1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
1Коллапсотерапия – применение при туберкулезе Показания к искусственному пневмотораксу (ИП): 1. Формирование ИП на стороне поражения показано при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфиль- трации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном дис- семинированном туберкулезе легких у больных при непереноси- мости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчи- вости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи. 2. Формирование ИП на стороне наименьшего поражения показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготов- ки больного к хирургическому лечению на стороне противополож- ного легкого. 3. Формирование двустороннего пневмоторакса показано при дву- стороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном дис- семинированном туберкулезе у больных при непереносимости основных химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях и др. состояниях, ограничивающих возможности проведения адекватной ХТ. Противопоказания к ИП: 1. Клинические формы: • Казеозная пневмония. 38 • Цирротический туберкулез легких. • Экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП. 2. При кавернах: • размерами более 6 см; • расположенных в цирротических участках легкого; • примыкающих к плевре; • блокированных кавернах (противопоказание временное). 3. Общие противопоказания: • Активный туберкулез бронха на стороне поражения. • Активное воспаление бронхов любой природы. • Стеноз бронха 2–3-й степени. • Эмфизема легких. • Пневмокониоз. • Дыхательная недостаточность II–III степени. • Бронхообструктивный синдром. • Состояние после оперативного вмешательства на стороне ка- верны. • Поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенса- ции (ИБС: стенокардия III–IV функционального класса, на- рушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II–III степени). • Возраст старше 60 лет. Показания для ПП: 1. Деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы. 2. Деструктивные процессы в верхних долях легких при противопо- казаниях или невозможности проведения ИП. 3. Кровохарканье. Противопоказания к ПП: 1. «Блокированные» каверны. 2. Милиарный туберкулез. 3. Дыхательная недостаточность II–III степени. 4. Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой ли- нии, паховые, перерастянутый брюшной пресс. 39 5. Активный туберкулез органов малого таза. 6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов. 7. Амилоидоз внутренних органов. 8. Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости. Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП+ИПТ): • Двусторонний деструктивный туберкулез легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях. • Односторонний деструктивный туберкулез с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях. • Рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение. Клапанная бронхоблокация Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирур- гическому лечению. КББ противопоказана при воспалительных забо- леваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов. 2 противотуберкулезные химппрепараты группы их характеристика 1. Химиотерапия является основным компонентом лечения тубер- кулеза и заключается в длительном применении оптимальной комби- нации лекарственных препаратов, подавляющих размножение мико- бактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожаю- щих их в организме пациента (бактерицидный эффект). 2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки по- сле установления и верификации диагноза. 3. Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения. Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клиниче- ских проявлений заболевания, максимальное воздействие на популя- цию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовы- деления и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в орга- нах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняю- щейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее 19 уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезно- го процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента. 4. Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяют- ся на противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препа- раты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чув- ствительными микобактериями) – изониазид, рифампицин, рифабу- тин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения ту- беркулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) – канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин и препараты 3-го ряда – другие противотуберкулезные и антибактериальные препара- ты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях – линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/ циластатин, меропенем. 5. Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулез- ных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также ор- ганизационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патоло- гического материала, или данными анамнеза при их отсутствии. 6. В процессе химиотерапии обязателен непосредственный кон- троль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается со- путствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий Противотуберкулезные препараты. Основные (1ряда) – изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Резервные (2 ряда) – канамицин, амикацин, капреомицин, ПАСК, микобутин (рифабутин), протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин. Отдельно препараты с недоказанной активностью (3 ряда) – амоксиклав, макролиды (азитромицин, кларитромицин). Препараты гидразида изоникотиновой кислоты – изониазид и его производные. Бактерицидные, препятствующие синтезу миколовых кислот клеточной стенки МБТ препараты. Хорошо всасывается из жкт, используется также в\в, в\м, в полости; назначается в дозе 10 мг/кг (при наличии устойчивости к небольшим концентрациям – до 30 мг/кг); в зависимости от скорости ацетилирования больные делятся на сильных, средних и слабых ацетиляторов (определяется суточная доза). Производные:фтивазид, метазид, феназид (содержит двухвалетное железо, делает препарат малотоксичным, пролонгированного действия, назначается по 250 мг х 2 раза в сутки). Побочные действия: нейротокисность, гепатотоксичность. Нельзя применять вместе с алкоголем. Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия, бактерициден. Нарушает синтез РНК, путем связывания с ДНК зависимой РНК полимеразой. Хорошо всасывается из жкт, также используется в/в, и внутриполостей. Суточная доза 10 мг/кг. Побочное действие: гепатотокисчность. Пиразинамид – амид пиразинкарбоновой кислоты, нарушает процесс синтеза пиридиновых оснований (НАД). Бактериостатик. Хорошо всасывается из жкт, только энтерально. Действует на внеклеточные и внутриклеточные МБТ, активен в кислой среде, проникает в казеоз. Суточная доза 20 – 30 мг/кг. Побочные действия: аллергия, гастралгия, артралгия (повышение уровня мочевой кислоты). Этамбутол – ингибирует фермент арабинозилтрансферазу, нарушает синтез арабингалактана – компонента клеточной стенки МБТ. Бактериостатик. Хорошо всасывается из жкт, используется энтерально в дозе 25-30 мг/кг. Побочное действие – поражение зрительного нерва. Перед применением обязательна консультация окулиста. Этамбутол накапливается в эритроцитах, создавая депо препарата. Стрептомицин – аминогликозид, нарушает синтез белка на этапе с т РНК на м РНК. Действует бактериостатически и бактерицидно. В кислой среде теряет свою активность. Используют парентерально, в дозе 15-20 мг/кг. Побочные действия: ототоксичность, нефротоксичность, нарушение электролитного состава крови. Канамицин, амикацин, капреомицин (действуют бактериостатически, механизм действия основан на нарушении синтеза белка) – препараты резерва, назначаются парентерально. Протионамид (этионамид) – производные пиридина, нарушают обменные процессы в микробной клетке, действуют бактериостатически, протионамид сохраняет свою активность в кислой среде. Применяется внутрь в дозировке 15 мг/кг. Побочные действия – тошнота, диспептические расстройства, психические нарушения, нефротоксические реакции. Циклосерин – широкого спектра действия, бактериостатик, в результате его действия МБТ теряют кислотоустойчивость и преобретают необычную форму. Активен в кислой среде. Применяется внутрь, в дозировке 10-20 мг/кг. Побочное действие: головная боль, нарушение сна, головокружение, галлюцинации, депрессивные состояния. По степени активности уступает изониазиду в 200 раз. Используют только при лечении устойчивого ТБ. ПАСК – парааминосалицилат натрия, бактериостатик, действует преимущественно на внеклеточно расположенные МБТ, конкурирует с парааминобензойной, пантотеновой кислотами и биотином, которые являются факторами роста микобактерий туберкулеза. Малоактивен в кислой среде. Назначается в дозе 2 грамма на 10 кг, внутрь и внутривенно. Побочные действия: диспепсические расстройства. Фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник), ломефлоксацин, моксифлоксацин. Механизм действия – нарушают образование и увеличивают количество разрывов в 2х цепочечных суперспиралях бактериальной ДНК, влияют также на РНК, синтез белков. Активны в отношении внутриклеточно расположенных МБТ. Назначаются внутрь, в/в, внутрь полости. Для ломефлоксацина доказан эффект антагонизма с рифампицином. Побочные действия: диспепсические расстройства, фотодерматиты, суставной синдром и боли в сухожилиях. Рифабутин – полусинтетический а/б, производное рифампицина, ингибирует ДНК зависимую РНК полимеразу. Активен в отношении устойчивых к рифампицину штаммов. Суточная доза 150 – 450 мг, внутрь. Стандартные режимы химиотерапии: 1 – 2HREZ/S + 4HR – для впервые выявленных больных с умеренными симптомами интоксикации, при относительно ограниченном процессе, но с бактериовыделением; 2А – 2HRSEZ + 1 HREZ + 5HRE – при рецидивах, прерванных курсах; 2Б - 3 HREZ (Pt) (Cap)/(K) (F) + в соответствии с устойчивостью – при высоком риске ЛУ до получения результатов посева; 3 - 2HREZ + 4HR – при неосложненных процессах у в/в больных без бактериовыделения; 4 – минимум 5 ПТП к которым сохранена чувствительность (6 мес) (ZEPtCap/KF) + минимум 3 ПТП, 18 мес. 3 Саркоидоз Саркоидоз является системным воспалительным заболеванием неизвестной природы, характеризующимся образованием неказеифицирующихся гранулём, мультисистемным поражением с определённой частотой вовлечения различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-альфа). Фенотипы (особенные варианты течения) саркоидоза По локализации Классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений С преобладанием внелёгочных поражений Генерализованный По особенностям течения С острым началом заболевания (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.) С изначально хроническим течением. Рецидив. Саркоидоз детей в возрасте до 6 лет. Саркоидоз, рефрактерный к лечению
Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидноклеточная гранулёма – компактное скопление мононуклеарных фагоцитов – макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них. Процессы трансформации и дифференциации клеток регулируются цитокинам – низкомолекулярным белкам, продуцируемым клетками иммунной системы.Чаще других органов саркоидоз поражает лёгкие и внутригрудные лимфатические узлы (до 90% наблюдений). Каждая гранулёма при саркоидозе проходит несколько стадий развития: 1) раннюю — скопление макрофагов, иногда с примесью гистиоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, 2) гранулёму со скоплением эпителиоидных клеток в центре и макрофагов по периферии, 3) эпителиоидно-лимфоцитарную гранулёму 4) появление гигантских многоядерных клеток (сначала клеток «инородных тел», а в последующем – клеток Пирогова-Ланхганса), 5) ранний клеточный некроз в центре гранулёмы за счет пикноза ядер, появление апоптотических телец, некроза эпителиальных клеток, 6) центральный фибриноидный, гранулярный, коагуляционный некроз, 7) гранулёма с парциальным фиброзом, иногда напоминает амилоид, при окраске серебром выявляют ретикулиновые волокна, 8) гиалинизирующая гранулёма. Однако в биоптатах практически всегда обнаруживают гранулёмы на различных стадиях развития и соответствия между клинико-рентгенологической и морфологической стадией процесса при саркоидозе нет. Гипотезы, связанные с инфекционными факторами. Фактор инфекции при саркоидозе рассматривают, как триггер: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов у генетически предрасположенного к такой реакции индивидуума. На основании результатов опубликованных в мире исследований к триггерам саркоидоза могут быть отнесены: — миокобактерии (классические и фильтрующиеся формы) —Chlamydophila pneumoniae ; — Borrelia burgdorferi – возбудитель Лаймской болезни; — Propionibacterium acnes бактерии комменсалы кожи и кишечника здорового человека; — отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса, вирус JC (John Cunningham). Значимость теории триггера подтверждается возможностью передачи саркоидоза от животного к животному в эксперименте, при трансплантации органов у человека Гипотезы, связанные с окружающей средой. Вдыхание металлической пыли или дыма может вызвать гранулёматозные изменения в лёгких, сходные с саркоидозом. Способностью стимулировать образование гранулём обладают пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов (лантанидов), титана и циркония. В международном исследовании ACCESS был установлен повышенный риск развития саркоидоза среди лиц, занятых в промышленности, связанной с воздействием органической пыли, особенно среди людей с белой кожей. Повышенный риск саркоидоза был отмечен среди работавших со строительными и садовыми материалами, а также среди педагогов. Риск саркоидоза был выше также среди лиц, работавших в контакте с детьми. Появились отдельные работы, связывающие саркоидоз с вдыханием порошка тонера. Американские исследователи отмечали, что встречаются вполне убедительные исследования, свидетельствующие о том, что сельскохозяйственная пыль, плесень, работа на пожарах и военная служба, связанные с контактом со смешанной пылью и дымом являются факторами риска развития саркоидоза. Фактор курения при саркоидозе имеет два разных последствия. В целом среди курильщиков саркоидоз встречался достоверно реже, однако курильщики, страдавшие саркоидозом имели более низкие значения функции внешнего дыхания, чаще встречались интерстициальные изменения, более высоким был уровень нейтрофилов в жидкости БАЛ. У злостных курильщиков диагноз ставится поздно, поскольку саркоидоз скрывали другие симптомы. Гипотезы, связные с наследственностью. Предпосылками к возможной наследуемой восприимчивости к саркоидозу служат семейные случаи этого заболевания, первый из которых был описан в Германии у двух сестёр в 1923 году. Члены семей больных саркоидозом имеют в несколько раз больший риск заболеть саркоидозом, чем остальные люди из той же популяции. В мультицентровом исследовании ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) было показано, что среди родственников больного саркоидозом первого и второго уровня риск заболевания заметно выше, чем в популяции в целом. В США среди афро-американцев семейный саркоидоз встречается в 17% случаев, а среди белых – в 6%. Феномен семейного саркоидоза допускает наличие конкретных генетических причин. Наиболее вероятными наследственными факторами являются: — локусы хромосом, ответственные за лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека (HLA); — полиморфизм генов фактора некроза опухоли – TNF–альфа; — полиморфизм гена антиотензин-превращающего фермента (АПФ); — полиморфизм гена рецепторов к витамину D (VDR); — другие гены (имеются пока отдельные публикации). |