тесты и вопросы по терапий. 1 Тесты или вопросы. 1 Тесты или вопросы Модуль Пульмонология

• Название: 1 Тесты или вопросы Модуль Пульмонология
• Анкор: тесты и вопросы по терапий
• Дата: 11.03.2020
• Размер: 5.89 Mb.
• Имя файла: 1 Тесты или вопросы.doc
• Тип: Документы; #111653
• страница: 28 из 28

Тема: Визуальная диагностика заболеваний пищевода и желудка

Больной в., 30 лет. В течение месяца отмечает болью в эпигастрии, на короткое время после приема пищи, отрыжку воздухом, изжогу. Последнюю неделю беспокоят головокружение, сильная усталость после обычного рабочего дня. В 25- летнем возрасте лечился по поводу язвенной болезни 12- перстной кишки. При осмотре: умеренная бледность кожных покровов и слизистых, со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. Язык влажный, сосочки выражены, у корня густо обложен серым налетом. При пальпации живота определяется выраженная болезненность и напряжение брюшных мышц в эпигастрии, симптом Менделя положительный. Анализ крови: Нв. 55 г/л, Эр. 3, 1.10 /л. Цв. п-ль 0,7, Л-7, 9.10 /л, Тр.-180, 0.10 /л, СОЭ 16мм/ч.

Лейкограмма: 3-2%, М/миел 3%, П-8%, С-70%, Л-22%, Мон.-5%.

Ваш предварительный диагноз.

Составьте план обследования.

Составьте план лечения.

Консультация, какого специалиста необходима немедленно.

Тема: Визуальная диагностика заболеваний кишечника и поджелудочной железы

Больной П., 25 лет, токарь жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после приема завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвоты натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах. Болеет 2 года, причину болезни установить не может. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев. В анамнезе – желтуха в 4-х летнем возрасте. Отец страдает гастритом, перенес инфаркт миокарда. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы влажные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны сердца и легких – данные без особенностей. Язык красный, склеры субэктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстой кишки безболезненны. Край печени выступает на 2 см., слегка уплотнен, безболезненен. Зона Шоффара нечувствительна. Селезенка не прощупывается. Дополнительные исследования: ОАК - эр 3,5*10, нВ - 70г/л, ЦП 0,96, лейкоциты – 6,9*10. формула: п-3, с-58, л-35, м-4. СОЭ – 3мм/час. ОАМ – без особенностей. Анализ желудочного сока: высокие цифры свободной HCI (89-105 т.ед.). Сахар крови 6,2 ммолб/л (ортотолуидиновый метод). Анализ кала – кровь не обнаружена. R- скопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак гиперсекреторный слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермобильность луковицы 12п. кишки. Через 45 минут в желудке 2/3 дозы бария.

Установить предварительный основной диагноз, сформулировать согласно современной классификации

Наметить план лечения

Какие осложнения заболевания возможны у этого больного?

Определить прогноз заболевания

Методы диспансеризации и реабилитации

Тема: Визуальная диагностика заболеваний печени, желчного пузыря

Мужчина 48 лет, злоупотребляющий алкоголем, поступил с жалобами на боли в правом подреберье, желтуху, общую слабость. Неделю назад было кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. При осмотре кожа и склеры желтушны, телеангиэктазии. Живот вздут. Печень на 5-6 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, чувствительная. Селезенка увеличена на 4 см, плотная. В крови: анемия, тромбоцитопения, СОЭ - 44 мм/ч. Общий билирубин - 68 мкмоль/л, преимущественно за счет прямой фракции.

Установить диагноз, сформулировать согласно современной классификации

Наметить план лечения

Какое осложнение заболевания у данного больного?

Определить прогноз заболевания

Тема: Возможности диагностики (рентгенконтрастное исследование кишечника, исследование кала, ферментов, эндоскопические методы, биопсия слизистой оболочки кишечника)

Больная Д., 36 лет, жалуется на жидкий стул с примесью крови, похудание, повышение температуры. Болеет 2 года. В крови: лейкоциты- 8,8 тыс., СОЭ-35 мм/ч. При ректороманоскопии: слизистая оболочка толстой кишки резко отечна, утолщена, с грубыми складками, изъязвлена. Рентгенологически определяются участки сужения кишки-симптом " шнура".

Ваш предварительный диагноз.

Составьте план обследования.

Составьте план лечения.

Тема: Критерии активности процесса. Показания и противопоказания к проведению биопсии.

Больной 32 лет обратился с жалобами на ноющие боли в правой половине живота, жидкий стул до 5-6 раз в сутки, снижение массы тела на 4 кг за последние полгода, боли в крупных суставах, повышение температуры до 37,2^оС. Несколько раз госпитализировался в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит, однако диагноз не подтверждался. При обследовании: живот мягкий, болезнен в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Колоноскопия: наличие афт в илеоцекальной области. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки: гранулематозное воспаление. Наиболее вероятный диагноз:

Ваш диагноз.

Составьте план лечения.

Тема: Критерии диагноза. Методы раннего выявления заболевания. Роль эндоскопии, биопсии в постановке диагноза. Профилактика. Клинические проявления. Методы диагностики и лечения. Критерии диагноза. Роль альфафетопротеина и УЗИ-скрининга в постановке диагноза

Мужчина, 45 лет, страдающий язвенной болезнью, обратился в приёмный покой с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, не связанные с приемом пищи, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками, тошноту, рвоту, жидкий стул, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны; при ФГДС визуализируется глубокая язва, кратер обрывистый, края высокие, в виде вала. Что является наиболее вероятной причиной вышеописанного состояния?

Установить диагноз, сформулировать согласно современной классификации

Какое осложнение заболевания у данного больного?

Задачи по гастроэнтерологии

Хронический гастрит. Задача 1

К врачу обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.

Объективно: температура 36,6⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

Хронический гастрит. Задача 2

Больной И., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (выпивал). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

Явенная болезнь. Задача 3

Больной А., 36 лет, обратился к врачу с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

Язвенная болезнь. Задача 4

Больной О., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.

Опухоли ЖКТ. Задача 5

Больной З., 62 лет, обратился к врачу с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.

Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.

Объективно: температура 36,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику подкожных инъекций.

Неязвенные кишечные диспепсии. Задача 6

К врачу обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 часа после еды, вздутие живота, сильное урчание в животе, обильный жидкий стул 2-3 раза в день, слабость, быструю утомляемость, похудание. Отмечается непереносимость молока. Эти симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи.

Объективно: температура 36,9⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. В углах рта определяются “заеды”. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и сердца патологии нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки.

Заболевания толстой кишки. Задача 7

К врачу обратился мужчина 42 лет с жалобами на боли внизу живота и в левой половине, чередование поносов (стул в небольшом количестве, жидкий) и запоров, болезненные позывы к дефекации, вздутие живота. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет.

Объективно: температура тела 37,1⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки.

Хронический гепатит. Задача 8

Больной Г., 42 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад.

Объективно: температура 37,3⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Цирроз печени. Задача 9

Больной Б., 58 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

Объективно: температура 36,9⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.

Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Хронический холецистит. Задача 10.

Больная В., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.

ЖКБ. Задача 11

Врача вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Хронический панкреатит. Задача 12

К врачу обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,2⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах

лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций

Язвенная болезнь. Задача 13.

Обращается пациент 25 лет с жалобами на боль эпигастральной области натощак, в ночное время, через 1,5-2 часа после еды. Боль купируется приемом пищи (молоко с содой). На высоте болей иногда возникает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.

Объективно: язык у корня обложен беловатым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Стул – склонность к запорам.

Задания

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

Определите ваши действия в отношении данного больного.

Подготовьте пациента к исследованию кала на реакцию Грегерсена.

Хронический гастрит. Задача 14.

К вам обращается пациент 47 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту после еды, периодически возникающую рвоту с остатками непереваренной пищи, приносящую облегчение.

Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный.

Задания

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

Определите ваши действия в отношении данного больного.

Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка.

Хронический гастрит. Задача №15.

Больная, 28 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита и потерю в весе около 4 кг за последние 1,5-2 месяца. Считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. В поликлинике по месту жительства проведено рентгенологическое исследование желудка, при котором было выявлено: натощак значительное количество жидкости, утолщение складок, живая перистальтика, луковица 12-перстной кишки не изменена. Лечилась амбулаторно гастроцепином, но-шпой с кратковременным эффектом. В дальнейшем боли возобновлялись после нарушения диеты (острого, жареного, жирного), четкой сезонности обострений не было. Настоящее обострение около 2 месяцев, когда после нарушения диеты (съела грибную солянку) возобновились боли в подложечной области, появилась изжога, отрыжки кислым, в дальнейшем присоединились тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит, потеряла в весе за время обострения около 4 кг. Прием но-шпы не принес облегчения. Поступила в клинику для обследования и лечения. При поступлении: состояние удовлетворительное. Питание несколько снижено. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД-110/70мм.рт.ст., пульс 68 уд. в мин. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях, печень, селезенка не увеличены. При обследовании: Эр.-4300000, НВ-12,7гр%, Лейк-6700, формула крови без особенностей, СОЭ-11 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный. При РН-метрии базальная секреция 1,5, после стимуляции-1,2. При ЭГДС: пищевод без изменений, кардия смыкается полностью. Слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, базальная мембрана не изменена, местами имеются скопления лимфоидных элементов, а также очаги кишечной гиперплазии. Множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.

После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

Язвенная болезнь. Задача №16.

Больной, 23 лет, шофер по профессии, поступил в клинику с жалобами на «голодные» боли в эпигастральной области через 1,5 часа после еды, ночные боли, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока. Кроме того, беспокоит постоянная изжога, тошнота, рвота на высоте болей кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение. Считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления кислых фруктов, овощей. Через год, весной, появились неинтенсивные боли в подложечной области, возникающие перед обедом и исчезающие после еды. Боли продолжались 2-3 недели, а затем самостоятельно исчезли. Начиная с 20 лет, боли подобного характера возникали ежегодно в весенне-осенний период, затем присоединились ночные боли, заставляющие больного проснуться среди ночи и выпить молока или принять соду.

При амбулаторном обследовании по месту жительства выявлены повышенные цифры кислотности (со слов больного проводилась РН-метрия), при рентгеноскопии желудка были выявлены признаки гастрита, язвенной «ниши» не определялось. Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин 30мг в сутки, но после уменьшения болевого синдрома прием препарата прекращал. Периоды обострений, судя по продолжительности болей, занимали 2-3 недели. Настоящее обострение с начала марта и длиться уже 3 недели и сопровождается выше указанными жалобами, также рвотой кислым содержимым на высоте болей, что приносит облегчение. Примеси крови в рвотных массах не было, мелены не наблюдалось. За время обострения похудел на 5 кг, за счет ограничений в еде (боялся есть из за болей). Прием альмагеля облегчения не приносил. Поступил для обследования и лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные,АД-110 и 70 мм.рт.ст., пульс 64 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное локальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты-.5.350.000, Нв-13,2 гр%, лейкоциты-8000. формула без особенностей. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. При РН- метрии: РН- базальной фазы-1,5., РН стимулированной фазы- 1,2. Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++). При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва, размерами 3 на 4мм., края её возвышаются, отечны.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.

После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

Язвенная болезнь. Задача №17.

Больной, 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области. Возникающие через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью, 3 года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30-40минут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и альмагель, с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность появления болей (весной и осенью). Последнее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, боли носили прежний характер, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Для уточнения диагноза лечения поступил в клинику.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД-140 и 80 мм.рт.ст. Пульс -80 уд. в мин. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области Печень, селезенка не увеличены. В ан. крови: Эр-3750000 НВ-10,7 гр%, цв. пок.-0,9, СОЭ-15 мм.час. При ЭГДС - пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно- измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется cгусток крови. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы. Гистологическое исследование: картина атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия, Край язвы, попавший в срез с признаками хронического воспаления. НР выявлен в небольшом количестве. РН-метрию не проводили, в связи с характером локализации язвы.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.

После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

Хронический холецистит. Задача №18.

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.

В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.

Объективно: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: лейкоциты 9100/мкл, формула без особенностей, эритроциты 4500 млн/мкл, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 250 000/мкл, СОЭ 22 мм/ч. Билирубин общий 1,0 мг/дл, прямой 0,3 мг/дл. Холестерин общий 222 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л. Альбумины 53%, a1-глобулины 3%, a2-глобулины 7%, b-глобулины 14%, c-глобулины 23%. АЛТ 25 МЕ, АСТ 24 МЕ, c-ГТ 36 МЕ.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости кишечник умеренно вздут, в остальном – без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.

После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

Хронический гепатит. Задача №19.

Больная 35 лет жалуется на сильный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнение мочи, иногда осветление. 2 года назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общей слабости. В течение последующих ½ года неоднократно обращалась к дерматологу, проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д. Однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и др. успокаивающие средства.

Еще через 4 месяца периодически отмечался подъем температуры до
38⁰С, больная отмечала изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень. Объективно: больная удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны с грузновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.

Биохимические показатели: билирубин 3,2 мг/дл, реакция прямая, холестерин 290 мг/дл, общий белок 8,1 г/дл, при электрофорезе белков: алъбумины 50 %, γ-глобулины 30 %, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ — 40 ед/л, АсАТ — 55 ед/л, щелочная фосфатаза 300 ед/л, ГГТ — 120 ед/л, ХЭ - 4350 ед/л.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.

После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

Цирроз печени. Задача №20.

Больной М., 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи, общую слабость, быструю утомляемость, выраженное вздутие живота. Из анамнеза известно, что больной работает слесарем, часто употребляет алкоголь, однако отрицает злоупотребление. До настоящего времени считал себя здоровым человеком, к врачам не обращался.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное, рост 185 см, вес 76 кг. Кожные покровы смуглые, склеры желтушные. На коже груди единичные сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена больше выражена слева. Отеков ног нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье, окружность живота 89 см. Печень перкуторно увеличена, выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии справа. Край печени заострен, уплотнен, чувствителен при пальпации. Селезенка перкуторно увеличена – 160х100 мм, не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В анализах крови обращало внимание снижение гемоглобина до 105 г/л, эритр. 3,5 млн/мл, лейк. 3,8 тыс/мл, тромб. 126 тыс/мл, СОЭ 15 мм/ч. АСТ 86 ед/л, АЛТ 58 ед/л, ГГТ 92 ед/л, ЩФ – 280 ед/л, ХЭ 4533 ед/л, общий билирубин 2,0 мг/мл, альбумин - 3,5 г/дл. Маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные. При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение печени и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.

После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

Хронический панкреатит. Задача №21.

Больной 42 лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, воз­никающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; бо­ли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспо­коит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. По­сле еды - сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.

Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время – кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгу­чие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°, по­желтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался че­рез 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольно­го эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреб­лять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации "эспирале" не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Но­чью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

Состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 176 см, масса тела 60 кг. Температура тела 37,9°. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким при­тупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 104 ударов в минуту, ритмичный, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Язык обложен густым бе­лым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряже­ния нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по средне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симп­том натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувстви­тельный при пальпации.

При исследовании крови: Нb - 10 г/мл, эрит - 3800 тыс., лейк. - 9700, юн. - 2%, п/я – 12%, с/я – 58%, лимф.- 24%, эоз. – 4%, СОЭ - 28 мм/час; билирубин общий - 2,1 мг%, прямой - 1,2 мг%, холестерин - 180 мг%, общ.белок - 9,4 мг/дл, АЛТ - 95 ед/мл, АСТ - 108 ед/мл. Амилаза в крови - 79 мг/мл/час. Глюкоза в крови - 100 мг%. Γ-ГТП – 164 ед/мл. Амилаза в моче - 180 мг/мл/час. При УЗИ - печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки – повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.

После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Задача №1

Больная М., 58 лет, жаловалась на постоянную сухость во рту, жажду, общую слабость, раздражительность, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе. Считает себя больной в течение полугода, когда стала отмечать постепенно нарастающую слабость, периодические боли в области сердца и головные боли. Обращалась к участковому врачу, была диагностирована артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга. Прошла месячный курс медикаментозного лечения. За последний месяц состояние больной ухудшилось: появилась жажда, слабость, боли в суставах. работала поваром в детских учреждениях, в настоящее время на пенсии. 10 лет назад диагностирован хронический гастрит. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, сухая. Повышенного питания (рост 155, масса 83 кг). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сог тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 64 в минуту, АДД 170\100 мм РТ.ст. живот мягкий, б\б. голени пастозны.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите диф.диагностику.

3. Назначьте обследование.

Задача №2

Больная В., 30 лет, работает учителем. Обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, жажду, повышенный аппетит, похудание на 10 кг за 2 месяца, сердцебиение, раздражительность, дрожание всего тела, слезотечение. Болеет более 2 месяцев. Месяц назад перенесла фолликулярную ангину. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 С. Больная суетлива, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, блеск глаз, редкое мигание. При опускании взора вниз видна полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом «заходящего солнца»). Отмечается лабильность настроения. Кожа кистей рук повышенной влажности, теплая. Пальпируется слегка увеличенная щитовидная железа, мягкая, безболезненная. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца усилены, тахикардия до 126 в минуту. АД - 160\50 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень, желчный пузырь, селезенка не увеличены. Стул жидкий, до 5 раз в сутки. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Месячные отсутствуют в течение последних 2 месяцев.

Задание к ситуационной задаче

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Задача №3

В клинику обратились родители ребенка (мальчика) 2 лет с аномальным

строением наружных гениталий: промежностная форма гипоспадии уретры, расщепленная мошонка. Объективно: физическое развитие – среднее, гармоничное. Кожа – чистая, умеренно влажная. Щитовидная железа не пальпируется. Наружные гениталии гермафродитного строения. Яички объемом 1мл пальпируются у входа в мошонку.

1. Наиболее вероятный вариант гермафродитизма?

2. Дифференциальный диагноз следует проводить между:

Задача № 4

При исследовании больной с патологией щитовидной железы методом радиоиммунного анализа определили в сыворотке крови содержание тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃) и тиреотропного гормона (ТТГ). Было выявлено, что концентрации Т₄ и Т₃ в сыворотке крови снижена, а базальный уровень ТТГ повышен.

1. О гипер- или гипофункции щитовидной железы свидетельствуют полученные данные?

2. Где может быть локализован патологический процесс?

Задача № 5

В клинику поступила больная Н., 25 лет, с жалобами на рост усов, бороды, расстройство менструального цикла, общую слабость, головную боль, боли в спине и конечностях. При обследовании обнаружено:

Кожа тонкая, сухая, с багрово-красными полосами на животе и бедрах

Выраженное отложение жира на лице, шее, животе, груди

Артериальное давление 150/105 мм рт.ст.

На рентгенограмме костей таза – выраженный остеопороз

Гипернатриемия, гипокалиемия, гипергликемия – 9,5 ммоль/л, глюкозурия

Повышено содержание кортизола

На поражение какой железы указывают эти проявления?

Какое дополнительное обследование нужно провести, чтобы узнать, связано ли это заболевание с патологией гипофиза или надпочечников?

Каков патогенез указанных проявлений?

Задача № 6

Больной В., 27лет, поступил в клинику с жалобами на постепенное нарастание слабости, понижение работоспособности, бессонницу, отсутствие аппетита, исхудание. При обследовании больного обнаружено:

Грязно-коричневая пигментация кожи в области белой линии живота, локтевых сгибов, в подмышечной впадине, слизистой полости рта, языка.

Артериальное давление 80/60 мм рт.ст.

Понижение тонуса мышц

Гипокалиемия, гипернатриемия, содержание сахара крови – 3,3 ммоль/л

В крови снижено содержание кортизола, в моче снижено содержание кортикостероидов.

На поражение какой железы указывают эти проявления?

Как называется заболевание?

Каков патогенез наблюдаемых изменений?

Задача № 7

Больная М., 36 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, отечность лица, нерегулярные месячные. Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 12 кг за период болезни. Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 162 см, вес 90 кг). Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. Голос грубый. Больная медлительная. Тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. Пульс 56 в минуту. АД - 100\60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Язык утолщен, по краям - следы зубов. Живот несколько вздут, запоры. Печень и селезенка не увеличены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Задача № 8

Больной Ю., студент 17 лет, доставлен в приемный покой «Скорой помощью» в бессознательном состоянии. Со слов родственников, в течение нескольких последних дней жаловался на резкую слабость, усталость, сонливость, много пил жидкости. К врачу не обращался. Сегодня утром не пошел на занятия из-за сильной слабости, спал все утро, днем родственники разбудить его не смогли. За 3 недели до этого перенес тяжелую ОРВИ. Объективно: больной без сознания. Слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Глазные яблоки при пальпации мягкие. Изо рта запах ацетона. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 120 в минуту. АД - 80\40 мм.рт.ст. Дыхание шумное, частое. ЧДД - 26 в минуту. При аускультации хрипы не выслушиваются. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая рта сухая. Живот мягкий. Печень - по краю реберной дуги.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить характер неотложных мероприятий и дальнейшую тактику.

Задача №9

Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание ( за ночь до 4-5 раз). Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170-180\95-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия - в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение.

Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения., к врачу не обращалась. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс - 64 в минуту. АД - 190\115 мм рт.ст. Левая граница сердца - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень - по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Задание к ситуационной задаче

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику

4. Определить тактику лечения.

Задача №10

Больной Д., 64 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание (за ночь - 3-4 раза). Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс - 84 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД - 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.

Задание к ситуационной задаче

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Задача №11

Больная л., 34 лет. Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нор­мальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после ро­дов. Развивалась нормально. Менструации с 13 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают ожи­рением 1-2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст. Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 96 кг. Отложение подкожной жиро­вой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс - 78 ударов в мин., ритмичный. АД - 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межребе-рье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени высту­пает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ор-тнера положительный. Вторичные половые признаки развиты нормально.  Щитовидная железа   не увеличена.

Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагруз­кой: натощак - 5.5 ммоль/л, через 2 часа - 7.5 ммоль/л.

Вопросы и задания:

1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

1.2. Назначьте диету.

1.3. Рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный состав пищи.

1.4. Определит принципы лечения

Задача №12

Больная л., 40 лет. Жалобы - на головные боли, нару­шение зрения, смену настроений, сонливость, периодическую гипертермию, жажду, повышенный аппетит, особенно во вто­рой половине дня, чувство голода ночью. Нарушения менстру­альной функции (опсоменорея). Указанные жалобы возникли 6 лет без видимых причин. С этого времени начала увеличиваться масса тела (с 76 до 112 кг в настоящее время при росте 168 см). Объективно. Распределение подкожной жировой клетчатки по верхнему типу. Отмечается пастозность лица, гирсутизм, жир­ная себорея, трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, гиперпигментация шеи, локтей, лим-фостаз нижних конечностей. АД-150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая-на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая-в IV межреберье на 1 см кна­ружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены, акцент II над легочным стволом. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД - 24 в минуту с периодами апноэ. Живот увеличен в объеме, вздут. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1,5 см. Щитовидная железа не пальпируется. Дополнительные исследования: холестерин крови-8,8 ммоль/л, триглицериды - 2,8; 17- ОКС - 20 мкмоль/сут.

Вопросы и задания:

2.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

2.3. Дайте определение синдрому Пиквика.

2.4. Оцените результаты исследования триглицеридов и холесте­рина крови.

2.5. Оцените результаты исследования суточной экскреции 17-ОКС.

2.6. Определите, какие из нижеперечисленных средств показаны больной: а) сердечные гликозиды; б) диуретические средства; в) анорексигенные препараты; г) бигуаниды; д) тиреоидные гормоны; е) тиреотропин; ж) преднизолон; з) адипозин; и) витамины группы В; к) аскорбиновая кислота; л) ретинол; м) токоферола ацетат; н) гиполипидемические средства.

Задача 13.

Больная Р., 52 лет. Жалуется на «приливы», бессонницу, раздражительность, общую слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, снижение памяти, периодическую боль в области сердца при ходьбе, зябкость. Аппетит удовлетворительный. От­мечается склонность к запорам. Беспокоит значительное увели­чение массы тела. Считает себя полной около 4 лет с периода пре­кращения менструаций. Не лечилась. Объективно. Рост-167 см, масса тела - 110 кг. Распределение подкожной жировой клетчат­ки равномерное. Кожа сухая, лицо одутловатое, голени, стопы, кисти рук пастозные. Отеки плотные, холодные. Волосы в под­мышечных ямках, на лобке редкие. Наблюдается умеренное вы­падение волос на голове, в области наружных частей бровей. Щи­товидная железа не увеличена. Пульс-55 в 1 мин, ритмичный, АД-165/80 мм рт.ст.. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца значительно ослаблены, II тон над аортой с металлическим оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное. Органы брюшной полости без изменений. Дополнительные ис­следования. Общий анализ крови - гемоглобин - 95 г/л; анализ мочи без отклонений от нормы. Холестерин крови- 9 ммоль/л, натрий плазмы крови - 134 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, R, отрицательный зу­бец ТV4-5. Гистологический анализ (в результаты пункционной биопсии щитовидной железы): лимфоидные элементы, плазма­тические клетки, эозинофильные клетки Гюртля-Ашкенази.

Вопросы и задания: 1. Определите тип ожирения и его степень.

2. Определите клинические проявления гормональных нару­шений, поставьте диагноз.

3. Оцените результаты исследования жирового обмена.

4. Назначьте дополнительные исследования.

5. Определите, какие из указанных средств следует назначить больной: а) эстрадиол; б) прогестерон; в) резерпин; г) дихлоти-азид (гипотиазид); д) фуросемид; е) эуфиллин; ж) тиреоидин; з) бромокриптин (парлодел); и) нитронг; к) целанид (изоланид); л) L-тироксин.

Задача 14

Больная 16 лет, жалуется на избыточный вес, периоди­ческие головные боли, слабость, избыточный рост волос на лице, нерегулярный менструальный цикл с задержками до 2-3 месяцев. Из анамнеза известно, что избыточный вес с детства, увеличивал­ся постепенно, диеты не придерживалась. Резкая прибавка в весе с 13 до 14 лет на 15 кг. Слабость, головные боли, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. беспокоят в течение последнего года. Мен­струации с 12 лет, не установились окончательно до настоящего времени, задержки от 15 дней до 3 месяцев. При осмотре - рост 170 см, вес 100 кг, ИМТ = 34,5 кг/м², распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Гирсутное число - 12 баллов (по шкале Ферримана-Голлвея). Кожные покровы бледно-розо­вые, отмечаются стрии розового цвета на животе, внутренней по­верхности бедер.

При дополнительном обследовании выявлены: гликемия натощак 5,2 ммоль/л в венозной крови; тестостерон 2,1 нмоль/л (норма до 1,5); суточная экскреция свободного кортизола - 390 нмоль/с (№ до 120-400), ЛГ/ФСГ > 3,1.

На рентгенограмме черепа в боковой проекции четко контуриро-вано не увеличенное в размерах турецкое седло. При проведении УЗИ органов малого таза выявлено - увеличение объемов яичников до 13,5 и 18,7 см³, гипоплазия тела матки 1 степени.

1. Какой предположительный диагноз у пациентки?

2.Какие осложнения и сопутствующие основного заболевания у

пациентки?

3. Какие данные свидетельствуют в пользу поликистоза яичников?

4. Перечислите лабораторный тесты, подтверждающие предпола­гаемый клинический диагноз?

РЕВМАТОЛОГИЯ

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной З., 18 лет, студент, обратился с жалобами на выраженные боли в коленных, голеностопных суставах, припухлость и ограничение подвижности в указанных суставах, недомогание, одышку при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза заболевания: в течение 3 недель отмечает недомогание, одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, повышение t тела до 37,8°С. 5 дней назад появились сильнейшие летучие боли в коленных, затем в голеностопных суставах при малейших движениях, сопровождающиеся припухлостью и покраснением кожных покровов над суставами. Отмечал кратковременный эффект от приема аспирина. Обратился самостоятельно в связи с усилением слабости и одышки. Около 1 месяца назад перенес ангину, не лечился, продолжал посещать занятия.

Объективно: Кожные покровы повышенной влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Коленные, голеностопные суставы увеличены в объеме, кожа над ними горячая на ощупь, припухлость периартикулярных тканей, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе Состояние суставных концов правильное, костные выступы не определяются, шумов при движении нет. Остальные суставы без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 102 уд/мин; I тон на верхушке ослаблен. Систолический шум на верхушке, длительный, дующий, проводится в левую подмышечную область. АД 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 120 г/л, эр. - 4,0×10¹²/л, ЦП- 1,0, лейк. - 8,9×10⁹/л, э - 4%, п/я - 5%, с/я - 53%, л - 32%, м - 6%, СОЭ - 22 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок, сахар - нет, лейк. – 3-4 в п.зр, эр. – 1-2 в п.зр, эпителий - 1-2 в п.зр.

3. Билирубин общий - 14,6 (прямой - 3,3, непрямой - 11,3) мкмоль/л, креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,18 ммоль/л, АЛТ - 0,24 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Назовите механизм появления систолического шума на верхушке.

4. Назовите диагностические критерии заболевания у данного пациента.

5. Назначьте дополнительное исследование.

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Оцените данные биохимического исследования крови.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача №2

Мужчина 32 лет болен в течение 2-х мес. Жалуется на боли и припухлость правого коленного сустава, частое болезненное мочеиспускание. Отмечал покраснение склер глаз. К врачу не обращался. Травм коленного сустава не было. При осмотре: правый коленный сустав опухший, кожа над ним гиперемирована, движения в суставе ограничены. На подошвах стоп множественные папулезные высыпания. При ректальном исследовании болезненная увеличенная простата.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Что необходимо выяснить для уточнения диагноза?

Задача №3

Мужчина 28 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, позвоночнике, длящиеся в течение 1 года. Отмечает утреннюю скованность, которая уменьшается к полудню после выполнения ряда гимнастических упражнений. Отец пациента страдал подобным заболеванием с болями в спине. При осмотре суставы нормальной конфигурации, движение в них в полном объеме. Движения в позвоночнике ограничены (сгибание, разгибание, наклоны).

1.О каком заболевании следует думать в данной ситуации?

2.Какое диагностическое исследование необходимо провести?

Эталон ответа задачи №3:

1. У пациента анкилозирующий спондилоартрит, что подтверждается такими клиническим проявлениями, как стойкие боли в спине, длительная утренняя скованность, уменьшающаяся после гимнастических упражнений, снижением объема движения в спине, тазобедренных суставах. В анамнезе подобные заболевания наблюдались в семье (болел отец, что может быть сцеплено с геном HLA - B27)

2.Сделать рентгенографию позвоночника.

Задача №4

Больная С., 35 лет, жалуется на утреннюю скованность длительностью около 3 часов, ноющие боли во II-IV проксимальных межфаланговых, лучезапястных и голеностопных суставах с обеих сторон, особенно во вторую половину ночи и перед сменой погоды, резкое ограничение движений, повышение температуры тела до 37,7°С. Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда без видимой причины появились ноющие боли в лучезапястных суставах, вначале - при физических нагрузках, в дальнейшем – в покое, припухлость и ограничение движений суставов. На фоне лечения самочувствие улучшилось, боли и припухлость суставов исчезли. После перенесенного ОРЗ через 6 месяцев вновь появились ноющие боли и припухлость лучезапястных суставов с обеих сторон. После курса лечения НПВП припухлость суставов исчезла, боли и скованность значительно уменьшились. В дальнейшем больная принимала НПВП лишь при усилении болей. Последнее ухудшение в течение 3 недель, связано с переохлаждением: появились боли в вышеуказанных суставах, припухлость и ограничение движений в них, повысилась температура тела, увеличилась продолжительность утренней скованности до 2-х часов. Объективно: Кожные покровы повышенной влажности. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Лучезапястные суставы увеличены в объеме, отмечаются припухлость мягких тканей, гиперемия кожи, повышение местной температуры, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе. II-IV пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы увеличены в объеме, определяются припухлость мягких тканей, местная гипертермия, болезненность при пальпации. Объем активных движений в указанных суставах ограничен. Голеностопные суставы увеличены в объеме, припухшие, местная температура повышена, болезненность при пальпации. Объем активных движений резко ограничен. По внутренним органам – без патологии.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 115 г/л; эр. – 3,6×10¹²/л; ЦП – 0,8; лейк. – 10,4×10⁹/л; э – 2%; п/я – 8%; с/я – 78%; л – 12%; СОЭ - 40 мм/час.

2. СРБ – 9,1 мг/л (N=1-6 мг/л), РФ+.

ЗАДАНИЕ

1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Механизм образования суставного синдрома.

4. Механизм образования анемического синдрома.

5. Какие параклинические исследования необходимы для уточнения диагноза?

6. Оцените общий анализ крови.

7. Оцените биохимический анализ крови.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача №5

Больного с 17 лет, беспокоят боли в крупных суставах (локтевых, плечевых, коленных). Боли носят ''летучий'' характер. В анамнезе: частые ангины. Подобный эпизод полиартрита наблюдался 2 раза за последний год. Лечился амбулаторно напроксеном. При осмотре: на верхушке сердца систолический шум. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в 1 мин., температура 37,8°С. Суставы правый коленный и левый локтевой опухшие, кожа над ними гиперемирована. В анализе крови лейцкоцитов 11х109, СОЭ 30 мм/час, С-реактивный протеин +++. На ЭКГ умеренная гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Дальнейшая тактика по ведению больного?

3.Какие исследования помогут в постановке диагноза?

Задача №6

Больная У., 50 лет, кассир, обратилась с жалобами на умеренные боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных суставах в покое, усиливающиеся во второй половине ночи, утреннюю скованность в указанных суставах до 1 часа и ограничение объема движений в пораженных суставах. Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 3 лет. Начало заболевания постепенное: появились умеренные боли во II-III пястно-фаланговых суставах обеих кистей при движениях, припухлость, утренняя скованность в течение 30 мин. В последующем в процесс вовлеклись медицинской помощью не обращалась, самостоятельно использовала НПВП

при ухудшении самочувствия. Наследственность: у матери и старшей сестры - заболевания суставов. Объективно: Периферические лимфоузлы не увеличены. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. II-IV пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы увеличены в объеме, отмечаются припухлость мягких тканей, повышение местной температуры, болезненность при пальпации; переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах с одновременной сгибательной контрактурой дистальных межфаланговых суставов. Объем активных движений в указанных суставах ограничен. Дефигурация кистей в виде «плавников моржа». По внутренним органам – без патологии.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 98 г/л; эр. - 3,02×10¹²/л; ЦП - 0,9; лейк. – 4,2×10⁹/л; э - 4%; п/я - 3%; с/я - 39%; л - 45%; м - 9%; СОЭ - 38 мм/час.

2. Рентгенограмма кистей с захватом лучезапястных суставов: остеопороз, сужение суставных щелей II-IV пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, единичные узуры.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Как называется выявленная деформация пальцев? Каковы ее причины?

4. Каков механизм формирования суставных девиаций?

5. Назначьте дополнительное обследование.

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Каково диагностическое значение рентгенограммы кистей?

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача №7

Больная Ф., 78 лет, обратилась с жалобами на выраженные боли в коленных суставах при физической нагрузке, усиливающиеся к концу дня, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 мин, ограничение объема движений. Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 25 лет. Начало заболевания постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах после значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя скованность в течение 10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год – ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах и появление их припухлости, по поводу чего пациентка принимает НПВП в течение 2-3 недель. Настоящее ухудшение в течение 2 недель: усилились боли и ограничение подвижности в коленных суставах, появилась припухлость правого коленного сустава. Из истории жизни: работала почтальоном. Травмы суставов отрицает. Объективно: Рост – 164 см, вес 96 кг. Подкожная клетчатка развита равномерно, избыточно. Отеков нет. «О»-образная деформация коленных суставов. Коленные суставы увеличены в объеме, припухлость правого коленного сустава, там же – местное повышение температуры. При пальпации – болезненность обоих коленных суставов, костные разрастания, состоянии суставных концов правильное. Объем активных движений ограничен из-за болезненности, при движениях – крепитация. По внутренним органам – без патологии.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 119 г/л; эр. - 4,2×10¹²/л; ЦП - 1,0; лейк. - 7,2×10⁹/л; э - 4%; п/я -5%; с/я - 50%; л - 35%; м - 6%; СОЭ - 31 мм/час.

2. Билирубин общий - 12,8 (прямой - 4,3 л, непрямой - 8,5) мкмоль/л, креатинин - 0,01 ммоль/л, холестерин - 6,2 ммоль/л, общий белок - 78 г/л.

3. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 3-4 в п.зр., эр. – 1-2 в п.зр., эпителий - 2-3 в п.зр.

4. Рентгенограмма коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты, субхондральные кисты.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Чем обусловлено ухудшение состояния в течение 2 последних недель?

4. Перечислите факторы риска развития заболевания.

5. Назначьте дополнительное обследование.

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Оцените данные рентгенографии суставов.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача №8

Больная П., 65 лет, жалуется на выраженные боли в коленных, дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей при физической нагрузке, усиливающиеся к концу дня; утреннюю скованность в течение 15 мин, усиливающуюся в покое, уменьшение объема движений. Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 15 лет. Начало заболевания постепенное: появились умеренные боли в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей после длительной нагрузки. Периодически отмечала усиление болей, сопровождавшееся припухлостью суставов. Около 10 лет назад появились боли в коленных суставах после умеренной физической нагрузки, утренняя скованность в течение 10 минут. 5 лет назад заметила появление узелков на тыльной поверхности дистальных межфаланговых суставов кистей, позднее подобные узелки появились и на проксимальных суставах. Отмечает хороший эффект от использования НПВП в виде мазей. Наследственность: у матери имеется заболевание суставов. Объективно: Подкожная клетчатка развита равномерно, избыточно. Отеков нет. Под кожей определяются плотные узелки и костные разрастания в области II-V проксимальных, II-V дистальных межфаланговых суставов кистей с обеих сторон, кожные покровы над ними обычного цвета и температуры, объем активных движений ограничен. Коленные суставы увеличены в объеме, деформированы, кожа над ними не изменена, определяются болезненность, костные разрастания; состояние суставных концов правильное, объем активных движений ограничен из-за болезненности, при движениях – крепитация. По внутренним органам – без особенностей. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb- 125 г/л; эр. - 4,0×10¹²/л; ЦП - 0,9; лейк. - 5,8×10⁹/л; э - 3%; п/я - 5%; с/я - 55%; л - 32%; м - 5%; СОЭ - 12 мм/час.

2. Билирубин общий - 14,6 (прямой - 3,3, непрямой - 11,3) мкмоль/л, креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,18 ммоль/л, АЛТ - 0,24 ммоль/л, холестерин - 6,9 ммоль/л, общий белок - 75 г/л.

3. ОАМ: отн. плотность - 1014, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – 1-2 в п.зр., эпителий - 1-2 в поле зрения.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Назовите причины изменения суставов кистей, дайте авторские названия.

4. Что такое крепитация, каков механизм ее появления?

5. Назначьте дополнительное обследование.

6. Сделайте заключение по лабораторным данным.

7. Опишите вероятную рентгенологическую картину.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача №9

Больная Я., 53 лет, учитель, жалуется на наличие язв на голенях, умеренные постоянные боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, голеностопных, плюснефаланговых суставах, ограничение объема движений, скованность в указанных суставах утром до 3 часов, общую слабость. Из анамнеза заболевания: 2 года назад впервые появились боли во II-х пястно-фаланговых суставах кистей, утренняя скованность в течение 30 мин., ограничение подвижности. Боли беспокоили во вторую половину ночи, длились несколько часов и уменьшались ко второй половине дня. В течение последующих 6 мес. в процесс постепенно вовлеклись лучезапястные, проксимальные межфаланговые суставы кистей и плюснефаланговые суставы, длительность утренней скованности увеличилась до 2 часов. За медицинской помощью не обращалась, принимала НПВП. Настоящее ухудшение самочувствия последние 4 дня: появились язвы на обеих голенях, выраженная слабость, недомогание, повысилась t° тела до 37,8°С. Объективно: Кожные покровы бледные, повышенной влажности, тургор снижен. Подкожная клетчатка развита равномерно, слабо. Рост 168 см, вес 52 кг. В области локтевых суставов определяются узловые образования d=2-3 см. На передней поверхности голеней –трофические язвы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отѐков нет. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. Определяются увеличение в объеме, припухлость, болезненность при пальпации, ограничение объема активных движений в проксимальных межфаланговых, II-IV пястно-фаланговых и II-IV плюснефаланговых, голеностопных суставах. Деформация пальцев типа «пуговичная петля», кистей – в виде «плавников моржа». По внутренним органам – без патологии.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 92 г/л, эр. - 2,98×10¹²/л, ЦП - 0,80, тромбоциты - 420×10⁹/л, лейк. – 4,2×10⁹/л, э - 8%, п/я - 5%, с/я - 34%, л - 45%, м - 8%, СОЭ - 48 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок – 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3, эр. – 0-1 в п.зр, эпит. - 1-2 в п.зр.

3. Фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 55 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β – 18%, γ – 26%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).

4. Рентгенограмма кистей: остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Каков генез деформации кистей: «пуговичной петли», «плавников моржа»?

4. Какова причина анемии?

5. Как называются округлые узелки, расположенные в области локтевых суставов? Перечислите недостающие характеристики узелков.

6. Оцените данные биохимического исследования крови.

7. Сделайте заключение по общему анализу крови.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача №10

Больная Э., 16 лет, жалуется на выраженные боли в коленных и локтевых суставах, одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость. Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла ангину. Настоящее ухудшение в течение 3 дней: повышение температуры тела до 38,2°С, сильные боли в обоих коленных и голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при физических нагрузках, значительное ограничение движений в указанных суставах вследствие болей. Боли носят летучий характер, в первый день – припухлость правого, во второй – левого коленного суставов. В связи с усилением слабости и одышки обратилась за помощью. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, эластичные. На боковых поверхностях туловища единичные бледно-розовые кольцевидные высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи, бледнеющие при надавливании. Видимые слизистые телесного цвета, чистые, влажные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычного цвета и температуры. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костные выступы не определяются, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные, шумов при движении нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный, 98 уд/мин. I тон на верхушке ослаблен. Шумов нет. АД 110/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 122 г/л, эр. - 4,2 ×10¹²/л, ЦП - 0,95, лейк. - 9,0×10⁹/л, э - 5%, п/я - 6%, с/я - 49%, л - 32%, м - 8%, СОЭ - 25 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок – 0,066 г/л, сахар - нет, лейк. – 3-4 в

п.зр, эр. – 1-2 в п.зр, эпителий - 1-2 в п.зр.

3. Билирубин общий – 18,7 (прямой - 5,2, непрямой - 13,5) мкмоль/л, креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,22 ммоль/л, АЛТ - 0,28 ммоль/л, общий белок - 82 г/л, СРБ ++.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какова причина одышки и тахикардии?

4. Назовите механизм ослабления I тона на верхушке.

5. Какие изменения в суставах возможны по данным рентгенографии?

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Оцените данные общего анализа мочи.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Ситуационные задачи по клинической фармакологии в ревматологии

Задача №1

Пациенту 40 лет, в течение 27 лет наблюдаются боли в пяточно-фаланговых, проксимальных межфаланговых сочленениях, голеностопных и плюсне-фаланговых суставах, утренняя скованность в суставах обеих рук, фаланговых суставов стоп. При осмотре ограничение объема движения в указанных суставах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В анализе крови СОЭ 30 мм/час. На R-граммах кистей рук выявляется эрозии пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3.Какие препараты следует назначить больному?

Задача №2

У больного 44 лет внезапно ночью появилась боль в первом пальце стопы, повысилась температура до 38°С, появилась припухлость. Боль не проходит. За последний год было 3 таких эпизода болей. При осмотре: первый плюсне-фаланговый сустав отечный, кожа над ним багрово-красного цвета, движения в суставе ограничены. В области первого пальца с внутренне стороны болезненное округлое образование.

1.О каком заболевании следует подумать?

2.Какие исследования необходимо проводить?

3.Что следует ожидать при рентгенологическом исследовании сустава?

4.С чего начать лечение?

Ситуационные задачи по клинико-лабораторной диагностике в ревматологии

Задача №1

Больная А., 16 лет, жалуется на интенсивные летучие боли в коленных и голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при физических нагрузках, значительное ограничение движений в указанных суставах вследствие болей, слабость, выраженное недомогание, сердцебиение при умеренной физической нагрузке, непроизвольное подергивание мышц лица, рук, выраженную мышечную слабость. Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла обострение хронического тонзиллита, лечилась самостоятельно без существенного эффекта: сохранялись слабость, потливость, повышение температуры тела до

37,2°С. В течение 5 дней присоединились вышеописанные симптомы. Отмечала кратковременный положительный эффект от приема аспирина. Объективно: Эмоционально лабильна. Температура тела 38,6°С. Кожные покровы гиперемированы, эластичные. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная сила значительно снижена. Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычного цвета и температуры. Пальпация суставов безболезненна, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется, активные и пассивные движения в полном объеме, шумов при движении нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см кнутри от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 98 уд/мин.; шумов нет. АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb – 123 г/л, эр. - 4,1×10¹²/л, ЦП - 0,95, лейк. - 9,0×10⁹/л, э - 4%, п/я - 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 30 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок – 0,033 г/л, лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – 1-2 в

п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр.

3. Фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α₁ – 6%, α₂ – 20%, β – 18%, γ – 22%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Каков механизм появления изменений мышц?

4. Перечислите критерии заболевания.

5. Назначьте дополнительное обследование.

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Оцените результаты биохимического исследования крови.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача№2

Больной А., 65 лет, жалуется на выраженные боли при ходьбе в правых коленном тазобедренном суставах, усиливающиеся к концу дня, утреннюю скованность в течение 20-25 мин, а также после периода покоя, уменьшение объема движений в правом тазобедренном суставе. Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 8 лет. Начало заболевания постепенное: появились умеренные боли в области тазобедренного сустава и паховой области справа после значительной физической нагрузки, ограничение объема внутренней, затем наружной ротации бедра, утренняя скованность в течение 10-15 мин. Около 2 лет назад стал прихрамывать. Не обследован, периодически принимает НПВП с положительным эффектом. В течение последнего года появились и усилились боли в правом коленном суставе, увеличилась длительность утренней скованности до 35-40 минут, ограничилось отведение в правом тазобедренном суставе. Ходит с тростью. Из истории жизни: в молодости занимался тяжелой атлетикой, прыжками с парашютом. Травмы суставов отрицает. Объективно: Рост – 176 см, вес 73 кг. Отеков нет. Локальная болезненность при пальпации правого тазобедренного сустава, атрофия мышц бедра и ягодицы справа. Объем активных движений ограничен из-за болезненности, при движениях – крепитация. Остальные суставы без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 98 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 128 г/л, эр. - 4,8×10¹²/л, ЦП - 1,0; лейк. - 7,2×10⁹/л, э - 4%, п/я -5%, с/я - 50%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 24 мм/час.

2. Билирубин общий - 16,8 мкмоль/л, прямой - 4,3 мкмоль/л, непрямой - 12,5 мкмоль/л, креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,14 ммоль/л, АЛТ - 0,22 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, общий белок - 78 г/л.

3. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок - нет, сахар - нет, лейк. – 1-2 в п.зр., эр. – 1-2 в п.зр., эпителий - 2-3 в п.зр.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какова причина хромоты?

4. Каков механизм развития болей в коленном и тазобедренном суставах и паховой области справа?

5. Назначьте дополнительное исследование.

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Оцените результат биохимического анализа крови.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Ситуационные задачи:

Задача№1

Больная Ю., 50 лет, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли в локтевых, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение объема движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 12 часов, похудание. Из анамнеза заболевания: больна 9 лет. Начало заболевания постепенное: появились боли во II-III пястно-фаланговых суставах в первую половину ночи, припухлость, ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин., периодически – общая слабость, одышка при физической нагрузке. Постепенно в процесс вовлеклись проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей, снизилась масса тела, эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 37,8°С. Периодически принимала диклофенак с хорошим эффектом. В течение последнего месяца появились боли в локтевых суставах, увеличились припухлость суставов и длительность утренней скованности. Объективно: Пониженного питания. Кожные покровы бледные, тургор снижен. На разгибательной стороне локтевых суставов - округлые плотные образования до 1-2 см в диаметре, безболезненные при пальпации. Пальпируются с обеих сторон увеличенные подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. II-IV пястно-фаланговые и II-III дистальные межфаланговые суставы увеличены в объеме, припухлость мягких тканей, пальпация суставов болезненна. Переразгибание в II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, болезненность их при пальпации. Объем активных движений в указанных суставах снижен. Дефигурация кистей в виде «плавников моржа». По внутренним органам – без патологии.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 68 г/л, эр. - 1,85 ×10¹²/л, ЦП - 0,8; лейк. - 11,8×10⁹ /л, э - 11%, п/я - 5%, с/я - 30%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты - 418×109/л.

2. РФ +; фибриноген - 6,5 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α1

– 6%, α2 – 16%, β – 19%, γ – 27%, СРБ – 7,6 мг/л (N=1-6 мг/л).

3. ОАМ: отн. плотность - 1014, белок – 0,132 г/л, сахар - нет, лейк. – 6-8, эр. – 3-4 в п.зр., эпителий 2-3 в п.зр, цилиндры гиалиновые 1-2 в п.зр. 4. Рентгенограмма кистей (см. ниже).

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Назовите механизм формирования деформаций суставов.

4. Выделите типичные деформации суставов.

5. Перечислите все возможные внесуставные проявления заболевания.

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Оцените данные общего анализа мочи.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Задача №2

Больная Х., 62 лет, жалуется на умеренные боли в II-V проксим. межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных, голеностопных суставах в покое, ограничение объема движений, скованность в указанных суставах утром до 6-8 часов, судороги, парестезии в/конечностей, общую слабость, недомогание. Из анамнеза заболевания: около 15 лет назад появились боли и припухлость проксимальных межфаланговых суставах кистей при движениях, утренняя скованность в течение 1 ч, ограничение подвижности. В течение последующих 5 лет в процесс вовлеклись лучезапястные, голеностопные суставы, длительность утренней скованности увеличилась до 3 часов. Около 2 лет назад появились слабость, недомогание, периодическое повышение температуры тела до 37,8°С, боли в ногтевых фалангах пальцев кистей. В течение последнего года – снижение массы тела на 12 кг. В течение последнего месяца усилились боли в суставах, увеличилась длительность утренней скованности до 6 часов, ухудшилось общее самочувствие. Объективно: Пониженного питания. Кожные покровы бледные, livedo reticularis на латеральной поверхности бедер, инфаркт кожи в области ногтевых пластинок. На разгибательной стороне локтевых суставов – округлые плотные образова-ния до 1-3 см в диаметре, безболезненные при пальпации. Пальпируются увеличенные до 1-2 см передние и задние шейные, подмышечные лимфоузлы справа и слева, овальной формы, 3-4 в каждой области, умеренной плотности, безболезненные, не спаянные с кожей. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. Дефигурация кистей в виде «ласт моржа». II-V проксимальные межфаланговые, лучезапястные суставы припухшие, болезненные при пальпации. Голеностопные суставы также увеличены в объеме, кожа над ними не изменена. Объем активных движений в суставах ограничен из-за болезненности. По внутренним органам – без патологии.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb - 85 г/л; эр. - 2,68 ×10¹²/л; ЦП - 0,87; тромбоциты 426×10⁹/л; лейк. - 10,4×10⁹/л; э - 7%; п/я - 6%; с/я - 40%; л - 40%; м - 7%; СОЭ - 52 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок – 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – 0-1 в п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр. 3. Общий белок – 60 г/л, СРБ – 9,1 мг/л (N=1-6 мг/л), РФ+.

4. Рентгенография кистей (см. ниже):

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Назовите критерии заболевания.

4. Что такое livedo reticularis, как выглядит, чем образовано?

5. Назовите причины увеличения лимфоузлов.

6. Оцените данные ОАК и биохимического анализа крови.

7. Какие изменения показаны стрелками на рентгенограмме кисти?

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Нефрология

Задачи

1.Больная М., 40 лет жалуется на боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область, бедра; рези при мочеиспускании, тошноту, рвоту. Об-но: больная стонет. В крови: лейк-8,6 тыс., СОЭ-24 мм/ч, мочевина-9,2 ммоль/л, креатинин-0,120 ммоль/л. Ан. мочи: уд. вес-1018, лейк - 5-6 в п/зр, эр-20-25 в п/зр, оксалаты +++, фосфаты ++.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Назовите препарат экстренной терапии

2. Больной С., 35 лет поступил с жалобами на одышку в покое, головные боли, массивные отеки, жажду. Две недели назад перенес ангину. Объективно: кожа бледная, выраженные отеки на лице, ногах, поясничной области. Тоны сердца глухие, на верхушке систолический шум. АД -180/100 мм рт.ст. В моче: уд. вес-1028, белок-4,2 г/л, лейк-10-15 в п/зр, эритроциты свежие и выщелоченные 1-3 в п/зр, цилиндры гиалиновые 3-4 в п/зр, суточный диурез - 300 мл.

Поставьте предварительный диагноз.

Какое осложнение развилось у больного

3. Больная Н., 26 лет поступила с жалобами на субфебрильную температуру тела, боли в груди, кашель, тупые боли в поясничной области, общую слабость, потливость. Об-но: дыхание в легких справа ниже угла лопатки резко ослабленное, хрипов нет. В крови: лейк-10 тыс., СОЭ-46 мм/ч. Ан. мочи: уд. вес-1015, реакция кислая, белок-0,066 г/л, большое количество лейкоцитов, эр-10 в п/зр. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен экссудативный плеврит справа.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Ваша дальнейшая тактика

4. Больная Г., 24 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головные боли, боли в поясничной области. При осмотре: беременность 17 недель, АД 110/70 мм рт.ст. Общий анализ мочи: уд. вес -1008, лейк 14-25 в п/зр. Проба Нечипоренко: эр – 500, лейк – 4500, цилиндры – 100.

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие антибиотики вы назначите

4. Больного Ж., 24 лет беспокоят головные боли, жажда, тошнота, рвота, носовое кровотечение, слабость, плохой аппетит. Болен в течение 10 лет. Объективно: бледен, на коже следы расчесов, симптом поколачивания поясничной области положителен с обеих сторон. АД - 180/100 мм рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. В крови: Нв–96 г/л, эрит–2,8 млн., лейк-8,2 тыс., СОЭ-35 мм/ч, мочевина–16 ммоль/л, креатинин– 0,250 ммоль/л. Анализ мочи: уд. вес-1005, белок-4,5 г/л, лейкоциты – 8-12 в п/зр, эрит – 20-25 в п/зр.

Какое осложнение развилось у больного и почему

Принципы лечения данного больного

5. Больной М., 42 лет жалуется на резкие приступообразные боли в первом плюснефаланговом суставе, боли в поясничной области, повышение температуры тела до 38°С. В крови: лейк-5,8 тыс., СОЭ-20 мм/час, мочевая кислота-0,720 ммоль/л, креатинин-0,140 ммоль/л, мочевина-15 ммоль/л. Ан. мочи: уд. вес-1015, белок-0,9 г/л, цилиндры гиалиновые-10 в п/зр, мочевая кислота +++.

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назовите препарат патогенетической терапии

6. Больной Д., 70 лет жалуется на интенсивные боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38°, появление в моче червеобразных сгустков крови, похудание. Симптом поколачивания положителен справа. В крови: Нв-100 г/л, эр-3,2 млн., лейк-10 тыс., СОЭ - 70 мм/ч. Ан. мочи: уд. вес-1012, белок-1,2 г/л, лейк-5-6 в п/зр, эр-до 50 в п/зр.

Какой диагноз необходимо исключить в первую очередь

Каков план обследования

7. Больную Р., 35 лет беспокоят отеки лица и нижних конечностей, боли в поясничной области, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, общая слабость. С детства страдает бронхоэктатической болезнью. В крови: Нв-76 г/л, эр-2,6 млн., лейк-3,4 тыс., тромб – 158 тыс., СОЭ - 43 мм/ч, общий белок – 46 г/л, альбумины - 28%. Ан. мочи: белок – 14,3 г/л, лейк 6-7 в п/зр, эр – 0-2 в п/з.

Поставьте предварительный диагноз

Какой препарат необходимо включить в программу лечения?

8. Больная В., 37 лет жалуется на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание. 5 лет назад после родов беспокоили боли в поясничной области, лихорадка, дизурия. Объективно: температура 370С. Симптом поколачивания поясничной области положительный с обеих сторон. В крови: лейк – 6,1 тыс, СОЭ – 20 мм/час. Анализ мочи: уд. вес -1005, белок – 0,033 г/л, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения, эритроциты - выщелоченные и неизмененные до 3- 5 в п/зр. Проба Нечипоренко: эр – 1000, лейк – 20000, при окраске сафронином – клетки Штернгеймера-Мальбина.

Обоснуйте правильный диагноз

Какова УЗИ картина данного заболевания

9. Больной Р., 40 лет, в течении 10 лет страдает ХГН, СКФ 35 мл/мин.

Определите стадию ХБП, поставьте диагноз

Укажите план мероприятий на этой стадии ХБП

10. У 33-летнего больного, находящегося в течение месяца на лечении гемодиализом по поводу хронической почечной недостаточности, состояние стало быстро ухудшаться: в течение суток наросла слабость, появились выраженная одышка, боли в правом подреберье, набухание шейных вен. Объективно: тоны сердца глухие, ЧСС - 120 уд в мин, пульс нитевидный, АД -80/50 мм рт.ст.

Объясните, какое осложнение развилось у больного?

Ваша дальнейшая тактика

11. Больной Н., 26 лет перенес ангину. Спустя 2 недели появились отеки век, слабость, снижение работоспособности, а через месяц - отеки поясничной области, половых органов. Ан. мочи: уд. вес-1021, белок-4,0 г/л, эр-15-20 в п/зр, гиалиновые цилиндры в препарате.

1. Обоснуйте предварительный диагноз

2. План лечения, уместно ли в данном случае применение антибиотиков?

ГЕМАТОЛОГИЯ

Ситуационные задачи

Тема №1 Железодефицитные анемии

Больной В. 47 лет. Обратился с жалобами на слабость, быструю утомляемость, отдышку и сердцебиение при физической нагрузки. Эти явления отмечает около 3-х лет. В анамнезе заболеваний не отмечает, лишь после подъема тяжестей отмечает обострение хронического геморроя. При осмотре бледность кожных покровов и слизистых койлонихии, периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке и точке Боткина, никуда не проводится. Язык слегка обложен у корня серым налетом, сосочки сглажены, на слизистой языка на боковых поверхностях- язвочки, «заеды» в углах рта. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется.

Поставьте предварительный диагноз, обсудите его.

Какие изменения Вы ожидаете в анализе крови?

Составьте план обследования.

Составьте план лечения.

Тема №2 Мегалобластные анемии

Мужчина 72 лет, поступил в приемный покой с выраженной общей слабостью, одышкой, сердцебиением, ощущением «ватных» ног. Объективно: бледность кожи и слизистых с желтушным оттенком. В крови: гемоглобин - 46 г/л, эритроциты – 1,3 х 10⁹/л, лейкоциты - 2,3 х 10⁹/л, цветовой показатель – 1,1, СОЭ - 41 мм/час, базофилы – 1%, эозинофилы – 4%, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 16%, моноциты – 8%, тромбоциты – 110 х 10⁹/л. В миелограмме: мегалобластический тип кроветворения.

Поставьте клинический диагноз, обсудите его.

Составьте план обследования.

Составьте план лечения.

Тема №3 Гипо-апластические анемии

Больной К., 26 лет жалуется на нарастающую слабость, повышение температуры тела до 38 гр. Болен в течение 2 месяцев. Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, на коже груди, живота, бедер петехии и экхимозы. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. В крови: эритроциты-1,8 млн., Нв- 56 г/л, ЦП - 0,93, лейкоциты-2,6 тыс., тромбоциты-30 тыс., СОЭ - 50 мм/час. В стернальном пунктате-преобладание жирового костного мозга над действенным.

Поставьте клинический диагноз, обсудите его.

Составьте план обследования.

Составьте план лечения.

Тема №4 Гемолитические анемии

Больная А. 25 лет. Жалуется на слабость, утомление, отдышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение последних 2-3 лет. Периодически больную беспокоят внезапные, острые боли в эпигастрии, пояснице, сопровождающие подъемом температуры до 37-38, ознобом, появлением темной мочи. Эти приступы появляются после физической нагрузки, иногда после сна по утрам. При осмотре: бледность кожных покровов, иктеричность склер. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, короткий систолический шум на верхушки, никуда не проводится. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, печень выступает на 2-3 см, мягкая. В анализе крови: Нв-48 г/л, Эр-2,8 х10 /л, Цв. П-ль 1,0, Л-3,8х10 /л, Тр-130,0х10 /л. Отмечается макроцитоз эритроцитов. СОЗ 20 мм/ час. Лейкограмма: О-2%, П-8%, С-68%, Л-18%, Мон-4%. В моче – белк. Обломки и целые эритроциты 5-6 в п./зр., включение кристаллов гемосидерины в почечный эпителий.

Поставьте предварительный диагноз.

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Составьте план обследования.

Составьте план лечения.

Тема №5 Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Гемофилии

1. Больная П., 44 лет, швея поступила в клинику с жалобами на кровотечение из носа, десен, маточные кровотечения.

Заболевание началось остро 5 дней тому назад - появились кровотечения из носа, десен. В последний день перед поступлением в больницу - было носовое и маточное кровотечение. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангину, воспаление легких в детстве. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. На коже туловища, конечностей – множественные петехиально-пятнистые высыпания. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Температура 36,6 с. Сердце - тоны громкие, ритм правильный. На верхушке систолический шум. Пульс 80 ударов АД 105/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Анализ крови: ЭР. 2,8х10, гемоглобин-80 г/л, ЦП-0,8 ,лейк-5,5х10, эозинофилы -1, П-8, С-71,Л-18, М-2, СОЭ-9 мм/ час. Тромбоциты единичные в мазке. Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза? Возможные осложнения? лечение?

2. У пациента 32 лет гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, появившийся в раннем детстве, увеличение активированного парциального тромбопластинового времени, отсутствие фактора VIII. Ваш предварительный диагноз?Возможные осложнения?лечение?

Тема №6 Геморрагический васкулит

Больная Р., 28 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38 С., боли в коленных, голеностопных суставах, геморрагические высыпания на коже н/конечностей, схваткообразные боли в животе, черный стул 2 недели назад начались катаральные явления (ринит) с повышением температуры тела до 38 С. Принимала жаропонижающие и антибактериальные препараты. Самочувствие улучшилось: температура нормализовалась, прошли катаральные явления. 2 дня назад появились геморрагические высыпания на коже н/конечностей, боли в коленных суставах. С утра появились схваткообразные боли в животе. При осмотре: на коже н/конечностей множественные геморрагические высыпания васкулитно-пурпурного характера, симметрично расположены, не исчезающие при надавливании. Выражена болезненность при надавливании икроножных мышц. Коленные, голеностопные суставы внешне не изменены. Отмечает болезненность в эпигастрии. В крови: лейкоциты -9,2*10, умеренная анемия, СОЭ – 48 мм/час, фибриноген – 4660. Ваш диагноз: Какое осложнение возникло у больной?Лечение?

Тема №7 ДВС - синдром

У женщины с гинекологическим сепсисом, развилась картина полиорганной недостаточности, геморрагический синдром гематомно-петехиального типа. В ОАК анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. В коагулограмме признаки гиперкоагуляции, появились Д-Д-димеры, положительны пробы на продукты деградации фибрина – этаноловый, протаминсульфатный тесты.Какое осложнение возникло у больной?Лечение?

Тема №8 Острые лейкозы

У девушки 16 лет отмечается бледность кожных покровов, кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже, повышение температуры тела до 39^оС, болезненность при перкуссии костей, увеличение периферических лимфоузлов, гепатоспленомегалия. В ОАК: эритроциты - 2,1х10⁹/л, гемоглобин – 64 г/л, лейкоциты – 4,6х10⁹/л, тромбоциты - 56х10⁹/л, бласты, СОЭ - 48 мм/ч. В лейкограмме отсутствуют промежуточные формы.

Ваш диагноз?С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

лечение?

Тема №9 Хронические лейкозы

Больная К., 47 лет, домашняя хозяйка, жалуется на головные боли, чувство приливов к голове, временами снижающие или колющие боли в области сердца, жжение в пальцах рук и ног, зуд кожи, усиливающийся после ванны. В последнее время кожа лица, шеи и рук очень покраснела, красной стала и конъюктива глаз. Заболела более 2-х лет тому назад. К врачу за помощью обратилась впервые. Ранее практически ничем не болела. Объективно: больная среднего роста. Подкожный слой развит удовлетворительно. Кожа лица, ушей, передней части груди и кистей вишнево-красной окраски. Конъюктива резко иньецирована, язык синюшно-красный, краснота мягкого неба резко контрастирует с бледной окраской твердого неба. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Легкие – физикально без отклонения от нормы. Сердце – расширено влево на 1 см., тоны несколько приглушены. Ритм правильный 80 в 1 мин., пульс умеренно напряжен. АД 165/100 мм.рт.ст., Живот при пальпации мягкий, безболезненный, определяются увеличенные печень и селезенка, соответственно – на 3 и 6 см., умеренной плотности, безболезненные. Ан. крови: эр 6,6*10, нВ - 196г/л, ЦП 0,9, тр – 550-10, лейкоциты – 11,0*10, б/0%, э/4%, п/6%, с/60%, л/24%, м/6%, СОЭ – 1мм/час.Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?Методы леченияТема №10. Хронические лейкозы. Миеломная болезнь

Больная Л., 42 лет, поступила с жалобами на слабость, потливость, повышение температуры. Год назад появилась слабость. Были выявлены изменения в крови. По словам больной, лейкоцитов в тот период достигал 24*10. Полгода назад в ан. крови: эр-4*10, нВ – 120г/л, тр-200*10, лейкоцитов – 34*10, э/1,б/4,м/5,п/20,с/49,л/13,м/1, бластные клетки – 7, СОЭ 29 мм/час. Больной проведена спленэктомия, проводилась терапия миелосаном. В последнее время нарастала слабость, потливость, появились боли в костях, повысилась температура. Состояние при поступлении средней тяжести. Бледность кожных покровов, единичные петехиальные кровоизлияния на коже. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, чистые, пульс 100 уд. в мин., печень на 2 см ниже края реберной дуги. Ан. крови: эр-2,9*10, нВ – 100г/л, тр-82*10, э/9,миел/10,с/16,л/22, бластные клетки – 43, СОЭ 30 мм/час. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Целесообразно ли назначение больной миелосана?Назначьте лечение больной

Прогноз

Аллергология

Задачи

1. У 10 г. ребёнка беспокойный характер, с детства коклюшеодобный кашель, частое диарея, на теле кореподобная сыпь. О каком синдроме можно подумать?

2. Больной М., 40 лет. Приступы удушья, экспираторная одышка. Купирует приступы удушья беротеком, принимает преднизолон 2 табл. в сутки в течении 2-х лет. Пиковая скорость выдоха - 65%. Ваш диагноз?

3. Больной 18 лет. После переохлаждении жалуется: на головные боли, заложенность носа, миалгию. Аускультативно по органом спокойна. Ваш предворительнй диагноз?

4. После приема фуросемида внезапно на теле появились пузырьки с серозным содержимым, температура тела поднялось до 38,5 С. Анализах крови увеличение эозинофилов. Ваш диагноз?

5. У больного после приема аспирина на теле появились зуд, недомогание, лихорадка. Ваш предворительный дагноз?

6. Больной после приема рыбы почувствовал себя плохо, обратился к врачу. Было установлено пищевая аллергия. Ваша тактика и рекомендация?

7.Женщина 42 лет, в течение ряда лет страдающая бронхиальной астмой, жалуется на приступы удушья, возникающие несколько раз в неделю. После инъекции дипроспана приступы удушья не беспокоили около месяца. Накануне обращения появились кашель и одышка, не купировавшиеся беротеком. Ночью состояние ухудшилось. При осмотре: женщина в вынужденном положении, выражена одышка, слышны дистанционные хрипы. Ваш предварительный диагноз и тактика?

8. У больного после приема НПВС начилось тяжелая крапивница, на нереагирующие на антигистамины. Ваша тактика?

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

1. Тема: Острый бронхит

Мужчина 23 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5⁰С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.

Объективно: температура тела 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях.

2. Тема:Хронический бронхит

Больной Б., 37 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад.

Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: температура 37,5⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки горчичников.

3. Тема: Бронхиальная астма

Больная В., 43 лет, обратилась к врачу с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.

Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.

4. Тема: Крупозная пневмония

Больная Е., 50 лет, доставлена с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.

Объективно: температура 39,4⁰С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования .

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии .

5. Тема: Очаговая пневмония

Больной Г., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера ‑ вновь поднялась температура до 38,4⁰С.

Объективно: температура - 38,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии .

6. Тема: Нагноительные заболевания

Больной Ж., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.

Объективно: температура 37,4⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

7. Тема: Абсцесс легкого

Врач вызван на дом к больному З., 32-х лет. Больной жалуется на сильный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом, на повышенную температуру, недомогание, одышку, боль в правой половине грудной клетки. Заболел неделю назад после переохлаждения. За медицинской помощью не обращался, принимал аспирин. Вчера состояние резко ухудшилось, усилился кашель, появилось большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом.

Объективно: температура 38,5⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Гиперемия лица. При перкуссии грудной клетки справа под лопаткой в области 7-8 межреберья притупление перкуторного звука. На остальном протяжении легочный звук. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. На остальном протяжении дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования .

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в капельных вливаний.

8. Тема: Туберкулез легких

Больной К., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,3⁰С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев.

Объективно: температура - 37⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/к инъекций.

9. Тема: Рак легкого

Больной Р., 46 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,9⁰С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.

10. Тема: Сухой плеврит

Больной И., 36 лет, обратился к врачу с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.

Объективно: температура 37,8⁰С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.

11. Тема: Экссудативный плеврит

Больной И., 26 лет, обратился к врачу с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.

Объективно: температура 37,8⁰С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.

Задача № 12 Тема: Очаговая пневмония

Врач вызван на дом к мужчине 42 лет, который жалуется на подъем температуры до 38,5°, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренную одышку в покое.

Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появились симптомы ОРВИ. Наблюдался постепенный подъем температуры от 37,2° до 38,5°; кашель – лающий, сухой - постепенно становился влажным, вначале с отделением слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. Со вчерашнего дня ощущает небольшую одышку.

Объективно: кожные покровы слегка гиперемированы. PS - 84 удара в минуту, обычных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. температура 38,5°, число дыхательных движений – 24 в минуту. В легких справа в области угла лопатки перкуторный звук притуплен, здесь же дыхание несколько жестковатое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
   
2. 
   Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Определите ваши действия в отношении данного пациента.
   
4. 
   Расскажите о принципах лечения заболевания.
   
5. 
   Приготовьте все необходимое для сбора мокроты на общий анализ, чувствительность к антибиотикам, объясните методику проведения данных манипуляций.
   

Задача № 13 Тема: Пневмонии

К врачу обратилась женщина 56 лет. Ее беспокоит подъем температуры до 39,6°, боль в правом боку на вдохе, усиливающаяся при кашле, одышка в покое. Заболела три дня назад. После сильного переохлаждения отмечала потрясающий озноб, повышение температуры до 39°-40° , одышку, со вчерашнего дня стала ощущать боли в грудной клетке, кашель с отделением ржавой мокроты.

Объективно: состояние тяжелое. Лежит с возвышенным головным концом. Отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Т=39°, PS=98 в минуту, слабый. АД 90/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании. Перкуторно справа ниже угла лопатки – значительное притупление; при аускультации здесь же дыхание бронхиальное, выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. Стул, диурез – в норме.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
   
2. 
   Назовите дополнительные обследования для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
   
4. 
   Определите ваши действия в отношении данной больной.
   
5. 
   Подайте плевательницу больной, расскажите о способах дезинфекции плевательниц.
   

Задача № 14 Тема: ХОБЛ

Женщина 34 лет, получающая химиотерапию по поводу острого лейкоза, отмечает появление болей в грудной клетке, кашля с прожилками крови, одышки в покое. Компьютерная томография высокого разрешения выявила субплеврально расположенные мелкие, связанные с сосудами, округлые очаги, симптом «ореала» - кровоизлияния вокруг очагов поражения. Выявлен антиген к плесневому грибку Asp. Fumigatus. Какой из перечисленных диагнозов НАИБОЛЕЕ вероятен?

A) кандидоз

B) зигомикоз

C) аспергиллез

D) актиномикоз

E) гиалогифомикоз

Задание

1.Ваш диагноз обосновния

2. определите тактику лечение

Задача № 15 Тема: Дыхательная недостаточность

Мужчина. 62 лет жалуется на одышку, отеки страдает в перечение 20 лет хроническим бронхитом. При осмотре диффузной цианоз, отеки на ногах . Живот увеличен, печень увеличена на 3-4 см

Задание

1. Ваш диагноз и обоснование

2. какие дополнительные обследование нужны для постановки клинического диагноза.

Задача № 16 Тема: Саркаидоз

Женщина 43 лет жалуется на повышение температуры тела до 38,5˚; боли в коленных и локтевых суставах; нарастающую одышку. При осмотре выявлена узловатая эритема. На рентгенограммах на фоне обычной прозрачности легких с обеих сторон определяются увеличенные прикорневые лимфоузлы эллипсовидной формы. Проведенная антибактериальная терапия не дала эффекта.

Задание

1. 
   сформулируите и обоснуите диагноз
   
2. 
   определите тактику лечение
   

Задача № 16 Тема: Пневмомикоз

Женщина 34 лет, получающая химиотерапию по поводу острого лейкоза, отмечает появление болей в грудной клетке, кашля с прожилками крови, одышки в покое. Компьютерная томография высокого разрешения выявила субплеврально расположенные мелкие, связанные с сосудами, округлые очаги, симптом «ореала» - кровоизлияния вокруг очагов поражения. Выявлен антиген к плесневому грибку Asp. Fumigatus.

Задание

1.Ваш диагноз обосновния

2. определите тактику лечение

Задача № 17 Тема: ХОБЛ

Больной М., 52 лет, жалуется на кашель с слизистой мокротой, трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, 30 лет работал на стройке. Объективно умеренный диффузный цианоз, аускультативно выдох удлинен, сухие жужжащие хрипы по всем полям. Рентгенологически - повышение прозрачности легочных полей, легочный рисунок усилен, деформирован, пневмоскелероз.

Задание

1.Ваш диагноз, обоснование

2. какие дополнительные обследования нужны для постановки о

Задача № 18 Тема: Трахеобронхиальная дискенезия

Больной 42 лет жалуется на приступы кашеля с потерей сознание, из анамнеза такие приступы бывают 1-2 раз в год, при осмотре сине-фиолетовый цианоз, зрачки расширены, в анамнезе хронической бронхит.

Задание

1.Ваш диагноз, обоснование

2. какие дополнительные обследования нужны для постановки о

1. 
   Трахеобронхиальная дискинезия II стадия с приступами КОС (кашлеобморочного синдрома)
   

-обоснование

- приступы кашля с потери сознания 1-2 раза в год

- объективных данных – при приступе цианоз, расширение зрачков

2. фибробронхоскопия

3.рентгенография трахеи в боковой проекции с контрастированием пищевода и кашлевым тестом

Лабораторная диагностика в пульмонологии

Больной С. 52 лет жалуется на приступы удушья до 5-6 раз в сутки, до конца не снимаются, одышку в покое.

Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз.

Аускультативно: по всем полям сухие, свистящие хрипы. ЧДД 27 раз в 1 минуту, ПСВ 40%, Cor- ритм правильный, тоны приглушены, ЧСС 110 в 1 минуту, А/Д 140/90 мм.рт.ст.,

Задание

Ваш диагноз и обоснование?

План обследования и ожидаемые результаты?

Лечение: ?

Клиническая-фармакология в пульмонологии

Больной 64 лет в течение многих лет наблюдается по поводу ХОБЛ, 2 года назад поставлен диагноз хронического абсцесса. Внезапно после подъема груза появилась резкая боль в грудной клетке справа, одышка с переходом в удушье, приступ кашля.

Объективно: справа перкуторно коробочный звук, дыхание не прослушивается, ЧДД 30 в 1 минуту.

Задание:

Ваш диагноз: ?

План обследования и ожидаемые результаты:?

Лечение: ?

4. Перечень практических навыков

Кардиология

Пункция периферических вен; и выполнение инфузии лекарств

ЭКГ-исследование

Фармакологические пробы

Сердечно-легочная реанимация

Электрическая дефибрилляция

Приемы рефлекторного раздражения вагусных центров; массаж синокаротидной зоны, проба Вальсальвы, «ныряющей собаки», давление на глазные яблоки.

Измерение АД

Неотложная помощь при клинической смерти

Неотложная помощь при ангинозном статусе

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Неотложная помощь при отеке легких

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Неотложная помощь при синкопальных состояниях

Неотложная помощь при пароксизмальных нарушениях ритма

Неотложная помощь при тампонаде сердца

Гастроэнтерология

Лапароцентез

Зондовое и беззондовое промывание желудка

Сифонные и обычные клизмы

Неотложная помощь при отравлениях

Неотложная помощь при кровотечениях из ЖКТ

Неотложная помощь при острой печеночной энцефалопатии

Неотложная помощь при печеночной колике

Эндокринология

Неотложная помощь при диабетических комах: кетоацидотической, гиперосмолярной, лактатацидотической, гипогликеической

Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе

Неотложная помощь при надпочечниковом кризе

Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности

Ревматология

1. Пункция коленного сустава с диагностической (показания, противопоказания, диагностическая ценность, методика и правила проведения, осложнения) и лечебной целью

2. Неотложная помощь при остром подагрическом артрите

Нефрология

Катетеризация мочевого пузыря

Неотложная помощь при синдроме почечной колики

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

Неотложная помощь при нефротическом кризе

Гематология

Стернальная пункция

Определение группы крови по системе АВ0 и резус принадлежности пациента

Биологическая проба, индивидуальная предтрансфузионная проба

Гемокомпонентная и инфузионно-трансфузионная терапия

Неотложная помощь при гемолитических кризах

Неотложная помощь при ДВС-синдроме

Неотложная помощь при анемической коме

Неотложная помощь при парапротеинемической коме

Неотложная помощь при посттрансфузионных осложнениях: гемотрансфузионном шоке

Пульмонология

Плевральная пункция при плевральном выпоте и пневмотораксе

Интубация трахеи

Коникотомия

Неотложная помощь при пневмотораксе

Аллергология

Неотложная помощь при анафилактическом шоке.

Неотложная помощь при астматическом статусе, приступе удушья