1Коллапсотерапия применение при туберкулезе

• Название: 1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
• Дата: 17.12.2021
• Размер: 1.68 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_ftizu.docx
• Тип: Документы; #306679
• страница: 11 из 25

КОМПОНЕНТЫ СТРАТЕГИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Продолжение распространения эффективно реализуемой стратегии DOTS

Политическая приверженность в сочетании с адекватным и устойчивым финансированием

Своевременное выявление и диагностика случаев заболевания с помощью бактериологических исследований гарантированного качества

Стандартная контролируемая химиотерапия в сочетании с оказанием поддержки пациентам

Эффективная система снабжения и управления лекарственными средствами

Мониторинг и оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий.

Борьба с ТБ-ВИЧ, МЛУ-ТБ с учетом потребностей больных из малоимущих и уязвимых групп населения

Расширение совместных мероприятий по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

Расширение мероприятий по профилактике и организации борьбы с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ),

Обращение к потребностям лиц, находившихся в контакте с больными туберкулезом, а также из малоимущих и уязвимых групп населения.

Содействие укреплению систем здравоохранения на основе развития первичной медико-санитарной помощи

Оказание помощи в совершенствовании политики здравоохранения, развитии кадровых ресурсов,финансировании, снабжении, оказании услуг и информационном обеспечении

Усиление мер инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения, других местах массового нахождения людей и в местах проживания

Модернизация лабораторных сетей и внедрение стратегии Практического подхода к здоровьюлегких (PAL)

Адаптация подходов, успешно применяемых в других областях здравоохранеия, и активизация действий, направленных на социальные детерминанты здоровья.

Привлечение всех поставщиков медицинских услуг

Обеспечение участия всех государственных, добровольных, корпоративных и частных поставщиков услуг с использованием смешанных частно-государственных структур (PPM)

Содействие применению Международных стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом (ISTC).

Расширение прав и возможностей лиц с туберкулезом и общественных организаций через партнерское сотрудничество

Разъяснительная деятельность, информирование и социальная мобилизация

Поощрение участия общества в мероприятиях по лечению и профилактике туберулеза, пропаганде здорового образа жизни

Содействие в использовании Хартии пациентов о медицинской помощи больным туберкулезом.

Поддержка и развитие научных исследований

Проведение прикладных исследований в рамках программы борьбы с туберкулезом

Поддержка и участие в проведении научных исследований, направленных на разработку новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин.
36 Основные эпидемиологические показатели

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.

В 2015 году туберкулезом заболели 10,4 миллиона человек, и 1,8 миллиона человек (в том числе 0,4 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.

Более 95% случаев смерти от туберкулеза происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.

60% общего числа случаев приходится на шесть стран, среди которых первое место занимает Индия, а за ней следуют Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан и Южная Африка.

По оценкам, в 2015 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 170 000 детей умерли от него (не считая детей с ВИЧ).

Туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей с ВИЧ: в 2015 году туберкулезом было вызвано 35% случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных людей.

По оценкам, в 2015 году у 480 000 людей в мире развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

С 2000 года заболеваемость туберкулезом снижалась в среднем на 1,5% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 год, предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.

По оценкам, за период с 2000 по 2015 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 49 миллионов человеческих жизней.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках недавно принятых Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В 2014 году по сравнению с 2013 годом показатель общей заболеваемости туберкулезом снизился на 5,6% (с 63,0 до 59,5 на 100 000 населения), а с 2008 года, когда отмечался пик показателя (85,1 на 100 000 населения), снижение составило 30,1%. Заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 года (2014 год – 62,3%). Пик заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 25-34 года среди женщин и 35-44 года среди мужчин. Мужчины составили 68,2% впервые заболевших туберкулезом. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет уменьшился на 7,7% (2013 год – с 14,3; 2014 год – 13,2 на 100 000 детей). Среди детей 0-14 лет преобладают лица в возрасте 7-14 лет (49,0%) и 3-6 лет (37,6%). Дети раннего возраста (0-2 года) составили 13,4%. Заболеваемость детей в возрасте до 1 года – 4,1; 1-2 года – 9,2; 3-4 года – 19,3; 5-6 лет – 16,2; 7-14 лет – 13,5 на 100 000 детей соответствующего возраста. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА В 2014 году по сравнению с 2013 годом показатель общей распространенности туберкулеза (на окончание года) снизился на 6,9% (с 147,5 до 137,3 на 100 000 населения). СМЕРТНОСТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА Показатель общей смертности от туберкулеза в 2014 году по сравне- нию с 2013 годом снизился на 11,5% (с 11,3 до 10,0 на 100 000 населения), а с 2005 года, когда отмечался пик показателя (22,6 на 100 000 населения), – смертность от туберкулеза снизилась на 55,8%. Показатель смертности от туберкулеза постоянного населения снизился на 9,8% (с 9,2 до 8,3 на 100 000 населения). ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Наблюдается рост общей летальности состоявших на учете больных туберкулезом: 2012 год – 11,6%; 2013 год – 12,0%; 2014 год – 12,5%. При этом в структуре летальности сокращается доля больных, причиной смерти которых был туберкулез: 2012 год – 49,2%; 2013 год – 46,4%; 2014 год – 42,7%. Среди состоявших на учете, умерших от туберкулеза, до 2013 года сокращалось число больных, которые имели ВИЧ-инфекцию: 2009 год – 1 148 чел., 2013 год – 918 чел. В 2014 году умерли от туберкулеза 929 пациентов, инфицированных ВИЧ. Одновременно растет число пациентов с туберкулезом, которые имели ВИЧ-инфекцию и умерли от других причин: 2009 год – 2 562 чел., 2012 год – 4 140 чел., 2013 год – 4 917 чел., 2014 год – 5 965 чел. Всего от ВИЧ-инфекции в стадиях 4Б, 4В и 5 умерли больные, имевшие микобактериальную инфекцию: 2005 год – 3 069 чел., 2013 год – 5 841 чел., 2014 год – 6 685 чел. Если сложить умерших от туберкулеза (Росстат) и умерших от ВИЧ- инфекции в стадиях 4Б, 4В и 5 при наличии микобактериальной инфекции, а затем пересчитать полученные данные на 100 000 населения, то получится, что с 2005 года по 2014 год отмечается ежегодное снижение данного показателя (с 23,4 до 14,4) на 100 000 населения). Но в последующем он может нарастать в связи с ростом числа и доли больных с поздними стадиями ВИЧ- инфекции

37 Организация работы противотуберкулезного диспансера смотри 14 вопрос
38 Группы дисп наб у взрослых – смотри 15 вопрос
39 Организ противотуб работы на терапевтич участке
Проведение мероприятий по профилактике туберкулеза и выявлению больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети.

Эти разделы противотуберкулезной работы практически целиком выполняют общие терапевтическая и педиатрическая сети под организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждения санэпиднадзора.

Общие лечебные учреждения поликлинического типа. Основными задачами этих учреждений являются квалифицированное обследование больного на туберкулез и своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер.

Поликлиники общего профиля осуществляют следующие функции:

• 
  при обследовании больных на туберкулез выполнение клинического минимума (флюорография легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновая проба, анализы крови, мочи);
  
• 
  своевременное направление больных и других лиц, обратившихся в поликлинику, на флюорографическое обследование с целью раннего выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания;
  
• 
  выделение среди поликлинических больных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом с целью раннего выявления заболевания и его профилактики;
  
• 
  проведение среди подростков и молодых людей мероприятий по раннему выявлению туберкулеза и его специфической профилактике (вакцинация БЦЖ);
  
• 
  планирование совместно с противотуберкулезным диспансером и службами санэпиднадзора противотуберкулезных мероприятий среди населения района обслуживания.
  

Профилактические мероприятия следует проводить следующим группам лиц, имеющим повышенный риск заболевания туберкулезом.

1. 
   Больные с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений после окончания лечения у них проводят исследование крови, мокроты на МБТ, флюорографию. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чуствительности к туберкулину больные подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год. При наличии симптомов интоксикации, появлении или усилении кашля, выделении мокроты или обнаружении на флюорограмме дополнительных изменений в легких проводят обследование и направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.
   
2. 
   Больные с повторными или атипично протекающими пневмониями. Лица, не имеющие остаточных посттуберкулезных изменений, проходят повторное рентгенологическое обследование, у них исследуют кровь и мокроту перед выпиской на работу. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину больные подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.
   
3. 
   Больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваниями. При отсутствии остатрчных посттуберкулезных изменений больным назначают исследование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ и флюорографическое обследование 1 раз в год. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину флюорографию и исследование мокроты проводят 2 раза в год, консультацию фтизиатра — по показаниям.
   
4. 
   Лица, перенесшие экссудативный плеврит или рецидивирующий сухой плеврит. Подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на консультацию в противотуберкулезный диспансер.
   
5. 
   Лица с пылевыми профессиональными заболеваниями. Нуждаются в плановом обследовании на туберкулез 2 раза в год, независимо от наличия посттуберкулезных изменений. Консультация фтизиатра 1 раз в год.
   
6. 
   Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные по поводу заболевания желудка. При отсутствии посттуберкулезных изменений таких больных обследуют 1 раз в год. При выявлении в легких посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину больных обследуют на туберкулез 2 раза в год. Консультация фтизиатра — по показаниям.
   
7. 
   Больные сахарным диабетом. Нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия у них посттуберкулезных изменений в легких. При выявлении легочной патологии — консультация фтизиатра.
   
8. 
   Женщины в послеродовом периоде. Обследуются на туберкулез в течение первого месяца после родов. Женщины, направляемые на прерывание беременности, подлежат флюорографическому обследованию до поступления в гинекологическое отделение.
   
9. 
   Лица в возрасте до 30 лет, у которых длительно (более 6 мес) сохраняется гиперергическая реакция на туберкулин. Подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.
   
10. 
    Больные, получающие лечение глюкокортикоидами. Подлежат флюорографическому обследованию до назначения гормональных препаратов и затем 2 раза в год. При наличии посттуберкулезных изменений необходимы консультация фтизиатра и проведение химиопрофилактики.
    
11. 
    Больные с хроническими психическими заболеваниями. Этот контингент нуждается в проведении флюорографического обследования 2 раза в год. В первую очередь это относится к лицам, находящимся на лечении в психиатрических больницах, в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.
    
12. 
    Больные с хроническим алкоголизмом и наркоманией. Им проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.
    
13. 
    Больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные. Флюорографическое обследование проводят 1—2 раза в год. При установлении ВИЧ-инфицирования показана химиопрофилактика.
    

Терапевт должен обращать особое внимание на «неорганизованное» население (пенсионеры, инвалиды, домашние хозяйки), активно привлекая их к флюорографическому обследованию, так как в этой группе населения туберкулез выявляется чаще, чем в группах населения («организованные» контингенты), регулярно подвергающегося флюорографическим обследованиям.

40 Профилактика туберкулеза, ее виды. См 17 вопрос
41,42,43,44 Современные методы диагностики: БАКТЭК, ПЦР, ИФА, РБТЛ, МСКТ, КТВР, МРТ

Система BACTEC относится к разработкам высоких технологий и предназначена для ускоренной бактериологической диагностики туберкулёза и определения чувствительности микобактерий к препаратам первого ряда и некоторым препаратам второго ряда. Культивируют микроорганизмы в специальных пробирках с жидкой питательной средой на основе модифицированной среды Middlebrook. В её основе лежит флюоресценция, возникающая при потреблении кислорода микобактериями в процессе роста. Кислородзависимый флюорохромный краситель содержится на дне специальной пробирки и покрыт слоем силикона. Размножение микобактерий приводит к уменьшению количества кислорода в пробирке и снижению его концентрации, что вызывает усиление флюоресценции, которая становится видимой при облучении пробирки ультрафиолетовым свете и автоматически регистрируется фотодатчиками, встроенными в прибор ВАСТЕС- 960. Интенсивность свечения регистрируют в единицах роста (GU— growth units). Данные роста заносятся в компьютер, где их можно сохранить, автоматически. Компьютерный анализ кривых роста может дать информацию о наличии различных пулов микобактерий, в том числе нетуберкулезных, а также помогает оценить ростовые свойства микобактерий. В результате внедрения таких систем время появления роста микобактерий значительно сократилось, составляя в среднем 11 - 19 дней, против 30-60 дней на стандартной плотной питательной среде. Необходимо отметить, что эти системы требуют высокой квалификации персонала. Посев материала на жидкие среды обязательно сопровождают посевом на среду Левенштейна-Йенсена, играющую роль дублёра в тех случаях, когда на других средах микобактерий туберкулеза не дают роста.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет проводить прямое определение микроорганизмов непосредственно в клиническом материале без получения чистой культуры возбудителя. ПЦР - диагностика туберкулеза как правило строится на использовании последовательностей ДНК специфичных для всех видов группы туберкулеза. В основе принципа работы всех молекулярных биочипов с иммобилизованными зондами лежит способность биологических макромолекул к молекулярному узнаванию (высокоспецифичному избирательному связыванию с другими молекулами). На матрице расположено около 100 ячеек в которых содержится вещество позволяющее определить наличие определенного участка ДНК. При нанесении материала, содержащего участки ДНК способные связаться с материалом ячейки биочипа, после соответствующей обработки, появляется флюоресцентное свечение. Интенсивности флуоресценции из ячеек измеряются с помощью люминесцентного микроскопа, передающего сигнал на прибор с зарядовой связью. После этого данные подвергаются компьютерной обработке.
Лазерная флюоресцентная диагностика туберкулёза. Метод лазерно-флуоресцентной диагностики основан на анализе спектров поглощения и флюоресценции биосубстратов. При облучении биосубстрата с длинной волны 633 нм основным флюорохромом являются порфирины и порфириносодержащие соединения плазмы крови и порфирины бактерий. Диагностика различных форм туберкулеза производится путем анализа спектра и уровня интегральной флюоресценции плазмы крови и других биосубстратов больных.

Преимущества метода ЛФ

Экспресс метод (минуты).

Исследования in vivo и in vitro.

Мониторинг в режиме реального времени.

Высокая воспроизводимость, достоверность, чувствительность.

Метод эффективен для диагностики различных форм туберкулеза, в том числе на ранних стадиях. ЛФД позволяет вести мониторинг и коррекцию лечения в режиме реального времени. Мониторинг с применением флюоресцентного анализа позволяет выявить лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза на начальных этапах химиотерапии.

Использование антигенов специфических для Micobacterium tuberculosis является одним из направлений оптимизации диагностики туберкулеза в современных условиях. Геном человека содержит более 100 тыс. генов и 300 тыс. аллелей. Геном микобактерии содержит более 4 тыс. генов. Расшифровка геномов разных видов микобактерий позволили выделить у Micobacterium tuberculosis область генома, которая отсутствует у Micobacterium bovis BCG и большинства других видов нетуберкулезных микобактерий. В этой области Micobacterium tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10. Кроме того, на моделях зараженных туберкулезом животных установлено, что экспрессия белков ESAT-6 и CFP-10 связана именно с процессом размножения Micobacterium tuberculosis

В Российской Федерации впервые в мировой практике разработан на базе двух рекомбинантных белков ESAT-6/CFP-10 препарат ДИАСКИНТЕСТ, предназначенный для:

дифференциальной диагностики туберкулеза;

оценки активности процесса;

дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинной аллергии;

оценки эффективности лечения в комплексе с другими методами.

Препарат ДИАСКИНТЕСТ® представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli. Содержит два антигена (ESAT-6 и CFP-10), продуцируемые вирулентными и размножающимися штаммами МБТ и не продуцируемые: БЦЖ-МБТ, неразмножающимися МБТ, большинством нетуберкулезных микобактерий (M.avium, M.fortuitum, M.xenopi, M.celatum и др.).

ПРИ ВНУТРИКОЖНОМ ВВЕДЕНИИ ПРЕПАРАТА ДИАСКИНТЕСТ развивается специфическая кожная реакция, являющаяся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ:

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ – полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или “уколочная реакция”

СОМНИТЕЛЬНЫЙ – при наличии гиперемии без инфильтрата

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера

СЛАБО ВЫРАЖЕННАЯ – инфильтрат до 5 мм

УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННАЯ – инфильтрат 5-9 мм

ВЫРАЖЕННАЯ – инфильтрат 10 мм и более

ГИПЕРЕРГИЧЕСКАЯ – инфильтрат 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ НА ДИАСКИНТЕСТ:

- Отсутствие инфицирования МБТ

- Неактивная туберкулезная инфекция у ранее инфицированных лиц

- Инфицирование или заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями

- У больных с иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса

- У лиц с сопутствующей патологией, сопровождающейся иммунодефицитным состоянием (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия в т.ч. после трансплантации органов)