4. Пузырчатка новорожденных
5. Эксфолиативный дерматит
6. Псевдофурункулез
7. Омфалит
К генерализованным гнойно-септическим заболеваниям относится сепсис новорожденных.
2. Неинфекционные заболевания кожи и пупочной ранки. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.
Неинфекционные заболевания кожи новорожденного ребенка:
Потница. Представляет собой красную мелкоточечную сыпь на туловище, шее, внутренних поверхностях конечностей. Появляется в связи с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании ребенка или недостаточном гигиеническом уходе за кожей. Общее состояние ребенка не нарушается, То тела нормальная. Элементы сыпи могут инфицироваться с развитием пиодермий.
Лечение заключается в устранении причины повышенного потоотделения, проведении гигиенических ванн с калия перманганатом, отварами ромашки, календулы, череды ежедневно.
Опрелости. Возникновение опрелостей связано с дефектами ухода – редкая смена подгузников и пеленок, нерегулярные гигиенические ванны и подмывание, повторное использование подсушенных пеленок. У детей с диатезом наблюдается склонность к быстро возникающим и упорным опрелостям. Опрелости чаще располагаются в области ягодиц, половых органов, а также в кожных складках. Различают три степени опрелости:
1- Умеренное покраснение кожи
2- Яркая краснота с большими эрозиями.
3- Яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий.
Опрелости с нарушением целостности кожных покровов могут инфицироваться.
Лечение предусматривает смену подгузников и пеленание или переодевание ребенка перед каждым кормлением, воздушные ванны, УФО. При гиперемии кожи ее смазывают прокипяченным растительным маслом, жировым раствором витамина А, детским кремом, используют дезинфицирующие и защищающие кожу присыпки. Не разрешается одновременное использование на одни и те же участки кожи присыпок и масел. При эрозиях кожу обрабатывают 0,5% раствором резорцина, 1,25% раствором нитрата серебра, болтушками с тальком. Рекомендуется в воду при проведении гигиенических ванн добавлять отвар коры дуба, ромашки.
Склередема и склерема. Это деревянистой плотности отеки кожи и подкожной клетчатки. Чаще наблюдаются у недоношенных детей при переохлаждении. При склередеме очаги уплотнения появляются на голени, стопах, над лобком, на половых органах, могут захватывать и другие участки тела. В отличие от склеремы не имеют наклонности к генерализации. Кожа над очагом поражения напряжена, холодная на ощупь, имеет цианотичный оттенок, в складку не собирается. При надавливании пальцем остается углубление, исчезающее очень медленно. Хороший уход и согревание ребенка приводят через несколько недель к исчезновению уплотнений.
Склерема характеризуется появлением диффузного уплотнения, чаще в области мышц голени и на лице, далее распространяется на туловище, ягодицы и конечности. Углубления при надавливании на кожу не образуется. Пораженные участки кажутся атрофированными, лицо маскообразное, движения в конечностях ограничены. То тела пониженная. Дети вялые, сонливые, плохо берут грудь. Общее состояние тяжелое.
Для лечения ребенка помещают в кувез или обкладывают грелками, применяют теплые ванны. Показаны сердечные средства, кортикостероидные гормоны, оксигенотерапия. Прогноз неблагоприятный.
Неинфекционные заболевания пупка новорожденного ребенка:
Пупочная грыжа – это выпячивание в области пупочного кольца, увеличивающееся при крике или беспокойстве ребенка. При пальпации определяется широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушается, но в случае ущемления при небольших размерах и плотных краях пупочного кольца возможны болевые реакции.
Лечение,как правило, консервативное: Массаж передней брюшной стенки, выкладывание ребенка перед каждым кормлением на живот на 10-15 минут. При появлении резкого беспокойства под контролем врача проводится вправление пупочной грыжи в ванне с То воды 36-37о С. Необходимость в оперативном лечении возникает редко.
Свищи пупка бывают полные и неполные. Полные свищи связаны с незаращением желточного протока, расположенного между пупком и петлей кишки, или сохранением мочевого протока, соединяющего мочевой пузырь с аллантоисом. Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков.
Свищи проявляются упорным мокнутием пупочной ранки. Возможно выделение кишечного содержимого через желточный проток или мочи через мочевой проток при полных свищах. Вокруг пупка отмечается раздражение и мацерация кожи. В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер.
Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование и зондирование свищевого канала.
Лечение оперативное.
Фунгус пупка – грибовидное разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ранки размером 1-3 см. в диаметре.
Лечение. После обработки пупочной ранки грануляции прижигают 5% раствором нитрата серебра или ляписным карандашом. В редких случаях возникает необходимость оперативного
Сепсис новорожденных – это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное распространением микроорганизмов из первичного очага в кровь и лимфу, затем в различные органы и ткани, протекающее на фоне пониженного или извращенного иммунитета. Заболеваемость сепсисом составляет 0,1% у доношенных новорожденных и
около 1% - у недоношенных. В структуре младенческой смертности сепсис занимает 3-4 место.
Этиология:
8- Стрептококки
9- Кишечная палочка
10- Клебсиелла
11- Синегнойная палочка
12- Стафилококки
13- Гемофильная палочка
14- Протей
15- Вирусно-микробные ассоциации
Факторы риска развития заболевания:
8. Массивность и вирулентность инфекции (особенно, госпитальные штаммы)
9. Иммунодефицитное состояние ребенка
10. Недоношенность, незрелость иммунитета
11. Позднее начало лечения или недостаточная санация локальных форм гнойно-септических заболеваний
12. Нарушение правил ухода за ребенком и асептики при выполнении манипуляций, длительные инвазивные манипуляции
13. Хронические очаги инфекции у матери
14. Угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток
15. Ручные пособия в родах
Источники инфекции:
3. Мать ребенка
4. Медицинский персонал
5. Медицинский инструментарий, предметы ухода и т.д.
Механизм передачи инфекции:
4- Аэрозольный
5- Контактно-бытовой
6- Трансплацентарный
Механизм патологического процесса:
Возбудитель проникает в организм через входные ворота, появляется местный первичный очаг воспаления. Из этого очага под влиянием предрасполагающих факторов возбудитель проникает в кровь с развитием бактериемии, которая ведет к сенсибилизации организма (иммунологической перестройке). При сниженном или извращенном иммунитете затем развивается септицемия и септикопиемия образование метастатических очагов.
Клиническая картина.
Предвестники сепсиса:
1- Позднее отпадение пуповинного остатка
2- Вялое заживление пупочной ранки
3- Элементы гнойничков на коже
4- Слизистые выделения из носа
5- Отсутствие увеличения массы тела
6- Затянувшаяся желтуха
Ранние признаки сепсиса:
1- Общее беспокойство ребенка, сменяемое вялостью
2- Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз
3- Частые срыгивания
4- Снижение аппетита, отказ от груди
5- Нарастающая интоксикация
6- Локальный гнойный очаг
Признаки сепсиса в периоде разгара:
1. Кожа сухая, бледная с серовато-цианотичным оттенком. Затем сухость кожи сменяется отечностью, пастозностью с участками склеремы, снижается тургор тканей, могут появиться множественные гнойнички или геморрагическая сыпь.
2. Непостоянство То тела (от субфебрильной до гектической).
3. Диспептические расстройства: упорные срыгивания, снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул приводят к падению массы тела
4. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, аритмия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, нарушение микроциркуляции (мраморность кожи, симптом «белого» пятна), может развиться коллаптоидное состояние.
5. Изменения со стороны дыхательное системы: одышка, апноэ.
6. Увеличение печени и селезенки.
Различают две клинические формы сепсиса:
1. Септицемия – возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных организмов, протекает без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов, имеет острое течение. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, высокая лихорадка, бледность и цианоз кожных покровов, диспептические расстройства, изменения сердечно-сосудистой системы, стремительное падение массы тела, септический гепатит. Ребенок может погибнуть от септического шока в течение короткого времени. Чаще наблюдается у недоношенных детей.
2. Септикопиемия – характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых метастатических очагов. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности, постоянно появляющиеся новые гнойные метастатические очаги в различных органах. Чаще развивается у доношенных детей.
По локализации входных ворот (первичного очага) различают сепсис:
1. Пупочный (пупочная ранка)
2. Кожный (пиодермии)
3. Легочный (органы дыхания)
4. Кишечный (органы пищеварения)
5. Отогенный (уши) и т.д.
По продолжительности течения сепсиса выделяют:
1. Острое течение – от 3 до 6 недель.
2. Подострое течение – от 1,5 до 3 месяцев
3. Затяжное течение – более 3 месяцев.
Достоверные признаки сепсиса новорожденных:
1. Наличие факторов риска (возможность инфицирования ребенка до рождения, во время родов, после рождения).
2. Последовательное возникновение нескольких локальных гнойных очагов.
3. Выраженность симптомов интоксикации.
4. Изменение лабораторных показателей: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.
5. Положительные посевы на микрофлору крови, мокроты, гноя, кала, мочи и других биологических жидкостей.
6. Изменение иммунологического спектра: снижение иммуноглобулинов G.
Методы диагностики:
1. Клинический анализ крови.
2. Бактериологическое исследование крови, ликвора и т.д.
Прогноз.
Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности возбудителя, состояния иммунитета ребенка, своевременности и адекватности терапии. Он остается серьезным у детей из группы риска (погибают в 15-30% случаев).
Основные принципы лечения сепсиса новорожденных:
1. Охранительный режим, по возможности отдельный стерильный бокс, использовать стерильное белье.
2. Кормление ребенка грудным молоком, способ вскармливания по состоянию.
3. Лекарственная терапия:
1. Антибактериальные препараты: комбинация нескольких антибиотиков разными путями введения (ампициллин с аминогликозидами или цефалоспоринами). Смена курсов каждые 7-10 дней.
2. Дезинтоксикационная терапия, поддержание ОЦК: плазма, 5% раствор глюкозы, изотонические растворы электролитов, альбумин, реополиглюкин.
3. Иммунокорригирующая терапия: специфический иммуноглобулин, препараты крови, плазмы.
4. Местное лечение пиемических очагов (омфалит, пиодермия и т.д.).
5. Патогенетическая и симптоматическая терапия: ферменты, витамины, сердечные препараты, биопрепараты, ангиопротекторы, дезагреганты, антикоагулянты и т.д.
· Физиотерапия: СВЧ, УВЧ и т.д.
· Фитотерапия: лечебные ванны с настоями череды, ромашки, зверобоя, отварами коры дуба, березовых почек.
Профилактика.
1. В антетанатальном периоде:
1. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и осложнений беременности
2. Санация очагов хронической инфекции
3. Рациональное питание и режим дня, достаточное пребывание на свежем воздухе
· В постнатальном периоде:
1. Соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за ребенком.
2. Профилактика внутрибольничной инфекции.
3. Своевременное лечение локальных форм гнойно-септических заболеваний у ребенка.
4. Санация очагов хронической инфекции у матери.
5. Раннее прикладывание ребенка к груди, длительное естественное вскармливание.
Диспансерное наблюдение
После выписки из стационара ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра детской поликлиники. Динамическое наблюдение осуществляется не менее 1 года, проводится профилактика и своевременное выявление и лечение интеркуррентных заболеваний, по показаниям ребенок консультируется врачами-специалистами – отоларингологом, хирургом и т.д
56. Сестринский уход при хронических расстройствах питания: виды дистрофий, гипотрофии, этиология, клинические признаки, принципы лечения, диетотерапии, уход за ребенком, работа с родителями
Дистрофия (от греч. dys- расстройство, trophe- питание) - это хронические расстройства питания у детей. Дистрофии бывают:
16- Гипотрофия – недостаточное питание.
17- Паратрофия, ожирение – избыточное питание.
Дистрофические состояния снижают иммунитет, ухудшают течение острых заболеваний и предрасполагают к развитию хронических заболеваний.
Гипотрофия (hypo – ниже, trophe – питание) – это хроническое расстройство питания детей раннего возраста, характеризующееся недостаточным поступлением питательных веществ, нарушением их усвоения, развитием дефицитом массы тела, роста и т.д. Частота гипотрофий составляет 10-12% детей до 3-х лет.
Этиология:
Основная причина гипотрофии – количественный и качественный недокорм.
Факторы риска развития заболевания:
16. Алиментарные факторы:
6. Недостаточное питание матери во время беременности
7. Тяжелые токсикозы беременности, внутриутробная инфекция
8. Интоксикации (гипервитаминоз Д и т.д.)
9. Анорексия
10. Несбалансированное питание ребенка
· Инфекционные факторы:
7- Инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта
8- Инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит
9- Различные очаги инфекции
7- Врожденные пороки развития:
7- Пороки развития желудочно-кишечного тракта с непроходимостью и рвотой (пилоростеноз и т.д.)
8- ВПС
9- Незаращение верхней губы, мягкого и твердого неба.
10- Наследственные аномалии обмена веществ (ферментопатии и т.д.)
11- Органические поражения ЦНС
12- Иммунодефицитные состояния
6. Психосоциальные факторы:
7. Недостаточное внимание к ребенку
8. Отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка
9. Дефекты ухода и воспитания
10. Несоблюдение режимных моментов.
Механизм патологического процесса:
Под влиянием различных факторов происходит нарушение ферментативной деятельности пищеварительных желез, подавляется секреция желудочно-кишечного тракта. Нарушаются процессы ферментативного расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике, развивается дисбактериоз, снижается синтез витаминов. Для поддержания процессов жизнедеятельности организм использует запасы жира и гликогена из депо (подкожная клетчатка, печень, мышцы, внутренние органы), затем начинается распад клеток паренхиматозных органов. В процессе распада образуются промежуточные токсические вещества, которые еще больше ухудшают обменные процессы. Нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, их регуляторные механизмы, что приводит к угнетению и истощению внутренних органов. Разрушается система иммунологической защиты, легко присоединяется инфекция и активируются ее эндогенные очаги с развитием септического и токсического состояния.
Клиническая картина.
По времени возникновения гипотрофии выделяют врожденную и приобретенную гипотрофии. В зависимости от причины гипотрофия бывает первичная (при недокорме) и вторичная (как следствие какого-либо заболевания). По степени тяжести гипотрофия делится на три степени тяжести.
Клиника первичной гипотрофии (по степеням тяжести).
Клинический признак 1-я степень (легкая) 2-я степень (средней тяжести) 3-я степень (тяжелая) атрофия
Состояние ЦНС Возбуждение, сменяющееся торможением Торможение Резкое торможение, апатия
Аппетит Повышен или сохранен Снижен Анорексия
Секреция пищеварительных ферментов Умеренно снижена Снижена Резко снижена
Кожа Бледная Бледная, сухая, эластичность снижена Бледно-серого цвета, с цианотичным оттенком дряблая, свисает складками
Подкожно-жировой слой Отсутствует на животе, истончен на конечностях Отсутствует на животе, груди и конечностях, сохранен на лице Отсутствует везде, включая лицо
Тургор тканей Снижен Значительно снижен Полностью утрачен
Нарастание массы тела Замедлено Значительно замедлено (в массе стоит) Отсутствует, имеется потеря массы тела
Дефицит массы тела 11-20% 21 - 30% Более 30%
Отставание в росте Не отстает Отстает на 1 - 3 см. Резко отстает
Иммунитет Не изменен Снижен Резко снижен
(сопротивляемость инфекциям)
Психомоторное развитие По возрасту Отстает Резко отстает
Другие симптомы Полигиповитаминоз (мраморность, шелушение, гиперпигментация кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Нарушена терморегуляция. Неустойчивый стул. Полигиповитаминоз (мраморность, шелушение, гиперпигментация кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Неустойчивый стул (голодный стул). Редкие мочеиспускания
Осложнения:
11. Тяжелое поражение жизненно важных органов
12. Присоединение вторичной инфекции с развитием токсических и септических осложнений.
Прогноз.
При своевременно начатом лечении, адекватном питании и уходе, как правило, прогноз благоприятный. Исключение составляют дети с поражением ЦНС и множественными врожденными пороками развития.
Основные принципы лечения гипотрофии:
1. Вначале выяснить причину развития гипотрофии и попытаться ее устранить.
2. Ребенка с гипотрофией I степени можно выхаживать дома, дети с II-III степенями гипотрофии подлежат обязательной госпитализации.
3. Организация лечебно-охранительного режима с учетом физического, нервно-психического состояния ребенка, а не календарного возраста ребенка.
4. При госпитализации ребенка необходимо поместить в отдельный бокс (профилактика внутрибольничной инфекции), обеспечить частое проветривание, кварцевание, ношение масок медицинским персоналом, поддержание То воздуха 24-27о С (для исключения возможности перегревания или переохлаждения ребенка).
5. Проведение диетотерапии. Питание должно быть адекватно сниженным ферментативным способностям ребенка. Диетотерапия проводится в три этапа:
13. Первый этап (выяснение толерантности к пище): при I степени гипотрофии проводится не всегда или занимает всего несколько часов-1 сутки, при II степени гипотрофии – 3-5 дней, при III степени гипотрофии – 7-10 дней. Суточный объем питания уменьшается при I степени гипотрофии до 2/3, при II степени гипотрофии до ½, при III степени – до 1/3 должного объема, который рассчитывается на имеющуюся массу тела ребенка. Ребенка кормить часто, малыми порциями. Для питания использовать грудное молоко или адаптированные молочно-кислые смеси. До необходимого объема ребенка допаивать (5% раствор глюкозы, оралит, регидрон, кипяченая вода, чай и т.д.), при III степени гипотрофии часть жидкости вводится внутривенно (5% раствор глюкозы, энпиты). Прибавлять питание
постепенно, одновременно уменьшая количество жидкости. Если применяется искусственная смесь, рекомендуется весь этап проводить на одной смеси.
14. Второй этап (усиленное питание) занимает 7-21 день в зависимости от степени гипотрофии. Проводится на суточном объеме, рассчитанном на должную массу тела, с применением лечебных смесей. Для восполнения дефицита белка применяется «Роболакт», белковый обезжиренный энпит. Для восполнения жирового компонента можно применять белковый или жировой энпит, сливки. Лечебные смеси назначаются индивидуально, их суточный объем должен составлять не более ½ от общего объема пищи. В последнюю очередь ребенку назначается углеводная нагрузка путем введения соков, тертого яблока, фруктового пюре. Увеличение пищевой нагрузки белками, углеводами, жирами проводится под контролем копрограммы каждые 3-4 дня.
15. Третий этап (оптимальное питание) проводится на должном суточном объеме до выведения ребенка из гипотрофии. Начинается на питании не всегда по возрасту, а по возможностям ребенка. Осторожно вводятся прикормы, корригирующие добавки (в течение 7-10 дней доводится до нормального объема). В качестве первого прикорма рекомендуются молочные каши, а затем через 7-10 дней – овощное пюре (второй прикорм).
16. Контроль массы тела проводится ежедневно, расчет питания не реже одного раза в 7-10 дней, в зависимости от результатов лечения проводится коррекция диетотерапии.
17. Лекарственные препараты:
18. Ферментотерапия: абомин, фестал, панзинорм, панкреатин.
19. Витаминотерапия.
20. Стимулирующая терапия: дибазол, пентоксил, апилак.
21. Антибиотики при тяжелой гипотрофии с наслоением бактериальной инфекции.
22. Симптоматические средства: препараты железа, фолиевая кислота, седативные препараты и т.д.
23. Прогулки на свежем воздухе при температуре не ниже -5о С несколько раз в день при отсутствии противопоказаний. Для предотвращения переохлаждения – грелка к ногам.
24. Ежедневные теплые лечебные ванны с То воды 38о С при отсутствии противопоказаний.
25. Массаж и гимнастика в соответствии с возрастом и состоянием ребенка.
Профилактика.
26. Охрана репродуктивного здоровья будущих матерей.
27. Своевременное выявление и лечение осложнений беременности и заболеваний будущей матери.
28. Рациональное питание беременной женщины, кормящей матери и ребенка.
29. Оберегать ребенка от присоединения интеркуррентных заболеваний.
30. Обеспечить ребенка адекватным состоянию и возрасту режимом дня и уходом.
Диспансерное наблюдение.
Ребенка наблюдают участковый педиатр, невропатолог, по показаниям – эндокринолог, другие специалисты. Длительность наблюдения в зависимости от степени тяжести гипотрофии и причин ее появления. за ребенком, работа с родителями
|
|
|
Скачать 2.22 Mb.