1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Заключительная дезинфекция в очагах туберкулеза Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники дезинфекционной станции, дезинфекционного отдела (отделения) ЦГСЭН не позднее суток с момента получения заявки от ПТД и госпитализации больного. Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из домашнего очага в больницу, санаторий и пр.; при перемене места жительства. В последнем случае обработка проводится до переезда больного, когда обрабатываются квартира или комната с вещами, и повторно - после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры). Внеочередную дезинфекцию по типу заключительной осуществляют перед возвращением родильниц из роддомов; перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому (в т.ч. и когда умерший не состоял на учете в ПТД).В тех случаях, когда больной не покидал очаг в течение года, частота проведения заключительной дезинфекции в присутствии больного регламентируется группой эпидемической опасности. При каждой заключительной дезинфекции постельные принадлежности, верхняя одежда больного, ковры и пр. подвергаются камерной дезинфекции. Заключительную дезинфекцию в учреждениях проводят во всех случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также - сотрудников детских дошкольных учреждений, школ и др. учебных заведений для детей и подростков, а также в непрофилированных под туберкулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, у медицинских работников и лиц из числа обслуживающего персонала, у пациентов и сотрудников соматических стационаров и учреждений психоневрологического профиля. Камерная дезинфекция Примечания. 1. По пароформалиновому методу обеззараживают вещи, которые портятся при +60 °C: кожаные, меховые, резиновые, обувь и следующие виды синтетических тканей (по I варианту): триацетатные, ацетатные, вискозные, полипропиленовые, лавсановые, нитроновые, капроновые, хлориновые, ацетохлориновые, поливинилхлориновые. 2. По паровоздушному методу обеззараживают вещи, которые не портятся при +50 - 60 °C: шерстяные, хлопчатобумажные, клеенчатые, вещи из бархата, шелка натурального, синтетического, а также подушки, одеяла, матрацы. По этому методу обрабатывают синтетические ткани: триацетатные, ацетатные, вискозные, полипропиленовые, лавсановые, нитроновые, а также различные их сочетания с натуральными волокнами (хлопок, лен, шерсть). Книги дезинфицируют в камерах увлажненным нагретым воздухом при +70 - 75 °C, относительной влажности от 60 - 70% до 100% при трехчасовой экспозиции и загрузке из расчета 650 - 700 книг на 1 куб. м объема камеры. 24 Алгоритм диагностики туберкулеза легких В медицинских организациях муниципального уровня. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала); сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медперсонала. При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию. При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром. Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ- инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации. Обязательными диагностическими исследованиями на туберкулез являются: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий с окраской по ЦН или люминесцентная микроскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При наличии мокроты у пациента проводится исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями на кислотоустойчивые микобактерии. При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного (изоляция в отдельном помещении, недопущение контакта инфекционного больного с другими пациентами, использование индивидуальных средств защиты медперсоналом). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. При получении положительного результата молекулярногенетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром. Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография органов грудной клетки. Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярногенетическими методами. В случае выявления возбудителя обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических и микробиологических и молекулярно-генетических исследований. В случае выявления возбудителя, проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя. При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при СБ4 <100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача-фтизиатра. В медицинских организациях муниципального уровня оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетическим на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам (как минимум, к рифампицину), культуральным на жидкой и плотной питательной среде, видовую идентификацию выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам культуральным методом на жидкой или плотной питательной среде, рентгенография органов грудной клетки. Проводится двукратное исследование диагностического материала методом люминесцентной микроскопии. Проводится исследование диагностического материала молекулярно-генетическими методами, с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину. Проводится культуральное исследование диагностического материала (посев на жидкую и плотную питательную среду). При получении культуры проводится видовая идентификация микобактерий, а также исследуется лекарственная чувствительность возбудителя ускоренными методами в жидкой питательной среде. При проведении исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза культуральным методом учитываются результаты лекарственной чувствительности, полученные молекулярно-генетическими методами из диагностического материала: при отсутствии признаков лекарственной устойчивости, ограничиваются спектром препаратов первого ряда, при наличии признаков устойчивости к рифампицину или изониазиду осуществляются исследования к ПТП первого и второго ряда. Проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. По показаниям проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится фибробронхоскопия с комплексом биопсий для и цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование диагностического материала). При невозможности исключить туберкулез после проведения вышеуказанного комплекса диагностических исследований, больной переводится для дальнейшего обследования в областную (краевую, окружную, республиканскую) медицинскую организацию субъекта Российской Федерации, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». Обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающее исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетическим на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину, культуральным на жидкой и плотной питательной среде, видовую идентификацию выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам культуральным методом на жидкой питательной среде, рентгенографию органов грудной клетки. 4.1. Каждая порция диагностического материала двукратно исследуется люминесцентной микроскопией, культуральным (посев на жидкую и плотную питательную среду) и молекулярно-генетическими методами. Проводится исследование диагностического материала на наличие мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью МБТ, молекулярногенетическими методами к противотуберкулезным препаратам. При получении культуры проводится видовая идентификация микобактерий. Проводится исследование лекарственной чувствительности ускоренными методами на жидких питательных средах. При проведении исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза культуральным методом учитываются результаты лекарственной чувствительности, полученные молекулярно-генетическими методами: при отсутствии признаков лекарственной устойчивости, ограничиваются спектром препаратов первого ряда, при наличии признаков устойчивости к рифампицину или изониазиду осуществляются исследования к ПТП первого и второго ряда. Проводится рентгенографическое обследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография грудной клетки (если качественное рентгенографическое обследование не было проведено на предыдущих этапах диагностики). Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. По показаниям проводятся диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При необходимости верификации процесса и дальнейшей дифференциальной диагностики проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для получения материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование). При наличии в структуре медицинской организации легочнохирургического отделения, при необходимости верификации патологического процесса используются хирургические методы (трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого) получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований (микроскопия, молекулярно-генетические исследования на наличие ДНК микобактерий туберкулеза, посев, определение лекарственной чувствительности микробиологическими и молекулярно-генетическими методами). При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при СD4 <100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации. 25 Вираж туберкулиновых проб Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МБТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ либо при инфицировании микобактериями. Критерием инфицирования является «вираж», т. е. переход ранее отрицательных проб в положительные (5 мм и более) в результате заражения туберкулезом от больного. В условиях внутрикожной вакцинации БЦЖ, когда вираж туберкулиновой пробы наслаивается на поствакцинальную аллергию, медицинскому персоналу необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между истинным «виражом» и поствакцинальной аллергией. Признаки поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ: наличие вакцинации в анамнезе; соответствие между размером поствакцинального рубца и папулой (в норме размер папулы при пробе Манту может лишь в 2 раза превышать размер поствакцинального рубца, например, при рубце 2 мм — папула 4 — 5 мм, при рубце 5 мм — папула до 10 мм); размер папулы не должен превышать 11 мм в первые два года после вакцинации; при ежегодной постановке проб наблюдается снижение размера папулы (угасание иммунитета); гиперемия на месте введения туберкулина неяркая, папула плоская, нечетко очерченная, бесследно исчезает через несколько дней. По результатам пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей: 1-я группа — неинфицированные дети и подростки: а) с отрицательной реакцией; б) с поствакцинальной аллергией. 2-я группа — инфицированные дети и подростки. Об инфицированности «вираж» свидетельствуют следующие признаки: а) наличие положительных туберкулиновых проб у невакцинированного ребенка; б) переход ранее отрицательных проб в положительные, на месте папулы остается пигментное пятно; в) нарастание чувствительности к туберкулину — увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более (инфильтрат был 4 мм — стал 10, был 6 — стал 12 и т.д.) либо увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но при этом размер инфильтрата 12 мм и более (например, был 7 — стал 12, был 9 — стал 13 и т.д.); всякий инфильтрат более 11 мм подозрителен на «вираж»; г) несоответствие диаметра инфильтрата размеру поствакцинального рубца (например, рубец — 2 мм, папула — 10 мм); , д) монотонный характер проб, нет тенденции к угасанию (например, в течение нескольких лет сохраняется размер папулы 9-10 мм); е) гиперергические реакции. Дети из 2-й группы, а также в неясных случаях должны быть направлены к фтизиатру. В противотуберкулезном диспансере проводят обследование и при отсутствии жалоб (признаков интоксикации), данных на рентгенограмме и данных других методов, говорящих за активный туберкулезный процесс, делают вывод об инфицировании — «вираже». Это не диагноз, а состояние, когда организм справился с инфекцией самостоятельно. Проба показывает, что организм инфицирован. Состояние от даты обнаружения виража до одного года называется «ранним периодом туберкулезной инфекции». Этот период очень опасен возникновением активных форм туберкулеза. Поэтому всех детей и подростков необходимо ставить на учет в VIА группу противотуберкулезного диспансера, где проводится наблюдение в течение одного года и химиопрофилактика изониазидом (см. приложение) на фоне витаминов группы В6 — 3 мес. По окончании этого периода при отсутствии признаков туберкулеза и на основании результатов обследования (проба Манту и т.д.) дети снимаются с учета с записью в карточке: «Здоров, вираж туберкулиновой пробы». При неудовлетворительных домашних условиях или постоянном контакте с больным туберкулезом инфицированных детей и подростков помещают в специальные ясли, детский сад, школу-интернат, а также в специализированные санатории. 26 Параспецифические реакции при туберкулезе Клиницистам и морфологам давно известно, что ТБК в большей степени, чем другим инфекциям, свойственно вызывать разнообразные неспецифические (параспецифические) реакции иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию в легких или внелегочной локализации. Морфологически при этом обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты, фибриноидные некрозы, васкулиты. Развитие параспецифических реакций наблюдается преимущественно при первичном ТБК и при гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции. Первичный ТБК часто протекает хронически, характеризуется наличием обызвествлений в лимфатических узлах, ошибочно расцениваемых как признак неактивного туберкулеза. Первичный аффект при патологоанатомическом исследовании выявляется не всегда. Клинический спектр параспецифических проявлений при ТБК достаточно разнообразен и может включать следующие синдромы [24 – 26]: • кожные проявления (узловая эритема, геморрагический васкулит, панникулиты); • кератоконъюнктивит; • суставной синдром (артриты, синовиты); • поражение серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты); • нефропатии (гломерулонефрит с нефротическим синдромом, амилоидоз); • поражения миокарда в виде неспецифических миокардитов; • гематологический синдром (анемии, лейкемоидные реакции и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек наиболее часто характеризуются наличием узловой эритемы и кератоконъюнктивита (фликтены). Узловая эритема, будучи проявлением кожного васкулита, требует исключения не только ТБК, но и некоторых других заболеваний, в том числе саркоидоза, ревматической лихорадки, опухолевого процесса, медикаментозных реакций, некоторых других инфекций (например, стрептококковой). Другое параспецифическое поражение с кожными проявлениями – геморрагический васкулит, описанный еще в начале века как паратуберкулезная пурпура или как "претуберкулезные" проявления латентного внелегочного и милиарного ТБК [26]. Нам пришлось наблюдать больного гематогенно-диссеминированным ТБК, у которого проявления кожного васкулита сочетались с суставным синдромом, что было ошибочно расценено как болезнь Шенлейна – Геноха и повлекло за собой назначение глюкокортикоидов до верификации диагноза ТБК из-за высокой клинико-лабораторной активности. В качестве параспецифических кожных реакций может развиваться панникулит в виде подкожных узлов, который, однако, может носить и специфический характер (наличие туберкулезных бугорков). Суставной синдром – одно из частых параспецифических проявлений при ТБК; он составляет наряду с поражениями кожи, серозитами и васкулитами так называемую паратуберкулезную тетраду. В конце прошлого столетия лионский хирург А. Понсе описал 15-летнего больного с ТБК легких, шейных лимфатических узлов и тазобедренного сустава, у которого были выявлены множественные синовиты, тендовагиниты, деформирующий полиартрит кистей без бугорковых воспалений, казеоза и микобактерий [26]. Эти неспецифические проявления ТБК были известны как "туберкулезный ревматизм Понсе". В последующем Е.М. Тареев предложил для них название "ревматоид Понсе" на основании сходства клинических проявлений, рентгенологической картины и морфологических признаков с таковыми ревматоидного артрита. Суставной синдром может развиваться постепенно, после длительного периода артралгий с вовлечением лучезапястного, голеностопного, коленного суставов, суставов кистей. Встречаются также моноартриты, представляющие особые трудности дифференциальной диагностики между туберкулезным и параспецифическим синовитом. Последние характеризуются признаками иммунного воспаления, отсутствием туберкулезных бугорков и микобактерий в синовиальной жидкости и в тканях. Характерно длительное течение, иногда до 25 (!) лет; заболевание носит характер моноартрита или синовита (как правило, коленного сустава) с обострениями (чаще сезонными), и постепенным вовлечением других суставов. Рентгенологически выявляются остеопороз, узурация в местах прикрепления синовиальной оболочки, признаки деформирующего артроза (при длительном течении). С учетом возможности параспецифических синовитов и трудностей дифференциальной диагностики с туберкулезными синовитами необходимо тщательное обследование всех больных с хроническими синовитами неясного происхождения, находящихся под наблюдением интернистов, ревматологов, хирургов, травматологов. Обследование этих пациентов нельзя считать адекватным, если не используются такие методы, как исследования синовиальной жидкости на наличие микобактерий (в том числе и методом ПЦР), артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. В противном случае истинная природа синовитов остается нераспознанной и состояние больных расценивается как "неспецифический синовит". Мы имели возможность убедиться в неблагоприятных последствиях несвоевременной диагностики как ТБК коленного сустава, протекавшего вначале в виде синовита без очевидных костных проявлений, так и нераспознанного генитального ТБК у больной с хроническим синовитом. Гематологический синдром при ТБК чаще всего характеризуется нормохромной и нормоцитарной анемией, развивающейся в результате перераспределения железа в запасы (так называемая анемия хронических заболеваний) и сопровождающейся высоким уровнем ферритина в крови. Наряду с анемией в крови почти у половины больных обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз, иногда в виде лейкемоидной реакции, тромбоцитоз, возможно, связанный с повышенной продукцией интерлейкина-6, моноцитопения. Среди других параспецифических проявлений следует указать на развитие гломерулонефрита или амилоидоза почек с формированием нефротического синдрома, миокардитов, проявляющихся нарушениями ритма, а также плевритов, реже перикардитов, перитонитов. Таким образом, расшифровка вышеуказанной симптоматики представляет для интернистов значительные трудности, что является одной из причин несвоевременного обнаружения ТБК, а часто и ошибочной диагностики других заболеваний. Если при моносимптомных проявлениях диагностический поиск обычно направлен на определение характера органного поражения (суставы, почки и др.), то в случаях сочетанной симптоматики врач обоснованно подозревает системные васкулиты (системную красную волчанку, узелковый артериит), хронический гепатит, сепсис. Разумеется, все эти больные находятся в нетуберкулезных стационарах, чаще всего в терапевтических, им назначают антибиотики, глюкокортикоиды, ухудшающие течение туберкулезного процесса и усиливающие его активность. Характерно, что частота расхождений клинического и посмертного патологоанатомического диагнозов в неспециализированных отделениях достигает 50%, причем за последние несколько десятилетий этот показатель увеличился вдвое [1]. Наряду с объективно существующими, подчас непреодолимыми трудностями дифференциальной диагностики одной из причин ошибок в этих ситуациях является недостаточная осведомленность врачей-интернистов о существовании и характере параспецифических реакций, маскирующих ТБК. Врач-интернист должен не только иметь "фтизиатрическую настороженность", но и уметь своевременно и обоснованно заподозрить ТБК у больных с соответствующими клиническими проявлениями как в виде изолированных (моноорганных) поражений, так и в сложных сочетаниях, наводящих прежде всего на мысль о системных или о других, но отнюдь не туберкулезных заболеваниях. Существование параспецифических реакций при ТБК подтверждает необходимость клинической интеграции интернистов и фтизиатров, знания ими многих смежных вопросов клиники и патологии и более тесного конструктивного взаимодействия между ними. 27 Причины формирования хронических форм туберкулеза 28 Предупредительное лечение |