Патфиз колок. Патфиз колок 2-2. 1 вопрос. Артериальная гиперемия
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
4 вопрос Причины, механизмы развития и основные показатели гистотоксической(тканевой) гипоксии Первичная тканевая гипоксия развивается в результате первичного повреждения аппарата клеточного дыхания на субклеточном (митохондрии), молекулярном (ферменты) уровне. В частности, она возникает при отравлении организма цианидами, спиртами, уретаном и различными лекарственными веществами, а также при дефиците витаминов, особенно рибофлавина (витамина В2) и никотиновой кислоты (витамина РР). При этом происходит инактивация или снижение синтеза дыхательных ферментов (дегидрогеназ, цитохромоксидазы, цитохрома С и др.), коферментов, повреждение системы НАД-НАДФ, образуется избыток НАДН (восстановленного НАД) и т.д. В результате развивающейся биоэнергетической и метаболической гипоксии уменьшается образование и использование макроэргов (АТФ и др.), накапливаются АДФ, АМФ, цАМФ, активизируется анаэробный гликолиз (сопровождающийся накоплением недоокисленных продуктов, приводящих к развитию ацидоза). Недоокисленные метаболиты вместе с образующимися и накапливающимися свободными радикалами и перекисями (особенно перекисями липидов) вызывают активизацию фосфолипаз, повреждение мембран клеток и органелл (особенно митохондрий и лизосом). Многообразные структурные, метаболические и функциональные расстройства нарастают при угнетении антиоксидантных систем (СОД, каталазы, пероксидазы, глутатионовой системы и др.). При первичной (цитотоксической) гипоксии напряжение кислорода в артериальной крови и тканях соответствует нормальным значениям, в венозной крови — возрастает. Уменьшается артериовенозная разность по кислороду. Это связано с существенным снижением потребления 02 тканями, а также образования в них макроэргов. Вторичная тканевая гипоксия возникает, когда потребление О2 тканями (и потребность их в 02) превышает способность дыхательной, сердечно-сосудистой системы и системы крови обеспечивать их адекватным количеством кислорода. Такой вид гипоксии характеризуется снижением: • напряжения кислорода в тканях; • активности дыхательных ферментов; • антиокислительных процессов в тканях; • синтеза макроэргических соединений; • функциональной активности клеточно-тканевых структур. При вторичной тканевой гипоксии напряжение кислорода как в крови, так и в тканях снижено (ниже критического уровня) и также уменьшено образование в тканях макроэргов. В механизме снижения синтеза АТФ в тканях при вторичной гипоксии важное место занимает дефицит АДФ, КРФ и неорганического фосфора, а также цитохрома С. Следует отметить, что критический уровень потребления кислорода при вторичной тканевой гипоксии соответствует его напряжению в артериальной крови, равному 50 мм рт.ст. БИЛЕТ 21 1.Тромбоз, определение понятия, основные условия тромбообразования. 2.Механизмы экссудации при воспалении. Роль состава экссудата в классификации воспаления. 3.Показания для назначения антипиретической терапии. 4.Роль местной гипоксии в патогенезе воспалительных и дистрофических поражений органов и тканей. 1) Тромбоз- патологическое проявление гемостаза, прижизненное образование в просвете сосуда конгломерата из составных частей крови и лимфы, называемого тромбом. Условия образования тромба – -Изменение сосудистой стенки; -Повышенная вязкость крови; -Нарушенный ток крови. 2) -Ведущим фактором экссудации является повышение проницаемости со-судов в зоне воспаления. Нарастание проницаемости сосудов проходит в две фазы. Первая фаза – ранняя, немедленная. . Эта фаза обусловлена действием гистамина, лейкотриена Е4, серотонина, брадикинина на венулы с диаметром не более чем 100 мкм. Проницае-мость капилляров при этом практически не меняется. Повышение проницае-мости на территории венул связано с сокращением эндотелиоцитов сосуда, округлением клеток, образованием межэндотелиальных щелей, через кото-рые выходит жидкая часть крови и клеток. Вторая фаза - поздняя, замедлен-ная, развивается постепенно в течение нескольких часов, суток и длится ино-гда до 100 часов. Для этой фазы характерно стойкое увеличение проницаемо-сти сосудов (артериол, капилляров, венул), вызванное повреждением сосуди-стой стенки лизосомальными ферментами, активными метаболитами кисло-рода, простагландинами, комплексом лейкотриенов (МРС), водородными ио-нами. -Определенная роль принадлежит пиноцитозу – процессу активного захватывания и проведения через эндотелиальную стенку мельчайших капе-лек плазмы крови. Активация пиноцитоза в эндотелии микросо-судов в очаге воспаления предшествует увеличению проницаемости сосуди-стой стенки за счет сокращения эндотелиоцитов. -Большое значение в развитии экссудации принадлежит осмотическому и онкотическому факторам. В тканях очага воспаления повышается осмотическое давление, при этом осмотическое давление крови практически не изменяется.. К факторам, вызывающим гиперосмию, относятся усиленная диссоциация со-лей вследствие ацидоза тканей (лактатный ацидоз типа А), выход из клеток калия и сопутствующих ему макромолекулярных анионов, повышенный рас-пад сложных органических соединений на менее сложные, мелкодисперсные, а также сдавление и тромбоз лимфатических сосудов, препятствующие выве-дению осмолей из очага воспаления. Одновременно с увеличением осмотического давления наблюдается уве-личение и онкотического давления в тканях очага воспаления, в то время как в крови онкотическое давление снижается. Последнее обусловлено выходом из сосудов в ткани, в первую очередь, мелкодисперсных белков - альбуми-нов, а по мере повышения проницаемости сосуда - глобулинов и фибриногена -Фактором, способствующим экссудации, является увеличение гидроста-тического давления в микроциркуляторном русле и площади фильтрации жидкой части крови. Роль состава экссудата Биологический смысл экссудации как компонента воспаления заключает-ся в том, что вместе с экссудатом в альтерированную ткань выходят имму-ноглобулины, активные компоненты комплемента, ферменты плазмы, кини-ны, биологически активные вещества, которые освобождаются активирован-ными клетками крови. Поступая в очаг воспаления, они совместно с ткане-выми медиаторами, обеспечивают опсонизацию патогенного агента, стиму-лируют фагоцитирующие клетки, участвуют в процессах килинга и лизиса микроорганизмов, обеспечивают очищение раны и последующую репарацию ткани. В экссудате обнаруживаются продукты обмена веществ, токсины, ток-сические факторы патогенности, вышедшие из тока крови, т.е. фокус очага воспаления выполняет дренажную функцию. За счет экссудата происходит сначала замедление кровотока в очаге воспаления, а затем и полная останов-ка кровотока при сдавлении капилляров, венул и лимфатических сосудов. Последнее приводит к локализации процесса и препятствует диссеминации инфекции и развитию септического состояния. 3) Показания для снижения температуры следующие (антипиретичкая терапия) — ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев — при температуре > 39,0 °С и/или при дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли; — детям с фебрильными судорогами в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, а также детям 0–3 месяцев жизни — при температуре > 38–38,5 °С; — при наличии признаков недостаточности кровообращения II ст. и более; — при дыхательной недостаточности II ст. и более; — при «бледной» гипертермии. 4) В развитии воспалительных и дистрофических поражений,наиболее выраженные изменения имеют место в капиллярном, прекапиллярном и артериальном звеньях МЦР, что приводит к гипоксии, нарушению обмена веществ и дистрофическим изменениям.На фоне дистрофических повреждений тканей при хронической гипоксии резко снижаются регенераторные процессы. Угнетение пролиферативных процессов обусловлено недостаточностью энергетического обеспечения тканей и связано с избыточным образованием глюкокортикоидов, подавляющих процессы пролиферации и удлиняющих все фазы клеточного цикла. БИЛЕТ 22 1.Роль тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в развитии тромбоза. 2.Соотношение «местного» и «общего» в воспалительном процессе. 3.Значение состояния реактивности организма в развитии лихорадочного процесса. 4.Основные механизмы компенсаций гипоксий, виды и особенности. 1) Физиологическая роль сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в организме заключается в первичной остановке кровотечения за счет кратковременного сокращения (спазма) травмированного сосуда и образования тромбоцитарного агрегата ("тромбоцитарной пробки", "первичной гемостатической пробки") в зоне повреждения сосуда, т.е. в формировании первичного тромба. Основные участники этого процесса: сосуды, тромбоциты Вследствие своих анатомо-физиологических особенностей (прежде всего ригидности, эластичности, пластичности) стенки сосудов способны противостоять как давлению крови, так и умеренным внешним травмирующим воздействиям, что препятствует возникновению геморрагий. Это свойство, как и способность препятствовать выходу эритроцитов из капилляров диапедезным путем через механически неповрежденную стенку, зависит от полноценности эндотелия и особенностей строения субэндотелиального слоя. В тоже время в сосудистой стенке содержатся вещества, способствующие свертыванию крови. Эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный. Так, при гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходят активация, адгезия и агрегация тромбоцитов, а также активация системы свертывания крови. Этот процесс реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеинов, в первую очередь, фактора Виллебранда, фибронектина и фибриногена. Важная роль указанного механизма подтверждается тем, что при генетически обусловленных дефектах субэндотелия – истончении и уменьшении содержания коллагена (болезнь Рандю-Ослера, мезенхимальные дисплазии), как и при дефиците фактора Виллебранда, наблюдаются профузные и длительные кровотечения из поврежденных микрососудов. К числу веществ, способствующих свертыванию крови, относят: Тромбопластин. Антигепариновый фактор Аналог конвертина,. Фибринстабилизирующий фактор. Трансформация антитромботического потенциала эндотелия в тромбогенный происходит при снижении скорости кровотока, гипоксии, повреждении стенок сосудов физическими и химическими агентами, подвлиянием экзо- и эндотоксинов, среди которых главенствующую роль играют бактериальные эндотоксины, иммунные комплексы, антиэндотелиальные и антифосфолипидные антитела, медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.), а также клеточные и плазменные протеазы (эластаза, трипсин, тромбин и др.). Такая же трансформация наблюдается и при метаболических изменениях сосудистой стенки (в том числе и при диабетической ангиопатии). Роль сосудов в остановке кровотечения не ограничивается их участием в формировании первичного тромба. Повреждение эндотелия является пусковым в запуске не только первичного звена гемостаза, но и активации вторичного (коагуляционного) гемостаза. Причем, повреждение сосудов и оголение субэндотелия активирует гемостаз различными путями. Происходит: выделение в кровь тканевого тромбопластина (фактора III, апопротеина III) и других активаторов свертывания, а также стимуляторов тромбоцитов – адреналина, норадреналина, АДФ; контактная активация коллагеном и другими компонентами субэндотелия тромбоцитов (индукция адгезии) и свертывания крови (активация XII фактора); продукция плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов (фактор Виллебранда и др). Таким образом, сосудистая стенка самым тесным образом взаимодействует со всеми звеньями гемостаза, однако, ее участие наиболее выражено в реализации первичного звена гемостаза, т. е. формировании первичного тромба. 2) Воспаление - реакция, в которой принимает участие весь организм, независимо от того, где локализован воспалительный очаг. Как правило, выраженное воспаление сопровождается повышением температуры тела, в организме происходит активация иммунных процессов, меняется деятельность почти всех органов и систем. Установлено, например, что периферическое воспаление «ощущается» в костном мозге с первого часа возникновения процесса, и в кровь поступает находящийся «в резерве» пул гранулоцитов. Однако, несмотря на общий характер этой реакции, сам воспалительный очаг развивается локально в том или ином органе, в той или иной ткани. Более того, ткани имеют определенную типовую ячейку на территории которой развивается воспалительная реакция. Эта ячейка - гистион, то есть функционально-структурная единица ткани, включающая в себя клетки, волокнистые образования, основную субстанцию, нервные волокна и их окончания, микроциркуляторное русло и лимфатические пути. Все эти компоненты гистиона оказываются втянутыми в воспаление и повреждаются в его динамике. 3) Лихорадка представляет собой повышение температуры тела, обусловленное нарушением и перестройкой процессов терморегуляции. Появление лихорадки связано с образованием в организме больного специфических веществ (пирогенов), изменяющих функциональную активность центров терморегуляции. Чаще всего в роли пирогенов выступают различные патогенные бактерии и вирусы, а также продукты их распада. Поэтому лихорадка является ведущим симптомом многих инфекционных заболеваний. Выраженность лихорадочной реакции зависит не только от вызвавшего ее заболевания, но и в немалой степени от реактивности организма. Так, у пожилых людей, ослабленных больных некоторые воспалительные заболевания, например острая пневмония, могут протекать без выраженной лихорадки. Кроме того, больные субъективно по-разному переносят повышение температуры. 4) Существуют Экстренные и долговременные адаптивные реакции при кислородной недостаточности. Долговременные Экстренные БИЛЕТ 23 Патогенез газовой эмболии. Механизмы эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления. Возможные отрицательные последствия лихорадки, их механизмы. Определение понятия «недостаточность лимфообращения», классификация, причины и механизмы развития. 1. Патогенез газовой эмболии Повышение атмосферного давления в крови Накопление и растворение большого количества азота, который переходит в ткани Высвобождающийся азот из тканей не успевает выделиться легкими и накапливается в виде пузырьков газа в крови Закупоривание пузырьками в сосудах меньшего размера (капилляры головного мозга и спинного мозга, капилляры печени и почки) Образование очагов ишемии и некроза Развитие кровоизлияний и тромбов Эти изменения характерны для кесонной болезни Иногда газовая эмболия возникает как осложнение газовой (анаэробной) гангрены 2. Механизмы миграции лейкоцитов в очаг воспаления Осуществляется с помощью хемотаксических медиаторов Сначала идет краевое стояние нейтрофилов (прилипание клеток к стенке сосуда, образование отростков-псевдоподий и проникновение их между эндотелиальными клетками-межэндотелиальная миграция) Преодоление базальной мембраны на основе тиксотропии В околососудистой ткани нейтрофилы продолжают движение с помощью псевдоподий Процесс эмиграции лейкоцитов-лейкодиапедез 3. Возможные отрицательные последствия лихорадки, их механизмы При длительном повышении температуры: Стимуляция функции сердца, которая может привести к сердечной недостаточности Возможность развития коллапса При лихорадке высокой степени – подавление иммунных реакция У детей при высокой лихорадке – развитие судорог; при t выше 41° - развитие отека мозга или острая недостаточность кровообращения 4. Недостаточность лимфообращения -это процесс нарушения оттока лимфы, появляющийся при переполнении лимфой лимфатических сосудов и их превращением в тонкостенные широкие полости (лимфангиэктазии) Обусловлено нарушением кровообращения Недостаточность лимфообращения –тяжелые расстройства микроцеркуляции Развитие лифогенного отека – лимфедемы Классификация: Механическая недостаточность – течение лимфы затруднено в связи с наличием органических (сдавливание опухолью, рубцом и .д.) или функциональных причин (повыш. давления в магистральных веноз. сосудах) Динамическая недостаточность – объем транссудации в межтканевой жидкости превышает возможности лимф. системы обеспечивать эффективный дренаж межуточной тк. Резорбционная недостаточность – морфофункциональные изменения межуточной тк., накопление белков и осаждением их в интерстиции БИЛЕТ 24 1Патогенез воздушной эмболии. 2Механизмы изоляции очага воспаления. 3Пирогены, их виды и характеристика. 4Механизмы срочной адаптации при гипоксии. 1 -Возникает, как вариант, при ранения крупных вен, которые слабо спадаются и давление в которых ближе к 0 или отрицательное. В результате в повреждённые вены засасывается воздух, особенно на высоте вдоха, за тем следует острукция сосуда(закрытие просвета сосуда) пузырьком воздуха, его величина соответствует даметру сосуда, за тем идёт рефлекторный спазм сосуда. Следствием обструкции будет гипоксия, потом ишемия и некроз. 2 - Завершение воспалительного процесса. Происходит отграничение зоны воспаления от окружающей ткани. Преобладают процессы пролиферации над процессами альтерации и экссудации. Полного развития пролиферация соединительнотканных и органоспецифическихклеточных элементов достигает после фагоцитоза. пролиферации предшествует образование нейтрофильного и моноцитарного барьеров, которые формируются по периферии зоны альтерации. Восстановление и замещение поврежденных тканей начинается с выхода из сосудов молекул фибриногена и образования фибрина, который формирует своеобразную сетку, каркас для последующего клеточного размножения. Уже по этому каркасу распределяются в очаге репарации быстро образующиеся фибробласты. Размножение фибробластов начинается по периферии зоны воспаления, обеспечивая формирование фибробластического барьера. Сначала фибробласты - незрелые и не обладают способностью синтезировать коллаген. Затем происходит внутренняя структурная перестройка. Только после перестройки начинается коллагеногенез. Интенсивно размножающиеся фибробласты продуцируют кислые мукополисахариды - основной компонент межклеточного вещества соединительной ткани (гиалуроновую кислоту, хондроитинсерную кислоту, глюкозамин, галактозамин). При этом зона воспаления не только инкапсулируется, но и возникает постепенная миграция клеточных и бесклеточных компонентов соединительной ткани от периферии к центру, формирование соединительнотканного остова на месте первичной и вторичной альтерации. Наряду с фибробластами размножаются и другие тканевые и гематогенные клетки. Из тканевых клеток пролиферируют эндотелиальные клетки, которые формируют новые капилляры. Фибробласты вместе с вновь образованными сосудами образуют грануляционную ткань. Это, по существу, молодая соединительная ткань, богатая клетками и тонкостенными капиллярами, петли которых выступают над поверхностью ткани в виде гранул. 3 -Вещества, вызывающие лихорадку. По происхождению: зкзо-(бактериальные/небактериальные) и эндогенные(лейкоцитарные). По механизму действия: первичные и вторичные. Первичные, проникая в организм, ещё не вызывают лихорадку. А только индуцируют этот процесс, побуждая собственные клетки к выработкеспециальных белковых веществ(вторичные пирогены), которые воздействуют на механизм терморегуляции и приводят к лихорадке. Первичные пирогены проинкают вместе с микробами и представляют собой бактериальные токсины. Могут являться липополисахаридами(грам «-») Первичные п. также могут образовываться внутри организма при повреждении или разрушении или разрушение собственных тканей. Вторичными называют лейкоцитарные пирогены, которые образуются и освобождаются лейкоцитами под влиянием первичных пирогенов. Вторичные пирогены обладают способностью непосредственно влиять на центр терморегуляции и вызывать развитие лихорадки. Сегодня показано, что вторичным лейкоцитарным пирогеном является интерлейкин-1. Это вещество образуется и освобождается лейкоцитами (нейтрофилами и макрофагами) в процессе активации фагоцитоза. Наряду с действием на центр терморегуляции интерлейкин-1 обладает целым рядом других эффектов, определяющих клинические проявления лихорадки 4 - Ключевой фактор процесса экстренной адаптации организма к гипоксии — активация механизмов транспорта 02 и субстратов обмена веществ к тканям и органам. Эти механизмы предсуществуют в каждом организме. В связи с этим они активируются сразу (экстренно, срочно) при возникновении гипоксии и снижении эффективности биологического окисления. • Повышенное функционирование систем транспорта -, кислорода и субстратов метаболизма к клеткам сопровождается интенсивным расходом энергии и субстратов обмена веществ. Таким образом, эти механизмы имеют высокую «энергетическую и субстратную цену». Именно это является (или может стать) лимитирующим фактором уровня и длительности гиперфункционирования . Система внешнего дыхания при адаптации к гипоксии Механизм: увеличение частоты и глубины дыхательных движений и числа раскрывшихся резервных альвеол. В результате минутный объём дыхания (МОД) может возрасти более чем на порядок: с 5-6 л в покое до 90-110 л в условиях гипоксии. Сосудистая система при адаптации к гипоксии В условиях гипоксии развивается феномен перераспределения, или централизации, кровотока. Причины и механизмы феномена централизации кровотока при адаптации к гипоксии • Активация в условиях гипоксии симпатико-адреналовой системы и высвобождение катехоламинов. Последние вызывают сужение артериол и снижение притока крови по ним к большинству тканей и органов (мышцам, органам брюшной полости, почкам, подкожной клетчатке и др.). • Быстрое и значительное накопление в миокарде и ткани мозга метаболитов с сосудорасширяющим эффектом: аденозина, простациклина, ПгЕ, кининов и др. Эти вещества не только препятствуют реализации вазоконстрикторного действия катехоламинов, но и обеспечивают расширение артериол и увеличение кровоснабжения сердца и мозга в условиях гипоксии. Система крови при адаптации к гипоксии Острая гипоксия любого генеза сопровождается адаптивными изменениями в системе крови: • Активацией выброса эритроцитов из костного мозга и депо крови (в последнем случае — одновременно с другими форменными элементами крови). В результате при острой гипоксии развивается полицитемия. Следствие: повышение кислородной ёмкости крови. • Повышением степени диссоциации Нb02 в тканях. Причины - Гипоксемия, особенно в капиллярной и венозной крови. В связи с этим именно в капиллярах и посткапиллярных венулах происходит возрастание степени отдачи кислорода Нb02. - Ацидоз, закономерно развивающийся при любом типе гипоксии. - Повышенная в условиях гипоксии концентрация в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата, а также других органических фосфатов: АДФ, пиридоксальфос-фата. Эти вещества стимулируют отщепление кислорода от Нb02. • Увеличением сродства Нb к кислороду в капиллярах лёгких. |