1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Изменения лабораторных анализов при туберкулеме наблюдаются только при профессировании заболевания и являются типичными для всех клинических форм. В анализе крови отмечаются незначительный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Возможно обнаружение МБТ в мокроте. Туберкулиновая реакция, как правило, положительная вплоть до гиперергической. Рентгенологическая картина зависит от типа и фазы развития туберкулемы. В фазе стабилизации она выглядит в виде фокусной тени круглой или овальной формы с четкими и ровными контурами; при конгломератной туберкулеме края волнистые. Структура может быть однородной, но в ряде случаев определяются участки уплотнений и обызвествления. Вокруг тени туберкулемы видны фиброзные изменения и плотные очаги. При обострении процесса туберкулема увеличивается в размерах, появляются нечеткость контуров за счет перифокального воспаления, свежие очаги, «дорожки» к корню легкого; усиливается окружающий легочный рисунок. В случае распада в туберкулеме чаще возникает серповидная деструкция у нижневнутреннего полюса или появляется округлая или овальная полость в центре образования. Возможен распад с массивным выделением казеозных масс и формированием каверны на месте туберкулемы. Обратное развитие туберкулемы сопровождается уменьшением ее размеров, фрагментацией на отдельные очаги, уплотнением и обызвествлением. Диагностика. Туберкулему легких чаще обнаруживают при профилактических обследованиях населения или групп риска методом флюорографии. При этом лучевые методы диагностики, особенно КТ, являются определяющими в постановке диагноза. Дифференциальную диагностику туберкулемы проводят с целым рядом заболеваний, сопровождающихся образованием в легких округлых образований, т. е. доброкачественных и злокачественных опухолей. Это могут быть периферический рак, гамартохондрома, ретенционная или эхинококковая киста, карциноид и др. Выявление такой патологии в легком является показанием к бронхоскопическому исследованию с катетеризацией и взятием материала для бактериологического, гистологического и цитологического исследований. Если после обследования диагноз не ясен, показана пробная торакотомия с экстренным гистологическим исследованием материала. Результаты гистологического исследования определяют объем последующего оперативного вмешательства. Лечение больных туберкулемой легких чаще проводят в условиях противотуберкулезного учреждения по III стандартному режиму химиотерапии, когда в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес назначают четыре основных противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), а в фазе продолжения — в течение 4—6 мес изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол. Больным туберкулемой легких при замедленной инволюции специфических изменений в фазе продолжения лечения показана противовоспалительная терапия, включающая туберкулинотерапию, лидазу, вакцину БЦЖ и физиотерапевтические методы (ультразвук или индуктотермию). Одним из методов лечения больных с туберкулемой легких является хирургическое вмешательство (сегментальное, бисегментарное или лобоэктомия). Прогноз заболевания при своевременно назначенном лечении и хирургических вмешательствах, как правило, благоприятный, с полным клиническим излечением. 92 Плеврит, диф диагноз, особенности лечения Туберкулезный плеврит — острое, подострое или хроническое воспаление плевры с экссудацией в плевральную полость, возникшее как осложнение туберкулеза легких или других органов. У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания туберкулезный плеврит диагностируется в 3—6 % случаев, с диагнозом плеврита состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах 2—3 % больных. Плеврит чаще диагностируют у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смертности от туберкулеза плеврит составляет около 1—2%, в основном это хронический гнойный плеврит (эмпиема). Различают следующие клинические формы: фибринозный (сухой) плеврит; экссудативный плеврит; туберкулезная эмпиема. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезный плеврит возникает как осложнение туберкулезной инфекции любой локализации, но в основном туберкулеза органов дыхания. Плеврит встречается при всех формах туберкулеза, но чаще при первичном и диссеминированном туберкулезе легких. Туберкулезный плеврит может протекать и как самостоятельная клиническая форма, т. е. без видимого туберкулеза в других органах, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в организме. В зависимости от патоморфогенеза выделяют плеврит аллергический, перифокальный и метастатический. В патогенезе плеврита отводится большая роль предварительной специфической сенсибилизации плевры как непременному условию развития воспаления плевры под воздействием МБТ. Аллергический плеврит наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна выраженная специфическая реактивность многих тканей макроорганизма, в том числе и серозных оболочек. Аллергический плеврит сопровождается фибринозными наложениями на плевре или единичными туберкулезными бугорками, или реже без специфических изменений, обильным серозным или серознофибринозным экссудатом с лимфоцитарным или эозинофильным клеточным составом. При субплевральном расположении туберкулезного процесса плевральные листки постоянно вовлекаются в воспалительный процесс. У большинства больных поражение плевры ограничено локальной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения с небольшим выпотом, грануляционная ткань. При организации фибрина и грануляций образуются сращения висцеральной и париетальной плевры. Туберкулезное поражение плевры при перифокальном плеврите может сопровождаться наличием большого количества экссудата в плевральной плоскости. Экссудат имеет серозный или серознофибринозный, преимущественно лимфоцитарный состав. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно заметных в плевральных синусах. Гематогенное (лимфогематогенное) метастазирование МБТ при диссеминированном туберкулезе легких сопровождается образованием в плевре и на ее поверхности множественных бугорковых высыпаний и выпота в плевральной полости. Первичный туберкулез с характерными для него бактериемией и бактериолимфией может также осложниться милиарной туберкулезной диссеминацией в плевральных листках. Как ограниченный, так и распространенный диссеминированный туберкулезный гранулематоз плевры сопровождается большим или меньшим плевральным выпотом. Плевральный выпот у больных туберкулезом плевры обычно серозно-фибринозный, но при формировании казеознонекротических гранулем и их изъязвлении становится геморрагическим. Туберкулез плевры может развиться и в результате обсеменения МБТ из распавшегося в плевральную полость казеозного очага в легком. Метастатическое воспаление плевры без накопления экссудата в плевральной полости называют туберкулезом плевры. Инволютивное развитие туберкулезных гранулем завершается фиброзированием плевральных листков, образованием плевральных сращений. При фиброзно-кавернозном туберкулезе и других деструктивных формах каверна может перфорировать в плевральную полость. Через образовавшийся свищ в плевральную полость проникает содержимое каверны, воздух. Плевральная полость инфицируется МБТ, развивается гнойный плеврит (эмпиема). В данном случае говорят об осложнении туберкулеза легких пиопневмотораксом. Если свищ не закрывается и экссудативный плеврит не ликвидируется, у больного формируется хроническая туберкулезная эмпиема. При гнойном плеврите плевра резко утолщена. Выявляются фиброз, гиалиноз, кальцинация и даже окостенение, в отдельных участках плевры — продуктивное или экссудативно-некротическое воспаление, на поверхности плевры — казеозно-некротические и фибринозные массы. У части больных находят бронхоплевральные и плевроторакальные свищи. Гнойный плеврит может быть осложнением хронического экссудативного плеврита при инфицировании гнойной микрофлорой. У больных гнойным плевритом нередки амилоидоз внутренних органов, дыхательная недостаточность. Симптоматика. Клиническая картина туберкулезного плеврита многообразна, что обусловлено различным характером воспаления и его распространением в плевральной полости, а также тяжестью туберкулезного процесса в легких. Фибринозный (сухой) плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Больные часто указывают на переохлаждение, грипп, ОРЗ как факторы, провоцирующие заболевание плевритом. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в здоровую сторону. Более сильные боли возникают при костальном передненижнем плеврите (в этом отделе наибольшая дыхательная экскурсия легких). Боли могут иррадиировать в плечевой пояс, руку, в брюшную полость. Из-за болей больной щадит пораженную сторону, она отстает при дыхании. При перкуссии, если нет поражения легких, изменений не выявляется. Характерным диагностическим признаком сухого плеврита является шум трения плевры. Шум сохраняется несколько дней, а затем под влиянием специфического лечения или без лечения исчезает. Сухой плеврит часто рецидивирует, что характерно для туберкулеза. У больных экссудативным плевритом после периода (2—3 нед) небольшой интоксикации резко повышается температура тела до фебрильных величин, появляются постепенно увеличивающаяся одышка, постоянные давящие боли в боку. При осмотре больных выявляется отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, при большом плевральном выпоте можно заметить сглаженность межреберных промежутков, отечность мягких тканей. Укорочение легочного звука при выпотном плеврите зависит от величины экссудата, а при наличии свободного экссудата — от положения больного. Характерным для плеврального выпота являются укорочение перкуторного легочного звука, ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов. В ранний период воспаления до расслоения плевральных листков экссудатом слышен шум трения плевры, который может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хрипами. Шум трения плевры может определяться и в период рассасывания экссудата, когда начинают соприкасаться плевральные листки. В клинической картине экссудативного плеврита условно можно выделить острый период накопления экссудата, период стабилизации, когда секреция экссудата соответствует его резорбции, и период рассасывания экссудата и исчезновения симптомов болезни. Состояние больных наиболее тяжелое при нагноившемся экссудативном плеврите. Для него характерны высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание. Если экссудат не удалять из плевральной полости, он может всю ее заполнить, и соответственно резко ухудшится состояние больного. Выделение с кашлем большого количества гнойного содержимого указывает на перфорацию плевры и образование плевробронхиального свища. В этом случае при перкуссии верхняя граница экссудата будет определяться в виде горизонтальной линии, меняющейся с изменением положения больного, при аускультации — амфорическое дыхание. При гнойном плеврите может сформироваться плевроторакальный свищ в результате некроза и расплавления тканей грудной стенки. Рентгеносемиотика. Некоторое понижение прозрачности нижней зоны легочного поля можно наблюдать при фибринозном плеврите в случаях стекания экссудата в плевральные синусы. Диффузное фибринозное уплотнение плевры отображается малоинтенсивным затемнением пораженных отделов легочной поверхности. Плевральные фиброзные сращения вызывают помутнение соответствующего отдела легочного поля на обзорной рентгенограмме. Воспалительное и фиброзное уплотнение плевральных листков и их деформация отчетливо определяются на компьютерной томограмме. По мере накопления экссудата в плевральной полости вначале исчезает прозрачность косто-диафрагмальных синусов, в дальнейшем при увеличении объема жидкости на рентгенограмме при вертикальном положении больного обнаруживается типичная для свободного экссудата картина затенения нижних отделов легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху снаружи, вниз и внутрь. Тень экссудата интенсивна и однородна. При свободном плевральном выпоте наблюдается смещение органов средостения в противоположную сторону. При дыхании больного уровень свободного выпота меняется. Если такого больного положить на больной бок, то жидкость переместится вниз и уровень экссудата расположится вдоль наружного костального края грудной клетки. В аксиальной плоскости на компьютерной томограмме свободный плевральный выпот располагается в дорсальном отделе грудной полости и дает типичную картину в виде выпукло-вогнутой линзы. Если в плевральную полость проникает воздух через свищ или иглу во время пункции, верхняя граница выпота принимает горизонтальное положение. Тогда во время рентгеноскопии при изменении положения больного можно видеть колебания уровня экссудата. При осумковании плеврита в результате частичного сращения листков плевры рентгенологическая картина выпота напоминает выпуклую линзу, ленту, треугольник. Тень осумкованного плеврита однородна, при изменении положения больного ее форма и положение не меняются. Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы приобретают большое значение при диагностике туберкулезных плевритов у детей с первичным туберкулезом, у которых реакции бывают гиперергические. При этом часто имеются и другие проявления высокой туберкулиновой аллергии: узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит. У взрослых плеврит также протекает на фоне высокой чувствительности к туберкулину, исключение составляют больные с гнойным плевритом, у которых реакции на туберкулиновые пробы бывают слабоположительными или отрицательными. Лабораторные исследования. Исследование плеврального экссудата является важным методом установления этиологии плеврита. Плевральную жидкость считают экссудатом при относительной плотности 1,015 и выше и содержании белка 30 г/л и более. При туберкулезном плеврите экссудат бывает фибринозным, серозно-фибринозным, серозным, серозно-геморрагическим, серозно-гнойным, гнойным, холестериновым. Серозно-фибринозный и фибринозный экссудат обычно небольшой, быстро рассасывающийся. Остающиеся после этого фибринозные и фиброзные наложения на плевре клинически проявляются картиной фибринозного плеврита. Серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов наиболее типичен для туберкулезного плеврита. Нейтрофильный экссудат характеризует серозно-гнойный или гнойный плеврит, бывает при казеозно-некротическом воспалении плевры. В экссудате при туберкулезе содержатся в небольшом количестве (не более 10%) эозинофилы и очень мало мезотелиальных клеток (большое число этих клеток свидетельствует об отсутствии туберкулеза). Для обнаружения МБТ в экссудате используют комплекс бактериологических методов, однако даже при посеве плевральной жидкости рост МБТ удается получить в 5—15% случаев. Обнаружение микобактерий наиболее убедительно подтверждает туберкулезную этиологию плеврита, наряду с этим отсутствие этого возбудителя не отрицает туберкулез. Экссудат на наличие МБТ исследуют до лечения противотуберкулезными препаратами. Изменения показателей гемограммы соответствуют выраженности воспаления плевры. На ранней стадии серозного или серозно-фибринозного плеврита наблюдаются умеренный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, эозинопения и лимфопения, при гнойном и геморрагическом плеврите — выраженный лейкоцитоз, снижение количества эритроцитов и гемоглобина. До рассасывания экссудата у больных туберкулезным плевритом постоянно отмечается увеличение СОЭ (50— 60 мм/ч — в острый период, 10—20 мм/ч — при рассасывании). При многократных эвакуациях экссудата в случае быстрого его накопления у больных развивается гипопротеинемия, нарушаются и другие виды обмена. Бронхоскопическое исследование. У многих больных туберкулезным плевритом диагностируют специфическое воспаление бронхов, особенно часто при плевритах, осложняющих первичный туберкулез. Бронхоскопию целесообразно сочетать с различными видами биопсии, особенно при наличии в легких и в бронхах образований неясной этиологии. Этиологию плеврита можно установить с помощью пункционной биопсии плевры. Ее производят больным, у которых отсутствуют или имеются изменения в легких неясной этиологии. Биопсию производят также больным в тяжелом состоянии, у которых ограничены возможности для различных методов обследования. Пункционная биопсия плевры не имеет существенных противопоказаний. Биопсия плевры более результативна, если ее проводить под визуальным контролем через торакоскоп (плевроскопия с биопсией плевры). При осмотре плевры у больных туберкулезным плевритом можно обнаружить характерные для туберкулеза бугорковые высыпания. Но и в этих случаях проводят биопсию плевры в области высыпаний с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата. Обнаружение в биоптате элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, лимфоидные, эпителиоидные клетки и многоядерные клетки Пирогова—Лангханса) и тем более МБТ подтверждает диагноз туберкулеза. Исследование функций дыхания и кровообращения. Туберкулезный плеврит протекает как патология, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью. Она возникает прежде всего в результате коллапса легкого выпотом. Нарушение вентиляции усугубляется нарушением функции сердца в результате интоксикации и смещения средостения. Выраженная дыхательная недостаточность является основным показанием к проведению лечебных эвакуаций плеврального выпота. У больных гнойным плевритом при выраженных симптомах интоксикации возникают дегенеративные изменения в мышце сердца, что наряду с коллапсом легкого приводит к развитию легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Диагностика. Обнаружение свободного выпота в плевральной полости не вызывает больших затруднений. Больные обычно сами обращаются к врачу с жалобами на плохое самочувствие, связанное с накоплением жидкости в плевральной полости и интоксикацией. Характерные изменения выявляются с помощью перкуссии и аускультации: укорочение перкуторного звука в сочетании с отсутствием дыхательных шумов и голосового дрожания. Уровень плевральной жидкости обычно достаточно четко определяется при перкуссии и на рентгенограммах, выполненных в прямой и боковой проекциях и в положении на больном боку. Затемнение имеет характерную локализацию над диафрагмой с косой верхней границей и смещением средостения в противоположную сторону. Значительно труднее доказать туберкулезную этиологию выпота. Диагностика туберкулеза основывается на обнаружении МБТ в мокроте при наличии туберкулеза легких или в плевральном экссудате. Большое значение имеет обнаружение в легких туберкулезных изменений. Однако за тенью экссудата бывает невозможно выявить изменения в легких, поэтому рентгенограмма может быть информативной только после удаления жидкости. В этих случаях для ревизии легких и средостения необходима компьютерная томография. При положительной и’ тем более гиперергической реакции на туберкулин вероятность диагноза туберкулеза возрастет, поскольку у больных плевритом другой этиологии отмечается угнетение чувствительности к туберкулину. Диагноз туберкулезного плеврита важно верифицировать данными гистологического исследования биоптата плевры. Осумкованный плеврит имеет типичную рентгенологическую картину. Больные с таким плевритом, как правило, раньше лечились по поводу туберкулеза. В легких и в плевральной полости у них находят остаточные посттуберкулезные изменения. Так же как и при свободном выпоте, диагноз туберкулеза при осумкованном плеврите нуждается в бактериологическом и морфологическом подтверждении. Для этого производят посев экссудата на МБТ и гистологическое исследование биоптата плевры. Лечение больных туберкулезным плевритом направлено на скорейшую ликвидацию плеврального выпота, лечение или профилактику туберкулеза легких или других органов, профилактику фиброторакса. Больным назначают 2—3 противотуберкулезных препарата: изониазид, стрептомицин и рифампицин (этамбутол или этионамид) на 6—9 мес. При отсутствии рассасывания экссудата через 3—4 нед химиотерапии при большом выпоте назначают дополнительно кортикостероидные гормоны, которые ускоряют рассасывание экссудата и уменьшают фиброзное утолщение плевры. При дыхательной недостаточности производят эвакуацию плеврального выпота, чтобы облегчить работу сердца. При этом бывает достаточно 1—2 удалений экссудата, чтобы достигнуть расправления легкого и нормализации функции легких и сердца. При наличии гнойного экссудата проводят интенсивную терапию для ускоренной ликвидации выпота и расправления легкого. С этой целью производят повторные эвакуации жидкости из плевральной полости с тем, чтобы добиться расправления легкого и облитерации плевральной полости. Каждое удаление экссудата завершается введением в плевральную полость противотуберкулезных препаратов широкого спектра антимикробного действия (стрептомицин, рифампицин). При хроническом гнойном плеврите, когда аспирации экссудата малоэффективны, показано хирургическое лечение. Больным производят декортикацию легкого, удаляют весь гнойный мешок, после чего легкое расправляется и заполняет грудную полость. 93, 94, 95 Группы диспансерного учета |