1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза: первичная химиопрофилактика — предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин; вторичная химиопрофилактика — предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей. Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции. Вторичной химиопрофилактике подлежат: взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулеза, контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулезом, из неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств; лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину; лица, у которых установлен вираж туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции); лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности (по реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 6 мм за год); больные силикозом и другими пылевыми заболеваниями легких; лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью), а также лица после гастрэктомии. Химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3—6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол). Длительность курса и количество препаратов определяются наличием дополнительных факторов риска: длительной стероидной и цитостатической терапией; контактом с больными, выделяющими МБТ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам; социально-дезадаптированные и социопатические (многодетные, малообеспеченные) семьи, мигранты, беженцы; ВИЧ-инфекцией у данного лица или его родственников. Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза. До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назначают общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с профилактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола — назначить консультацию окулиста. Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции. Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являются: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания ЦНС, заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность. Химиопрофилактику у взрослых, имеющих контакт с больными туберкулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 2— 6 мес. При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансере, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры, химиопрофилактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами. Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс — весной или осенью. Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику проводят двумя курсами: первый курс — непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс — весной или осенью. Лицам, имевшим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы, химиопрофилактику проводят одним курсом. Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными послетуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекционного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др. У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику проводят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача-психиатра. 30 Резервные противотуберкулезные препараты являются заменой основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости МБТ или выявлении неустранимых побочных реакций. Эти специфические лекарства обладают бактериостатическим действием и большим количеством побочных реакций. К ним относятся: этионамид и протионамид (препараты группы тиамидов); канамицин и амикацин (препараты группы аминогликозидов); капреомицин (препарат группы полипептидов); циклосерин; парааминосалициловая кислота (ПАСК); ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин (препараты группы фторхинолонов). Этионамид и протионамид — противотуберкулезные синтетические препараты-гомологи, подавляющие синтез пептидов МБТ и блокирующие синтез миколевых кислот. В высоких концентрациях нарушают синтез белка МБТ. Препараты достаточно активны в отношении быстро и медленно размножающихся МБТ, расположенных вне- и внутриклеточно, сохраняют эффективность в кислой среде, тормозят развитие устойчивости к другим препаратам. Усиливают фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления, что способствует его рассасыванию. Частично выделяются в неизмененном виде (до 15—20% принятой дозы) с мочой и фекалиями. Показанием для назначения препаратов является выявление лекарственной устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Противопоказаниями являются беременность, так как возможны преждевременные роды, врожденные уродства и синдром Дауна, а также повышенная чувствительность к препаратам. Протионамид и этионамид противопоказаны также при остром гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, циррозе печени, остром гепатите и других заболеваниях печени в фазе обострения. Перед назначением этионамида и протионамида и в процессе лечения необходим контроль функции печени, почек и состояния пищеварительного тракта. Протионамид или этионамид назначают внутрь в суточной дозе 10— 20 мг/кг массы тела больного, но не более 0,75 г. Суточную дозу делят на два приема и назначают после еды. Выпускают в таблетках по 0,25 г. Канамицин — антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Actinomyces kanamyceticus’, оказывает бактерицидное действие на МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, ПАСК и другим противотуберкулезным препаратам (кроме капреомицина). Связывается с 30S субъединицей рибосомал ьной мембраны и нарушает синтез белка в МБТ. В норме канамицин не проходит ГЭБ, однако при воспалении мозговых оболочек концентрация в СМЖ достигает 30—60% от таковой в плазме. Выводится почками за 24—48 ч. Показанием для назначения канамицина является выявление лекарственной устойчивый МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется назначение канамицина для лечения других инфекционных заболеваний. Противопоказаниями являются непереносимость аминогликозидов, нарушение слуха и вестибулярные расстройства, а также нарушение функции почек и беременность. Перед назначением канамицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации. Канамицин назначают внутримышечно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела больного. При ХГЦН и у лиц пожилого возраста суточную дозу снижают до 8 мг/кг массы тела. Максимальная длительность применения при лечении туберкулеза 2 мес. Выпускаются в виде порошка во флаконах по 0,5 и 1,0 г. Амикацин — полусинтетический антибиотик, являющийся дериватом канамицина. Амикацин оказывает бактериостатическое действие на МБТ, устойчивые к стрептомицину, Но имеет перекрестную устойчивость с канамицином. Показания и противопоказания такие же, как у канамицина. Выпускают во флаконах в виде 5% раствора для инъекций по 5 и 10 мл. Капреомицин — антибиотик, продуцируемый Streptomycescapreolus; оказывает сильное бактериостатическое действие на МБТ ив то же время на М. bovis, M. kansasii и М. avium. Подавляет синтез белков посредством нарушения рибосомальной функции бактериальной клетки. Эффект препарата распространяется на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ, устойчивые к основным препаратам. Показанием для назначения капреомицина является выявление лекарственной устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется назначение капреомицина для лечения других инфекционных заболеваний. Противопоказаниями являются непереносимость полипептидов и аминогликозидов, нарушение слуха и вестибулярные расстройства, нарушение функции почек и беременность. Перед назначением капреомицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации. Капреомицин назначают внутримышечно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела больного. При ХПН и у лиц пожилого возраста суточную дозу снижают до 8 мг/кг массы тела. Максимальная длительность применения при лечении туберкулеза 2—3 мес. Выпускают в виде порошка во флаконах по 1,0 г. Препарат разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций и вводят глубоко в мышцу. Циклосерин — антибиотик широкого спектра действия, образующийся в процессе жизнедеятельности Streptomyces orchidaceus. Механизм действия препарата связан с угнетением синтеза компонентов клеточной стенки бактерий. Циклосерин слабо действует на неделящиеся МБТ, но эффективен в отношении МБТ, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам. Показанием для назначения циклосерина является выявление лекарственной устойчивый МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется назначение циклосерина для лечения других инфекционных заболеваний. Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, депрессия и психозы, тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм, беременность. Циклосерин применяют внутрь в суточной дозе 10—20 мг/кг массы тела больного, но не более 0,75 г. Суточную дозу делят на два приема и назначают после еды. Выпускают в таблетках по 0,25 г. Парааминосалициловая кислота (ПАСК) — препарат, механизм действия которого до сих пор остается мало изученным. Предполагают, что ПАСК может ингибировать синтез фолиевой кислоты или блокировать захват и утилизацию салициловой кислоты и перенос железа, а также блокировать синтез микобактина. Слабо влияет на внутриклеточно расположенные МБТ. ПАСК тормозит развитие устойчивости к изониазиду, стрептомицину и другим противотуберкулезным препаратам. Показанием для назначения ПАСК является выявление лекарственноустойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Противопоказаниями для назначения ПАСК являются выраженная патология почек и печени, амилоидоз внутренних органов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, микседема, сердечная декомпенсация и индивидуальная непереносимость препарата. При лечении ПАСК целесообразно систематически проводить лабораторный контроль функции почек и печени. ПАСК назначают внутрь в суточной дозе 9—12 г/сут, однократно или в два приема. Выпускают в таблетках по 1 г или в гранулах в пакете по 4 г. Фторхинолоны применяют в клинике с 80-х годов XX в. и хорошо известны клиницистам, прежде всего как высокоактивные препараты для лечения широкого круга бактериальных инфекций. Некоторые фторхинолоны характеризуются в эксперименте высокой бактерицидной активностью в отношении микобактерий и, в первую очередь, в отношении МБТ. Именно фторхинолоны в сочетании с оптимальной фармакокинетикой (включая высокие внутриклеточные концентрации) и хорошей переносимостью взрослыми при длительном применении представляют значительный интерес как препараты в комбинированной химиотерапии микобактериозов. Особенно важно, что механизм действия фторхинолонов на микобактериальную клетку принципиально отличается от механизма действия известных противотуберкулезных препаратов, что обеспечивает бактерицидный эффект и активность фторхинолонов в отношении штаммов, чувствительных и устойчивых к химиопрепаратам. К фторхинолонам, обладающим противотуберкулезной активностью, относятся: ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин имоксифлоксацин. Между фторхинолонами отмечается полная перекрестная лекарственная устойчивость МБТ. Фторхинолоны ингибируют ДНК-гиразу (топоизомераза II и IV), нарушают процесс суперспирилизации и сшивки разрывов ДНК, угнетают деление клетки, вызывают изменения цитоплазмы и гибель микроорганизмов. Фторхинолоны широко распределяются в жидкостях и тканях организма, хорошо проникают в лейкоциты и альвеолярные макрофаги, создают высокие концентрации в моче, желчи, слюне, мокроте, секрете простаты, почках, желчном пузыре, коже, легких, печени. Фторхинолоны хорошо проходят через ГЭБ, плаценту и попадают в грудное молоко, а также умеренно (20—50%) связываются с белками плазмы. Показаниями для назначения фторхинолонов в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез, а также лекарственная устойчивость к основным препаратам в сочетании с резервными препаратами. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим фторхинолонам, хинолонам), эпилепсия, нарушение функции ЦНС с понижением порога судорожной готовности (после черепно-мозговой травмы, инсульта, воспалительных процессов ЦНС), беременность, кормление грудью, детский и юношеский (до 14 лет) возраст. Максимальная длительность применения фторхинолонов при лечении туберкулеза 3 мес. Ципрофлоксацин применяют внутрь в суточной дозе 1,0— 1,5 г; выпускают в таблетках по 0,2 и 0,4 г. Ломефлоксацин применяют внутрь в суточной дозе 0,75—1,0 г; выпускают в таблетках по 0,4 г. Офлоксацин применяют внутрь и внутривенно в суточной дозе 0,6— 1.0 г; выпускают в таблетках по 0,2 и 0,4 г, во флаконах в виде раствора для инъекций по 100 и 200 мл. Левофлоксацин применяют внутрь и внутривенно в суточной дозе 0,5— 1.0 г; выпускают в таблетках по 0,25 и 0,5 г, во флаконах в виде раствора для инъекций по 100 и 500 мл. Моксифлоксацин применяют внутрь в суточной дозе 400 г; выпускают в таблетках по 0,4 г. При плохой переносимости фторхинолонов суточную дозу делят на два приема с 12-часовым интервалом. 31 Обследование больных при химиотерапии Обследование больных перед началом лечения имеет целью: определение формы, распространенности и фазы процесса; определение бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя; выявление нарушений функции пораженного органа; выявление осложнений туберкулеза; выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения; выявление противопоказаний к лекарственным препаратам. В обязательный комплекс обследования при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входят: сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного доступного диагностического материала на М. tuberculosis (световая и люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности) не менее чем трехкратно; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции; клинические анализы крови, мочи, кала; серологическое исследование на сифилис; исследование крови на антитела к ВИЧ; исследование крови на антитела к вирусам гепатита; определение содержания билирубина, АЛТ, ACT в крови; общий белок крови и его фракции; определение содержания глюкозы/сахар крови; ЭКГ; осмотр окулиста (перед назначением этамбутола); осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов). При наличии сопутствующих заболеваний проводят консультации соответствующих специалистов и необходимые исследования. Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезного процесса, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний. Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования при любой клинической форме туберкулеза органов дыхания являются: клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 мес, определение содержания билирубина, АЛТ, ACT в крови: в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, в фазе продолжения - 1 раз в 3 мес, исследование диагностического материала на М.tuberculosis (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности). В интенсивной фазе лечения исследование производить не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - в конце 2-го месяца (20-я неделя от начала лечения) и по завершении лечения; рентгенологические исследования органов грудной клетки, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 мес, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце фазы продолжения. При развитии осложнений туберкулезного процесса или необходимости обсуждения показаний к хирургическому вмешательству до завершения курса химиотерапии показано внеочередное проведение всех необходимых исследований. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов лечения при необходимости привлекают консультантов-специалистов. 32 Побочное действие противотуберкулезных препаратов Побочное действие противотуберкулезных препаратов — одна из главных причин недостаточной эффективности химиотерапии. Возникая в процессе комбинированной химиотерапии, они существенно ограничивают ее возможности и снижают эффективность лечения больных туберкулезом легких по основным показателям — срокам прекращения бактериовыделения и частоте закрытия каверн. На современном уровне знаний патогенеза побочного действия противотуберкулезных препаратов можно классифицировать следующие формы побочных реакций противотуберкулезных препаратов [Мишин В.Ю., 2003]: 1. Токсические побочные реакции: а) токсико-метаболические (общие реакции организма); б) токсико-органные (поражение органов и тканей — печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и др. систем). 2. Аллергические побочные реакции: а) немедленного типа, связанные с образованием антител (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница); б) замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоцитами (поражение кожи и слизистых — синдром Лайела, поражения внутренних органов — гепатит, нефрит и др., поражения нервной, кроветворной и др. систем); в) псевдоаллергические. 3. Токсико-аллергические реакции. Дисбиотические нарушения кишечника: а) устранимые; б) неустранимые. Изониазид. Клинические проявления побочного действия изониазида отличаются разнообразием симптомов: головокружением, болью в сердце, головной болью, нарушением сна и настроения, в редких случаях психозами, парестезиями, иногда периферическими невритами, довольно часто гепатитами. Картина лекарственного гепатита более свойственна сочетанию изониазида с рифампицином. Нередко указанные нарушения сочетаются с симптомами аллергии в виде зуда, мелкопапулезных и эритематозных высыпаний на коже. Менее характерна для сенсибилизирующего действия изониазида эозинофилия в гемограмме. Очень редко у мужчин наблюдается гинекомастия, у женщин — меноррагия. Большинство токсических и токсико-аллергических побочных явлений, вызванных препаратами ГИНК, устраняют пиридоксин и более эффективно его коферментная форма — пиридоксальфосфат. При парестезиях и других нейротоксических реакциях кроме пиридоксальфосфата показано применение витамина В6 а при сердечно-сосудистых расстройствах дополнительно сердечные средства (кордиамин, валокордин и др.). При гепатологических нарушениях целесообразно применение и других витаминов — В12, фолиевой кислоты, никотинамида, пантотената кальция, рибофлавина, а также гепатопротекторов — карсила, ЛИВ-50, эссенциале и др. Необходимо также назначение антигистаминных средств. Рифампицин часто дает гепатотоксический эффект, что связывают со способностью препарата выделяться через желчные пути и создавать высокие концентрации в печени. Частота гепатотоксических осложнений увеличивается при сочетании рифампицина с изониазидом и пиразинамидом, что объясняется метаболическими особенностями их взаимодействия в организме. Своеобразие побочного действия рифампицина состоит также в особенностях его иммуноаллергических реакций. Наиболее частый клинический вариант таких осложнений — псевдогриппозный синдром — повышение температуры тела, ринит, миалгия, артралгия, желудочно-кишечные расстройства и обструктивные нарушения дыхательных путей. Возможны кожные проявления типа скарлатиноподобной сыпи. Редкими являются тяжелые осложнения: гематологические, анурическая острая почечная недостаточность, которая часто возникает одновременно с печеночной патологией (почечно-печеночный блок) и анафилактоидной реакцией. Интермиттирующий способ лечения рифампицином и повышение дозы еще больше способствуют гиперсенсибилизации и повышению титра антител к препарату. При желудочно-кишечных расстройствах и умеренных ферментативных сдвигах в печеночных пробах назначают желчегонные средства, витаминотерапию — пиридоксальфосфат или В6, В12, пантотенат кальция, рибофлавинмононуклеотид, антигистаминные препараты; при сочетании с изониазидом дозу последнего уменьшают до 0,45—0,3 г. При тяжелой картине указанных осложнений, помимо немедленной отмены препарата, необходимо назначение кортикостероидных гормонов и средств, способствующих дезинтоксикации организма и нормализации функции основных систем и органов (противошоковые мероприятия). Если олигурия и азотемия сохраняются около двух суток, необходимо срочно использовать гемо- и перитонеальный диализ. Стрептомицин, канамицин, капреомицин оказывают значительное аллергизирующее влияние на организм; меньшим действием обладает стрептомицин. Гиперсенсибилизация чаще всего проявляется эозинофилией, несколько реже повышением температуры тела, высыпаниями на коже, отеком Квинке, бронхоспазмом. Лекарственная нефропатия сопровождается микроальбуминурией, микрогематурией, умеренным снижением клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, иногда повышением уровня остаточного азота в крови. При наличии аллергического компонента в побочных реакциях частота и глубина поражения почек увеличиваются. При этом наблюдается повышение клубочковой фильтрации и концентрационного индекса. Обнаруженные изменения более устойчивы при использовании канамицина. Токсико-аллергические поражения печени чаще всего являются фрагментом общей реакции гиперчувствительности организма и проявляются главным образом повышением активности трансаминофераз в крови. Нередко у лиц пожилого возраста с коронарокардиосклерозом возникает боль в области сердца, иногда изменение показателей ЭКГ. Особого внимания требует ототоксическое действие антибиотиков, которое связывают с их способностью кумулировать в эндолимфе среднего уха. Нередко этому способствует состояние повышенной проницаемости тканей при аллергических реакциях организма. Кроме этого, отрицательное действие потенцируется при одновременном назначении диуретических средств, а также учащается у больных с нарушениями выделительной функции почек (сопутствующие заболевания, лекарственное поражение почек, пожилой возраст). Стрептомицин в большей мере влияет на вестибулярный аппарат, а канамицин и капреомицин — на слуховую ветвь VIII пары черепных нервов. Проявлениями нейротоксического действия могут быть головная боль, расстройство сна, парастезии. При первых клинических симптомах поражения слухового нерва — шуме или звоне в ушах, снижении слуха, а также при вестибулярных расстройствах: головокружении, тошноте, усиливающейся при перемене положения тела и поворотах головы, нарушении координации, лечение антибиотиками немедленно прекращают. В случаях поздней отмены эти нарушения могут сохраняться и даже прогрессировать. При начальных вестибулярных нарушениях, но главным образом при других нейротоксических реакциях, после временного перерыва можно перейти на введение препаратов в виде ультразвуковых аэрозолей или на интермиттирующий прием, а в некоторых случаях уменьшить дозу до 0,75 г/сут. Пиразинамид вызывает осложнения со стороны печени и пищеварительного тракта. Иногда наблюдаются артралгии, клинически сходные с подагрой. Причиной их возникновения является задержка почками мочевой кислоты и увеличение ее в сыворотке крови. Редко встречаются дерматит, зуд, лихорадка, эозинофилия. Для коррекции нарушений наряду с временной или полной отменой пиразинамида назначают терапию витамином В6 или пиридоксальфосфатом, В2, никотинамидом, антигистаминными препаратами; при артритах — преднизолон, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак и др.). Этамбутол. К отрицательным реакциям этамбутола чаще всего относят ретробульбарный неврит зрительного нерва. Ранние проявления такого осложнения выявляются при систематическом офтальмологическом обследовании и состоят в снижении остроты и сужении полей зрения, нарушениях цветового восприятия зеленого и красного цветов. Эти симптомы требуют немедленной отмены этамбутола. При несвоевременно диагностированных окулистом изменениях возникают клинические нарушения — боль и резь в глазах, ухудшение зрения. Последнее может сохраняться длительное время (3—8 мес) и после отмены препарата. Есть указания на то, что этамбутол способен вызывать нарушения также 5 и 8 пары черепных нервов, проявляющиеся извращением вкусовых ощущений и вестибулопатиями. Иногда препарат вызывает парастезии, головокружение; провоцирует эпилептиформные явления; наблюдаются диспепсические расстройства; описаны бронхоспастические реакции и кожные высыпания. Поскольку этамбутол выводится из организма почками, то у больных с нарушениями их выделительной способности возможна кумуляция препарата и увеличение частоты указанных осложнений. Отрицательное действие этамбутола токсичного характера требует, кроме перерыва в его приеме или полной отмены (при неврите зрительного нерва), назначения витаминов В1, В6 или пиридоксальфосфата, В12. При бронхоспазме и дерматите необходимы антигистаминные препараты; при астмоидных явлениях показаны дополнительно бронхолитические средства. В период лечения больного этамбутолом необходимо наблюдение окулиста (острота зрения, периметрия и цветовое восприятие) через каждые 1—2 мес, контроль за функцией почек. Протионамид (этионамид). Нежелательные реакции от протионамида связаны преимущественно с раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта и проявляются ухудшением аппетита, металлическим привкусом во рту, тошнотой, реже рвотой, метеоризмом, болью в животе, жидким стулом, потерей массы тела. Кроме того, протионамид обладает гепатотоксическим действием и отрицательным влиянием на обмен витаминов В1, В2, В12, и никотиновой кислоты. В связи с этим нередко возникают симптомы нарушения функции печени и ЦНС; относительно редко — явления пеллагры (пигментация и шелушение кожи, выпадение волос, желудочно-кишечные расстройства, изменения со стороны ЦНС). Возможны эндокринные нарушения в виде простых угрей на коже, гинекомастии у мужчин и меноррагии у женщин. Наблюдаются высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дерматита, температурные реакции, эозинофилия в крови как свидетельства аллергических реакций. Расстройства со стороны пищеварительного тракта, печени, ЦНС устраняют, назначая витамины — никотиновую кислоту, никотинамид, пиридоксальфосфат или В6, В1, В12 и фолиевую кислоту. При гипохилии у больных переносимость препаратов улучшается, если давать во время еды ацидинпепсин или желудочный сок. При аллергических явлениях необходимо также назначение антигистаминных средств. Циклосерин. При лечении циклосерином наиболее характерны изменения со стороны ЦНС: головная боль, нарушение сна, повышения раздражительность, беспокойство или депрессия, ухудшение памяти, снижение или повышение АД. Изредка наблюдаются тяжелые нервнопсихические расстройства — ощущение «провалов» в пространстве, чувство страха, двигательное возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания. Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновременно с циклосерином назначают глутаминовую кислоту, которая обладает свойством связывать избыток аммиака и глицин. Нежелательны комбинации циклосерина с кортикостероидами из-за возможности усиления отрицательных реакций. При начальных проявлениях побочного действия в ряде случаев удается продолжить лечение на фоне применения витамина В6 или пиридоксальфосфата, седативных средств v транквилизаторов. При повышенной возбудимости и бессоннице назначают барбитураты, седуксен; при склонности к депрессии — элениум, мелипрамин. При выраженном возбуждении применяют аминазин в инъекциях (2 мл 1% раствора внутримышечно). В зависимости от показателей АД используют спазмолитические и гипотензивные средства (папаверин, дибазол и др.). Во всех выраженных случаях непереносимости циклосерин отменяют, иногда показана срочная консультация психиатра. ПАСК. Наиболее частыми нежелательными реакциями на ПАСК являются диспепсические расстройства, поэтому препарат принимают после еды, запивая молоком или щелочной водой. Аллергические реакции могут проявляться различными видами дерматитов, температурной реакцией. Реже наблюдаются токсико-аллергические поражения печени и почек, преимущественно у больных с предшествующими заболеваниям этих органов. Из гематологических осложнений известны случаи развития анемии (ПАСК снижает концентрацию фолиевой кислоты и витамина В12), редко — агранулоцитарные реакции. В больших дозах или при длительном применении ПАСК оказывает у некоторых больных антитиреоидное действие. При использовании ПАСК необходимо учитывать возможности перекрестной аллергии этого препарата с салицилатами и сульфаниламидами. В зависимости от выраженности осложнений, ПАСК отменяют временно или полностью, назначают витамины В6 или пиридоксальфосфат, В12 вместе с фолиевой кислотой, десенсибилизирующую терапию. При диспепсических расстройствах положительный эффект оказывают альмагель и ряд ферментативных препаратов. Лечение ПАСК требует регулярного контроля за анализом мочи, функцией почек и печени, системы крови. Фторхинолоны. Побочное действие при лечении фторхинолонами чаще всего отмечаются со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепады настроения, судороги, галлюцинации, психозы, редко конвульсии). В условиях повышенной инсоляции возможно возникновение фотосенсибилизации и развитие фотодерматозов. Наблюдаются миалгии, артралгии и тендиниты (ахиллиты), которые могут осложняться разрывами пяточного (ахиллова) сухожилия, особенно при возобновлении двигательной активности после длительного постельного режима. У детей нарушается формирование хрящевой ткани. Могут развиваться дисбактериоз и кандидоз, удлиняется интервал QT на ЭКГ, возрастает риск появления аритмий, тахикардии, транзиторной артериальной гипотензии. При лечении дисбиотических нарушений назначают кисломолочные смеси и препараты, нормализующие микрофлору кишечника (линекс по 2 капсулы 3 раза в день). Побочное действие противотуберкулезных препаратов в большинстве случаев можно устранить с помощью: рационального и сбалансированного лечебного питания; уменьшения в 1,5—2 раза суточной дозы противотуберкулезных препаратов; временного прекращения приема противотуберкулезных препаратов; применения противотуберкулезных препаратов в сочетании с витаминами и другими патогенетическими препаратами. Анафилактический шок может быть вызван приемом любого противотуберкулезного препарата, чаще при парентеральном введении. В комплекс обязательных срочных мер входит немедленное прекращение введения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначают один из антигистаминных препаратов — димедрол, супрастин, пипольфен по 2—3 мл. Из спазмолитических средств — но-шпу, папаверин по 2 мл; гормональные препараты — растворы гидрокортизона ампулированного 100 мг или преднизолона ампулированного 30 мг, в тяжелых случаях до 60— 120 мг. При резком падении АД внутривенно струйно вводят 30—90 мг преднизолона и 400-800 мл полиглюкина. При возбуждении больного и судорогах применяют ампулированные растворы седуксена, реланиума по 2 мл; при мышечной, зафудинной боли — промедол, омнопон ампулированный по 1 мл. При дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе подкожно вводят 2—4 мл кордиамина. Одновременно с перечисленными мерами необходимо согревание больного грелками (к конечностям), горячее питье, оксигенотерапия. 33 Клинико-рентгенологические критерии эффективности лечения туберкулеза Общие сведения о клиническом излечении туберкулеза легких. Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активного туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и фукциональными методами исследования. Самопроизвольное излечение туберкулеза легких в анатомическом аспекте установлено давно. На основании результатов изучения секционного материала и экспериментальных данных ученые в 80-х годах 19-го века установили, что вполне излеченная легочная бугорчатка может считаться излеченной только в тех случаях, когда на месте бывшего патологического процесса остается одно лишь рубцовое уплотнение или вполне обызвествленные творожистые узлы. В начале 20-го века различали уже 3 варианта заживления с исходом в рубец, в петрификат или в мелкие эпителизированные полости. Показатели излечения туберкулеза легких у взрослых. Известно, что изменение численности контингентов больных туберкулезом определяется 2-мя факторами. С одной стороны, увеличиваются контингенты за счет вновь выявленных больных и больных с рецидивами болезни, с другой – уменьшаются контингенты в зависимости от исходов лечения, тюею от числа излеченных и умерших больных. Следовательно, темпы снижения болезненности населения туберкулезом зависят от совокупности названных факторов и от того, какой среди них преобладает. Фактор излечения оказывает большое влияние на сокращение контингентов больных туберкулезом легких. В то же время частота излечения во многом зависит от эффективности применяемых методов лечения. Клинические критерии излечения туберкулеза легких и методы их определения. К объективным клиническим признакам, характеризующим инволюцию туберкулеза легких, относят клинические признаки туберкулезной интоксикации и локальные симптомы болезни, определяемые на основании жалоб и физических методов исследования. Значение СОЭ и гемограммы для определения клинического излечения туберкулеза легких. Основное значение гемограммы выявляется при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма. Изменение гемограммы и СОЭ при различных формах туберкулеза легких идут параллельно клиническому статусу больного. Ряд повторно произведенных гемограмм, их динамика позволяет судить о течении болезни, прогнозе и эффективности лечения. Одновременно с развитием репаративных процессов в области изменений в легких гемограмма и СОЭ постепенно нормализуются и при клиническом излечении сохраняют стабильность. Значение биохимических показателей для определения клинического излечения туберкулеза легких. При туберкулезе легких прежде всего нарушается белковый, углеводный и липидный обмен. Общее содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, С-реактивного белка изучались в зависимости от клинической формы туберкулеза легких, активности туберкулезного процесса, эффективности проведенного лечения до и после подкожного введения туберкулина. По мере затихания туберкулезного процесса наблюдаются сдвиги в сторону нормализации б/х показателей. Изменения б/х показателей носят неспецифический характер и в равной степени определяются при различных как воспалительных, так и инфекционно-аллергических заболеваниях. Абациллирование как критерий излечения туберкулеза легких. Одним из основных критериев клинического излечения туберкулеза легких является абациллирование. В настоящее время для доказательства абациллирования применяется комплекс исследования, включающий бактериоскопические, бактериологические и биологические методы. До 80-х годов 20-го века было общепризнанным, что бацилловыделителя можно снять с учета через 2 года после исчезновения МБТ в мокроте, промывных водах бронхов или желудка. При этом подчеркивалась необходимость многократных исследований мокроты или промывных вод бронхов. Но считают при определении эффективности лечения целесообразным ориентироваться на характер и сроки репаративных процессов в организме больного. К моменту окончания эффективного лечения, когда по клинико-рентгенологическим и лабораторным данным удается установить исчезновение признаков туберкулезного заболевания, больного следует снять с учета как бацилловыделителя. В подобных случаях абациллирование является бесспорным и согласуется с клинико-рентгенологическими данными, характеризующими окончание процесса инволюции туберкулезных изменений. Рентгенологические критерии клинического излечения туберкулеза легких. Рентгенологическое исследование имеет большое значение для определения клинического излечения туберкулеза легких. На основании данных R-исследования можно судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и дальнейших репаративных преобразований в них. При определении клинического излечения туберкулеза легких основная роль отводится динамическому R-исследованию. Многие рентгенологи рекомендуют пользоваться обзорными рентгенограммами в стандартных проекциях и томограммами. Для неактивных остаточных посттуберкулезных изменений характерно наличие небольшого размера четко очерченных очагов с участками обызвествления (или без них) и фиброза. Характер фиброза очаговоподобный, линейный или сетчатый. При каждой клинической форме туберкулеза легких отмечаются некоторые особенности репаративных процессов. Так, при очаговом туберкулезе легких уплотнение и фиброзирование очагов наблюдалось одинаково часто. Кроме того, процессы рассасывания, фиброзирования и уплотнения сочетались. Полное рассасывание наблюдалось редко. У больных инфильтративным туберкулезом легких рассасывание преобладало над другими процессами регенерации. Уплотнение и обызвествление наблюдалось реже. На завершение обратного развития инфильтративного туберкулеза легких указывают следующие R-признаки, выявляемые при динамическом наблюдении в процессе лечения: 1.полное рассасывание инфильтративного фокуса; 2.развитие фиброза на месте бывшего инфильтрата, причем для образования фиброза характерно появление в центре бывшего инфильтрата ячеистой структуры с линейными тенями по периферии; 3.возникновение мелких плотных очагов на месте бывшего инфильтративного фокуса на фоне ограниченного фиброза; 4.закрытие полости распада (рубцом, фиброзным очагом). Обратное развитие процесса при диссеминированном туберкулезе легких отличается следующими особенностями. Рентгенологически полное рассасывание или с небольшими явлениями фиброзирования наблюдается только при свежих его формах. В процессе рассасывания свежих очагов рентгенологически выявлялась мелкая сетка, образующаяся в результате появления узких полосок просветления по краю очага. При многочисленных очагах линии просветления и полоски затемнения соединяются, создавая мелкую сетку. В процессе рассасывания очаги «тают», мелкая сетка постепенно исчезает. Но иногда сетка остается, что указывает на образование сетчатого фиброза. На месте конгломератов очагов или фокусов могут остаться плотные или обызвествленные очаги. Фиброзированные очаги рентгенологически имеют мелкоячеистую структуру. В некоторых случаях в период завершения обратного развития хронического диссеминированного туберкулеза легких образуются тонкостенные санированные полости, которые могут сохраняться длительное время. Эти полости почти всегда закрываются с образованием рубца или ячеистого фиброза. В процессе инволюции у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких часто наблюдались плевральные наслоения, которые сохранялись при завершении репаративных процессов. Для отличия фиброзного очага от казеозного необходимо делать задние снимки и томограммы. Заживление каверн чаще всего происходит с образованием остаточных изменений в виде рубца или очага на месте бывшей каверны. Существует открытое заживление каверн, когда на месте ее сохраняется тонкостенная полость. Такие полости характеризуются очень тонкими стенками с ровными, как бы подчеркнутыми контурами, субплевральной локализацией, утолщением плевры и склерозом дренирующих бронхов. В большинстве случаев происходит полное, истинное заживление полости распада (бесследное исчезновение, образование на месте бывшей полости рубца или ограниченного фиброза), у остальных больных – неполное заживление (инкапсуляция заполненной полости по типу туберкуломы, сохранение остаточной полости). Судить об отсутствии активности процесса в остаточных изменениях при излечении диссеминированного туберкулеза легких рентгенологически можно на основании выявления плотных и обызвествленных очагов, фиброза в виде линейных теней, мелко- и среднеячеистыхпросветлений без очагов и ячеистости очаговоподобных теней. Т.о. рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких является завершение инволюции легочного процесса, выражающаяся в рассасывании участков туберкулезного воспаления в легких и плевре, завершении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в закрытии полостей распада. У отдельных больных клиническое излечение туберкулеза легких может наступить при сохранении остаточной полости. Стойкость клинического излечения туберкулеза легких подтверждается стабильностью R-картины остаточных изменений в легких и плевре в отдаленные сроки наблюдения. После эффективно законченного лечения R-графию легких в прямой проекции целесообразно повторять через каждые 6 мес. В течение 2-3 лет. При необходимости наблюдения в более отдаленные сроки контрольные R-граммы легких надо делать 1 раз в год. Значение туберкулиновых проб для определения клинического излечения туберкулеза легких Кожная проба Пирке. Изучение динамики туберкулиновой чувствительности на основании реакции Пирке у одних и тех же больных туберкулезом легких на протяжении всего периода репаративных процессов показало, что у 50% больных, излеченных от туберкулеза легких, интенсивность реакции Пирке уменьшилась, у 40% - усилилась и у 10% - оставалась прежней. Следовательно, ориентироваться на реакцию Пирке при определении клинического излечения туберкулеза легких у взрослых не представляется возможным. Внутрикожная проба Манту. При изучение динамики интенсивности реакции Манту у одних и тех же лиц в период обратного развития заболевания установлено, что у 70% больных, излеченных от туберкулеза, интенсивность реакции Манту уменьшилась, у 20% - увеличилась и у 5% - не изменилась. Реакция Манту не может быть убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких у взрослых, поскольку у 30% клинически излеченных больных, имеющих остаточные изменения, интенсивность ее по сравнению с исходной повышается или сохраняется в неизмененном состоянии. Подкожная проба Коха. Использование п/к туб. пробы при определении клинического излечения туберкулеза легких оказалось обоснованным и в большинстве случаев могло помочь в решении этого трудного вопроса. Однако результаты этой пробы, как и результаты др. туб. проб, следует учитывать только в комплексе с данными клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования. Заключение Современные методы клинического, рентгенологического, лабораторного, биологического и фукционального обследования больного позволяют своевременно и правильно определить состояние клинического излечения туберкулеза легких. На основании исследований определили комплекс основных критериев клинического излечения туберкулеза легких, выявляемых в динамике наблюдения: 1. отсутствие клинических признаков туб. интоксикации; 2. нормализация гемограммы и СОЭ; 3. исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб (кашель, отделение мокроты) и физических методов исследования (хрипы, пат.дыхание) 4. стойкая абациллярность мокроты, промывных вод бронхов и желудка, определяемая комплексом бактериоскопических и при показаниях бактериологических исследований; 5. отсутствие R-признаков туберкулеза легких в результате завершения его инволюции, выражающейся в прекращении процесса рассасывания туб. изменений в легких и плевре, окончении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в заживлении полостей распада; 6. наличие отрицательной общей и очаговой реакции на п/к введение туберкулина; 7. восстановление трудоспособности с учетом остаточных патоморфологических изменений и функциональных нарушений. реди важнейших причин неэффективности лечения больных туберкулезом можно назвать побочное действие противотуберкулезных препаратов; заметное увеличение частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, протекающих на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких; сопутствующие туберкулезу заболевания; плохое обеспечение противотуберкулезными химиопрепаратами, отсутствие контроля за приемом лекарств, недисциплинированность больных и др. Однако наиболее важной причиной недостаточной эффективности химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ. 34 Хирургическое лечение туберкулеза легких |