1Коллапсотерапия применение при туберкулезе
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
При микобактериозе легких возбудителем заболевания являются ассоциация М. avium-intracellulare, М. skrofuloceum, М. kansasii, М. fortuitum и реже другие. Клиническая картина и течение микобактериоза во многом определяются видом возбудителя. Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим малосимптомным, т. е. таким же, как и при туберкулезе. Острые формы возникают с высокой лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, болями в груди, сухим кашлем, кровохарканьем. Хронические формы протекают под маской хронического бронхита с незначительными (или отсутствием) симптомами интоксикации. Критериидиагностикимикобактериозовпо An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007 [5]
Симптомы М весьма разнообразны и неспецифичны. Большинство пациентов предъявляют жалобы на длительный или периодически возникающий кашель, чаще сухой, иногда с мокротой. Больных беспокоят слабость, недомогание, умеренная одышка, иногда эпизоды кровохарканья, боли в грудной клетке, субфебрилитет, потеря массы тела. Бразильские исследователи у всех пациентов с диагностированным по критериям ATS М наблюдали кашель, интоксикационные жалобы были у 74% больных Рентгенологические изменения при М полиморфны. Условно выделяют два варианта М легких — с наличием полостей распада с фиброзными стенками и с преимущественно очаговыми изменениями, визуализирующимися при КТ высокого разрешения, преимущественно в средних и нижних отделах легких, часто сочетающимися с бронхоэктазами.Для выделения и идентификации НТМБ рекомендован сбор диагностического материала в стерильные герметичные одноразовые контейнеры с исключением потенциальных источников загрязнения, особенно водопроводной воды, и фиксаторов. Для диагностики легочного М предпочтителен трехкратный сбор мокроты в разные дни. При невозможности получения мокроты рекомендовано исследование бронхиального смыва. В связи с различной чувствительностью штаммов НТМБ к противомикробным препаратам идентификация НТМБ на уровне вида и исследование их лекарственной чувствительности приобретает клиническую значимость . При невозможности диагностики М микробиологическими и рентгенологическими методами показана бронхоскопия с биопсией легочной ткани, диагностическая торакотомия, эксцизионная биопсия лимфоузлов с гистологическим исследованием биоптата. Диагноз устанавливают при наличии НТМБ в пораженной ткани с характерным гранулематозным воспалением при условии исключения туберкулеза или других М.Лечение М сложное и достаточно длительное. В схеме лечения могут быть использованы традиционные противотуберкулезные препараты (ПТП), хотя спектр ограничен устойчивостью к ним НТМБ, побочными эффектами, имеющейся сопутствующей патологией]. В последнее время внимание привлекли вопросы немалой стоимости лечения М Применяют при М легких и оперативное лечение, в основном резекционные вмешательства , причем в последние годы аргументы в пользу хирургических методов звучат все чаще, особенно как элемента комплексного лечения.Используемые в настоящее время фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) in vitro активно действуют на МБ, но их активность существенно варьирует in vivo в зависимости от химического строения и физико-химических свойств препарата и нередко не обеспечивает клиническую эффективность. Kawahara установил in vitro высокую эффективность фторхинолонов в отношении НТМБ. По данным Т.Ф. Оттен], наиболее эффективным препаратом в отношении НТМБ является левофлоксацин. После разового приема 500 мг его максимальная концентрация (6,2 мкг/мл) в сыворотке крови достигается в течение часа. В рандомизированном исследовании Британского торакального общества сочетание рифампицина и этамбутола при лечении МАС в 41% случаев позволило добиться положительного результата (при использовании изониазида — 16%) Прием кларитромицина в сочетании с рифампицином и этамбутолом был почти в два раза эффективнее сочетания ципрофлоксацина, рифампицина и этамбутола (23%) M. kansasii in vitro ингибируются сочетанием кларитромицина и моксифлоксацина.Для этиотропного лечения M. abscessus рекомендуютежедневный прием карбопенемов (имипенем), цефалоспоринов (цефокситин) и аминогликозидов (амикацин) в течение 2-4 месяцев На M. abscessus in vitro активно воздействуют макролиды, но фермент эритромицин-метилаза уменьшает его эффективность Достаточно активны в отношении M. abscessus линезолид и тигециклин, но высокая токсичность не позволяет использовать их достаточно широко].Выделенные штаммы M. chelonae обычно чувствительны к аминогликозидам (тобрамицин), макролидам, оксазолидинону (линезолид) и карбопенемам (имипенем)]. Считается, что M. fortuitum обладает in vitro более широким спектром чувствительности, чем M. abscessus или M. chelonae.Международный опыт показывает, что полноценное клиническое изучение вызываемых НТМБ заболеваний возможно только после успешного решения целого ряда задач методического и организационного плана. В первую очередь должны быть разработаны достоверные методы выделения и идентификации НТМБ на уровне вида (комплекса) и отработана лабораторная технология этиологической диагностики М. Затем разработанный диагностический алгоритм должен быть внедрен в клиническую практику медицинских учреждений, оказывающих помощь пациентам, подверженным риску вызываемых НТМБ заболеваний. Заключительным этапом является создание клинического референс-центра, который должен оказывать стационарную и амбулаторную медицинскую помощь больным и работать в тесной связи с лечебно-профилактическими учреждениями различного профиля, куда могут обратиться пациенты с подозрительными в отношении М симптоматикой. 5 ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА Было бы весьма отрадно, если бы все больные туберкулёзом были своевременно выявлены при очередной флюорографии, по результатам туберкулинодиагностики или при исследовании мокроты. К сожалению, врачи различных специальностей сталкиваются с этим заболеванием при обращении по поводу осложнений, на первом месте среди которых стоит формирование дыхательной или лёгочно-сердечной недостаточности (ЛСН). Сердечно-лёгочная недостаточность Больные с хроническими формами туберкулёза даже при относительно благоприятном течении заболевания начинают страдать дыхательной недостаточностью и ЛСН. Этой группе больных показано парентеральное введение туберкулостатиков, поскольку недостаточность кровообращения приводит к нарушению абсорбции препаратов из ЖКТ. В то же время при декомпенсации лёгочного сердца внутривенные инфузии могут ухудшить общее состояние пациента. Медикаментозная коррекция вентиляционной недостаточности наиболее важна и перспективна при обструктивном варианте нарушений вентиляции, выявляемом при обычной спирографии форсированного выдоха или пневмотахографии. Следовательно, исследование функции внешнего дыхания (а в специализированных стационарах - оценка диффузионной способности лёгких, остаточного объёма, растяжимости лёгких, равномерности вентиляции) - одно из первоочередных исследований при первичном обследовании пациента. Своевременная диагностика и последующая коррекция нарушений функции внешнего дыхания снижает частоту выхода на инвалидность по причине дыхательной недостаточности, обеспечивает лучшее отхождение содержимого каверн, предупреждает формирование перераздутых или блокированных каверн, уменьшает частоту побочных реакций препаратов, используемых не по назначению. Почти 2/3 больных туберкулёзом имеют в той или иной степени нарушения вентиляционной способности лёгких, часть этих нарушений обусловлена сопутствующим хроническим бронхитом. С другой стороны, выявление у больного исключительно рестриктивного варианта вентиляционной недостаточности (изолированное снижение жизненной ёмкости лёгких) избавит от назначения никчёмных и небезопасных в этом состоянии бронхолитиков. В идеальном случае больному индивидуально подбирают наиболее эффективный бронхолитик. При туберкулёзе органов дыхания наиболее рационально длительное регулярное применение ингаляций холиноблокатора атровента (ипратропиума бромида) по 2 дозы 3 раза/день, безопасного для любых возрастных групп, без аритмогенного действия, риска передозировки, формирования астматического статуса или нежелательного взаимодействия с другими препаратами. Наш опыт подсказывает, что атровент показан всем больным туберкулёзом с бронхообструктивным синдромом за исключением тех, у кого выявлена эозинофилия или признаки атопической бронхиальной астмы. В качестве средства купирования приступов экспираторной одышки рекомендуют в2-адреномиметики - сальбутамол (вентолин), беротек (фенотерол) - или же комбинированные препараты, например беродуал (дуовент), при преобладании инфекционного начала, а при выраженном аллергическом компоненте - дотек или интал-плюс. Рационален ингаляционный путь введения препаратов для снижения их системного действия. Эффективность ингаляций повышается при применении спейсеров - аэрозольных камер, поставляемых вместе с ингаляторами некоторыми фирмами. Аэрозольную камеру легко изготовить из пластиковой бутылки из-под газированной воды ёмкостью 1-1,5 л. В дне бутылки прорезают отверстие, соответствующее мундштуку баллончика, куда и вставляют дозирующий ингалятор и ингалируют аэрозоль. Вдох при этом делают из горлышка, на котором была пробка. Аналогична методика ингаляции препарата в раздутый полиэтиленовый пакет с последующим вдыханием оттуда воздуха с взвешенным аэрозолем. При неотложной терапии тяжёлого приступа допустима одномоментная ингаляция 10-15 доз сальбутамола через баллон (спейсер). Эффективен теофиллин (эуфиллин), вводимый в/в капельно (разовую дозу вводят не быстрее чем в течение 20 мин!). Пролонгированные таблетированные формы теофиллина (ретафил, теопек, теотард и их аналоги), эффективные при хроническом бронхите и бронхиальной астме, на фоне приёма рифампицина могут давать непрогнозируемые эффекты. Длительным эффектом (12ч) при высочайшей селективности влияния на бронхи обладает в2-адреномиметик сальметерол (серевент). Осторожность требуется при назначении бронхолитина, подавляющего кашель и вызывающего задержку мокроты. Бронхолитин нельзя назначать одновременно с бромгексином, амброксолом, N-ацетилцистеином и другими препаратами, увеличивающими количество мокроты. Если врач считает всё же предпочтительным использование таблетированных препаратов адреномиметического действия, лучше назначить вольмакс (пролонгированный препарат сальбутамола); его необходимо глотать, а не жевать, поскольку эффект длительного действия основан на особенности строения оболочки таблетки. При наличии выраженного инфекционно-воспалительного компонента бронхоспазма целесообразно провести курс лечения ингаляционными стероидами; среди них наиболее безопасны и эффективны ингакорт и фликсотид. Для лечения бронхообструктивного синдрома у больных туберкулёзом давно используют N-ацетилцистеин. С недавнего времени стали доступными пероральные растворимые формы - АЦЦ и АЦЦ-лонг, флуимуцил. Наличие сульфгидрильных групп в структуре N-ацетилцистеина способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность и в гнойной мокроте. Эффективными муколитиками и мукорегуляторами служат бромгексин, амброксол (лазолван, амбросан), месна. Применяя N-ацетилцистеин и другие муколитики, не следует назначать противокашлевые средства (бронхолитин, либексин, глауцин, кодеин, тусупрекс и т.п.), поскольку это приведёт к смещению мокроты в дистальные отделы бронхиального дерева, усилению дыхательной недостаточности и высокой вероятности инфекционного обострения. Кровохарканье и лёгочное кровотечение Исторически с туберкулёзом всегда была связана такая жалоба, как выделение алой крови с мокротой (кровохарканье) или выделение алой пенистой крови при каждом выдохе (лёгочное кровотечение). Неотложная терапия геморрагических осложнений при туберкулёзе лёгких различна на догоспитальном и госпитальном этапах. Догоспитальный этап. Необходимо придать больному полусидячее положение, наложить на три конечности венозные жгуты. Если нет медикаментов, дать тёплый раствор поваренной соли. Жизненно важно измерить АД на плечевой артерии. При повышенном АД первостепенное значение имеет его снижение. Если медицинский работник располагает медикаментами, необходимо в/в ввести 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, сделать подкожную инъекцию атропина сульфата (1 мл 0,1% р-ра), ввести в вену 5-10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, показано применение 20% р-ра камфоры в количестве 2 мл п/к. Вводят также 5 мл 1 % р-ра викасола, но помнят, что эффект его скажется лишь на следующий день. Больного необходимо доставить в специализированное учреждение для оказания ему квалифицированной помощи. Госпитальный этап. Необходимо уточнить проведённые ранее мероприятия. Если какие-либо догоспитальные мероприятия не выполнены, необходимо их провести. На госпитальном этапе необходимо повторное измерение АД, определение группы крови и резус-фактора пациента, анализ красной крови для оценки кровопотери. Вводят в/в 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикал (трасилол), гордокс. При гипофибриногенемии вводят фибриноген, сухую, нативную или свежезамороженную плазму. При выраженной гиповолемии восполнение следует начинать с полиглюкина, желатиноля, белковых препаратов, эритроцитарной массы. Переливание крови (донорская кровь со сроком до 3 суток) проводят дробно, предпочтительно прямое переливание 3-4 раза/ сут, однако в настоящее время его запретили проводить. При известной локализации кровотечения накладывают ИП, но чаще - пневмоперитонеум. Если это возможно, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию, а в специализированных стационарах - лечебную окклюзию бронхиальных артерий. При рецидивирующих кровотечениях показано хирургическое лечение - резекция лёгкого с удалением его поражённой части и источника кровотечения. После остановки кровотечения необходимо проведение мероприятий, направленных на диагностику и лечение аспирационной пневмонии (анализ крови, рентгенография, назначение антибиотиков широкого спектра действия). В то же время продолжают гемостатическую терапию и контролируют АД. Спонтанный пневмоторакс В весенне-осенний период скорая помощь особенно часто привозит больных туберкулёзом, у которых на высоте сезонного обострения развился спонтанный пневмоторакс - нарушилась целостность висцеральной плевры, в результате чего в плевральной полости оказался свободный воздух. 6 Неотложные состояния во фтизиатрии: Спонтанный пневмоторакс (поступление воздуха в плевральную полость, самопроизвольное, без повреждения грудной стенки или легкого) (травматический, лечебный искусственный пневмоторакс): Открытый – сохранение сообщения плевральной полости с наружным воздухом (разрыв фиброзной каверны); Закрытый – однократное поступление воздуха в плевральную полость; Клапанный (напряженный, вентильный, прогрессирующий) – воздух проникает в плевральную полость на вдохе и не выходит на выдохе. Причины пневмоторакса: разрыв булл, кист, каверн, др.патологических участков. (Отдельно эндометриоз, гистиоцитоз Х, онкологические заболевания, как осложнение мед. манипуляций и т.д.) Осложнения пневмоторакса - экссудат, пиопневмоторакс (гнойный экссудат), гемопневмоторакс, острая легочно-сердечная недостаточность, хронический пневмоторакс. Клиника: боль на стороне поражения, одышка, сухой кашель. При осмотре: бледность, липкий пот, частый пульс, поверхностное дыхание, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание или выбухание над и подключичных ямок, межреберных промежутков. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует, перкуторно тимпанит или коробочный звук, аускультативно – дыхание резко ослаблено или не прослушивается. Рентгенологически: воздух в плевральной полости. Рентгеноскопия, обзорные снимки на вдохе и выдохе, КТ исследование (уточнение патологического процесса в легком), манометрия? Лечение: обезболивание, пункция с активным аспирированием воздуха (второе межреберье по срединноключичной линии), установка микроирригатора, подводного дренажа при сохраняющемся поступлении воздуха. При гемопневмотораксе – установка катетера в шестом межреберье по средней подмышечной линии. При неэффективности аспирационных мероприятий – хирургическое лечение (резекция легкого). Легочное кровотечение – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте или слюне. Кровотечение: малое (до 100 мл), среднее (до 500 мл), большое (свыше 500 мл). Источник – аррозированные сосуды малого круга кровообращения, при деструктивных процессах. Причины смерти при профузном кровотечении – асфиксия, аспирационная пневмония, легочно-сердечная недостаточность. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть пенистая, алого или темного цвета. Дифференцировать с желудочным кровотечением, носовым кровотечением, травмой. Диагностика: ФБС, консультация лор врача, рентгенографическое исследование – КТ, обзорные снимки в двух проекциях, при необходимости с контрастированием бронхиальных артерий. Лечение: консервативное – полусидячее положение, снижение давления в бронхиальных артериях, арфонад, пентамин. Снижение давления в легочных артериях – наложение венозных жгутов на нижние конечности, эуфиллин, хлорид или глюконат кальция, аминокапроновая кислота, дицинон, викасол, плазма, эритроцитарная масса. Коллапсотерапия: ИП, ПП. Окклюзия губкой бронха, сосуда. Баллонная окклюзия легочной артерии. Оперативное лечение: резекция легкого. |