1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Хирургические методы лечения легких. Резекционные. Торакопластика. Экстраплевральная пломбировка. Кавернотомия, кавернопластика, торакостомия, санация полости плевры, плеврэктомия с декортикацией легкого, удаление лимфатических узлов (скорее как этап оперативного вмешательства), операции на бронхах (резекция). 7 Группы диспансерного наблюдения Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля: при обратимости до клинического излечения; при необратимости — до конца жизни. Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру: правильно формировать группы наблюдения; своевременно привлекать их на обследование; определять лечебную тактику; проводить реабилитационные и профилактические мероприятия; снимать с диспансерного наблюдения. Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ. Нулевая группа — (0). В нулевой группе наблюдают лиц: с неуточненной активностью туберкулезного процесса; нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации; у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую — А — подгруппу (0-А); для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую — Б — подгруппу (0-Б). Первая группа (I). В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации.Выделяют 2 подгруппы: первая (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием; первая (I-Б) — с рецидивом туберкулеза. В обеих подгруппах выделяют больных: с бактериовыделением (I-A — МБТ+, I-Б — МБТ+); без бактериовыделения (I-A — МБТ-, I-Б — МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).Вторая группа (II). Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы: вторая (2 А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение; вторая (2 Б) — больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии. Третья группа (III). В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций.Четвертая группа (IV). В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы: четвертая (IV-A) — для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции; четвертая (IV-Б) — для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции. Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учетаТуберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.Основной комплекс диагностических мероприятий осуществляют в течение 2—3 нед.Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.Активный туберкулез — это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.Хроническое течение активных форм туберкулеза — длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.Клиническое излечение — исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2—3 мес.Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства Бактериовьщелители — больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральные) с промежутками в 2—3 мес.Прекращение бактериовыделения (синоним — абациллирование) — исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду.Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2—3 мес после первого отрицательного анализа.Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.Все другие остаточные изменения считают большими.Деструктивный туберкулез — активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое — обзорные рентгенограммы, томограммы).Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.Обострение (прогрессирование) — появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения.Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.Рецидив — появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, расценивают как новое заболевание. 8 Группы эпидемиологических очагов туберкулеза Очаг туберкулезной инфекции представляет собой место проживания больного туберкулезом и тех людей, которые там находятся и подвергаются риску заражения туберкулезом.Эпидемическая опасность очагов туберкулезной инфекции может быть неодинаковой. Различают три группы очагов в зависимости от степени опасности распространения туберкулеза. Эта опасность оценивается по следующим критериям: массивность выделения бактерий у больного, наличие в семье детей и подростков, жилищные условия и соблюдение больным и членами его семьи санитарно-гигиенических норм. Наибольшей опасности подвергаются люди, проживающие в очагах первой группы, это очаги, где проживают больные с обильным (умеренным или массивным) бактериовыделением. К этой же группе относятся очаги, в которых, даже при скудном выделении микобактерий туберкулеза, с больным проживают дети или подростки, а также при плохих жилищных условиях и при злоупотреблении алкоголем в семье. Ко второй, менее опасной группе, относятся очаги, где проживают больные со скудным бактериовыделением и без детей. В наименее опасных очагах третьей группы проживают больные с возможным, но не обнаруженным бактериовыделением (после его прекращения в результате успешной терапии), считается эпидемически потенциально опасной. Необходимо иметь в виду, что больной активной формой туберкулеза всегда потенциально опасен в плане возможного заражения, даже если в его мокроте микобактерии не обнаруживаются современными методами. Только при устойчивом заживлении туберкулеза опасность заражения исчезает. Чтобы уменьшить вероятность первичного заражения окружающих, человек, больной активным туберкулезом должен придерживаться определенных правил: - прикрывать рот платком или рукой и отворачиваться при кашле; - сжигать бумажные носовые платки немедленно после употребления; - пользоваться отдельной посудой и не позволять пользоваться ей другим. В целях дезинфекции можно пользоваться хлорсодержащими растворами. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, т.к. прямой солнечный свет убивает ТБ бактерии в течение 5 минут. В темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях!Бактерии разрушаются при нагревании: в течение 20 минут при 60°С и в течение 5 минут - при 70°С. 9 Особенности диагностики и прочего при ВИЧ Ко-инфекция (ТБ/ВИЧи) – наличие активного туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией. ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ. Впервые выявленный пациент с туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца. Рецидив туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза. После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения ВИЧ-инфицированного пациента, предыдущий курс химиотерапии туберкулеза которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован». После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии». Лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ к любому (-ым) противотуберкулезному (-ым препаратам). Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату. Полирезистентность– устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина; Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом ТЛЧ. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ - впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска. Антиретровирусная терапия (АРВТ) - основной компонент лечения больных ВИЧ- инфекцией. Цель АРВТ – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИДа. Комбинированная противотуберкулезная и антиретровирусная терапия – этиотропная терапия сочетанной инфекции (ВИЧ/ТБ). Нежелательное явление (НЯ) - любое неблагоприятное с медицинской точки зрение событие, произошедшее с пациентом в период проводимой лекарственной терапии. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС), ассоциированный с туберкулезом – первичная манифестация или прогрессирование туберкулеза в первые три месяца начала АРВТ (чаще в первый месяц), в основе которых лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРВТ скрытую инфекцию. Подход к диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) существенным образом не отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у ЛЖВ может иметь ограничения по следующим причинам: Клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза лёгких, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями, и следовательно, менее специфичны для туберкулеза чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом. Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных. ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные могут иметь заболевания лёгких, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию. У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями, что затрудняет интерпретацию скиалогической картины специалистами лучевой диагностики. Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов. Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания лёгких, в том числе и туберкулеза. У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных. Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией(взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения активного туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции. Аналогичным образом всем больным туберкулезом должно быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до- и послетестового консультирования. Процесс диагностики включает несколько этапов. 1. отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками подозрительными на туберкулез осуществляется тремя способами: 1.1.активно (при проведении планового флюорографического обследования у взрослых и массовой туберкулинодиагностики у детей). Больные ВИЧ-инфекцией являются медицинской группой риска по туберкулёзу с показанием проведения подросткам и взрослым флюорографического обследования, а детям туберкулинодиагностики2 раза в год. Однако по мере снижения количества CD4 + лимфоцитов (особенно когда количество CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) активное флюорографическое выявление туберкулёза органов дыхания теряет свою значимость. Это связано с тем, что манифестация и течение туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличается от его начала и течения у лиц с сохранной иммунной системой. Для туберкулёза на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерна пневмониеподобная клиническая картина, нередко острое начало, бурное и быстрое развитие заболевания.Также пропорционально степени иммунодефицита снижается туберкулиновая чувствительность. 1.2.активный скрининг четырех клинических симптомов (приоритетное направление в выявлении туберкулёза у людей, живущих с ВИЧ): кашель; лихорадка; ночная потливость и потеря массы тела. Скрининг проводится при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При отсутствии всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулёза у больного ВИЧ- 12 инфекцией с иммуносупрессией маловероятно. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо активного туберкулёза, либо другого заболевания. 1.3.При обращении за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В Обследование на туберкулез у ЛЖВ, следует начинать с вопросов, касающихся четырех главных симптомов: кашель в настоящее время, лихорадка более двух недель, потеря массы тела и потливость в ночное время. У ВИЧ-инфицированных взрослых и детей с любым из перечисленных симптомов может иметь место активный туберкулез; их необходимо обследовать на туберкулез и другие заболевания 2. Дообследование в учреждениях ПМСП: 2.1 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). 2.2 Обзорная рентгенография органов грудной клетки. 2.3 Общий анализ крови. 2.4 При подозрении на внелегочную локализацию исследование любого диагностического материала на наличие кислотоустойчивых микобактерий. 3. Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС). Обязательный диагностический минимум (ОДМ): 3.1. Лучевое рентгенологическое обследование. 3.1.1. Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая. 3.1.2. Томографическое обследование (спиральная компьютерная томография ОГК или линейныетомограммы, необходимость и объём которых определяет рентгенолог с учетом рекомендаций фтизиатра). Проведение СКТ ОГК особенно оправдано у больных с глубокой иммуносупрессией (CD4+лимфоциты менее 100 клеток/мкл) с подозрением натуберкулезный сепсис (при отсутствии изменений на рентгенограмме), а также при наличии диссеминации лёгочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии (в том числе у детей). 3.2. УЗИ органов брюшной полости. 3.3. Микроскопия (из 3-х проб) и посев мокроты на твердые или жидкие питательные среды (из 2-х проб) для выявления микобактерий, ПЦР-диагностика с возможностью определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину (минимум из 1 пробы, желательно из 2-х проб), идентификация культуры, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. 3.4. Микроскопия и посев любой диагностической жидкости (ликвор, экссудат, отделяемое из свища, асцитическая жидкость, моча, и др.) на твердые или жидкие питательные среды для выявления микобактерий, ПЦР-диагностика с возможностью определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину, идентификация культуры, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. С При подозрении на туберкулез у больного ВИЧ-инфекцией посев мокроты/БАЛ на жидкие среды настоятельно рекомендуется их двух порций В Исследование мокроты/БАЛ молекулярно-генетическими методами с возможностью определения лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину настоятельно рекомендуется из двух порций 13 3.4. Исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ) в крови в начале противотуберкулезной терапии. 3.5. Консультацию врача-инфекциониста для исключения вторичных заболеваний, а также для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями проводить как можно раньше. 3.6. Консультацию врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ проводить в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки. 3.7. При подозрении на поражение центральной или периферической нервной системы у больного ВИЧ-инфекцией необходимо обеспечить консультацию врача-невролога. 3.8. Консультации других узких специалистов (психиатра, нарколога, ортопеда, окулиста и др.) осуществлять по показаниям исходя из имеющихся клинико-лабораторных данных. Если диагноз не ясен, проводить дополнительные методы исследования: 3.9. Инвазивные (по показаниям) для получения биоптата пораженной ткани с проведением комплексного поэтапного изучения биопсийного материала с обязательным проведением цитологического исследования; микроскопической оценки биоптата; гистобактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену. По возможности целесообразно проводить молекулярно-генетические исследования для выявления ДНК МБТ в нативном материале и из парафиновых гистологических блоков. Неинвазивные 3.10. СКТ или МРТ головного мозга – показания к назначению определяет врач-невролог. 3.11. СКТ органов брюшной полости – показания к назначению определяет лечащий врач. 3.12. Объем обследования на вторичные заболевания определяет врач-инфекционист. 3.13. Остальные методы лабораторной и инструментальной диагностики (например УЗИ, ЭХО-КГ, СКТ/МРТ позвоночника и т.д.) проводятся по общим показаниям, исходя из имеющихся клинико-лабораторных данных. 3.14. Пробная противотуберкулёзная тест-терапия (еxjuvantibus). При подозрении на туберкулез и отсутствии достоверных маркёров специфического воспаления у больных ВИЧ- инфекцией в тяжелом состоянии назначать терапию еxjuvantibus с применением четырех противотуберкулёзных препаратов основного ряда с обязательным включением рифампицина или рифабутина. После получения всех результатов обследования представлять на ВК для окончательного суждения о диагнозе и лечебной тактике. Состояние должно быть расценено как «тяжелое» при наличии хотя бы одного из следующих четырех признаков: невозможность передвигаться без посторонней помощи, ЧД 30 в минуту и более, пульс 120 в мин и более, лихорадка 39º С и выше. Тяжесть состояния у таких пациентов оправдывает назначение пробной противотуберкулезной терапии, не дожидаясь выполнения всего комплекса диагностических мероприятий с поиском достоверных признаков туберкулеза и/или альтернативных заболеваний на фоне проводимого лечения. 5.1. Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Лечение туберкулёза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает и проводит мониторинг АРВТ, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний. К основным принципам лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией добавляются аспекты, имеющие принципиальное значение для успешного ведения этой сложной категории больных: • совместное ведение больного фтизиатром и инфекционистом; • своевременное назначение АРВТ; • по показаниям проведение профилактики других вторичных заболеваний в период лечения туберкулёза; • своевременная диагностика и адекватная терапия других, вторичных заболеваний. Терапия больных сочетанной инфекцией включает в себя противотуберкулёзную и АРВТ (назначение последней определяется количеством CD4+ лимфоцитов на момент развития туберкулёза), терапию и профилактику вторичных и сопутствующих заболеваний. При выборе терапии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать: • степень иммуносупрессии у больного; • взаимодействие медикаментов, которые принимает больной, как антиретровирусных, так и противотуберкулёзных препаратов; • вероятность возникновения, выявление и коррекцию нежелательных явлений; • вероятность возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя:I- при лекарственной чувствительности, II - при монорезистентности к Н или полирезистентности, III-при эмпирическом назначении противотуберкулезной терапии, IV при МЛУ, V - при ШЛУ.   Рекомендации по выбору АРВП для лечения больных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулёзом: Предпочтительная схема:зидовудин (или тенофовир или абакавир) + ламивудин или тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз (в стандартных суточных дозировках) при использовании рифабутина(А). При использовании рифампицина дозу эфавиренза увеличивают до 800 мг/сут, при массе тела пациента >60 кг (С).  |