патфиз. 13 Опухоль, определение, биологические особенности характерные для доброкачественных и злокачественных опухолей

• Название: 13 Опухоль, определение, биологические особенности характерные для доброкачественных и злокачественных опухолей
• Анкор: патфиз
• Дата: 11.11.2021
• Размер: 0.94 Mb.
• Имя файла: PATOFIZIOLOGIYa_V_SKhEMAKh_I_TABLITsAKh_chast_2.doc
• Тип: Документы; #269407
• страница: 8 из 30

1 6.2.7. Коронарная недостаточность

Абсолютная Относительная

(↓ коронарного кровотока) (↑ потребности миокарда в кислороде)

 Стеноз артерии  тахикардия

 Тромбоз артерии  тяжёлая физическая нагрузка

 Коронароспазм ↑ систолического напряжения миокарда



Ишемия миокарда (ишемическая болезнь сердца ИБС)

16.2.7.1. Патогенез ибс

атеросклероз Спазм ↑ потребности

коронарных коронарных миокарда в О₂

а ртерии артерии




с ужение дисфункция

п росвета эндотелиоцитов



микротромбозы

Уменьшение коронарного кровотока

↓оттока продуктов гипоксия сердечной мышцы

о бмена веществ
метаболический ацидоз

нарушение функции сердца

16.2.7.2. дисфункция эндотелиоцитов

↓секреции ↓ синтеза ↓ синтеза ↓ синтеза ↑синтеза

простациклинов активаторов антикоагулянтов сосудо- сосудо-

плазминогена (протеинов С и S) расширяющего суживающего

фактора (NO) фактора

(эндотелина-1)



агрегация ↓ фибринолиза ↑ внутрисосудистого

т ромбоцитов свертывания крови



тромбообразование коронароспазм



сужение просвета коронарной артерии
Компенсаторные механизмы при ИБС:

Снижение коронарной перфузии  ишемия миокарда  нарушения обмена веществ  накопление аденозина, оксида азота (NO), простагландинов и ионов водорода, калия  расширение артериол дистальнее места сужения и раскрытие коллатеральных сосудов   сопротивления току крови ® обеспечение достаточным количеством крови в состоянии покоя.
При уменьшении просвета сосуда на 30 – 45% начинает снижаться величина максимального кровотока. Сужение основного ствола левой коронарной артерии на 50% возможно появление приступов ишемии.

Гибернированный («спящий») миокард – это продолжительное угнетение функции миокарда при хронической коронарной гипоперфузии, не приводящей к потере жизнеспособности кардиомиоцитов. При этом функция сердца нормализуется после возобновления кровотока путем ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования. Длительное нарушение коронарного кровотока может ухудшать течение ИБС при неблагоприятных условиях (физическая нагрузка, стресс-реакция и повышение потребности сердца в О₂) и привести к инфаркту миокарда.

Тонус коронарных артерий контролируется адренергической иннервацией, и стимуляция альфа-адренорецепторов вызывает спазм. Вазоспастическую стенокардию называют стенокардией Принцметала. Спазм коронарных сосудов может развиваться в результате психоэмоциональных напряжений (центрогенного происхождения) или рефлекторным путем и приводит к ишемии миокарда.

Атеросклеротические изменения коронарных сосудов повышают склонность к коронароспазму. Такие сосуды не реагируют на сосудорасширяющие воздействия (функциональная нагрузка, тахикардия).

Кратковременный выраженный спазм коронарных артерий не приводит к потере жизенедеятельности кардиомиоцитов. Однако при возобновлении коронарного кровотока (реперфузии) замедляется скорость восстановления сократительной функции сердца (от нескольких часов до нескольких дней). Такое состояние называется станнингом (от англ. Stunning) или «оглушенным» миокардом.
Патогенез. Постишемическая «реперфузия» ® активация перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов ® накопление свободных радикалов ® нарушения мембраносвязанных функций клеток ® избыточное накопление ионов Са²⁺ в саркоплазме ® нарушение диастолического расслабления миокарда ® угнетение сократительной функции сердца.
Ишемическое прекондиционирование (ИП) или феномен прерывистой ишемии.

Предварительная кратковременная ишемия миокарда повышает резистентность сердца к последующей более продолжительной ишемии и уменьшает размеры инфаркта миокарда.

Кратковременная ишемия ® активация стресс-лимитирующей системы ® активности антиоксидантной системы ®¯ активации перекисного окисления липидов мембран при последующей ишемии ®¯размеров инфаркта миокарда.

Однако ИП не полностью предотвращает смерть организма от инфаркта миокарда.

Синдром Х. У некоторых лиц, несмотря на отсутствие выраженного атеросклероза коронарных сосудов, могут наблюдаться приступы стенокардии напряжения и покоя, которые диагностируются при помощи дополнительной функциональной нагрузки и обозначаются как синдром Х (Kemp H.E.,1973) или «angina microvascularis».

При этом дополнительная физическая нагрузка или стимуляция предсердий не приводит к адекватному увеличению коронарного кровотока и снижает сердечный выброс. Со временем может развиваться кардиосклероз и сердечная недостаточность.

Одним из возможных механизмов развития синдрома Х является эндотелиальная дисфункция. Закупорка большого количества мелких артериальных сосудов вызывает ишемию, дегенерацию, фиброз и снижение функции миокарда. При этом мелкие коронарные артерии теряют способность к расширению в ответ на физическую и психоэмоциональную нагрузку.
16.2.7.3. Острый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – это гибель участка миокарда вследствие прекращения коронарного кровотока в течение более 20 минут.

Причины:

• 
  Осложенный тромбозом атеросклероз (90%);
  
• 
  Продолжительный коронароспазм;
  
• 
  Эмболия коронарных артерий.
  

Атеросклеротические бляшки обладают высокой тромбогенной активностью и способствуют образованию пристеночных и обтурационных тромбов. Агрегация тромбоцитов, тромбоксан А₂ и серотонин, образовавшийся тромбин ® секреция эндотелина ® коронароспазм. Спонтанный лизис тромба и разрешение спазма в течение 20 минут с последующей реперфузией не приводит к развитию необратимых изменений в миокарде. Более продолжительная ишемия вызывает некроз кардиомиоцитов.

В сарколемме, митохондриях и ядре кардиомиоцитов, в мышечных волокнах возникает деструкция и миолиз. Поврежденные кардиомиоциты окружаются мононуклеарными лейкоцитами, которые выделяют различные цитокины, в том числе факторы роста фибробластов, интерлейкины, фактор некроза опухоли и т.д.

Некротический очаг миокарда нарушает ритм сердца (экстросистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция) и снижает сократительную функцию миокарда.

Нарушения целостности мембран кардиомиоцитов приводит к выходу внутриклеточных белков (тропонина и др.) ферментов (креатинфосфокиназы, особенно её МВ-изофермента, лактатдегидрогеназы (ЛДГ-1) и миоглобина в кровь. В результате этого развивается лейкоцитоз, ферментемия, миоглобинемия, лихорадка и ускоряется СОЭ.

Характерные изменения ЭКГ:

Появление глубокого зубца Q, смещение сегмента ST вначале выше изолинии, затем вниз, появляется отрицательный зубец Т. При этом уменьшается сердечный выброс, ударный объем, увеличивается конечно-диастолический объем.

Зависимость гемодинамики от объема поражения левого желудочка.

% поражения от общей массы	Нарушения
8%	¯ диастолической функции сердца
15%	¯ сердечного выброса и  конечно-диастолического объема и давления
25%	Застой крови в малом круге кровообращения
40%	Резкое падение артериального давления

Ремоделирование желудочка – изменение его размера, формы и толщины стенок в пораженных и здоровых сегментах миокарда. При этом наблюдается дилятация полости левого желудочка и гипертрофия здоровых участков миокарда.

Осложнения: аритмии сердца, рецидивирование инфаркта, синдром Дресслера, острый перикардит, левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, разрыв стенки сердца, аневризма, тромбоэмболия.


16.8. Некоронарогенные поражения миокарда

Поражения миокарда, не связанные с нарушениями коронарного кровообращения относятся, к кардиомиопатиям. Кардиомиопатией (КМП) называют «заболевания микарда, связанные с сердечной дисфункцией» (ВОЗ, 1996).
КМП

Специфические'>Идиопатические

Специфические (связанные с распознанными сердечно-сосудистыми заболеваниями)

Дилятационная (ДКМП) Гипертрофическая (ГКМП) Рестриктивная (РКМП) Аритмогенная дисплазия правого желудочка Неклассифицируемая

Воспалительные (миокардиты под влиянием вирусов Коксаки В, гриппа, цитомегаловируса, возбудителей дифтерии, туберкулеза и т.д.); Токсические (алкоголь, кардиотоксические препараты (адриамицин, противотуберкулезные препараты и т.д.); тяжелые металлы (кобальт, кадмий, хром, свинец, ртуть и т.д.); Эндокринные (микседема, тиреотоксикоз, сахарный диабет, феохромоцитома); Беременность; Нарушения питания (бери-бери, квашиоркор, пеллагра); Хроническая гипоксия; Стрессорная; Электролитно – стероидная.

Идиопатические КМП составляют около 18% всех заболеваний сердца, приводящих к сердечной недостаточности.

• 
  При ДКМП существенно расширены полости сердца, гипертрофия не наблюдается, снижаются сила сокращения левого желудочка и ударный объем крови. Аутосомно-доминантным путем наследуются высокая чувствительность миокарда к инфекциям и токсинам
  
• 
  ГКМП – характеризуется развитием значительной гипертрофии миокарда. При этом нарушается диастолическая функция сердца. Наследуются аутосомно-доминантным путем изменения генов, ответственных за синтез тяжелой цепи миозина.
  
• 
  Рестриктивная КМП – характеризуется эндомиокардиальным фиброзом и нарушением диастолической функции сердца при отсутствии дилятации полости левого желудочка. Она обусловлена инфильтративными и гранулематозными процессами в миокарде (накопление гликогена, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз и т.д.)
  
• 
  Аритмогенная дисплазия правого желудочка – наследственное прогрессирующее заболевание, встречается у молодых мужчин. Для нее характерно прогрессирующее замещение фиброзно-жировой тканью миокарда сегментов свободной стенки правого желудочка. Она может быть причиной внезапной смерти у молодых людей, ранее не имевших признаков болезни сердца. Смерть наступает часто при интенсивной физической нагрузке.
  

Специфические КМП (включая миокардиты) по своей клинической картине напоминают идиопатическую ДКМП. Однако они связаны с распознанными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Ведущим звеном патогенеза повреждений миокарда является активация перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов.

Ишемия Токсические факторы

Р еперфузия Тяжелые металлы

Стресс

Инфекция

Иммунные воздействия




 прооксидантная система антиоксидантная система

Активация ПОЛ, накопление свободных радикалов




Нарушения функции мембран кардиомиоцита

Сарколеммы	Митохондрий	Лизосом	Ядра	Саркоплазматического ретикулума
проницаемости;  активности Na+,K+ - АТФазы; Нарушение функции ионных каналов; Ионный дисбаланс Поступление в кровь внутриклеточных белков и ферментов; аутоиммунизация; Нарушение рецепторной функции;	Аккумуляция ионов Са2+; Разобщение окисления и фосфорилирования;  синтеза АТФ; Нарушение внутриклеточного транспорта энергии; Энергодефицит;	Освобождение гидролитических ферментов; Миолиз; Кариолиз;	Нарушение генетического аппарата; Нарушение синтеза нуклеиновых кислот и белка;	 Са2+-АТФазы; нарушение Са2+-аккумулирующей функции;  Са2+ в саркоплазме; Нарушение диастолической функции сердца; Активация фосфолипаз

Нарушения сократительной функции сердца:

• 
  Некротизированные мышечные клетки не участвуют в сокращении и расслаблении миокарда;
  
• 
  Энергодефицит не обеспечивает функционирование сердца необходимым количеством энергии;
  
• 
   активности Са²⁺-АТФазы СПР и перегрузка ионами Са²⁺ саркоплазмы нарушает расслабление миокарда и приводит к контрактурному сокращению сердца.
  

17. АРИТМИИ СЕРДЦА
Нарушения частоты и последовательности сокращений сердца.

Причины:

• 
  Воспаление, ишемия или токсические поражения миокарда;
  
• 
  Нарушения нервной регуляции сердца
  

Нарушения ритма сердца от:




Изменения формирования изменения проведения комбинированного изменения

импульса импульса формирования и проведения

импульса


17.1. Нарушения формирования импульса от:



изменения нормального появления аномального триггерной активности

автоматизма пейсмекерных автоматизма в клетках вследствие ранних или

клеток (номотопные сократительного миокарда поздних деполяризации

аритмии) и проводящих структурах

(эктопический автоматизм

или гетеротопные аритмии)

1. Изменения нормального автоматизма характеризуются изменениями частоты и регулярности генерации импульсов в клетках пейсмекерах синоатриального узла и называются номотопными аритмиями.

Номотопные аритмии

Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия

(учащение частоты (урежение ЧСС  60 уд. (учащение ЧСС при вдохе

сердечных сокращений в мин.) и урежение при выдохе)

 100 уд. в мин.)
Электрофизиологические механизмы: В механизме развития

  уровня мембранного уровня мембранного имеет значение колебания тонуса

потенциала клеток потенциала клеток, n.vagus во время дыхания в результате

 скорости медленной скорости медленной ослабления тормозящего влияния

диастолической диастолической высших отделов ЦНС

деполяризации, деполяризации

приближение поро- расстояния между

гового критического пороговым критичес-

потенциала к ким и мембранным

мембранному потенциалами

потенциалу.



влияние высокой t тела, раздражение n.vagus

усиление крове- ( внутричерепного давления

наполенения правого рефлексы Данини-Ашнера, Геринга

предсердия и устьев холиномиметики, препараты

полых вен, наперстянки,

катехоламины желчные кислоты

2. Появление аномального автоматизма возникает при снижении автоматизма синоатриального узла или при повышении способности к генерации импульсов в других участках сердца.

Повышение генерации импульсов в клетках миокарда предсердий и желудочков объясняет снижением порогового (критического) потенциала ниже – 60 мВ и появлением спонтанной диастолической деполяризации вследствие изменения функционирования ионных каналов клеточных мембран. При этом частота импульсов, формируемых нормальным водителем ритма, оказывается недостаточной для подавления автоматизма других отделов сердца. Это приводит к развитию гетеротопных аритмий.
способности к формированию импульсов способности к формированию

сино-атриального узла импульсов в других участках миокарда


ГЕТЕРОТОПНЫЕ АРИТМИИ:

(эктопическое формирование импульсов)

• 
  Предсердный медленный ритм, когда импульсы формируются на территории левого предсердия.
  
• 
  Узловой ритм, когда водителем ритма является атриовентрикулярный узел.
  
• 
  Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм, когда импульсы формируются в верхней части межжелудочковой перегородки пучка Гиса, в одной из его ножек и реже в волокнах Пуркинье.
  

3. Триггерная активность обусловлена ранней или поздней деполяризацией мембран.