1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
48 Предупредительное лечение смотри 28 49 Патогенетическая терапия при туберкулезе Патогенетическое лечение больных туберкулезом Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализацию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решающую роль в исходе заболевания. Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных туберкулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетической терапии позволяет достичь более совершенного процесса регенерации тканей. К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся: 1) противовоспалительные: нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.); стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.); другие средства, обладающие противовоспалительной активностью (инсулин, гепарин, этимизол); антиоксиданты (витамин, Е, АЦЦ и др.); антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин натрий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин); антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.); антикининовые препараты (адекалин, калликреин); пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан); ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.); анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.); туберкулинотерапия; антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др.); витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и Др.); биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, экстракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий); иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний); средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне поражения (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.). Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов дыхания зависит от формы и фазы процесса. Нестероидные средства. Важно, чтобы применение этой группы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. Последние данные научных исследований говорят о слабой эффективности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и назначать их не рекомендуется. Стероидные средства (глюкокортикостероиды). Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей. Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. Во-вторых, возможна 4 —8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20— 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональную терапию через день. В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процессом, не получавших лечения, применение преднизолона приводит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида. В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулезом в 1996 г. были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулезе: тяжелые аллергические реакции на туберкулостатики или другие препараты; плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот; туберкулез глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулезе почек (для уменьшения образования рубцовой ткани); тяжелые случаи туберкулезного менингита, синовита; крайне тяжелое течение туберкулеза легких; недостаточность коры надпочечников (в качестве заместительной терапии). В том же руководстве указано, что рекомендуемая доза глюкокортикосте-роидов в легких случаях составляет 10 мг/сут в течение четырех—шести недель с последующим снижением и отменой; в тяжелых случаях и при туберкулезном менингите в качестве начальной дозы назначают 60 — 80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов в первые 3 — 4 недели должна быть увеличена на 50 %. Доза преднизолона для детей составляет 1 — 3 мг/кг и также зависит от тяжести состояния. Другие средства с противовоспалительной активностью. Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного —полутора месяцев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела. Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного —трех месяцев (при минимальном изменении свертываемости крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови. Иммунотерапия. Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная патология — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений иммунитета при туберкулезе имеет большое значение. Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в течение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток (в последнее время эффективность левамизола оспаривается). Средняя продолжительность курса назначения иммуномодуляторов при туберкулезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время. С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1 — 2 недель). В общей пульмонологии курс лечения диуцифоном состоит из 8-ми внутримышечных инъекций по 100—150 мг препарата каждая. При эндобронхиальном применении 0,1%-й раствор диуцифона вводят по 10 мл ежедневно в течение двух —шести дней. Внутрь препарат назначают в течение пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут. Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полутора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани. Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней. Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно. Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стероиды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, исчезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим матерям, а также больным острым гепатитом и раком предстательной железы. Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) также положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Препарат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма крови (криоплазма). Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состояний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомнения ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в патогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.). Свободные радикалы и активные формы кислорода образуются при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ). Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так называемого оксидативного стресса. Гипоксии при туберкулезе также приводят к запуску процессов нарушения свободнорадикального окисления. Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины является N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуимуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы. Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидант- ными свойствами. При пероральном применении взрослым рекомендуется при хронических заболеваниях 600 мг 1 раз в день длительно; возможен постоянный прием. При парентеральном введении — внутримышечно: для взрослых — 300 мг, в виде ингаляций по 3 мл 5%-й раствор ежедневно. При местном применении: эндобронхиальное введение — по 3 — 6 мл 5%-го раствора. Среди побочных действий редко отмечаются легкие диспептические явления: тошнота, изжога, диарея, исчезающие сразу после отмены препарата. В отдельных случаях наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, бронхоспазма. Противопоказаниями к приему препарата является повышенная чувствительность к N-ацетилцистеину, для приема шипучих таблеток 600 мг — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком. Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфеникола). Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; бронхиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловленные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой. Применяется: внутримышечно: для взрослых: по 1 флакону (0,5 г — в расчете на активность тиамфеникола) 2 — 3 раза в сутки; в виде ингаляций: для взрослых по '/2 флакона (0,25 г) тиамфеникола — 1 — 2 ингаляции в сутки; местно: эндобронхиальное введение — один флакон вещества для взрослых. Могут отмечаться побочные действия: редко аллергические реакции в виде крапивницы и бронхоспазма. При парентеральном введении могут возникнуть временные изменения в периферической крови: ретикулоцитопения, анемия, реже — лейкопения, тромбоцитопения. При применении препарата в виде ингаляций возможно появление тошноты, ринитов, стоматитов. Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил антибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу); нарушения кроветворения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения (в том числе и в анамнезе); выраженные нарушения функции печени и/или почек. Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат нового поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием. Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуля- торную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию. Назначается в дозе 2 г в сутки и в течение двух—трех месяцев. При острых процессах с проявлениями гипоксии гипоксен назначается внутривенно капельно 2 мл 7 % раствора в 400 мл 5%-го раствора глюкозы в течение 10 дн, затем переходят на пероральное применение. Витамин Е (α-токоферол) — регуляторперекисногоокисления липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев. Таким образом, своевременная и правильная коррекция свободнорадикаль-ного статуса и гипоксических состояний в пульмонологии позволит способствовать успешной терапии и профилактике склеротических исходов в легких. Витамины — далеко не безобидные биологически активные соединения, вступающие в лекарственные взаимодействия и меняющие активность, в частности, антибактериальных препаратов. Три из них — тиамин, пиридоксин и аскорбиновая кислота встречаются в назначениях фтизиатров наиболее часто. На фоне химиотерапии отмечается угнетение бактериального синтеза и всасывания витаминов группы В в кишечнике. Типичная клиническая картина витаминной недостаточности проявляется редко, однако она может способствовать токсическому влиянию химиопрепаратов на нервную систему, печень, миокард, кожу и слизистые оболочки. Физиотерапевтические методы. Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких; туберкулеме с деструкцией после рассасывания инфильтрации; кавернозном туберкулезе в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении и наклонности к отграничению процесса. Ультразвук противопоказан в период обострения, при выраженной интоксикации, при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, кровохаркании. Мнение о целесообразности стимуляции ультразвуком туберкулом противоречиво. Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорган-ном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вводят антибактериальный препарат, на пике концентрации подключают гальванический ток в проекции очага. При тканевом электрофорезе важно знать, с какого электрода подавать лекарственные вещества. С катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атропин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, туберкулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процесса, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, повышенной чувствительности к электрическому току. УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле, частота 27 — 40 мГц). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения сопутствующих туберкулезу заболеваний. Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Различают компрессионные, ультразвуковые и дозирующие ручные ингаляторы. Воздействие может быть этиотропным (например, солютизон), бронхолитическим (растворы атровента, беродуала, но не эуфиллин, быстро разрушающийся в бронхах), противовоспалительным, муколитическим. Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Показания: туберкулемы с перифокальной инфильтрацией; кавернозный туберкулез легких с перикавитарным воспалением и свежими очагами-отсевами; фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации; воспаление механического шва легочной ткани в послеоперационном периоде; послеоперационная пневмония; нагноение послеоперационной раны. Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Наружное лазерное воздействие осуществляют с трех полей в рентгенологической проекции патологического процесса в легком при частоте следования импульсов 80 Гц и экспозиции 4 мин на каждое поле. Курс лечения состоит из 18 — 20 сеансов. Лазерная терапия применяется также при поверхностных туберкулезных процессах (кожа, полость рта, ЛОР-органы). Лазерное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохраняющейся интоксикацией. Проводят накожное облучение зон проекций патологического процесса в легких. Ультрафиолетовый лазер используют для облучения крови. Физиотерапевтические методы, оказывающие провоцирующее действие на Туберкулезный процесс, опасны для больных с устойчивостью к туберкулостатикам и при плохой их переносимости. Массаж необходим больному с обструктивным типом нарушений вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Можно использовать и полный набор приемов массажа в следующем соотношении: поглаживание — 10 %, растирание и разминание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться. Ни в коем случае нельзя назначать одновременно муколитики и противокашлевые средства (бронхолитин, либексин, кодеин и др.). 50 Гепатотоксическое действие ПТП Изониазид • Гепатотоксичность Причина: образование метаболита изониазида — N-ацетилизониазида, оказывающего гепатотоксиче- ское действие в результате метаболизма изониазида в печени. Проявления: у 10–20% пациентов проявляется временным бессимптомным повышением активности трансаминаз. В редких случаях развивается гепатит (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2001). Факторы риска: возраст >35 лет, патология печени, острая печеночная, почечная недостаточность, алко- голизм, беременность, период грудного вскармлива- ния (попадание изониазида с грудным молоком обу- словливает развитие гепатита у детей), высокие дозы препарата, одновременное применение парацетамола, рифампицина. Меры профилактики и лечение: контроль актив- ности трансаминаз, особенно у «медленных ацетиля- торов». Применение гепатопротекторов, желчегонных препаратов. При появлении первых симптомов гепа- тита (тошнота, потеря аппетита, тупая боль в средней части живота) следует прекратить применение пре- парата. После полного восстановления функции пе- чени возможно возобновление приема под строгим контролем сначала в половинной (в течение 3 дней), а затем в обычной дозе. Рифампицин • Гепатотоксичность Причина: образование токсических метаболитов рифампицина в результате его диацетилирования в печени. Проявления: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови; реже — лекарственный гепатит. Следует заметить, что нарушения уровня трансаминаз носят транзиторный характер и показатели ферментативной активности нормализуются в течение 2–3 нед. Факторы риска: алкоголизм, заболевания печени, период новорожденности (в связи с незрелостью ферментных систем), сочетание с другими гепатоток- сичными препаратами, индукторами микросомаль- ных ферментов, в том числе изониазидом. Медикаменты, которые являются энзиматическими индук- торами, могут потенцировать как неблагоприятное действие другого ЛС, так и друг друга. Так, риск раз- вития гепатита повышается у больных, одновременно с изониазидом принимающих рифампицин. При этом гепатиты возникают в 5–8% случаев, тогда как при монотерапии изониазидом возникновение гепатитов отмечают в 1,2% случаев, при монотерапии рифам- пицином — 0,3% (рисунок Применение рифампицина у беременных чревато нарушениями со стороны свертывающей системы крови у плода, поражением печени у матери и плода. Профилактика и лечение: доказана возможность лекарственной гепатопротекции при нарушениях функции печени: назначают эссенциальные фосфо- липиды, силимарин, липотропные вещества (метио- нин) и т.п. При жировом гепатозе показаны пираце- там и инозин. Гипоальбуминемия повышает риск поражения печени за счет повышенного содержания несвязанного рифампицина. Снижение объемного кровотока печени, вызванное длительным приемом рифампицина, может быть скорригировано приме- нением 15% раствора димефосфона (150 мг/кг/сут) Пиразинамид Гепатотоксичность — повышение активности трансаминаз; тяжелые реакции при применении ЛС в обычных дозах (особенно при сочетании с изони- азидом и рифампицином). Отмечается редко, как правило, у пациентов пожилого возраста, лиц с предшествующей печеночной патологией, при использо- вании в дозе 15 мг/кг массы тела. 51 Кардиотоксическое действие ПТП. 52 Нейротоксическое действие ПТП ИЗОНИАЗИД • Нейротоксичность Причина возникновения: антагонизм изониазида с пиридоксином. Метаболиты изониазида угнетают процесс образования основной коферментной формы витамина В6 — пиридоксальфосфата, которая являет- ся коэнзимом, участвующим в разнообразных пре- вращениях аминокислот (трансаминировании, дез- аминировании, декарбоксилировании). Проявления: раздражительность, бессонница, тре- мор, судороги, нарушение чувствительности, затруд- нения при мочеиспускании. В более редких случаях — энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, де- прессия, ощущение страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва. Факторы риска: медленный тип ацетилирования, при котором концентрация препарата в организме сни- жается медленно, что может стать причиной его накоп- ления при повторном применении и последующего развития ПР; неполноценное питание, ведущее к дефи- циту массы тела; беременность, период грудного вскарм- ливания (попадание изониазида с грудным молоком обусловливает развитие периферических невритов у де- тей); алкоголизм; диабет; наличие в анамнезе судорож- ного синдрома, полиомиелита, выраженного атероскле- роза; эпилепсия; тяжелые психозы; уремия; заболевания нервной системы; ВИЧ-инфекция. Последний фактор риска представляет особую опасность, ибо ВИЧ/СПИД, подавляя иммунитет, обусловливает рост заболеваемо- сти. Такое сочетание особо актуально для Украины, где отмечают как взаимное перекрестное инфицирование (50% больных ВИЧ/СПИДом являются больными ту- беркулезом, как правило, в тяжелой форме), так и ре- кордно высокие темпы распространения обеих инфек- ций— за последние 12 лет заболеваемость туберкулезом официально возросла в 3 раза, а ВИЧ/СПИДом — в 20 раз (Шаповал О.Н., 2005). Меры профилактики: применение витаминных препаратов витаминов В1, В12, пиридоксина (В6) в дозе 50–100 мг/сут сочетанно с изониазидом, офтальмо- логический контроль. Лечение: отмена изониазида, назначение витамин- ных препаратов витаминов В1, В12, пиридоксина (В6) в дозе 100–200 мг/сут. ЭТАМБУТОл • Нейротоксичность Причина: неврит зрительного нерва является резуль- татом поражения аксиальных, реже — преаксиальных волокон или тех и других. Точный механизм этой ПР до конца не выяснен. В экспериментах на животных уста- новлено, что этамбутол токсически действует на рети- нальные нервные ганглии). Одна из гипотез предпо- лагает, что поражение зрительного нерва является ре- зультатом образования хелатных соединений с цинком этамбутола и его метаболитов). Не исключено, что в повреждении зрительного нерва значимы каль- циевые механизмы (посредством каспаз — caspase-3, caspase-6), ведущие к усилению процессов апоптоза нервных клеток Очевидно, возникновение периферической нейропатии также обусловлено хелатными и кальциевыми механизмами. Проявления: 1) неврит зрительного нерва (односторонний или двусторонний) — проявляется сужением, выпадением полей зрения, снижением остроты зрения, нарушения- ми цветового восприятия. Cтепень поражения зависит от дозы и длительности приема. Нарушение зрительной функции — явление, отсроченное во времени, порой она не изменяется в течение длительного времени. Од- нако зарегистрированы случаи, когда нарушение зрения происходило через несколько дней после начала при- менения этамбутола в терапевтических дозах. Период восстановления функции может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда (чаще у людей пожилого возраста) развиваются необратимые измене- ния, вплоть до полной слепоты. Факторы риска: заболевания зрительного нерва, являющиеся противопоказаниями к применению этамбутола; высокая степень нарушения рефракции, глаукома; беременность; гиперазотемия. У детей раннего возраста, как и у пациентов старческого возрас- та, применение этамбутола нежелательно, поскольку у них трудно оценить нарушения зрения. Меры профилактики и лечения: офтальмологический контроль каждые 4–6 нед. При возникновении первых признаков неврита зрительного нерва необходимо отменить этамбутол, назначить витаминотерапию (препараты витаминов группы В), позже — физиотерапию; 2) периферическая нейропатия, парестезия, депрессия (редко). СТРЕПТОМИЦИН • Нейротоксичность Причины: стрептомицин угнетает сосудодвигатель- ный и дыхательный центры, обладает ганглиоблоки- рующим и курареподобным действием (в высоких концентрациях), блокируя передачу импульса в нерв- но-мышечных синапсах за счет угнетения выделения Са2+ и ацетилхолина из пресинаптических оконча- ний. Препарату свойственно ото- и вестибулотоксиче- ское действие. Эти ПР являются следствием порой необратимых нарушений структуры и функции во- лосковых клеток и эфферентных волокон VIII пары черепных нервов в результате взаимодействия стреп- томицина с фосфоинозитидами клеточных мембран структур внутреннего уха Проявления: 1) нарушения слуха: выпадает восприятие слуха на высоких частотах, вследствие чего больные могут ощущать звон в ушах; последующее развитие частич- ной или полной потери слуха. Однако следует отметить, что при лечении стреп- томицином эти реакции бывают большей частью временными, лишь в отдельных случаях может вы- явиться стойкое и прогрессирующее поражение VIII пары черепномозговых нервов. Многие больные туберкулезом способны переносить без осложнений инъекции стрептомицина в течение нескольких ме- сяцев 2) вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, рвота, нистагм, нарушение равновесия, шаткость походки); 3) поражение зрительного нерва (затуманенность, неясность видения, затемнение полей зрения); 4) полиневриты; 5) парестезии; 6) головная боль; 7) поражение ЦНС, в частности в результате пря- мого токсического действия при интралюмбальном введении (галлюцинации, эпилептиформные при- падки, судороги отдельных групп мышц и общий гипертонус скелетной мускулатуры); 8) нервно-мышечная блокада (нарушение, угне- тение дыхания; мышечная слабость). Факторы риска: сопутствующие воспалительные за- болевания органов слуха, травмы черепа, нарушение мозгового кровообращения, менингит, миозит, миасте- ния в анамнезе, одновременное назначение ототоксиче- ских препаратов (других аминогликозидов, фуросемида, этакриновой кислоты), длительное лечение. Не следует назначать в период беременности в связи с вероятностью развития необратимой врожденной глухоты у детей. Меры профилактики и помощи: назначение каль- ция пантотената, применение стрептомицина в реко- мендованных терапевтических дозах. Одновременно не использовать ЛС, оказывающие нейротоксичное действие 53 Туберкулез и диабет До открытия антибиотиков частота сочетания туберкулёза и сахарного диабета составляла 40-50% всех больных сахарным диабетом. В 80-е годы нашего столетия она уменьшилась до 8%. Но и в нынешнее время больные сахарным диабетом мужчины подвержены риску заболеть туберкулёзом в 3 раза больше, чем женщины. У больных туберкулёзом в 8-10 раз чаще, чем у остального населения, выявляют латентно текущий сахарный диабет. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно. Формы заболевания Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста. Химиотерапия Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара в крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 месяцев и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т. д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол. Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изоназидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина. Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым, Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатий. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленней прогрессирует. Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгенофлюорографического обследования больных сахарным диабетом. Больные сахарным диабетом с остаточным противотуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по 7 группе диспансерного учёта. Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержания в крови сахара, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина. Лечение больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом должно быть комплексным с использованием диеты, противодиабетических средств, длительной комбинированной и непрерывной АБТ, витаминов, десенсибилизирующих и стимулирующих средств. В показанных случаях возможно применение коллапсотерапии и хирургических методов лечения. Практика показывает, что противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной у данной группы больных только при условии компенсации обменных нарушений. Высказывается мысль, что при условии правильного медикаментозного и длительного лечения сахарного диабета, последний не влияет на клиническое течение туберкулёза лёгких. Это достигается назначением физиологической диеты, точно расписанной дозы инсулина и, в отдельных случаях, соответствующих сульфаниламидных препаратов. При выборе противодиабетических средств у больных с активным туберкулёзом предпочтение должно быть отдано инсулину. Принципы туберкулостатической терапии общепринятые. Ввиду многообразия функциональных и обменных нарушений рекомендуется широкое использование витаминов групп В, С, липотропных веществ, средств патогенетической терапии. При активности туберкулёзного процесса, обширности инфильтративных изменений в лёгких, экссудативном плеврите необходимо применение кортикостероидных гормонов в комплексном лечении, однако при назначении их следует с помощью инсулинотерапии добиваться стабилизации содержания сахара в крови и в моче, то есть относительной компенсации обменных нарушений. Поскольку для больных туберкулёзом и сахарным диабетом характерны усиление перекисного окисления липидов и дисбаланс в антиоксидантной системе организма, им показано на значение антиоксидантов (тиосульфат Na, витамин Е) при наличии выраженной инфильтрации и деструктивных изменений в лёгочной ткани, а также при недостаточной компенсации сахарного диабета. В связи с характерной для большинства больных данной сочетанной формой заболевания, снижение иммунологической реактивности организма, целесообразно использование в комплексном их лечении иммуностимуляторов. Наблюдения свидетельствует о том, что под влиянием комплексного лечения инфильтративные вспышки процесса в лёгких удаётся купировать у подавляющего большинства больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом. Что же касается распада и бактериовыделения, то успех в этом отношении ниже, чем у больных без диабета. Вот почему длительность туберкулостатической терапии у больных с данным сочетанием заболеваний должна быть втрое продолжительнее, чем при тех же формах туберкулёза у больных без сочетания с сахарным диабетом. 54 Туберкулез и алкоголизм Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, составляют наиболее социально и эпидемиологически опасную группу больных, с трудом поддающихся полноценному излечению от туберкулеза. Частота туберкулеза среди больных хроническим алкоголизмом так же, как и алкоголизма среди больных туберкулезом (особенно с запущенным), значительна. Одновременно туберкулезом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом мужчины в возрасте 30—60 лет. Туберкулезом заболевают и женщины, зло¬употребляющие алкоголем. Чаще туберкулез присоединяется к алкоголизму, реже у больных туберкулезом развивается алкоголизм. Больных алкоголизмом относят к контингентам с высоким риском заболевания туберкулезом. Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберкулеза у больных алкоголизмом не выяснен полностью. Алкоголь ведет к повреждению различных органов и систем, в том числе иммунной системы. В легких алкоголь разрушает альвеолярный эпителий, вызывает гибель легочных макрофагов, воспалительную инфильтрацию стенок бронхов, сосудов, что приводит к угнетению местных защитных реакций против инфекций. Длительная алкогольная интоксикация приводит к нарушению обменных процессов, дегенеративным и деструктивным изменениям внутренних органов, способствует прогрессированию туберкулеза. Кроме того, больные хроническим алкоголизмом неадекватны в оценке своего здоровья, обычно игнорируют профилактические обследования, в связи с абстинентными состояниями утрачивают контроль за своим здоровьем, поздно обращаются за помощью к врачу. Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений, но, учитывая асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм, существенную роль в развитии туберкулеза играет и экзогенная суперинфекция. У больных алкоголизмом могут выявляться различные по тяжести формы туберкулеза легких. Однако чаще, чем у других больных, обнаруживают фиброзно-кавернозный туберкулез, а у больных алкоголизмом III стадии — поликавернозный процесс, казеозную пневмонию. Симптоматика. Больные с впервые выявленным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. При прогрессирующем туберкулезе отмечаются высокая температура тела, симптомы интоксикации, кашель с мокротой, одышка. На характер клинической картины заболевания оказывают влияние сопутствующие алкоголизму заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с частым развитием алкогольных психозов, длительными запоями, что утяжеляет течение туберкулеза. Диагностика. Основывается на рентгенологической картине, которая по существу не отличается от таковой у больных туберкулезом, не страдающих алкоголизмом, а также на данных микробиологического исследования, почти всегда указывающих на наличие бактериовыделения. Лечение. У больных алкоголизмом лечение туберкулеза осуществляют с применением комплекса противотуберкулезных и противоалкогольных средств. Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения, поэтому химиотерапию целесообразно проводить с использованием парентерального введения препаратов. При алкоголизме III стадии противопоказаны препараты, воздействующие на ЦНС. Противотуберкулезное лечение в стационаре должно быть интенсивным, предусматривать быструю негативацию мокроты и закрытие полости распада, после чего завершающее лечение продолжают в амбулаторных условиях. Учитывая большую эпидемическую опасность больных туберкулезом и алкоголизмом, а также недостаточно высокую эффективность химиотерапии, показания к хирургическому лечению таких больных должны быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии сокращены. 55 Туберкулез и материнство Дети, рожденные от больных туберкулезом матерей, как правило, здоровы. Необходима правильная тактика ведения беременной женщины, больной туберкулезом, и новорожденного ребенка. 14.1. ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ Влияние беременности на туберкулез. Обострение туберкулеза развивается не у всех беременных женщин. Во время беременности редко обостряется туберкулез в фазах уплотнения и кальцинации; наоборот, происходит резкое обострение или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжелые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наиболее опасны для обострения туберкулеза первая половина беременности и послеродовый период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер. Влияние туберкулеза на течение беременности и родов. Неблагоприятное влияние наблюдается при тяжелых, деструктивных или диссеминированных формах туберкулеза. Оказывает влияние интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности. Чаще наступают преждевременные роды. У новорожденных детей в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и более медленно идет ее восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода. 14.2. ВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА ОТ БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МАТЕРИ Если беременная женщина больна активным туберкулезом, независимо от выделения МБТ, проводят следующие мероприятия: • родильное отделение заранее оповещается о наличии туберкулеза у роженицы; • роженицу помещают в отдельный бокс; • ребенка сразу после рождения изолируют от матери; • ребенка переводят на искусственное вскармливание; • ребенку проводят вакцинацию БЦЖ; • ребенка разобщают с матерью на период формирования иммунитета - не менее чем на 8 нед (ребенка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение); • перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребенка; • перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений; • мать госпитализируют для лечения. Если ребенок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребенка вне медицинского учреждения и др.), проводят следующие мероприятия: • мать госпитализируют для лечения, ребенка от матери изолируют; • вакцинацию против туберкулеза не проводят; • ребенку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес; • после химиопрофилактики проводят РМ с 2 ТЕ; • при отрицательной РМ с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М; • после вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 нед. Если туберкулез у матери не был известен противотуберкулезному диспансеру и был выявлен после введения ребенку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия: • ребенка разобщают с матерью; • ребенку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ; • такие дети находятся под тщательным наблюдением противотуберкулезного диспансера как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулезом. 14.3. ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Встречается редко. Заражение плода на ранних сроках беременности приводит к самопроизвольным абортам и мертворождениям. При сохранении беременности дети рождаются недоношенными с признаками внутриутробной гипотрофии и сниженной массой тела. В первые дни после рождения ребенок может казаться здоровым. На второй неделе появляются вялость, сонливость, диспепсические расстройства, нарастают симптомы интоксикации, выявляются
гепатолиенальный синдром, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), в легких появляются аускультативные катаральные изменения, перкуторные изменения, могут быть желтуха, геморрагический синдром. Возможно также острое начало заболевания с рождения (в случае милиарной диссеминации) с прогрессивным ухудшением общего состояния, присоединением неврологической симптоматики. Диагностические критерии: • наличие туберкулеза у матери; • результаты тщательно собранного анамнеза (ранее отмечавшиеся у матери жалобы на слабость, субфебрилитет, перенесение во время беременности затяжных бронхитов, ОРВИ, наличие в прошлом бесплодия, самопроизвольных абортов, воспалительных заболеваний половых органов, пиелонефрита). При отсутствии данных о туберкулезе у матери дифференциальная диагностика затруднена. Клиническая картина сходна со многими заболеваниями (внутриутробная инфекция, генерализованная микоплазменная инфекция, пневмоцистоз, врожденный сифилис, сепсис, пневмонии, ВИЧ инфекция). При подозрении на врожденный туберкулез необходимо рентгенологическое обследование не только ребенка, но и матери. 56 Туб, ВИЧ и микобактериозы смотри 4 и 9 57 Характеристика противотуберкулезнх препаратов смотри 2 58 Основные методы и принципы а/б терапии туберкулеза По эффективности все препараты подразделяются на 3 категории: категория А включает наиболее эффективные: изониазид и рифампицин; категория В — менее эффективные: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин (виомицин); категория С — наименее эффективные: ПАСК и тибон (тиоацетазон). Чтобы грамотно распорядиться упомянутым аналогом средств, следует руководствоваться целым рядом принципов, выработанных наукой и практикой за долгие годы борьбы с туберкулезом. Общие принципы антибактериальной терапии (АБТ). Принцип ранней терапии АБТ предполагает требование выявления туберкулеза на обратимых стадиях эволюции, когда возможно наиболее полное восстановление поврежденных структур. Принцип длительности терапии соблюдается для предупреждения возврата болезни (обострения и рецидива). АБТ не должен быть менее 9 месяцев, так как при кратковременном лечении измененные формы МБТ могут реверсировать в вирулентные. Этиотропное лечение должно быть непрерывным, а иначе возникает вторичная устойчивость БК к лекарственным препаратам, снижается лечебный эффект, создаются условия для хронизации процесса. Принцип комбинированного назначения этиотропных препаратов: включение 3 эффективных медикаментов с разным механизмом противомикробного действия для предупреждения устойчивости МБТ и синергизма противомикробного действия. Монотерапия недопустима. Принцип оптимальных доз АБП вытекает из необходимости создания бактериостатических концентраций препаратов в очаге поражения на протяжении длительного курса терапии при минимуме побочных явлений. Принцип выбора наиболее рациональных путей и методов введения препаратов позволяет индивидуализировать АБТ в ее техническом исполнении. Наиболее употребительные пути: пероральный, внутримышечный, внутривенный, ингаляционный, внутрикавернозный, электрофоретический. Принцип контроля чувствительности МБТ к АБП регламентирует возможности современной замены последних в комбинации для достижения лечебного эффекта. Принцип предупреждения побочных явлений от АБП: с самого начала этиотропное лечение сопровождается лекарственным защитным комплексом, в который входят витамины, десенсибилизирующие препараты, гепатопротекторы, нейропротекторы (глютаминовая кислота, диазепам, ноотропил), некоторые нелекарственные приемы (запивание молоком, временный разрыв в приеме отдельных средств). Наиболее присущим фтизиатрии принципом является соблюдение контроля за приемом каждой дозы препаратов на протяжении всего основного курса терапии. Методика химиотерапии впервые выявленных больных. Основу комбинации АБП у группы больных со свежедеструктивными изменениями в легких составляет сочетание тубазида и рифампицина, а также как 3-й препарат используют стрептомицин, этамбутол, протионамид. При прекращении бактериовыделения и заживлении каверны в течение первых 3 месяцев стрептомицин и рифампицин отменяют и лечение продолжают изониазидом и этмабутолом в течение 6 месяцев после закрытия каверны. Если и через 6 месяцев каверна сохраняется, то применяют рифампицин и этамбутол. Химиотерапия больных с ограниченными процессами без четко видимых каверн осуществляется 3 препаратами: изониазидом, стрептомицином, этамбутолом. Методика химиотерапии больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами. В данном случае наиболее эффективными препаратами являются рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид, протионамид, этамбутол, которые нужно вводить внутривенно и внутрикавернозно. При обнаружении лекарственной устойчивости, а также непереносимости АБП, терапия теряет схематичность и проводится по индивидуальным планам с соблюдением всех основных принципов. Больные с хроническими поражениями легких нуждаются в проведении АБТ для ликвидации обострения туберкулеза и для прекращения бактериовыделения, когда невозможно хирургическое вмешательство. В зависимости от путей и способов введения химиопрепаратов, а также от ритма их применения, существуют разные методы АБТ. Например, внутривенное введение в организм больного суточных доз туберкулостатических препаратов. 59 Побочные явления при а/б терапи смотри 32 60 Амбулаторное лечение туберкулезных больных АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. В стационары в первую очередь должны направляться больные со свежевыявленным туберкулезом. Там более успешно может быть проведен основной этап лечения, ведущий к абациллированию. Санатории и больницы по методам химиотерапии не отличаются друг от друга. Только общий комплекс лечебных мероприятий в больницах может быть более совершенным. Поэтому больных с малыми формами туберкулеза можно сразу направлять в санатории. Больные же с тяжелыми и острыми заболеваниями подлежат длительному лечению в больницах. При невозможности сразу направить больного со свежевыявленным заболеванием в стационар любого типа химиотерапия должна быть начата на дому. Больные с острым и подострым течением туберкулеза при лечении на дому должны быть обеспечены регулярным врачебным наблюдением, медикаментами и в ряде случаев обслуживанием средним медицинским персоналом. Учитывая преимущества больничного лечения для таких больных, период лечения на дому нужно по возможности ограничивать и принимать меры для быстрой госпитализации. Больные с малыми формами туберкулеза, не выделяющие микобактерий, могут при соответствующих условиях проводить весь курс лечения на дому, однако под постоянным контролем диспансера. На весь период интоксикации, инфильтративных и свежих очаговых явлений такие больные должны получать больничный лист и освобождаться от работы. Лечение на дому является непременным этапом длительной химиотерапии после выписки из стационара. При необходимости длительного лечения антибактериальными препаратами (в среднем 1,5 года) трудно заставить человека находиться все это время в больничных стенах. Приобщение к жизни, работа по специальности (если только она не вредна) являются мощными стимулами к выздоровлению. Это накладывает на диспансеры задачу организовать регулярное и непрерывное лечение таких больных. Посещение ими диспансера для контроля, иногда изменения химиотерапии, а также выдачи препаратов должны быть частыми (через 10—-15 дней). Рентгенологическое исследование при отсутствии осложнений должно производиться раз в месяц. Химиотерапия на дому, в санатории и в больнице не имеет принципиальных отличий. На всех этапах необходимо проводить курс лечения, построенный по единому плану. С целью более правильного комплексного применения антибактериальных препаратов и их обоснованной перемены необходимо иметь единую для всех этапов карту химиотерапии. Эту карту заводит и хранит диспансер. В нее вносят все курсы и методики химиотерапии. Копия этой карты должна являться обязательным приложением к документу о направлении в лечебное учреждение. Без достаточных оснований начатый курс химиотерапии не изменяется ни на одном из этапов. Карта химиотерапии содержит только самые простые сведения о применении антибактериальных препаратов. Указываются препарат, его суточная доза и период применения. При всех методах лечения туберкулеза специфическими антибактериальными препаратами следует избегать перерыва в лечении, коротких курсов и недостаточной суточной дозы препаратов. Недостаточные курсы лечения замедляют течение туберкулезного процесса, ко не ведут к излечению. Недостаточная дозировка препаратов переводит туберкулезный процесс в хронический, плохо заживающий. При повторных вспышках туберкулеза, наступающих после недостаточного лечения антибактериальными препаратами, последние действуют хуже, чем первый раз. 61 Кровохарканье, легочное кровотечение. Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями в клинике пульмонологии и фтизиатрии, при которых не только ошибки, но даже промедление в оказании врачебной помощи могут привести к летальному исходу. В связи с этим врач любой специальности должен уметь оказать неотложную помощь при возникновении кровотечения. Количество крови может варьировать от прожилок до массивного профузного кровотечения. Основными причинами кровохарканья и кровотечения являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция), активации фибринолиза и повышения проницаемости стенок сосудов на участке патологического процесса. Обычно во время легочных кровохарканий и кровотечений имеет место сочетание нескольких причинных факторов, однако наиболее постоянным из них является гипертензия в системе легочной артерии. Легочным кровотечением называется выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте. Кровотечения при заболеваниях легких чаще всего протекают с кашлем и возникают при повреждении артериальных или венозных сосудов. Они различаются по цвету: кровь из легочных артериальных сосудов темная, венозная; из бронхиальных сосудов — алая. |