1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Приказ Минздрава РФ №109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации" Основные положения приказа Как следует из Приказа № 109, снижение заболеваемости населения может быть обеспечено следующими мерами. Сбором и анализом информации об эпидемиологическом состоянии по туберкулезу. Для обеспечения информированности о процессах и ситуациях утверждены следующие инструкции: 1.1. регламентирующая централизованный контроль диспансеризации больных туберкулезом; 1.2. посвященная классификации туберкулеза по ряду признаков; 1.3. определяющая порядок и содержание статистического учета эпидемиологического состояния по туберкулезу. Диспансеризацией и ранней диагностикой. Данные меры призваны обеспечить снижение уровня распространения опасного заболевания. Они обеспечиваются следующими нормативами инструктивного характера: 1.4. регламентирующие использование туберкулиновых проб; 1.5. определяющие порядок и содержание вакцинаций; 1.7. регламентирующие процесс диспансеризации и работу организаций, занимающихся диспансеризацией; 1.12. определяющие действия в центрах эпидемий; 1.13. регламентирующие работу центров, занимающихся консультацией, диагностикой и реабилитацией детей, страдающих туберкулезом в различных его проявлениях или принадлежащих к группам риска. Организацией лечения и обследования. Данная группа мер направлена на полное излечение, снижение остроты патологического процесса и минимизации летальных исходов. Данный блок мер обеспечивается следующими инструкциями и положениями: 1.6. посвященными проблеме применения химиотерапии в противотуберкулезных мероприятиях; 1.8. определяющими характер работы дневного стационара в специализированных организациях; 1.9. регламентирующими работу лабораторий, занимающихся бактериологическими исследованиями в области туберкулеза; 1.10. унифицирующими методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий в условиях специализированных лечебных и профилактических организаций; 1.11. как и предыдущий документ, данная инструкция посвящена унификации методов лабораторной диагностики, но уже в области определения туберкулеза и способов его лечения. В 2009 году Минздравсоцразвития России издал приказ № 855, согласно которому в приказ № 109 были внесены изменения. Поправки касались приложения № 4, которое содержит инструкцию, регламентирующую применение туберкулиновых проб. Эта инструкция была дополнена подробными рекомендациями по использованию специального туберкулезного аллергена для диагностики туберкулеза с помощью внутрикожного введения стандартного раствора. Данные рекомендации содержат описание препарата, характер его применения и порядок действий при положительной или отрицательной реакции на введение этого препарат Приказом 109 туберкулез признан как заболевание, имеющее тенденцию к широкому распространению и усилению устойчивости к лекарственным препаратам и потому представляющее повышенную социальную опасность. Это диктует необходимость принятия экстренных адекватных мер. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 года носит название «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Его нормативной базой является федеральный закон 2001 года «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской федерации», а также ряд постановлений и программ Правительства РФ. В преамбуле приказа констатируется неблагополучная ситуация по туберкулезу, которая выражается в увеличении в разы численности больных и умерших от него. Особо тревожная ситуация сложилась в местах лишения свободы, которые стали рассадниками этого заболевания. Вызывает беспокойство и рост числа больных среди детей. По этой причине необходимы действия по локализации очагов заболеваний, увеличения эффективности лечения пациентов и профилактике распространения этого заболевания. Основные положения приказа Как следует из Приказа № 109, снижение заболеваемости населения может быть обеспечено следующими мерами. Сбором и анализом информации об эпидемиологическом состоянии по туберкулезу. Для обеспечения информированности о процессах и ситуациях утверждены следующие инструкции: 1.1. регламентирующая централизованный контроль диспансеризации больных туберкулезом; 1.2. посвященная классификации туберкулеза по ряду признаков; 1.3. определяющая порядок и содержание статистического учета эпидемиологического состояния по туберкулезу. Диспансеризацией и ранней диагностикой. Данные меры призваны обеспечить снижение уровня распространения опасного заболевания. Они обеспечиваются следующими нормативами инструктивного характера: 1.4. регламентирующие использование туберкулиновых проб; 1.5. определяющие порядок и содержание вакцинаций; 1.7. регламентирующие процесс диспансеризации и работу организаций, занимающихся диспансеризацией; 1.12. определяющие действия в центрах эпидемий; 1.13. регламентирующие работу центров, занимающихся консультацией, диагностикой и реабилитацией детей, страдающих туберкулезом в различных его проявлениях или принадлежащих к группам риска. Организацией лечения и обследования. Данная группа мер направлена на полное излечение, снижение остроты патологического процесса и минимизации летальных исходов. Данный блок мер обеспечивается следующими инструкциями и положениями: 1.6. посвященными проблеме применения химиотерапии в противотуберкулезных мероприятиях; 1.8. определяющими характер работы дневного стационара в специализированных организациях; 1.9. регламентирующими работу лабораторий, занимающихся бактериологическими исследованиями в области туберкулеза; 1.10. унифицирующими методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий в условиях специализированных лечебных и профилактических организаций; 1.11. как и предыдущий документ, данная инструкция посвящена унификации методов лабораторной диагностики, но уже в области определения туберкулеза и способов его лечения. В 2009 году Минздравсоцразвития России издал приказ № 855, согласно которому в приказ № 109 были внесены изменения. Поправки касались приложения № 4, которое содержит инструкцию, регламентирующую применение туберкулиновых проб. Эта инструкция была дополнена подробными рекомендациями по использованию специального туберкулезного аллергена для диагностики туберкулеза с помощью внутрикожного введения стандартного раствора. Данные рекомендации содержат описание препарата, характер его применения и порядок действий при положительной или отрицательной реакции на введение этого препарата. Таким образом, приказ № 109 от 2003 года, поздние его дополнения и вся нормативная база РФ определяют комплекс мер по снижению степени опасности туберкулеза для граждан страны и призваны сохранить их жизнь и здоровье. 82 Приказ № 50 О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ УЧЕТНОЙ И ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА В целях совершенствования системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, контроля за лечением больных туберкулезом и оценки его эффективности, реализации приказа Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", обеспечения сопоставимости российской системы регистрации больных туберкулезом и оценки эффективности лечения с международными показателями ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: 1.1. Учетную форму N 01-ТБ/у - "Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (приложение N 1). 1.2. Учетную форму N 03-ТБ/у - "Журнал регистрации больных туберкулезом" (приложение N 2). 1.3. Отчетную форму N 2-ТБ - "Сведения о больных, зарегистрированных для лечения" (приложение N 3). 1.4. Отчетную форму N 7-ТБ - "Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом" (приложение N 4). 1.5. Отчетную форму N 8-ТБ - "Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких" (приложение N 5). 1.6. Отчетную форму N 10-ТБ - "Сведения о результатах интенсивной фазы лечения (по микроскопии мокроты)" (приложение N 6). 1.7. Инструкцию по заполнению учетной формы N 01-ТБ/у -"Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (приложение N 7). 1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 03-ТБ/у - "Журнал регистрации больных туберкулезом" (приложение N 8). 1.9. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 2-ТБ - "Сведения о больных, зарегистрированных для лечения" (приложение N 9). 1.10. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 7-ТБ - "Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом" (приложение N 10). 1.11. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 8-ТБ - "Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких" (приложение N 11). 1.12. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 10-ТБ - "Сведения о результатах интенсивной фазы лечения (по микроскопии мокроты)" (приложение N 12). 2. Учетные формы N 01-ТБ/у, N 03-ТБ/у и отчетные формы N 2-ТБ, N 7-ТБ, N 8-ТБ, N 10-ТБ и инструкции по их заполнению ввести в действие с 15 февраля 2004 года. 3. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению: 3.1. Обеспечить поэтапное введение в работу противотуберкулезных учреждений системы учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза в соответствии с прилагаемым перечнем субъектов Российской Федерации (приложение N 13). 3.2. Завершить введение системы учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза до 01.01.2005. 83 приказ № 951 Приказ Минздрава России от 29.12.2014 N 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности. Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МВТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса. При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза. 84 Инфекционный контроль в противотуберкулезном учреждении Профилактика возникновения и распространения внутрибольничного туберкулеза включает множество составляющих компонентов, имею- щих различную значимость и требующих взаимодействия и сотрудни- чества специалистов всех уровней и профилей: врачебного и среднего медицинского персонала, работников технических и вспомогательных служб, администрации лечебно-профилактической организации. В зарубежной практике система профилактических и противоэпиде- мических мероприятий, которая разрабатывается и внедряется силами специалистов лечебно-профилактической организации, носит название «инфекционный контроль». Применительно к противотуберкулезным лечебно-профилактическим организациям данная система предусмат- ривает иерархическое разделение функций и полномочий различных групп специалистов, ответственных за разные направления деятель- ности учреждения в виде мер управленческого (административного), инженерно-технического характера и мероприятий по индивидуальной респираторной защите медицинского персонала. На протяжении по- следних лет данная система была успешно внедрена рядом противоту- беркулезных учреждений Российской Федерации и стран СНГ и пока- зала свою эффективность в отношении предотвращения заболеваний туберкулезом сотрудников лечебно-профилактических организаций. Управленческие (административные) мероприятия включают динами- ческую оценку риска внутрибольничной передачи туберкулеза в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении и разработку пла- нов (программ), методических документов, рекомендаций по организа- ции профилактических и противоэпидемических мероприятий, адапти- рованных к конкретным условиям. Планы (программы) подлежат систе- матическому анализу и коррекции с учетом изменения эпидемиологичес- кой ситуации на территории, профиля и структуры учреждения, контин- гентов пациентов, внедрения новых методов лечения и диагностики и т. д. Основная цель административных мероприятий системы инфекционно- го контроля направлена на предотвращение и максимальное ограничение неконтролируемого образования инфекционного аэрозоля в местах пре- бывания заразных больных, а также максимальное снижение вероятности контакта с инфекционными аэрозолями пациентов, персонала и посетите- лей. Практически данные мероприятия направлены на первое звено эпи- демического процесса – контроль за источниками инфекции в госпиталь- ных условиях. Основное их содержание заключается в построении системы изоляционно-ограничительных мероприятий, основанных на разделении потоков пациентов и материалов с различной степенью эпидемиологичес- кой опасности; применении принципов «зонирования» в учреждении; ис- пользовании бактериовыделителями барьерных средств защиты органов дыхания (хирургических масок); обучении персонала и пациентов. Инженерно-технические меры инфекционного контроля являются одной из важных составляющих программы и направлены на второе звено эпидемического процесса – разрыв механизма передачи инфек- ции с использованием различных инженерно-технических устройств. Содержание инженерных мер заключается в реализации необходимых дезинфекционных мероприятий, обеспечивающих уничтожение (и/или снижение концентрации) микобактерий в воздухе, на объектах внешней среды, а также в биосубстратах от пациентов. Индивидуальная респираторная защита Всеобщая восприимчивость населения к туберкулезу, отсутствие стой- кого иммунитета как после вакцинации, так и после перенесенного за- болевания, сохраняющаяся возможность повторного заболевания, в том числе на фоне приема противотуберкулезных препаратов, существенно ограничивают возможность эффективно влиять на третье звено эпи- демического процесса – восприимчивый организм. Профилактическое применение противотуберкулезных препаратов также в полной мере не защищает от заболевания. Поэтому в качестве дополнительной меры защиты персонала, находящегося в зонах высокого риска инфицирова- ния, предусмотрено использование барьерных средств защиты органов дыхания (сертифицированных респираторов FFP2-FFP3 классов). Дан- ная мера не влияет на восприимчивость к туберкулезной инфекции, но, создавая дополнительный механический барьер, препятствует проник- новению инфицированного воздуха в дыхательные пути персонала, ра- ботающего в зонах высокого риска. 85 Классификация и клиника инфильтративного туберкулеза Инфильтративный туберкулез легких — клиническая форма, характеризующаяся наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и частым наличием деструкции легочной ткани. Инфильтративный туберкулез по частоте обнаружения занимает первое место среди всех форм туберкулеза органов дыхания и встречается у 60—70% больных. Патогенез и морфология. Инфильтративный туберкулез — клиническая форма вторичного периода туберкулезной инфекции, которая может возникнуть как самостоятельная форма при экзогенной суперинфекции и эндогенной реактивации, а также как результат прогрессирования мягко-очагового и фиброзно-очагового процесса. Возникший инфильтрат может иметь размеры от 2—3 см в поперечнике до поражения целой доли. Морфологически инфильтрат представляет собой зону полиморфного экссудата, заполняющего просвет альвеол и состоящего из большого количества фибрина, макрофагов, мононуклеаров различной степени зрелости, умеренного количества полиморфноядерных лейкоцитов и слущенного альвеолярного эпителия. Нередко в этих зонах встречаются мелкие участки казеозного некроза. Возникают участки долевой специфической пневмонии с поражением бронхов (бронходолевые инфильтраты) и с тенденцией к слиянию и распространению процесса в пределах 1—2 сегментов, реже — доли легкого. Туберкулезные долевые и долевые сливные пневмонии подвергаются казеозному превращению; при этом казеозные массы плохо рассасываются и имеют тенденцию к расплавлению и формированию каверн. При эффективном лечении перифокальный экссудат рассасывается с полным восстановлением легочной ткани либо рубцеванием отдельных участков, а при преобладании склеротических изменений — формированием индурационного поля. В менее благоприятных случаях вокруг инфильтрации развивается капсула и может сформироваться инфильтративно-пневмоническая туберкулема. При прогрессирующих формах инфильтративного туберкулеза развитие процесса идет либо в сторону превращения в казеозную пневмонию, когда казеоз начинает преобладать над экссудативным воспалением, либо в сторону распада и образования каверны. Возникающий распад в виде расплавления казеозного центра в таком инфильтрате является новым этапом заболевания, с которым связано прежде всего бронхогенное развитие процесса. Ввиду сохранившейся эластичности перикавитарной легочной ткани и отсутствия массивного фиброза, такие каверны хорошо поддаются коллапсотерапии и могут впоследствии зарубцеваться. При любой локализации инфильтративного туберкулеза отмечается реакция со стороны плевры. Это можно объяснить тем, что процесс распространяется по лимфатическим путям из висцеральной и междолевой плевры к кортикальной паренхиме и обратно, так как именно эти отделы особенно богаты лимфой. Участие плевры особенно выражено при подплеврально локализованных процессах, при перисциссуритах и лобитах. Округлые инфильтраты часто сопровождаются уплотнением междолевой плевры, что свидетельствует о периферической краевой их локализации. |