итог физиология. ИТОГ физа. 2 блок Гипоксия типовой патологический процесс, характеризующийся недостаточностью биологического окисления, причина которого заключается в неадекватности снабжения тканей кислородом или нарушении его использования тканями. Гипоксия
 Скачать 0.59 Mb.
|
К трефонам относятся:1. Полиамины - путресцин, спермидин (продукты орнитиндекарбоксилазы). 2. Факторы роста фибробластов - тромбоцитарный и гипофизарный. 3. Эндотелиальный хемотаксический фактор (из макрофагов) - для врастания сосудов в грануляционную ткань. 4. Эндотелиальный фактор роста. 5. Лимфокины (из Т-лимфоцитов) участвуют в пролиферации лимфоцитов и макрофагов. 6. Монокины (из макрофагов). На пролиферацию влияют также гормоны: усиливают – альдостерон, андрогены (избыток андрогенов способствует развитию гипертрофического рубца); ослабляют – адреналин, глюкокортикоиды. Хроническое воспаление Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным. Если воспаление изначально имеет персистирующее — вялое и длительное — течение, его называют «первично хроническим». Это связано с особенностями флогогенного агента: например, он не может быть поглощен и разрушен фагоцитами или наблюдается персистенция возбудителя, не произошла элиминация антигенного материала, появились неоантигены (инфекционный агент изменил антигенную структуру ткани, вызвал иммунопатологический процесс). Если воспаление после острого периода приобретает затяжной характер, то оно обозначается как «вторично хроническое», зачастую связанно с проблемами макроорганизма. Для хронического воспаления характерен ряд признаков: образование гранулём, капсулы, формирование некроза, преобладание моноцитарного и лимфоцитарного инфильтрата. Причины хронического воспаления • Персистирующая инфекция и/или интоксикация (например, хроническая микробная и/или грибковая инфекция нередко сочетается с аллергическими реакциями). • Повторное повреждение ткани или органа (например, лёгких компонентами пыли), сопровождающееся образованием чужеродных антигенов и развитием иммунопатологических реакций. • Длительный стресс и другие состояния, сопровождающиеся повышенной концентрацией в крови катехоламинов и глюкокортикоидов. Указанные группы гормонов подавляют процессы пролиферации, созревание и активность фагоцитов, потенцируют их разрушение. • Различные формы фагоцитарной недостаточности. • Длительная стимуляция макрофагов различными цитокинами, иммунными комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма. • Миграция в очаг воспаления избыточного количества полиморфноядерных лейкоцитов. Они вызывают деструкцию матрикса соединительной ткани, секретируют большое количество БАВ, обусловливающих в свою очередь привлечение в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов и их активацию. • Активация ангиогенеза в очаге хронического воспаления. Плазмолемма эндотелиальных клеток в новообразованных сосудах содержит адрессины, стимулирующие миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг хронического воспаления. • Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в очаге воспаления большого числа активированных макрофагов. Эти клетки, в свою очередь, обеспечивают потенцирование процессов хронического воспаления. Развитию хронического воспаления способствуют также: слабая реактивность (например, у детей и стариков), слабые сосудистые реакции, нзавершённый фагоцитоз, особая устойчивость возбудителя (туберкулёз, проказа, вирус гепатита, паразиты), неперевариваемые объекты - инородные тела (металл, древесина, кремний, асбест, тальк и др.), аллергические и аутоиммунные болезни. Пути запуска и развития острого и хронического воспаления принципиально отличаются: 1. При остром воспалении процесс запускается «от сосудов», тогда как при хроническом воспалении - с территории соединительной ткани, где находятся активные макрофаги. 2. Ведущей клеткой острого воспаления (клеткой-эффектором) является нейтрофил, а хронического воспаления - активный макрофаг. Все другие клетки мезенхимы (тучные, лимфоциты, эозинофилы) тоже вносят свой вклад в реализацию процесса, модулируя реактивность нейтрофилов и макрофагов. 3. Острое воспаление заканчивается быстро, в считанные дни, если не возникнет осложнений в виде гнойной полости (абсцесса). 4. Хроническое воспаление не может закончиться быстро из-за избытка воспалительных цитокинов, продуцируемых раздраженными макрофагами. Макрофаги в очаге воспаления имеют длительный жизненный цикл, который исчисляется неделями, месяцами и даже годами. Нейтрофил, вышедший в ткани, живет несколько часов. Примером хронического продуктивного воспаления является гранулема. Вначале, на этапе зарождения, в гранулему приходят свежие моноциты с кровью, лимфоциты – с кровью и лимфой. Они еще не обладают достаточно высокой бактерицидной активностью. Затем гранулема постепенно зреет, и в ней накапливаются дифференцированные макрофаги, активно поглощающие патогены. Наконец, на заключительном этапе, в застарелой гранулеме число активно фагоцитирующих клеток уменьшается, но зато возрастает процент инертных в смысле фагоцитоза эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Гранулема - это не «застывшее» образование. В нее постоянно поступают все новые и новые моноциты с кровью из костного мозга. Если в гранулеме много активированных макрофагов, приток будет превышать отток клеток из гранулемы. Дело в том, что раздраженные макрофаги усиленно вырабатывают особые гемопоэтины. Они стимулируют образование новых фагоцитов в костном мозге, поэтому пока раздраженные макрофаги функционируют, баланс будет смещен в сторону притока клеток в инфильтрат, и его рассасывание невозможно. Если макрофаги выделяют много биоокислителей в среду своего обитания, они могут не только санировать очаг, но и повредить собственные клетки организма. Морфогенез гранулемы складывается из 4 стадий: 1. Накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов; 2. Созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы; 3. Созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидной клеточной гранулемы; 4. Слияние эпителиоидных клеток (или макрофагов) и образование гигантских клеток (клеток инородных тел или клеток Пирогова-Лангханса) и эпителиоидно-клеточной или гигантоклеточной гранулемы. Гигантские клетки характеризуются значительным полиморфизмом: от 2-3-ядерных до гигантских симпластов, содержащих 100 ядер и более. В гигантских клетках инородных тел ядра располагаются в цитоплазме равномерно, в клетках Пирогова-Лангханса - преимущественно по периферии. Диаметр гранулем, как правило, не превышает 1-2 мм; чаще они обнаруживаются лишь под микроскопом. Исходом гранулемы является склероз. Таким образом, гранулема характеризуется: 1. Скоплением макрофагов. 2. Скоплением эпителиоидных клеток. 3. Дополнительными признаками (могут отсутствовать): · инфильтрацией другими клетками (лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофильными или эозинофильными гранулоцитами); · наличием фибробластов и развитием склероза; · развитием деструктивных изменений и некроза. Хроническое воспаление может продолжаться в течение всей жизни. Периодически оно обостряется, когда в очаг поступают свежие макрофаги с высокой провоспалительной активностью. В очаге мононуклеарной инфильтрации идет деструкция соединительной ткани. В ответ на это происходит разрастание волокнистых структур. В конечном счете, может развиться склероз с частичным или полным выключением специализированных функций органа. Этому способствует накопление в гранулеме особого класса макрофагов, секретирующих фибробласт-стимулирующие факторы. С такой ситуацией врачам приходится встречаться при циррозах печени после вирусных гепатитов, хронических гломерулонефритах и других хронически протекающих воспалительных заболеваниях. I. Симптоматическая терапия направлена на снятие основных классических признаков воспаления: обезболивающих - для снятия боли, сосудосуживающих - для уменьшения гиперемии и отека. II. Патогенетическая терапия включает подходы для уменьшения синтеза медиаторов воспаления (брадикинина, простагландинов, гистамина и др.) или блокаду рецепторов для этих медиаторов. Препараты глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон) тормозят синтез ферментов, необходимых прямо или косвенно для синтеза медиаторов воспаления (фосфолипаз, липооксигеназы и циклооксигеназы, гистидиндекарбоксилазы, калликреина и т.д.), мембраностабилизирующим эффектом из-за снижения образования фосфолипазы, сосудосуживающим действием (пермиссивный эффект на катехоламины). Также глюкокортикоиды уменьшают образование интерлейкинов, тормозят иммунные и аутоиммунные процессы. Но применение глюкокортикоидов опасно при инфекционном воспалении, т.к. ослабление экссудативной фазы снижает барьерную функцию воспаления и может способствовать распространению возбудителя. Нестероидные противовоспалительные средства, блокируют синтез простагландинов за счет угнетения циклооксигеназы (индометацин, вольтарен, ацетилсалициловая кислота). Ингибиторы синтеза лейкотриенов блокируют липоксигеназы, необходимые для синтеза лейкотриенов. Разрабатываются препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (сулотробан, зилеутин). Учитывая, что воспаление - не только патологический, но и адаптивный процесс, при некоторых вялотекущих (гипоэргических) воспалениях применяют приемы, активирующие данный процесс иным путем, например через усиление кровотока (местнораздражающие средства для включения кутано-висцеральных рефлексов), стимуляцию лейкопоэза и фагоцитоза (препараты, содержащие фрагменты нуклеиновых кислот и витамины), пирогенного действия. Фазу пролиферации можно усилить назначением препаратов, стимулирующих белковый синтез прямо (стероидные или нестероидные анаболики) или косвенно (витамины, препараты аминокислот). Но если при значительном повреждении тканей фаза пролиферации воспаления заканчивается избыточным развитием соединительной ткани, для рассасывания рубцов применяются ферментные препараты, вводимые путем инъекции или электрофореза (лидаза, ронидаза). Задача. В больницу доставлен мужчина В. с обширными ожогами кожи рук II степени. При осмотре: гиперемия и пузыри в местах ожогов; температура тела 37,8 °С. В первые часы после ожога в жидкости пузырей обнаруживались нейтрофилы, а затем — моноциты. Позднее начинали появляться лимфоциты. Скопления лейкоцитов и их миграция прежде наблюдались в венулах, а затем — в капиллярах. В некоторых сосудах выявлена окклюзия их просвета форменными элементами крови. Вопросы: Определите расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции, которые развились у В. в месте ожога. Спазм сосудов, замедление кровотока, а и в гиперемия, Стаз, экксудация и эмиграция (выход нейтрофилов-моно-лимфоцитов) нейтрофилы фагоцитируют факторы воспаления, выделяют хемотрактанты которые привлекают моноциты, содержат пепсиноподобные протеиназы(эластаза) – разрушение всего—дегрануляция. Моноциты фагоцитируют, пиноцитозом выходят лимфоциты. В-антитела, т-киллеры, супрессоры. – клеточный иммунитет. Адгезия лимфоцитов к эндотелиоцитам. 2. Предположите факторы, определяющие последовательность появления у В. разных видов лейкоцитов в жидкости пузырей в месте ожога. Объясните, какое значение имеет такая последовательность миграции лейкоцитов. Обоснуйте Ваши ответы. Выделение бав, тут хз Воспаление способствует перестройке нейроэндокринной и иммунной регуляции. Поэтому в целостном организме местное воспаление дополняется системным ответом на повреждение, складывающимся из стресса и ответа острой фазы, переходящего в иммунный ответ. Ответ острой фазы – общая реакция организма на воспаление, направленное на увеличение его резистентности к инфекциям. Ответ острой фазы (ООФ) разворачивается до окончания выработки клонов антигенспецифических лимфоцитов и выработки антител. По другому этот комплекс изменений называется преиммунным ответом. Клинически ему соответствуют неспецифические изменения, наблюдающиеся при широком круге болезней в их начальной фазе и носящие название продромального синдрома. Цитокины – ведущий фактор в запуске реакции острой фазы. Цитокины – это продуцируемые клетками белково-пептидные факторы, осуществляющие короткодистантную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий. Цитокины, как правило действуют местно, в очаге воспаления (как и медиаторы воспаления) через рецепторы, однако в низких концентрациях проникают в кровоток и оказывают системные эффекты: сигнализируют внутренним органам, эндокринной и нервной системе об интенсивности повреждения. Основными медиаторами острой фазы являютсятакие цитокины, как интерлейкин 1 (ИЛ-1), интерлейкин 6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) – эндогенные пирогены, стимулирующие синтез белков острой фазы. Например, ИЛ-1, ФНО стимулируют образование белков острой фазы в печени (α1-, α2- и β-глобулинов). Если количество цитокинов очень велико, то ответные реакции органов и систем настолько разбалансированы, что наблюдается гиперэргическая форма ответа острой фазы, получившая название «цитокиновый шторм». Проявления острой фазы 1. Лихорадка развивается под влиянием поступающих из очага воспаления пирогенных факторов, таких как липополисахариды, катионные белки, ИЛ1 и др., обеспечивает антибактериальный эффект. 2. Диспротеинемия - увеличение концентрации α1-, α2-, β-глобулинов (при остром воспалении) и гамма-глобулинов (при хроническом воспалении), гипоальбуминемия (низкомолекулярные альбумины теряются с воспалительным экссудатом), отрицательный азотистый баланс. 3. Активация иммунитета выражается в нарастании титра антител, появлении сенсибилизированных лимфоцитов в крови, выработке цитокинов, развитии местных и общих аллергических реакций. 4. Увеличение синтеза гормонов: катехоламинов, АКТГ и глюкокортикоидов. 5. Изменение количества лейкоцитов в периферической крови. Реакции системы крови при воспалении включают эмиграцию лейкоцитов в очаг и ряд изменений со стороны кроветворной ткани и периферической крови: первоначально наблюдается преходящее снижение числа циркулирующих лейкоцитов в крови (транзиторная лейкопения), обусловленное их маргинацией и эмиграцией в ткани. Когда количество лейкоцитов в крови, поступившее из костного мозга, превышает число эмигрировавших в очаг воспаления, развивается лейкоцитоз. Активация кроветворения при воспалении обусловлена усиленной выработкой лейкоцитами, находящимися в очаге воспаления, гемопоэтических веществ – колониестимулирующих факторов, (интерлейкинов и др.), которые являются инициирующим звеном механизма самоподдержания лейкоцитарной инфильтрации очага воспаления. Для острого воспаления характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количества более молодых нейтрофилов в результате вовлечения костномозгового резерва и активации кроветворения), для хронического воспаления - моноцитарный лейкоцитоз и лимфоцитоз. 6. Гиперлипидемия за счет выброса адреналина и его действия на β-адренорецепторы жировой ткани с последующим липолизом. 7. Гиперкалиемия вследствие повреждения клеток. 8. Изменения ферментного состава крови выражаются в увеличении активности трансаминаз (например, аланинтрансаминазы при гепатите; аспартаттрансаминазы при миокардите), гиалуронидазы, тромбокиназы и т.д. 9. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) отражает абсолютное или относительное преобладание в плазме глобулинов над альбуминами, что происходит вследствие усиленной продукции гепатоцитами под воздействием монокинов белков острой фазы, синтез антител лимфоидными органами (гамма-глобулины) и потери альбуминов при экссудации. Преобладание в плазме крупнодисперсных белков уменьшает отрицательный заряд эритроцитов и, соответственно, их взаимное отталкивание. Это повышает агглютинацию эритроцитов и, следовательно, их оседание. Белки острой фазы Основные стимуляторы образования белков острой фазы – это ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и интерферон. Эти цитокины, распространяясь с кровью, стимулируют клетки печени к синтезу белков острой фазы. Ответ острой фазы обеспечивает раннюю защиту и дает возможность организму распознавать чужеродные субстанции при инфекционном процессе, предваряя реализацию полноценного иммунного ответа. В острой фазе воспаления повышается синтез более чем 40 белков, обладающих в зависимости от природы стимула про- и противовоспалительными свойствами. В понятие «белки острой фазы» входят белки плазмы крови: альфа- и бета- глобулины, синтез которых увеличивается при воспалении, у них короткий период полужизни и широкие функциональные возможности в воспалении, заживлении, адаптации к болевым раздражителям. Их концентрация зависит от стадии заболевания и от масштабов повреждений (отсюда их диагностическая ценность). В сущности, белки острой фазы усиливают местное воспаление и антимикробную защиту. Одновременно белки острой фазы предотвращают воспаление в окружающих тканях путем нейтрализации молекул воспаления, индуцировавших воспаление и поступающих в кровоток. 1. С-РБ повышается с первого дня, через 6-8 часов, пик – 3-й день, потом падает к норме к 6-7 дню. Принадлежит к числу главных белков врожденной иммунной системы, способных распознавать чужеродные структуры. Является опсонином. Активирует комплемент, способствуя лизису бактерий и развитию воспаления. Усиливает цитотоксическое действие макрофагов на клетки опухоли и стимулирует высвобождение цитокинов. 2. Связывающий маннозу лектин (СМЛ) – белок для взаимодействия с углеводным компонентом (маннозой), имеющейся на многих бактериях. Связываясь с клеточной стенкой бактерий СМЛ участвует в опсонизации. На фагоцитах есть специальные рецепторы, распознающие комплексы микроорганизмов с белками-опсонинами (СМЛ, С-РБ), что облегчает процесс фагоцитоза. 3. Церулоплазмин повышается к 5-му дню, затем постепенно падает, нормализуясь к 14-му дню. Церулоплазмин – протектор клеточных мембран, нейтрализующих активность супероксидного и других радикалов, образующихся при воспалении. 4. Трансферрин – «негативный» маркер острой фазы, т.е. при развитии ООФ его концентрация падает. Максимальное снижение определяется к 5-му дню, затем происходит постепенное повышение и нормализация к 14-му дню. Трансферрин – белок, обеспечивающий транспорт железа в крови. При ООФ содержание трансферрина снижается, а ферритина повышается что приводит к недостатку снабжения микроорганизмов железом (железо - фактор роста бактерий). 5. Гаптоглобин. Максимум повышения - к 4-му дню, постепенно падает, норма - к 14-му дню. Гаптоглобин связывает гемоглобин, а образующийся при этом комплекс действует как пероксидаза (фермент, способствующий окислению различных органических веществ перекисями). 6. Антиферменты – сывороточные белки, которые ингибируют протеолитические ферменты, попадающие в кровь из мест воспаления. К ним принадлежат альфа-1-антитрипсин, который подавляет действие трипсина, коллагеназы, эластазы, урокиназы, хемотрипсина, плазмина, тромбина, ренина, лейкоцитарных протеаз. Недостаточность альфа-1-антитрипсина приводит к разрушению тканей ферментами лейкоцитов в очаге воспаления. Орозомукоид (кислый альфа-1-гликопротеин) способен подавлять активность протеолитических ферментов, имеет антигепариновую активность, при повышении его концентрации в сыворотке ингибируется адгезия и агрегация тромбоцитов. Ингибиторы ферментов и гаптоглобин – это скавенджеры, то есть ловушки опасных молекул. 7. Классические компоненты комплемента (С3, С5), играют центральную провоспалительную роль; активация комплемента приводит к хемотаксису клеток воспаления в очаг локализации инфекции, опсонизации инфекционных агентов, изменению проницаемости сосудов и экссудации белков в место воспаления; 8. Белки системы гемостаза: фибриноген, плазминоген, тканевый активатор плазминогена, урокиназа и ингибитор активатора плазминогена-1 играют активную роль в восстановлении и ремоделировании ткани, проявляют противовоспалительное действие. Температура тела является результатом всех биохимических процессов метаболизма первичных субстратов и макроэргических соединений (АТФ). Все процессы распада биологических субстратов приводят к выделению тепла. От температуры зависит изменение проницаемости клеточных мембран, возбудимости нервных и мышечных тканей. Постоянная температура тела может быть тогда, когда существует равенство между процессами теплопродукции и теплоотдачи. Образование тепла (теплопродукция) при химических процессах называется химической терморегуляцией, она включает в себя: 1. Несократительный термогенез Метаболизм (энергетический обмен) в тканях. Окислительные процессы (окисление жирных кислот) в бурой жировой ткани (скорость больше в 20 раз по сравнению с белой жировой тканью, активизируются при возбуждении b-адренорецепторов бурой жировой ткани ). 2. Сократительный термогенез представляет собой термозависимое изменение тонуса и позы, а также мышечную дрожь. 3. Разобщение процессов окисления и фосфорилирования (мощный разобщитель – тироксин). Регуляция теплоотдачи – это физическая терморегуляция. Теплоотдача происходит главным образов за счет радиации (45-55% тепла при температуре комфорта), 15-30% тепла выводится конвекцией (нагреванием окружающего тело воздуха), испарение (пот с поверхности тела) и до 5% составляет кондукция или теплопроводность (передача тепла твердому тему при непосредственном контакте). Процессы теплоотдачи во многом определяются работой сердечно-сосудистой системы, потому что она приводит к перемещению потоков крови от глубоких тканей к поверхностным. Температура тела в разных его участках разная. Система терморегуляции поддерживает постоянство температуры ядра тела (то есть всех тканей глубже 2 см от кожи), которая приблизительно равна 37 градусам. Температура «оболочки» при этом (т.е. кожи и поверхностных тканей) колеблется в пределах 24,4°С – 36,7°С. Рецепторы терморегуляции расположены в организме фактически везде. Периферические рецепторы оценивают разнообразную информацию о температуре, причем холодовых, то есть активирующихся при понижении температуры рецепторов больше. Интерорецепторы также оценивают неодинаковые параметры в зависимости от функциональной активности органов. Центральные терморецепторы оценивают неодинаковую температуру, которая может меняться в пределах 1-2 градуса. Информация о состоянии терморегуляции анализируется в гипоталамусе, где суммируются все термические сигналы. Ядра передней части гипоталамуса отвечают за теплоотдачу, задней части – за теплопродукцию. Состояния, связанные с повышением температуры тела, называются гипертермии. |