1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Тиоацетазон Тиоацетазон был разработан в конце 40-х годов. В настоящее время в связи с высокой токсичностью применяется ограниченно. Механизм действия Оказывает бактериостатическое действие, связанное со способностью образовывать комплексные соли с медью. В малых дозах усиливает фагоцитоз. Спектр активности Активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры. В некоторых регионах мира штаммы микобактерий обладают природной устойчивостью. Возможна перекрестная устойчивость с этионамидом и протионамидом. Фармакокинетика Хорошо всасывается в ЖКТ. Примерно 1/3 выводится с мочой в неизмененном виде, а остальная часть метаболизируется. Период полувыведения - 13 ч. Нежелательные реакции Печень: гепатотоксические реакции, вплоть до гепатита. Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия. ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Аллергические реакции: сыпь, эксфолиативные дерматиты и др. Показания Применяется в качестве резервного ПТП в странах с низким уровнем финансирования здравоохранения, поскольку является самым дешевым среди всех туберкулостатиков. Противопоказания Тяжелые заболевания ЖКТ. Тяжелые заболевания печени или почек. Патология кроветворения. Сахарный диабет. Беременность. Кормление грудью. Предупреждения Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам. Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью. Информация для пациентов Соблюдать предписанный режим. Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы. Капреомицин Природный АМП полипептидной структуры. Механизм действия Капреомицин оказывает бактериостатическое действие. Спектр активности Активен только в отношении M.tuberculosis. Микобактерии, устойчивые к капреомицину, как правило, устойчивы к канамицину, в некоторых случаях и к амикацину. Не отмечается перекрестной устойчивости со стрептомицином. Фармакокинетика Плохо всасывается в ЖКТ. При в/м введении пиковые концентрации в сыворотке крови достигаются через 1-2 ч. Не проходит через ГЭБ. Проникает через плаценту. Не метаболизируется, выводится почками в активном состоянии. Период полувыведения - 4-6 ч. Нежелательные реакции Почки: почечная недостаточность. Ототоксичность: звон в ушах, ослабление слуха. ЦНС: головокружение, нервно-мышечная блокада. Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезная сыпь, лихорадка, эозинофилия. Местные реакции: боль в месте инъекции, инфильтраты, стерильные абсцессы. Показания Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости. Противопоказания Индивидуальная непереносимость препарата. Беременность. Кормление грудью. Детский возраст. Предупреждения Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам. Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью. Педиатрия. Безопасность у детей не установлена. Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек может потребоваться коррекция дозы. Нарушение функции почек. При почечной недостаточности возрастает риск нефротоксичности. Необходима коррекция дозы. Заболевания ЦНС. У пациентов с миастенией и паркинсонизмом возрастает риск развития нервно-мышечной блокады. Лекарственные взаимодействия Нефротоксичность капреомицина увеличивается при сочетании с аминогликозидами и полимиксинами. Ототоксичность капреомицина возрастает при сочетании с аминогликозидами, полимиксинами, фуросемидом, этакриновой кислотой. Информация для пациентов Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы. Комбинированные противотуберкулезные препараты В настоящее время используется ряд комбинированных ПТП. Создание части из них обусловлено рекомендованными ВОЗ протоколами краткосрочной химиотерапии туберкулеза, включающей две фазы лечения: начальную и фазу продолжения. Комбинированные ПТП представляют различные сочетания препаратов I ряда: рифампицина, изониазида, пиразинамида, этамбутола. Использование комбинированных ПТП наиболее оправданно в период амбулаторного лечения и у пациентов, которые высказывают опасение или недоверие к приему большого числа таблеток. При приеме комбинированных ПТП следует помнить об особенностях нежелательного действия каждого из компонентов и возможности суммирования нежелательных реакций. Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, людям пожилого возраста. В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровнем мочевой кислоты в плазме крови, зрением. 97 Первичный туберкулез. Первичный туберкулез возникает при заражении МБТ неинфицированных ими людей и характеризуется впервые положительной реакцией на туберкулин, лимфогенным и гематогенным распространением инфекции со специфическим (казеозным) воспалением внутригрудных и других групп лимфатических узлов, высокой реактивностью организма в ответ на внедрение возбудителя заболевания. Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания первичный туберкулез диагностируют в 0,8—1 % случаев. Заболевают в основном дети, подростки и редко молодые люди. У детей первичный туберкулез является основной формой, среди больных туберкулезом подростков и лиц молодого возраста он диагностируется в 10—20% случаев. Иногда первичным туберкулезом заболевают лица пожилого и старческого возраста, у них заболевание рассматривают как реактивацию зажившего в детстве туберкулезного процесса в лимфатических узлах (реинфицированный первичный туберкулез). В прозекторской практике первичный туберкулез встречается редко. Летальные исходы при неосложненном течении первичного туберкулеза у детей и подростков не наблюдаются. Первичный туберкулез может быть причиной смерти, если не диагностируются такие его осложнения, как менингит, острый милиарный туберкулез. Первичный туберкулез хронически текущий может быть обнаружен у стариков, умерших от не диагностированного при жизни туберкулеза или от других заболеваний. Различают следующие клинические формы: туберкулезная интоксикация; туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; первичный туберкулезный комплекс; хронически текущий первичный туберкулез. Основными наиболее часто встречающимися формами первичного туберкулеза являются туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс и туберкулезная интоксикация. Патогенез и патологическая анатомия. Внутриутробное заражение туберкулезом ребенка происходит крайне редко. Если мать больна прогрессирующей формой туберкулеза, то МБТ через плаценту по сосудам могут проникнуть в плод. Такие дети рождаются ослабленными, с дефицитом массы тела. В ответ на внутрикожное введение БЦЖ у них в месте введения вакцины возникает реакция ПЧЗТ через 2—3 дня (у здоровых новорожденных местная вакцинальная реакция появляется через 4—6 нед). Большинство людей впервые инфицируются при попадании микобактерий в организм через дыхательные пути и реже — через желудочно-кишечный тракт. В условиях малой эпидемической опасности по туберкулезу инфицирование организма чаще происходит небольшой дозой микобактерий или L-формами ослабленной вирулентности. Захваченные альвеолярными макрофагами МБТ подвергаются значительным изменениям и задерживаются в лимфатических узлах, где вызывают неспецифические и параспецифические воспалительные реакции («малые» туберкулезные изменения), а также начальные реакции специфического воспаления в виде эпителиоидноклеточных бугорков с казеозом или без казеоза. При инфицировании большой дозой микобактерий в месте их внедрения (в бронхе, стенке кишечника) возникает альтернативная реакция и затем пролиферация клеток гистиоцитарного ряда, мононуклеаров, сегментоядерных лейкоцитов, из которых формируются лимфоплазмоцитарные и гистиомакрофагальные бугорки. С появлением в них скоплений эпителиоидных, единичных многоядерных клеток и казеоза образуются туберкулезные гранулемы. Неспецифические и параспецифические реакции (лимфоидные и лимфогистиоцитарные узелки и инфильтраты, макрофагальная инфильтрация без специфической клеточной реакции и казеоза) могут развиваться в тканях легких, селезенки, печени, сердца, почек, на слизистых и серозных оболочках, коже, в костном мозге. Нарушения функций этих органов проявляются различными клиническими синдромами или «масками» первичной туберкулезной инфекции. Развитие первичной туберкулезной инфекции может закончиться на этапе формирования параспецифических реакций, отражающих происходящие в организме иммунные процессы. Эти реакции кратковременны и исчезают с превращением бактериальных МБТ в персистирующие L-формы. Такое состояние может сохраняться длительное время без каких-либо клинических проявлений. При развитии специфических изменений, в образовании которых принимают участие в основном бактериальные формы микобактерий, организм приобретает повышенную чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), определяемую с помощью туберкулиновых проб. Период от момента заражения до выявления впервые положительной реакции на туберкулин называется предаллергическим. Он составляет от 2—3 до 8 нед. Появление чувствительности к туберкулину (вираж чувствительности к туберкулину) свидетельствует о формировании специфического противотуберкулезного иммунитета. Первичное инфицирование МБТ у большинства людей не сопровождается нарушением их самочувствия и другими симптомами болезни. Но, учитывая существующий риск заболевания туберкулезом, период от виража туберкулиновой реакции в течение 1 года называют ранним периодом первичной туберкулезной инфекции. У большинства детей и подростков, вакцинированных БЦЖ, заражение МБТ обычно не вызывает заболевания, а ранний период первичной туберкулезной инфекции заканчивается формированием устойчивого иммунитета. У невакцинированных или вакцинированных некачественно детей и подростков первичное инфицирование может вызвать заболевание туберкулезом. Самой ранней формой первичного туберкулеза, развивающейся непосредственно после первичного инфицирования МБТ, является туберкулезная интоксикация. При минимальном по размеру специфическом воспалении с неясной локализацией поражения болезнь клинически проявляется виражом туберкулиновой реакции и нарушением функций различных органов и систем. Течение туберкулезной интоксикации у большинства заканчивается выздоровлением. В туберкулезном очаге стихает воспаление, грануляции трансформируются в соединительную ткань, в казеоз откладываются соли кальция. Параллельно этому процессу происходит трансформация микобактерий в слабовирулентные или персистирующие L-формы. Видоизменение микобактерий ускоряется под влиянием противотуберкулезных препаратов. Организм остается инфицированным на все последующие годы. При этом сохраняющаяся инфекция с одной стороны может быть источником реактивации туберкулеза, с другой — являться причиной поддержания противотуберкулезного иммунитета. Туберкулезная интоксикация при отсутствии лечения, а иногда и на фоне специфического лечения может приобретать длительное хроническое течение. В этих случаях проводят целенаправленное исследование лимфатической системы, различных органов, используя рентгенотомографию, компьютерную томографию, эндоскопию с биопсией с целью выявить очаг воспаления и провести адекватное лечение. При прогрессировании первичного туберкулеза распространение инфекции происходит главным образом по лимфатической системе. Поражаются прежде всего внутригрудные узлы — бронхопульмональные верхней и средней долей. Распространяясь далее по лимфатическим сосудам, туберкулез поражает и другие узлы. Специфическое воспаление лимфатических узлов с частичным или тотальным казеозом может распространяться в окружающую клетчатку, на стенку прилежащих к узлу бронхов и сосудов. Форма первичного туберкулеза органов дыхания, характеризующаяся поражением лимфатических узлов в виде специфического казеозного воспаления, называется туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Из туберкулезного лимфаденита специфический процесс может распространяться в легочную ткань. МБТ проникают в периферические отделы легкого (субплеврально) по лимфатическим сосудам или по бронхам, где возникает очаг ацинозной или лобулярной пневмонии вначале неспецифического, но вскоре специфического характера. Легочный очаг и лимфаденит образуют первичный туберкулезный комплекс. При аэрогенном заражении большой дозой высоковирулентных МБТ вначале образуется легочный очаг. В месте ворот инфекции в хорошо вентилируемых отделах легкого субплеврально возникает фокус первичной туберкулезной пневмонии, обычно с широкой зоной перифокального воспаления. Воспаление по лимфатическим сосудам распространяется в регионарные лимфатические узлы, в которых после кратковременной неспецифической экссудативной фазы воспаления развивается казеоз. При алиментарном заражении возможно возникновение первичного туберкулеза кишечника. В этом случае первичный туберкулезный очаг образуется в стенке кишки, он быстро изъязвляется, по лимфатическим сосудам брыжейки МБТ распространяются в регионарные брыжеечные лимфатические узлы, которые подвергаются казеозному некрозу. Образуется первичный туберкулезный комплекс кишечника. Первичное алиментарное инфицирование МБТ может привести к поражению только брыжеечных лимфатических узлов. При заживлении первичного туберкулезного комплекса в легких перифокальное воспаление рассасывается и начинает превалировать продуктивная реакция. В легочном очаге грануляции трансформируются в фиброз, казеоз уплотняется, в нем откладываются соли кальция, гиалин, образуется очаг Гона. Излечение лимфангита сопровождается соединительнотканным уплотнением перибронхиальной и периваскулярной ткани. В железистом компоненте первичного комплекса происходят аналогичные репаративные процессы, но несколько позже, чем в легочном очаге. Прогрессирование первичного туберкулеза происходит путем лимфогематогенной генерализации инфекции в легкие, мочеполовые и другие органы, костно-суставную систему. Воспаление из лимфатических узлов распространяется на окружающие ткани корня легкого, средостения, легких. При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса увеличивается перифокальное воспаление вокруг легочного очага, казеоз в нем расплавляется, и при выделении его через дренажный бронх образуется полость (первичная каверна). Но чаще прогрессирует железистый компонент первичного комплекса. Казеозные лимфатические узлы увеличиваются, расширяется зона перифокального воспаления. Воспаление рядом расположенного бронха может привести к его обтурации и возникновению ателектаза. Возможно образование бронхолимфонодулярного свища, через который казеоз будет выделяться в просвет бронха. Распространение содержащего МБТ казеоза по бронхам может привести к образованию бронхогенных очагов. По лимфатическим сосудам воспалительный процесс распространяется на другие группы лимфатических узлов. Первичный туберкулез может приобретать хроническое, затяжное течение. В этом случае в первичном очаге, а чаще в лимфатических узлах туберкулезный процесс длительное время (несколько лет) сохраняется активным. У больных остаются повышенная чувствительность к туберкулину и наклонность к лимфогенной и гематогенной диссеминации. Такую форму туберкулеза, встречающуюся у детей и у взрослых, называют хронически текущим первичным туберкулезом. Реже хронически текущий первичный туберкулез развивается у больных с казеозным периферическим лимфаденитом. Патоморфологически у больных с туберкулезной интоксикацией находят так называемые малые туберкулезные изменения в виде параспецифических воспалительных реакций, единичных туберкулезных бугорков и небольших очагов в лимфоидной ткани. Местом их локализации обычно являются внутригрудные лимфатические узлы. Единичные туберкулезные гранулемы у больных с туберкулезной интоксикацией можно обнаружить также в биоптате периферических лимфатических узлов. У детей с длительно сохраняющейся интоксикацией в периферических лимфатических узлах наряду с гранулемами обнаруживаются мелкие рубцы, оставшиеся после излечения туберкулезных бугорков. Подобные изменения находят также в селезенке, интерстициальной ткани легких, печени. Туберкулезный внутригрудной лимфаденит морфологически представлен увеличенными до 1—5 см узлами, лимфоидная ткань в них частично (малая форма заболевания) или полностью (выраженная форма) некротизирована, что является характерной особенностью первичного туберкулеза. При активном процессе внутри и вокруг лимфатических узлов, в стенках прилежащих к узлу бронхов, сосудах обнаруживаются грануляции. Распространение грануляционной ткани вокруг сосудистых и нервных стволов, в клетчатку средостения приводит к фиброзному уплотнению корня легкого, медиастинальной и междолевой плевры. Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса в ранней начальной стадии (до возникновения регионарного лимфаденита) представлен очагом ацинозной или лобулярной неспецифической пневмонии. С появлением лимфаденита, т. е. при сформированном полном педвичном комплексе, легочный очаг образован участком казеозной пневмонии, окруженной специфическими грануляциями и широкой зоной перифокального неспецифического (серозного или серозно-фибринозного) воспаления. Плевра над очагом утолщена за счет слоя фибрина или фиброзных наложений. Лимфатические сосуды, идущие от легочного очага к корню легкого, инфильтрированы клеточными элементами, содержат бугорковые высыпания. Регионарные (к клеточному очагу) лимфатические узлы увеличены, казеозно изменены, в прилежащих тканях отмечается перифокальное воспаление, которое может сливаться с перифокальным воспалением вокруг легочного очага и образовывать единый пневмонический участок. В стенке бронхов и сосудов пораженного сегмента отмечается специфическое воспаление в виде лимфоидно-клеточной инфильтрации и единичных туберкулезных гранулем. В стадии излечения внутригрудного лимфаденита и первичного туберкулезного комплекса перифокальное воспаление отсутствует, казеоз окружен соединительнотканной капсулой, в казеозе — соли кальция, гиалиноз. Нередко первичный очаг в легком полностью регрессирует и на его месте остается участок фиброза. В лимфатических узлах, как правило, остаются более крупные участки казеоза с частичной кальцинацией и гиалинозом. В казеозе внутригрудных лимфатических узлов, кальцинированного очага Гона сохраняются МБТ в виде типичных бактериальных или персистирующих форм. Симптоматика. Выраженность симптомов первичного туберкулеза различна. Заболевание может возникать и развиваться бессимптомно, с минимальными клиническими проявлениями и картиной острого воспалительного процесса в легких. При туберкулезной интоксикации как клинической форме туберкулеза интоксикационный синдром — обязательный и ведущий признак заболевания. Эта форма первичного туберкулеза проявляется только функциональными расстройствами в различных органах и системах, и поэтому ее называют первичным туберкулезом без ясной локализации. Изменяется поведение ребенка, подростка, он становится раздражительным или заторможенным, быстро утомляется, нарушаются сон, аппетит. Характерна непостоянная лихорадка с кратковременными единичными подъемами температуры до субфебрильной. При длительном (6—12 мес и более) интоксикационном синдроме у больного появляются дефицит массы тела, отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, сухость и снижение тургора кожи. Ребенок, подросток с туберкулезной интоксикацией в связи с нарушениями в иммунной системе часто болеет хроническими и острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями, которые серьезно затрудняют установление этиологии интоксикационного синдрома. Кроме этого, многие заболевания у детей и подростков протекают с теми же клиническими симптомами, что и туберкулезная интоксикация, поэтому дифференциальная диагностика должна начинаться с исключения всех других причин нарушения состояния больного. Туберкулезная интоксикация у детей, реже у подростков, сопровождается гиперплазией периферических лимфатических узлов. При пальпации хорошо определяются увеличенные до 5— 8 мм в диаметре лимфатические узлы в 5—7 группах (шейные, поднижнечелюстные и др.). В первое время после инфицирования МБТ лимфатические узлы эластичны, в дальнейшем узлы уплотняются, иногда (при наличии инфицированных гранулем) в них откладываются соли кальция, что придает им консистенцию «камешка». Лимфатические узлы безболезненны, подвижны, не размягчаются, увеличение их не сопровождается периаденитом и воспалением кожных покровов. Небольшое увеличение многих периферических лимфатических узлов при первичном туберкулезе называют микрополиаденитом. Микрополиаденит является одним из обязательных клинических показателей туберкулезной интоксикации и других форм первичного туберкулеза. Клиническая картина туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов зависит от распространения поражения, характера воспалительной реакции (экссудативная или продуктивная), возраста больного. Начало заболевания бывает чаще незаметное, с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. С фебрильной лихорадки и других симптомов острого воспаления начинается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей раннего возраста, у которых воспаление лимфатических узлов сопровождается распространенной экссудативной реакцией. Стетоакустические симптомы поражения внутригрудных лимфатических узлов обнаруживаются у незначительной части больных. В результате давления лимфатических узлов на стенку бронха, трахеи, туберкулезного воспаления бронха у больных может быть сухой приступообразный коклюшеподобный или двухтональный кашель. Сдавление лимфатическими узлами сосудов является причиной расширения поверхностных вен на передней поверхности груди. Иногда с помощью тихой перкуссии можно определить над средостением расширение области укорочения перкуторного легочного тона, обусловленное уплотнением клетчатки средостения, в основном перифокальным воспалением вокруг лимфатических узлов. Малые формы туберкулезного бронхоаденита протекают в большинстве случаев бессимптомно и диагностируются в основном по виражу туберкулиновой реакции и данным рентгенологического исследования органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс чаще возникает у детей младшего возраста и протекает обычно с клинической картиной острого или подострого воспалительного заболевания легких. У детей старшего возраста, подростков и молодых людей он выявляется при обследовании по поводу нерезко выраженных симптомов интоксикации, эпизодических повышений температуры тела или впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ. Данные объективного исследования органов дыхания зависят от величины легочного очага и прежде всего распространения перифокального воспаления, а также пораженности лимфатических узлов. У больных с неосложненным первичным комплексом, при котором легочный очаг не превышает 2—3 см в диаметре, перкуссией и аускультацией не удается выявить поражения легких. При значительном перифокальном воспалении, распространенном на 1—2 сегмента и более, можно обнаружить притупление, выслушать ослабленное везикобронхиальное (с усиленным выдохом) дыхание и изредка небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, т. е. отмечается характерная для первичного туберкулезного комплекса большая информативность перкуссии по сравнению с аускультацией. Активный первичный туберкулез у детей и подростков может сопровождаться параспецифическими реакциями в различных органах и тканях. Клинически они проявляются узловатой эритемой на нижних конечностях, фликтенулезным кератоконъюнктивитом, у больных могут увеличиваться печень, селезенка, возникать дистрофические изменения миокарда с соответствующими изменениями ЭКГ. У девочек-подростков задерживается появление первых менструаций или они прекращаются на время болезни. При осложненном течении первичного туберкулеза у больных появляются дополнительные жалобы. Упорный сухой кашель указывает на туберкулез бронха. Появление или усиление одышки, боли в боку и повышение температуры тела свидетельствуют о развитии ателектаза или плеврита. Наиболее серьезными осложнениями являются гематогенное распространение МБТ и воспаление мягких оболочек головного мозга. У больного туберкулезным менингитом нарастают явления интоксикации, появляются менингеальные симптомы, расстройства функции вегетативной нервной системы, нарушается сознание. При гематогенной диссеминации в легкие и развитии острого диссеминированного туберкулеза у больного резко нарастают симптомы интоксикации, появляется выраженная одышка, температура тела поднимается до 39—40 °С. Диссеминация МБТ в плевру приводит к ее обсеменению и появлению плеврита. В легочном очаге может образоваться каверна. Как осложнение рассматривают и формирование хронически текущего первичного туберкулеза. Рентгеносемиотика. Диагноз первичного туберкулеза во многом основывается на результатах рентгенологического исследования, выявлении внутригрудной аденопатии и компонентов первичного туберкулезного комплекса. Наибольшие затруднения возникают при диагностировании туберкулезной интоксикации и малой формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При отсутствии рентгенографически явной лимфаденопатии большое диагностическое значение придается компьютерной томографии, позволяющей визуализировать незначительно увеличенные лимфатические узлы и отложения солей кальция. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов рентгенологический диагноз базируется на выявлении деформации и обогащения (усиление, избыточность) прикорневого легочного рисунка как отражения застойного лимфангита, нарушения структуры корня и смазанности его контуров. В отдаленные сроки наблюдения выявляются более информативные признаки туберкулезного поражения лимфатических узлов — мелкие очаги кальцинации, свидетельствующие об их казеозе, и рубцовое уплотнение корня легкого. Выраженные формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуются значительным увеличением их размеров или, при небольшой гиперплазии, распространенным перифокальным воспалением. Без видимого рентгенологически перифокального воспаления протекает туберкулез паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов, реже — бронхопульмональных. На рентгенограммах и томограммах обнаруживается преимущественно одностороннее расширение средостения или корня легкого в виде полукруглых или полициклических теней с четкими контурами. Такую форму тенеобразований дает опухолевидная (туморозная) форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, напоминающая опухоль. Перифокальным воспалением сопровождается обычно туберкулез бронхопульмональных лимфатических узлов. Воспалительный процесс из лимфатического узла распространяется за пределы капсулы в легочную ткань. В связи с этим на рентгенограмме тень корня легкого расширяется и удлиняется, становится выпуклой, с нерезкими, размытыми контурами, очертания крупных бронхов и сосудов не видны из-за воспалительной инфильтрации. Эту форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов называют инфильтративной. При поражении лимфатических узлов только корня легкого может быть поставлен диагноз туберкулезного бронхоаденита. Тень инфильтративного бронхоаденита в стадии рассасывания перифокального воспаления приобретает овальную или полициклическую форму с четкими, правильными контурами, подобную тени корня при опухолевидной форме. Поэтому выделение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опухолевидной и инфильтративной форм в определенной степени условно. В фазе уплотнения наряду с увеличением интенсивности тени узла обнаруживается соединительнотканное уплотнение прикорневой ткани легкого, медиастинальной и междолевой плевры. Фаза кальцинации характеризуется отложением в лимфатических узлах солей кальция. Импрегнация узлов происходит неравномерно и отдельными очагами, при этом крупные лимфатические узлы кальцинируются в основном по периферии, мелкие — в различных отделах. Первичный туберкулезный комплекс рентгенологически характеризуется наличием тени в легком, увеличением регионарных лимфатических узлов и связующих их полосковидных теней — лимфангита. В стадии формирования легочного очага без реакции лимфатических узлов первичный комплекс обнаруживается чрезвычайно редко. Легочный очаг может локализоваться в любом сегменте легкого, субплеврально. Он имеет округлую или неправильную форму, размером от небольшого фокуса до распространенного затенения. Тень легочного очага в фазе инфильтрации малой интенсивности, с размытыми контурами, в фазе рассасывания — очерченная, неоднородная, с участками разной интенсивности. Рентгенологическая картина регионарного лимфаденита в зависимости от фазы процесса и локализации лимфатических узлов представлена инфильтративной или туморозной формой бронхоаденита. Лимфангит, связывающий легочный и железистый компоненты, рентгенологически характеризуется полосковидными тенями по ходу сосудисто-бронхиального пучка. При распространенном перифокальном воспалении легочный очаг непосредственно примыкает к расширенному корню, образуя с ним единую инфильтративно-пневмоническую тень. Участок затенения в легком, увеличенные регионарные лимфатические узлы и связующая их «дорожка» — характерная рентгенологическая картина (форма гантели) первичного туберкулезного комплекса. У детей легочный и железистый компоненты обычно определяются довольно отчетливо, с возрастом больных железистый компонент менее выражен и с трудом обнаруживается даже при томографическом исследовании. При обратном развитии компоненты первичного туберкулезного комплекса подвергаются рассасыванию, уплотнению и кальцинации. В стадии заживления в легком виден кальцинированный очаг — очаг Гона. Кальцинация в лимфатических узлах рентгенологически выявляется позже (на 2—3-м месяце), чем в легочном компоненте. Кальцинированные лимфатические узлы называют кальцинатами, они образуются через 8—10 мес лечения больного химиопрепаратами. В связи с нередко бессимптомным течением первичный туберкулезный комплекс может быть обнаружен случайно, уже в стадии кальцинации. Рентгенологически следы первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов после спонтанного излечения можно выявить у взрослых и лиц пожилого возраста. Среди осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулезного комплекса наиболее часто встречается туберкулез бронха с нарушением его проходимости и развитием ателектаза. Ателектазированный участок легкого на рентгенограмме характеризуется однородным затенением, четкие контуры которого соответствуют границам сегмента, доли. Ателектазированный участок уменьшен в объеме, в связи с чем в его сторону смещены корень легкого и средостение, эмфизематозно расширены другие отделы легкого. В дальнейшем при восстановлении вентиляции прозрачность легкого повышается, но в нем выявляются фиброзно измененные стенки бронхов, сосудов, междольковые и межсегментарные перегородки. При осложнении первичного туберкулеза экссудативным плевритом на рентгенограмме отмечается соответствующая картина, характеризующая скопление свободной жидкости в плевральной полости. Первичный туберкулезный комплекс реже осложняется появлением каверны. В этом случае кольцевидная тень вокруг воздушной полости обнаруживается в легочном аффекте. В бронхи, дренирующие эту полость, с казеозом поступают МБТ, которые могут вызывать образование новых очагов (очаговая бронхогенная диссеминация). Тяжелым осложнением первичного туберкулезного комплекса является гематогенное распространение инфекции в виде мелкоочаговой тотальной двусторонней диссеминации. Туберкулинодиагностика. Является основным методом обследования на туберкулез и его диагностики у детей и (наряду с флюорографией) у подростков. Установление впервые положительной реакции на пробу Манту при систематическом ежегодном проведении, т. е. виража туберкулиновой реакции, указывает на заражение и возможность заболевания туберкулезом. Для больных первичным туберкулезом характерна гиперергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых). Реакция на туберкулин является реакцией иммунитета. При этом, однако, гиперергическая реакция, указывая на возможность заболевания, не характеризует тяжесть и распространение туберкулезного процесса. При формах первичного туберкулеза, осложненных распространенным казеозом, гематогенной генерализацией инфекции, могут наблюдаться отрицательные и слабоположительные реакции на туберкулин. Прогностически наиболее благоприятны формы заболевания, сопровождающиеся умеренной чувствительностью к туберкулину. При оценке реакции на пробу Манту следует учитывать, что она более выражена у лиц с первичной туберкулезной инфекцией, страдающих аллергическими заболеваниями, у детей с диатезом, с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки. Чувствительность к туберкулину снижается при заболевании корью, коклюшем, иммунодефиците, при лечении иммунодепрессантами. Лабораторные исследования. В мокроте, мазке из зева, в содержимом бронхов у больных первичным туберкулезом МБТ обнаруживаются редко. Бактериовыделение указывает на появление полости в легочном очаге первичного туберкулезного комплекса или во внутригрудном лимфатическом узле, или на туберкулез бронха. Обнаружение МБТ у ребенка с диагнозом туберкулезной интоксикации указывает на наличие недиагностированной локальной формы туберкулеза и необходимость целенаправленного обследования больного. Изменения показателей гемограммы отражают выраженность интоксикации. У детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции содержание в крови лейкоцитов нормальное либо обнаруживаются небольшой лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. При формах туберкулеза, протекающего с клинической картиной острого заболевания, количество лейкоцитов повышается до (14—15) х 109/л, число эозинофилов и лимфоцитов понижается, СОЭ увеличивается до 30—35 мм/ч. У больных с хроническими, длительно текущими формами активного первичного туберкулеза, сопровождающегося интоксикацией, может развиться гипохромная анемия. Длительная интоксикация, наличие параспецифических изменений приводят к нарушению функций многих органов и систем, которые можно выявить по данным лабораторных исследований. В острой фазе воспаления нарушается соотношение белковых фракций в сыворотке крови, увеличивается содержание фибриногена, гаптоглобина, альфа-антитрипсина, сиаловых кислот. Активный туберкулез сопровождается повышением титра противотуберкулезных антител, увеличением содержания отдельных иммуноглобулинов. Бронхоскопическое исследование. Распространение туберкулезного воспаления из лимфатических узлов корня легких на стенку бронха — частое осложнение первичного туберкулеза. Своевременная диагностика поражения бронхов проводится с помощью бронхоскопии. Показаниями к бронхоскопии при первичном туберкулезе органов дыхания являются сухой приступообразный кашель, локальные сухие хрипы, ателектаз, бактериовыделение. Ее проводят детям и подросткам с не поддающейся лечению выраженной туберкулезной интоксикацией, больным с неясной этиологией поражения лимфатических узлов средостения. У больных первичным туберкулезом при бронхоскопии можно обнаружить гиперемию слизистой оболочки бронхов, инфильтративный или язвенный туберкулез бронха, свищи, туберкулезные грануляции, рубцы, стеноз бронха. Иногда можно обнаружить бронхолит, выпавший в просвет бронха из кальцинированного лимфатического узла. При обнаружении воспаления проводят биопсию слизистой оболочки бронха с целью верификации диагноза, для этого биоптат исследуют морфологически и микробиологически. При заболеваниях, сопровождающихся увеличением внутригрудных лимфатических узлов, производят трансбронхиальную пункционную биопсию узла. Бронхоскопия имеет и лечебное значение. Если просвет бронха сужен или закрыт туберкулезным инфильтратом, казеозными массами, бронхолитом, то при бронхоскопии проводят мероприятия по восстановлению нормальной проходимости бронха: удаляют казеоз, грануляции, бронхолит, лучом лазера испаряют инфильтрат, грануляции, санируют язвы, свищевые ходы. После лазерного облучения часто происходит быстрое восстановление нормальной структуры слизистой оболочки бронха без формирования грубых рубцов. Исследование функций дыхания и кровообращения. Функция внешнего дыхания нарушается в основном при осложнении первичного туберкулеза специфическим поражением бронхов, ателектазом, плевритом, мелкоочаговой диссеминацией в легких. Наряду с одышкой у больных обнаруживается вентиляционная недостаточность обструктивного и рестриктивного типа. Функциональные и дистрофические изменения сердца и сосудов могут развиваться под воздействием длительной туберкулезной интоксикации. Однако при первичном туберкулезе на фоне гиперергической чувствительности тканей их поражение чаще обусловлено параспецифическими изменениями в виде тромбоваскулитов, тромбоэмболий, очагового и диффузного миокардита. У больных отмечаются тахикардия, не соответствующая температуре тела, приглушение тонов сердца. Изменения сердечной деятельности характеризуются на ЭКГ уменьшением зубцов Т и S или появлением отрицательных зубцов Т и смещением интервала QRS. Диагностика. Для постановки диагноза первичного туберкулеза важное значение имеют выявление источника заражения и подтверждение первичного инфицирования МБТ по виражу туберкулиновых реакций на пробу Манту. Для первичного периода туберкулезной инфекции характерны выраженная или гиперергическая туберкулиновая реакция, наличие параспецифических реакций. Отсутствие у большинства больных первичным туберкулезом бактериовыделения затрудняет постановку диагноза. В связи с этим особое значение приобретает качественное рентгенологическое исследование. Поражение лимфатических узлов корня легкого и средостения, их увеличение и уплотнение являются обязательным симптомом локальных форм первичного туберкулеза. При наблюдении за рентгенологической картиной в динамике характерна кальцинация лимфатических узлов и очага в легком, что является наиболее достоверным, признаком первичного туберкулеза. Уточнить, а нередко и установить диагноз первичного туберкулеза можно при эндоскопии бронхиального дерева. Выявленный визуально или при гистологическом исследовании биоптата туберкулез бронха свидетельствует о туберкулезном поражении расположенных перибронхиально лимфатических узлов, т. е. о наличии локальной формы туберкулеза органов дыхания. Лечение. Больных первичным туберкулезом любой формы лечат дома, в туберкулезном стационаре или санатории. Больным с туберкулезной интоксикацией назначают изониазид и этамбутол (или другой препарат) не менее чем на 4—6 мес непосредственно после установления виража туберкулиновой реакции. При локальных формах туберкулеза проводят комплексную химиотерапию с применением противотуберкулезных препаратов (изониазид, стрептомицин, рифампицин) в течение 3—6 мес, в дальнейшем на 1— 1,5 года назначают изониазид и этамбутол, которые больные принимают с перерывами 2—3 раза в неделю. Больные с крупными капсулированными, казеозно-измененными внутригрудными лимфатическими узлами, незакрывающимися кавернами, осумкованными казеозными фокусами в легких подлежат хирургическому лечению. 99 Менингит. Туберкулёзный менингоэнцефалит является наиболее тяжёлым, клиническим проявлением туберкулёза. Согласно официальным статистическим данным в течение последних трёх лет в крае отмечается некоторая благоприятная динамика заболеваемости изолированными формами туберкулёзного поражения центральной нервной системы. Так в 2008 году заболело 7 человек, в 2009 – 6, в 2010- 4. В тоже время, никаких позитивных сдвигов в заболеваемости менингоэнцефалитом в сочетании с другими локализациями туберкулёзной инфекции за последние 3 года не отмечается. Ежегодно число случаев развития туберкулёзного менингита остается в пределах 16-18 человек. Продолжает оставаться высокой смертность у больных с туберкулёзом центральной нервной системы, которая составляет 50-60%. И даже имеется тенденция к ее увеличению за счет развития туберкулёзного менингоэнцефалита как вторичного проявления ВИЧ-инфекции у больных с выраженным иммунодефицитом, то есть людей с ВИЧ в IVб стадии. Дифференциальная диагностика туберкулёзного менингита, несмотря на внедрение последних технологических достижений, остается очень сложной. Поэтому разрешите еще раз немного напомнить об основных критериях диагностики и лечения наиболее грозного и трудно-диагностируемого проявления туберкулёза. Описание заболеваний, которые в основном соответствуют сегодняшнему представлению туберкулёзного менингита, встречаются в трудах Гиппократа, имеются в папирусах Древнего Египта. После открытия возбудителя туберкулёза в 1882 году Робертом Кохом, внедрения в медицинскую практику в 1880 году Квинке спинномозговой пункции, 30 октября 1893 года на съезде врачей в Кенигсберге Лихтгейм доложил об обнаружении микобактерий туберкулёза в спинномозговой жидкости больных менингитом, тем самым окончательно доказал туберкулёзную этиологию менингита. Попытки систематизировать классификацию туберкулёза центральной нервной системы предпринимались многими учеными; действующая же в настоящее время Международная статистическая классификация болезней (десятый пересмотр – МКБ-10), в полной мере не отражает многообразие форм и масок туберкулёза центральной нервной системы. Ряд ученых высказывают несостоятельность понятия туберкулёзный менингит, так как почти всегда в воспаление вовлекается и вещество головного мозга, следовательно, более правильно трактовать туберкулёзное поражение центральной нервной системы как менингоэнцефалит. Туберкулёзный менингоэнцефалит, в большинстве случаев, является вторичным заболеванием по отношению к туберкулёзному поражению других органов. Он развивается путем гематогенного распространения инфекции из первичного очага. В связи с развитием различных методов обследования, в частности лучевой диагностики, намного реже встречаются так называемые изолированные формы туберкулёзного менингоэнцефалита, когда первичный очаг остается не выявленным. |