1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
63 Диагностика и лечение ЛСН95%)При I степени выявляют одышку в покое. ЖЕЛ менее 55% должной величины, сокращение в два раза (до 12-15 с) времени задержки дыхания (проба Штанге). При осмотре: умеренный цианоз, эпигастральная пульсация, незначительное увеличение печени. Тоны сердца приглушены, выслушивают акцент 2 тона над лёгочной артерией, выявляют повышение венозного давления, снижение насыщения артериальной крови 02 до 90%. При декомпенсации II степени больного беспокоят выраженная одышка в покое, цианоз, тахикардия, гипотония. Печень увеличена, отмечают болезненную пастозность или отёчность ног. Граница сердца сдвинута вправо, тоны на верхушке сердца глухие, акцент II тона над лёгочной артерией отчётливый. Снижено насыщение артериальной крови кислородом до 85%. В клинической картине доминируют симптомы длительно протекающих лёгочных нарушений: кашель, приступы удушья (аналогичные приступам при бронхиальной астме), субфебрильная температура. В лёгких выслушивают сухие и влажные звонкие хрипы разного калибра, при наличии очагового процесса хрипы выслушивают на определённом участке. III степень декомпенсации – тотальная сердечная недостаточность. Её развитию способствуют метаболические нарушения, глубокие необратимые дистрофические изменения в миокарде, возникающие вследствие тканевой гипоксии и интоксикации, обусловленной наличием очага поражения. Акцент II тона над лёгочной артерией исчезает, выявляют симптомы относительной недостаточности трёхстворчатого клапана и венозного застоя в большом круге кровообращения. У таких больных резко нарушается гемодинамика (увеличивается печень, становятся более выраженными отёки, набухают шейные вены, уменьшается диурез, появляется выпот в брюшную или в плевральную полость). Хотя некоторые симптомы (цианоз, одышка и др.) могут быть обусловлены как лёгочной, так и сердечной недостаточностью, у больных с ХЛС отмечают симптомы и собственно правожелудочковой недостаточности («застойная» печень, асцит, отёки). В патологический процесс вовлекается левый желудочек, в связи с увеличением нагрузки на левые отделы сердца, обусловленным наличием сосудистых анастомозов и из-за сужения полости желудочка в результате выпячивания перегородки влево. признаки, свидетельствующие об изменении положения сердца (ротация по часовой стрелке, вертикальное положение ЭОС, сдвиг верхушки сердца назад), вызываемые как гипертрофией правых отделов сердца, так и эмфиземой лёгких: увеличение амплитуды зубцов Р во II и III стандартных отведениях более 0.25 mv (2,5 мм); уплощение, инверсия и двухфазность зубцов Т во II и III стандартных и правых грудных отведениях, нарастающие с увеличением степени правосердечной недостаточности, изменения более выражены в III стандартном отведении. полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; признаки гипертрофии правых отделов сердца (преобладание R в правых грудных отведениях и (или) S — в левых грудных, наличие высокого остроконечного Р в отведениях II, III, AVF, V1 и V2, снижение сегмента ST в тех же отведениях, увеличение суммы R в отведении V1 и S в отведении V5 до 10 мм). Высокая надёжность обнаружения инфицированных пациентов Нет противопоказаний к применению Может быть использован при диагностике для разных групп пациентов: - Скрытой формы заражения туберкулёзом. - Активной стадии как лёгочной, так и внелёгочной формы туберкулёза. - У пациентов с позитивной ВИЧ-реакцией. - У пациентов, к которым применяется Anti-TNFα – терапия. - У пациентов на почечном диализе и перенёсших пересадку органов. - У младенцев, детей, взрослых, пожилых людей. - Недостаточно питающихся. - При скрининге работников здравоохранения. - А также в случае беременности. Практически исключена вероятность применения токсичной процедуры химиотерапии в случае ложноположительного результата Нечувствителен к БЖЦ-вакцине и не-туберкулёзным микобактериям Нет необходимости в повторном визите пациента 65 Работа в очаге смотр 21,22 66 Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вакцинному штамму: безвредна, специфична и иммуногенна. После проведения вакцинации штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно (5—7 лет) сохраняться в организме, поддерживая достаточно стойкий иммунологический эффект вакцинации. Интенсивность поствакцинального иммунитета зависит от числа жизнеспособных МБТ в препарате, а следовательно, и в прививочной дозе. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий при подсчете на среде Гельберга в отечественном препарате следует считать 10— 12 млн/мг, что составляет 500—600 тыс. БЦЖ в одной прививочной дозе (0,05 мг). Препараты вакцины выпускают в виде вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. Они представляют собой живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-I, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глутамата натрия в виде белой порошкообразной массы или таблеток белого или кремового цвета, запаянных под вакуумом в ампулу. Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1 мг сухого вещества. При разведении его 2 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине в ампулах, получают 20 доз вакцины БЦЖ, каждая по 0,05 мг препарата в 0,1 мл раствора. Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг сухого порошка вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата в 0,1 мл раствора. Вакцину хранят в темном месте при температуре +4—8 °С. В нашей стране с 1963 г. применяется внутрикожный метод вакцинации новорожденных, детей старшего возраста, подростков и взрослых. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг, а вакцину БЦЖ-М в дозе 0,025 мг, содержащихся в 0,1 мл изотонического раствора. Разводят вакцину непосредственно перед употреблением и применяют сразу или в исключительных случаях при соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного света в течение 2—3 ч, после чего неиспользованную вакцину уничтожают. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М применяют для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза. Вакцинации подлежат все новорожденные дети, не имеющие противопоказаний, на 3—7-й день после рождения без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вводят в утренние часы в палате после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывают дату вакцинации и серию вакцины БЦЖ. Противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются: недоношенностьП—IV степени; внутриутробная гипотрофия II—IV степени; внутриутробная инфекция; гнойно-септические заболевания; гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая форма); тяжелые поражения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой; генерализованные кожные поражения; острые заболевания; генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье; ВИЧ-инфекция у матери. Дети, не вакцинированные в период новорожденности в связи с наличием противопоказаний, получают вакцину БЦЖ-М в течение первых 1—6 мес жизни на педиатрическом участке по месту жительства. Детям в возрасте 2 мес и старше предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулинотрицательных. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета (на 6—8 нед). В связи с этим беременные женщины, проживающие в очагах туберкулезной инфекции, находятся на учете в противотуберкулезном диспансере. Фтизиатр, участковый акушер-гинеколог и врач поликлиники должны заблаговременно знать, что новорожденного необходимо изолировать. При наличии в семье больного туберкулезом выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на срок 2— 3 мес. Только после изоляции больного и проведения дома заключительной дезинфекции противотуберкулезный диспансер дает разрешение на выписку матери и ребенка из родильного дома. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 7 лет, после чего возникает необходимость ревакцинации. Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, проводят в возрасте 6—7 лет (учащиеся 1-х классов), вторую — в возрасте 14- 15 лет (учащиеся 9-х классов). Противопоказаниями к ревакцинации являются: инфицирование туберкулезом или перенесенный туберкулез в прошлом; положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л; осложненные реакции на предыдущие введения вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации; аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицитное состояние, лечение иммунодепрессантами. Лица, временно освобожденные от вакцинации, должны быть взяты под наблюдение и вакцинированы после выздоровления и снятия противопоказаний. В каждом конкретном случае заболевания, не указанном в представленном перечне, ревакцинацию проводят по разрешению врача-специалиста. После выполнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки можно проводить не раньше чем через 1 мес, т. е. срок, необходимый для выработки поствакцинального иммунитета. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается реакция в виде инфильтрата 5—10 мм в диаметре, затем пустулы с небольшим узелком в центре и образованием корочки по типу оспенной. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4—8 нед и подвергается обратному развитию в течение 2—4 мес, реже — в более длительные сроки. При правильно выполненной вакцинации через 5—6 мес в 90—95% случаев образуется поверхностный рубчик 3—10 мм. Наличие местной прививочной реакции свидетельствует об успешно проведенной вакцинации или ревакцинации и указывает на то, что вакцина «привилась». Прививочные реакции на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ различаются у вакцинированных и ревакцинированных лиц. У ревакцинированных детей старшего возраста и подростков реакции на месте внутрикожного введения вакцины появляются в более ранние сроки (через 1-2 нед), чем у вакцинированных. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 6 и 12 мес после введения вакцины должны проверить местную прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее в соответствующей документации. Осложнения после вакцинации и ревакцинации обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (0,1 — 1,0%). Причинами осложнений могут быть биологические свойства штамма БЦЖ, нарушение техники внутрикожного введения вакцины, ее передозировка, аллергическая настроенность организма, повышенная реактогенность вакцины, иммунодефицитное состояние и др. Осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте введения вакцины, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, надключичные и подключичные) при увеличении узла на 10 мм и более, келоидные рубцы величиной 10 мм и более на месте зажившей прививочной реакции. Во всех случаях развития осложнений после введения вакцины БЦЖ детей и подростков направляют для обследования в противотуберкулезный диспансер. 67 Химиопрофилактика туберкулеза смотри 28 68 Виды противотуберкулезных учреждений В стране сформирована сеть противотуберкулезных учреждений: диспансеры, больницы, стационары при диспансерах, а также санатории для детей и взрослых и детские оздоровительные учреждения. Диспансеры уделяют первостепенное внимание широкому проведению противотуберкулезных мероприятий. Одной из важной особенностей деятельности противотуберкулезного диспансера является его тесное сотрудничество со всей сетью лечебно-профилактических учреждений обслуживаемого района. Диспансерный метод обслуживания позволяет наблюдать больных с различными формами туберкулеза в течении длительного времени, проводить профилактические мероприятия среди здоровых, относящихся к группам риска, оказывать лечебную помощь больным туберкулезом и проводить их реабилитацию. В состав противотуберкулезного диспансера входят диспансерно-поликлиническое, лабораторное, рентгенологическое, бактериологическое отделения, отделение внелегочного туберкулеза со штатом специалистов различного профиля, организационно-методическое отделение. В диспансерно-поликлиническом отделении имеются отделения для взрослых и отделение для детей. При многих диспансерах функционируют флюорографические кабинеты. К противотуберкулезным учреждениям стационарного типа относят самостоятельные туберкулезные больницы, стационары противотуберкулезных диспансеров, туберкулезные госпитали, туберкулезные санатории, ночные и дневные санатории, санаторные ясли, санаторные детские сады и санаторные школы - интернаты. Противотуберкулезный диспансер имеет определенный район обслуживания, который разбит на участки. Работу на участке с населением от 30000 до 50000 человек осуществляется участковый фтизиатр. В обязанности фтизиатра входит: Правильная и своевременная диагностика туберкулеза у больных, направляемых флюорографическими станциями, поликлиниками, больницами; Регулярное наблюдение за всеми контингентами, состоящими на учете диспансера (в соответствии с диспансерной группой); Лечение больных в амбулаторных условиях, а также своевременное направление из в больницы и санатории; Отбор больных на хирургическое лечение; Оздоровительная работа в очагах туберкулезной инфекции (совместно с СЭС); Проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности больными; Систематическая совместная работа с прикрепленными учреждениями общей лечебной сети (поликлиниками, больницами и др.); Организация противотуберкулезной работы на промышленных предприятиях, расположенных на территории участка; Санитарно-просветительная работа среди населения и больных населения и больных туберкулезом; Диспансеризация лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и групп риска заболевания туберкулезом; Анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу на участке. Одной из основных задач противотуберкулезного диспансера является организация непрерывного и активного наблюдения за всеми больными туберкулезом, состоящими на учете, а также за здоровыми людьми, которым угрожает заболевание туберкулезом. Все перечисленные лица представляют неоднородные группы с точки зрения эпидемиологической опасности, клинических проявлений туберкулеза и его прогноза, методов лечения, сроков наблюдения. В связи с этим все контингенты, находящиеся под наблюдением диспансера, распределены на группы согласно существующей в настоящее время диспансерной группировке. В соответствии с этой группировкой контингенты взрослых, подлежащих диспансерному учету, делятся на 7 групп. 1. Больные активным туберкулезом органов дыхания. В эту группу входят больные активными формами дыхания в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, а также больные экссудативным плевритом. 2. Больные с затихающим активным туберкулезом органов дыхания. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении общеоздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий, так как благоприятное течение процесса еще не является гарантией излечения. 3. Лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания, переведенные из I и II группы. Цель наблюдения этих лиц состоит в контроле стойкости излечения, профилактике рецидива туберкулеза и своевременной его диагностике. 4. Лица находящиеся в контакте с больными туберкулезом, бакрериовыделителями или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. 5. Больные внелегочным туберкулезом (костей, суставов, мочеполовой системы, глаз, кожи, периферических лимфатических узлов). 6. Эта для учета взрослых контингентов не применяется. 7. эта группа состоит из подгрупп VIIA, VIIБ. VIIA - с повышенным риском рецидива: лица, переведенные из III и 0 групп, зачисленные непосредственно в эту группу из числа больных, ранее снятых с диспансерного учета VIIБ - с повышенным риском заболевания: лица, переведенные из 0 группы или зачисленные непосредственно из числа лиц, ранее не состоявших на учете в диспансере. 69 Основные задачи противотуберкулезного диспансера Задачи диспансера: а) противотуберкулезный диспансер осуществляет регулярное диспансерное наблюдение и контроль за больными туберкулезом, принятыми на учет, организацию комплексного их лечения; учет лиц, находящихся в контакте с бациллярными больными, и регулярное за ними наблюдение; обследование больных туберкулезом или с подозрением на туберкулез, выявленных при массовых обследованиях или в лечебно-профилактических учреждениях; организационно-методическое руководство учреждениями общей лечебно-профилактической и санитарно-противо-эпидемической сети и оказание им консультационной помощи в проведении профилактического обследования населения на туберкулез, участие в трудоустройстве больных туберкулезом; составление комплексных планов противотуберкулезных мероприятий и контроль за их выполнением. Диспансер организует санитарное просвещение по вопросам борьбы с туберкулезом; учет и анализ заболеваемости и летальности от туберкулеза в районе обслуживания. Особое значение имеет работа в туберкулезном очаге. Диспансер берет под наблюдение всех лиц, находящихся в контакте с больным, содействует больным туберкулезом в улучшении их жилищных условий, оказывает помощь в изоляции бациллярных больных, проживающих в общежитиях, следит за тем, чтобы эти больные не допускались на работу в детские учреждения, предприятия общественного питания, парикмахерские и другие учреждения бытового обслуживания; 70 Группы диспансерного учета смотри 7 71 Экспертиза трудоспособности и реабилитации Особенности выдачи и продления листка нетрудоспособности больным туберкулезом Выдача листков нетрудоспособности больным туберкулезом осуществляется в соответствии с законодательными актами, обеспечивающими возможность установления временной нетрудоспособности на период необходимого лечения. Листок нетрудоспособности до 12 месяцев может быть выдан ВК лечебно-профилактических учреждений до полного восстановления трудоспособности как впервые заболевшим туберкулезом, так и больным с рецидивами или редкими обострениями туберкулеза в случае благоприятного клинического и реабилитационного прогноза. При ограниченных по протяженности процессах в легких с положительной клинико-рентгенологической динамикой на фоне лечения и при отсутствии противопоказанных факторов в трудовой деятельности бывает достаточным определение больным временной нетрудоспособности на 4-6 месяцев с последующим восстановлением трудоспособности. ВК может продлить листок нетрудоспособности свыше 12 месяцев при наличии благоприятного трудового прогноза, однако, данмое решение ВК может осуществить лишь после заключения Бюро МСЭ о необходимости продолжения лечения. При наличии у больного признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и необходимости социальной защиты в результате прогрессирования специфического процесса, несмотря на лечение, следует направлять больного в Бюро МСЭ до истечения предельного срока выдачи листка нетрудоспособности, установленного законодательными актами. Порядок экспертизы временной нетрудоспособности у больных с хроническими формами туберкулеза, характеризующимися частыми обострениями, должен быть основан на общих принципах, предусмотренных «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Больному туберкулезом может быть выдан ВК противотуберкулезных диспансеров листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности» в случае временного перевода его на легкую работу в целях более быстрой адаптации к прежней трудовой деятельности. Противопоказанные виды и условия труда. При определении трудовых рекомендаций больным туберкулезом легких ВК и Бюро МСЭ учитывают правовые основы их трудоустройства, представленные в законодательных актах. Трудоустройством больных, не являющихся инвалидами, должны заниматься ВК противотуберкулезных диспансеров, а вопросы трудового устройства инвалидов находятся в компетенции Бюро МСЭ, которые обязаны при установлении больному группы инвалидности разработать ИПР, включая конкретные рекомендации по его трудовому устройству. К противопоказанным видам и условиям труда относятся: 1.Неблагоприятные метеорологические факторы, в частности низкая или высокая температура воздуха на рабочем месте, резкая смена температуры, сквозняки, повышенная влажность. 2.Загрязнение воздуха; наличие производственной пыли (металлической. минеральной, табачной, текстильной), паров кислот, щелочей, растворителей (хлор, фтор, сернистый газ, окислы азота и др.), токсических веществ (мышьяковистые соединения, окись углерода, бензол, пары ртути, марганца и др.). 3.Тяжелая физическая нагрузка или значительное нервно-психическое напряжение. 4.Факторы, нарушающие правильный режим труда и отдыха, сна и питания (ночные смены), работы в неурочное время, длительные или частые командировки и др. 5.Биологические факгоры (ферментные препараты, белково-витаминные препараты, грибы, возбудители инфекционных заболеваний и др.). 6.Больные, страдающие активным туберкулезом любой локализации, не могут работать в учреждениях, где возможен контакт с туберкулезной инфекцией (Приказ №90 Минздравмедпрома, 14.03.96). Существует ряд профессий, в которых больные туберкулезом в зависимости от формы, фазы процесса, бактериовыделения работать не могут, так как они представляют эпидемиологическую опасность К ним относятся профессии, связанные с обслуживанием: а)детского населения; б)пищевых предприятий, фармацевтических учреждений, водозаборных установок и др.; в)больших контингентов населения (работники коммунально-бытовых предприятий и др.). Подробный перечень профессий указан в Инструкции, где сформулированы также условия, при которых фтизиатрами и эпидемиологами может быть решен вопрос о возвращении больных туберкулезом на ранее занимаемые должности. Показания для направления в Бюро МСЭ: 1.Продление сроков лечения свыше 12 месяцев со дня наступления нетрудоспособности при наличии у больного на ближайшее время благоприятног о трудового прогноза. 2.Наличие нарушений функций организма, вызванных специфическим процессом, которые, несмотря на длительное комплексное лечение, приняли необратимый или частично обратимый характер, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу по другой, доступной по состоянию здоровья профессии более низкой квалификации, либо в уменьшении объема производственной деятельности. 3.Прогрессирующее течение специфического процесса, несмотря на лечение, возникновение тяжелых осложнений, сопутствующих заболеваний, в связи с чем, у больного наступает полная утрата способности к трудовой деятельности или возникает необходимость в постоянном уходе и посторонней помощи, в некоторых случаях возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях. 4.Наличие эпидемиологического фактора, препятствующего трудовому устройству больного без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности. 5.Очередное переосвидетельствование, изменение причины инвалидности, определение времени наступления заболевания или инвалидности, получение автотранспорта, изменение или определение трудовых рекомендаций, определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и др. Необходимый минимум исследований при направлении в Бюро МСЭ: а) исследование крови: клинический анализ; биохимические исследования — определение «острофазовых» белков, общею белка сыворотки крови и фракций, глюкозы, фибриногена, аланин- и аспартат-аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), билирубина, мочевины, креатинина; б) исследование мокроты, бронхоальвеолярного содержимого или плевральной жидкости на наличие МВТ и патогенной флоры; в) исследование мочи; г) лучевые методы исследования органов грудной клетки (рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография, бронхография и др.); д) эндоскопическое исследование (торакоскопия, бронхоскопия, фибробронхоскопия); е) методы биопсии (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная игловая биопсия, пункционная биопсия плевры и др.); ж) исследование функции органов дыхания; з) исследование системы кровообращения; и) иммунологическая диагностика. Индивидуальная программа медицинской реабилитации формировалась с учетом результатов клинического течения заболевания стадии процесса, данных функциональных методов и рентгенологического обследования, а также проведенного восстановительного (специфического) лечения и осуществлялась с использованием в комплексе восстановительного лечения дифференцированного назначения медикаментозной терапии и немедикаментозных лечебных факторов. Успешное проведение реабилитационных мероприятий возможно при соблюдении дифференцированных подходов к каждому из аспектов восстановительного лечения. Основным компонентом восстановительного лечения туберкулеза являлась химиотерапия, которая заключалась в применении лекарственных препаратов с бактериостатическим и бактерицидным эффектами. Рациональная специфическая терапия при туберкулезе легких осуществлялась с соблюдением следующих принципов: комплексность, непрерывность, длительность, последовательность и индивидуальность. Комплексное лечение включало применение не менее 4-5 препаратов в начале лечения в связи с риском формирования устойчивости к туберкулезной микобактерии. Сочетание эти-отропного лечения с патогенетическими, симптоматическими препаратами,коллапсотерапией, иммуномодуляторами, хирургическими методами лечения, а также со средствами коррекции осложнений туберкулеза - бронхолитиками, гемостатическими средствами и др. Основной курс лечения продолжался от 6 до 12 месяцев. Курс химиотерапии состоял из двух фаз с разными задачами. Первая фазаинтенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобак-терий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости. Каждая группа специфических препаратов более эффективна в определенные фазы процесса; необходим подбор этих препаратов с учетом чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патологии и возраста. Вторая фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Перерывы в лечении при активном туберкулезном процессе не допускаются, так как они приводят к формированию устойчивости возбудителя. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет. Для повышения эффективности восстановительной терапии в практике лечения больных туберкулезом легких важно соблюдение принципа последовательности лечения: стационар (или дневной стационар), амбулаторное лечение, санаторий, диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами лечения. Программа медицинской реабилитации осуществлялась последовательно на трех этапах: стационарного восстановительного лечения, амбулаторного восстановительного лечения, санаторно-курортного лечения. Критериями эффективности реализации мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза легких является: - исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в легких; - стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным исследованием получаемого от больного материала; - регрессия рентгенологически определяемых проявлений туберкулезного воспаления (деструктивных и инфильтративных) и формирование минимально возможных остаточных изменений; - восстановление функциональных возможностей, трудоспособности и социального статуса больного в максимально возможном объеме. Комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза легких наряду с мероприятиями медицинской реабилитации включала мероприятия по профессиональной реабилитации: профориентацию, профобучение, определение показанных и противопоказанных условий труда. К противопоказанным условиям труда для инвалидов вследствие туберкулеза легких относятся неблагоприятные метеорологические факторы: в частности, низкая или высокая температура воздуха на рабочем месте, резкая смена температуры, сквозняки, повышенная влажность; загрязнение воздуха, наличие производственной пыли (металлической, цементной, табачной, текстильной); воздействие на дыхательные пути раздражающих и токсических веществ; значительное физическое и нервно-психическое напряжение, речевая нагрузка, а также факторы, нарушающие правильный режим труда и отдыха (ночные смены), работы в неурочное время, длительные и частые командировки. При наличии эпидемических противопоказаний к труду у декретированной группы больных противопоказана работа в учреждениях, связанных с обслуживанием детей до 18 лет, в родильных домах, в контакте с пищевыми продуктами. К показанным условиям труда для инвалидов вследствие туберкулеза легких относятся: умеренное физическое или нервно-психическое напряжение, факторы производственной сферы - температура, влажность, пыль в пределах санитарных норм, отсутствие воздействия токсических веществ. Умеренные физические динамические и статические нагрузки при подъеме, перемещении и удержании тяжестей. Работа по графику с возможностью его коррекции. Решение альтернативных задач по инструкции. Лицам высокой квалификации, творческого труда возможен активный поиск информации при ее недостатке; работа по созданию новой информации. Работа в одну-две смены продолжительностью не более 8 часов (без ночной смены). Возможен сокращенный рабочий день (неделя). Больным и инвалидам вследствие туберкулеза легких могут быть рекомендованы для обучения и трудоустройства следующие профессии: вышивальщица, кладовщик, декоратор витрин, контролер, часовщик, телеграфист, приемщик заказов, сборщик, администратор, адвокат, юрист, бухгалтер, делопроизводитель, инженер-программист, техник-программист, статистик, экономист. Программа профессиональной реабилитации разрабатывалась инвалидам с ограниченными формами туберкулеза легких без деструктивных изменений и без бактериовыделения. Программа социальной реабилитации данной категории инвалидов состоит из мероприятий по социально-бытовой адаптации и социально-средовой ориентации. Программа социально-бытовой адаптации включала следующие мероприятия и услуги: формирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации инвалидов с туберкулезом легких и их семей; обучение инвалида самообслуживанию, правилам личной гигиены; обеспечение инвалида техническими средствами реабилитации для быта; организация жизни инвалида в быту, включая архитектурно-планировочное решение проблемы адаптации жилого помещения к потребностям данной категории инвалидов. В программу социально-средовой ориентации входили следующие мероприятия: психотерапия; психологическая коррекция; психологическое консультирование, методики обучения социальной независимости, социальным навыкам; юридические консультации по правам инвалидов. Мероприятия по психологической реабилитации имели целью морально поддержать больного, вселять в него уверенность в своих силах, в благополучном исходе болезни, помочь больному в выработке и закреплении новой линии поведения, соответствующей социальному положению больного туберкулезом. На всех этапах болезни проводилась каждодневная психопрофилактическая работа с окружающими больного лицами, формирование у них адекватных представлений о болезни, о возможностях современного лечения и реабилитации. Конечной целью комплексных программ медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза легких является восстановление личностного и социального статуса. Для достижения этой цели необходим комплексный интегральный подход к больному с учетом клинико-биологических факторов, особенностей личности пациента и социально-средовых условий окружающей среды. Разработаны методы вмешательства как для формирования у больных адекватных психологических установок на участие в программах реабилитации, так и для коррекции невротических реакций. 72 Противотуберкулезная работа на селе |