методичка гнойная хирургия Никитина. 2 Гнойные заболевания мягких тканей

• Название: 2 Гнойные заболевания мягких тканей
• Анкор: методичка гнойная хирургия Никитина.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 2.72 Mb.
• Имя файла: методичка гнойная хирургия Никитина.doc
• Тип: Документы; #6109
• страница: 3 из 12

№2: «Гнойные заболевания мягких тканей»

Актуальность темы. Острая гнойная хирургическая инфекция мягких тканей – патология, встречающаяся в повседневной практике хирурга. Она является результатом сложнейшего взаимодействия организма человека с микрофлорой, при котором исход предопределяется тем, что превалирует: защитные силы макроорганизма, либо вид, доза и вирулентность микробов, проникших в него. От умения врача своевременно диагностировать инфекцию, вступить с ней в борьбу, зависит трудоспособность, здоровье, а подчас и жизнь человека.

Цель занятия: изучить клинические проявления различных форм острой гнойной неспецифической инфекции мягких тканей, показания и методы проведения основных консервативных и оперативных пособий при них.

Студент должен знать: классификацию хирургической инфекции, характеристику различных нозологических форм заболевания, возможные осложнения.

Студент должен уметь: обследовать больного, выбрать оптимальную лечебную тактику при острых воспалительных процессах мягких тканей, обработать гнойную рану, промыть и дренировать ее, ассистировать при операциях, заполнять медицинскую документацию.

Содержание учебного материала.

Наряду с наличием патогенной микрофлоры и сниженных защитных сил организма третьим условием развития воспалительного процесса явля­ется нарушение целости кожно-слизистого барьера, представляющее собой входные ворота для проникновения микробов в глублежащие ткани.

В развитии гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и распространения возбудителей.

Повреждение эпидермиса или эпителия слизистых оболочек, через ко­торые могут внедриться микробы, может быть результатом механической травмы, воздействия химических веществ и других травмирующих факто­ров.

Через дефект эпителия микробы попадают в межклеточные щели, лим­фатические сосуды и током лимфы заносятся в глублежащие ткани.

Дальнейшее распространение и развитие воспалительного процесса зависит от количества и вирулентности попавших микробов, а также от иммунобиологических сил организма.

Большое значение на развитие инфекции оказывают местные анатомо-физиологические условия.

Локализация гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке.



Рис. Локализация гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке (схема): / -карбункул; 2 - гидраденит; 3 - фурункул; 4 - рожистое воспаление; 5 - флегмона подкожной клетчатки

Фурункул - это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фол­ликула, сальной железы и окружающей их капсулы. При воспале­нии только отдельно взятой луковицы волосяного фолликула имеет место – фолликулит, примером которого могут служить юношеские угри, сикоз бо­роды.

Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение, называют­ся фурункулезом. Фурункулез, как правило, развивается при резко снижен­ной реактивности организма больного и в ряде случаев может быть первым проявлением сахарного диабета, реже другой патологии.

Развитие фурункула чаще всего вызывают золотистый, реже белый ста­филококки, которые проникают по волосяному каналу в глубь кожи. Этому способствуют травматизация кожи в местах трения одежды, загрязнения кожных покровов, неблагоприятные производственные и другие экзоген­ные, а также эндогенные предрасполагающие факторы (сахарный диабет, гипо- и авитаминоз, анемия, гипотрофия и др.).

На месте внедрения инфекции возникает серозное воспаление, которое быстро переходит в некротическую стадию с формированием очага некро­за. Клинически это проявляется возникновением болезненного, гипереми-рованного, конусовидно возвышающегося инфильтрата кожи размером 1,5-2 см, который спустя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см и на вершине его к этому времени появляется пузырек с гноем - пустулка. Последняя ло­пается, покрывается гнойной коркой, после удаления которой виден гной­но-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходят гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образованием гранулирующей раны, которая заживает звездчатым рубцом. Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную боль, интен­сивность которой нарастает, приобретает пульсирующий характер, а затем уменьшается и полностью проходит по мере отторжения гнойно-некроти­ческих тканей и заживления раны.

В серозно-инфильтративной стадии фурункула показано консерва­тивное лечение, при успехе которого может наступить обратное развитие воспалительного процесса (абортивное течение заболевания). Для этого назначают антибиотики, как правило, полусинтетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами или другими антисептиками. Местно наря­ду с обеспечением покоя фурункул целесообразно обрабатывать 70% эти­ловым спиртом, 3% спиртовым раствором йода, накладывать повязки с антисептиками, гипертоническими растворами, обкалывать очаг воспале­ния раствором новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5% раствора новокаи­на с антибиотиком под основание очага), применять физиолечение (УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, УФО и др.).

В гнойно-некротической стадии фурункул вскрывают, удаляют гной-но-некротйческий стержень и накладывают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями на гидрофильной ос­нове («Левомиколь». «Диоксиколь», «Репареф-1» и др.). Оперативное вме­шательство, как правило, выполняется под местной анестезией. При фу­рункулезе, кроме вышеизложенного лечения, больные нуждаются в выяв­лении причины снижения резистентности организма и целенаправленной ее коррекции.

Большого внимания заслуживает фурункул лица. Фурункул лица, особенно располагаю­щийся над линией, соединяющей уголки рта, а именно: верхнюю губу, носогубную складку, нос, подглазничную область, от которых крово- и лимфоток направлены в сторону мозга, что может вызвать внутричерепные гнойные осложнения, такие как тромбоз кавернозного синуса, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и др. Риск этих осложнений возрастает при выдав­ливании фурункула, что способствует мобилизации гнойно-септических тромбов и миграции их в сторону мозга - Фурункул «носогубного треугольника».

В отличие от фурункулов других локализаций, подлежащих, как прави­ло, амбулаторному лечению, больные с фурункулом лица нуждаются в гос­питализации в стационар. Им назначают постельный режим, щадящую ди­ету, парентерально антибиотики в максимальных терапевтических дозах, консервативное лечение местного очага воспале­ния, а для ускорения отторжения некротических масс применяют кератолитические средства (10% салициловая мазь, присыпка из салициловой кисло­ты) и протеолитические ферменты. В случае абсцедирования гнойно-не­кротический стержень удаляется под общим обезболиванием с помощью максимально нежных манипуляций

Карбункул - это острое гнойное воспаление нескольких рядом лежа­щих волосяных фолликулов, сальных желез и окружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления.



Рис. Схема гнойно-некротического процесса и его распространения при карбункуле.

Этиология, предрасполагающие факторы и патофизиологические про­цессы, происходящие в тканях, примерно такие же, как и при фурункуле, т.е. эти заболевания являются родственными и отличаются в большей сте­пени количественными параметрами.

Поскольку в воспалительный процесс может быть вовлечено от 5 до 10 и более волосяных фолликулов с распространением воспаления на жиро­вую клетчатку, возникает больших размеров воспалительный инфильтрат, достигающий в ряде случаев более 10 см в диаметре. По мере про-грессирования гнойно-некротических изменений в тканях формируется гнойный очаг, открывающийся во внешнюю среду множественными отвер­стиями, через которые отторгаются гнойно-некротические массы. Внешний вид верхушки воспалительного очага напоминает пчелиные соты - сравнение, которое получило широкую известность для характе­ристики карбункула.

После очищения и гранулирования рана заживает грубым звездчатым рубцом. Карбункулы локализуются в местах, подвергающихся большей травматизации, и чаще наблюдаются на затылке, по­яснице, ягодичной области, межлопаточном пространстве и лопатках.

В отличие от фурункула состояние больных довольно часто бывает средней и тяжелой степени. Отмечаются признаки интоксикации, прояв­ляющейся высокой температурой (до 38-40°), слабостью, плохим сном, анорексией, головной болью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево и др.

Клинически на месте инфильтрата появляются зуд, жжение, быстро на­растающая боль, иногда выраженной интенсивности, особенно в местах прилежания костей, вследствие вовлечения надкостницы. Спустя 3-5 дней кожа на верхушке приобретает багрово-синюшную окраску, а при пальпа­ции инфильтрат резко болезненный, спаянный с подлежащими тканями. Довольно часто наблюдаются лимфангиит и лимфаденит, при вовлечении в процесс вен может развиться тромбофлебит.

Больные с карбункулом подлежат госпитализации в стационар. Им по­казано детоксикационное антибактериальное лечение путем назначения антибиотиков и антисептиков. Характер местного лечения зависит от ста­дии воспалительного процесса. При серозно-инфильтративной стадии проводится консервативная терапия наподобие той, какая применяется при фурункуле, цель которой - придать воспалительному процессу абортивное течение. При гнойно-некротической стадии под общим обезболиванием производится кресто- и Н-образный разрез карбункула с максимальным иссечением гнойно-некротических тканей, санацией раны антисептика­ми с вакуумированием или обработ­кой ее пульсирующей струей анти­септических растворов, с тампони­рованием 10% раствором натрия хлорида, мазями на гидрофильной основе. Весьма эффективным методом лече­ния в последнее время является ис­пользование плазменной струи и расфокусированного излучения. СО²-лазера, что позволяет испарить гнойно-некротические ткани, до­биться асептического состояния ра­ны, наложить швы на рану с остав­лением дренажа для послеопераци­онного лечения и оттока раневого экссудата.

Небольшие карбункулы, распо­ложенные в местах, где имеется избыток кожи и подкожной клетчатки, обычно в области туловища, допустимо иссекать в пределах здоровых тка­ней с наложением первичных или первично-отсроченных швов. Лечение в большинстве случаев заканчивается выздоровлением больного. Лишь кар­бункул головы, особенно лица, чреват серьезными осложнениями и при его лечении используются подходы, применяемые при фурункуле лица.

Абсцесс - это ограниченное гнойное воспаление тканей, формирующе­еся в результате их расплавления с образованием пиогенной капсулы.

Абсцесс развивается вследствие попадания в организм стафилококка, кишечной и синегнойной палочками, протеем, стрептококком, бактероидами и другими микроорга­низмами и их ассоциациями. Абсцесс может развиться в любом органе и ткани вследствие экзо- или эндогенного попадания инфекции в организм, хотя в клиническое практике абсцессы наиболее часто возникают в под­кожно- жировой - клетчатке и мышечной ткани. Развитию абсцесса способствуют открытые повреждения, гематомы, «серомы» инородные тела, инъекций, пунк­ций, блокады, различные гнойные процессы.

На месте внедрения инфекции появляются экссудативное воспаление, некроз тканей с последующим гнойным расплавлением и образованием гнойной полости, вокруг которой начинают формироваться грануляцион­ный вал и соединительнотканные коллагеновые волокна, образующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью. Чем дольше существует абсцесс, тем толще становится пиогенная капсула. Иногда она достигает нескольких сантиметров в толщину и является своеобразным биологичес­ким барьером на пути распространения инфекции. При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсула абсцесса может быть разрушена. Вследствие этого может наступить Генерализация процесса с прорывом гнойника, порой в непредсказуемом направлении.

Абсцесс характеризуется симптомами инфекционного токсикоза, выра­женного в той или иной степени, с гипертермией, лейкоцитозом и рядом других лабораторных проявлений. Местные симптомы зависят прежде всего от локализации абсцесса. Подкожные и межмышечные абсцессы диагностируются сравнительно легко, так как эта локализация доступна осмотру и пальпации. При осмотре, если это поверхностный абсцесс, отмечаются все местные признаки воспале­ния, пальпаторно определяется воспалительная инфильтрация тканей, уве­личение их в объеме, болезненность, а на фоне инфильтрации при абсцедировании — размягчение в центре (рука как бы проваливается в глубь па­тологического очага).

Кардиналь­ным при абсцессе считается симп­том флюктуации, когда толчок над гнойной полостью одной рукой пе­редается и воспринимается в виде контрудара другой. Такая передача ударной волны возможна лишь в жидкой среде, в нашем случае при наличии гноя.



Рис. Схематическое изображение определения симптома флюктуации.

При глубоко расположенных абсцессах, а также на ранних стадиях их формирования диагностика не столь очевидна и в этих ситуациях довольно часто прибегают к пункции абсцесса толстой иглой в целях получения гноя или исключения абсцедирования. При абсцессах внутренних органов своевременное распознавание их может быть значи­тельно затруднено и для этого необходимо применение сложных методов исследования, таких как рентгеноскопия и рентгенография с контрастиро-ванием или без него, УЗИ, компьютерная томография, термография и др.

В серозно-инфильтративной стадии при отсутствии абсцедирования назначаются антибиотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дез-интоксикация организма. В показанных случаях можно прибегнуть к ко­роткому новокаиновому блоку с антибиотиками. Однако введение раство­ра новокаина с антибиотиками в воспалительный очаг недопустимо, так как это неизбежно ведет к повышению внутритканевого давления, сдавле-нию мелких сосудов, нарушению питания тканей и их некрозу, т.е. получе­нию обратного эффекта. Основная задача лечения в этой стадии - достичь абортивного течения заболевания,

В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Полость абсцесса опорожняется от гноя, саниру­ется, при необходимости производится дополнительная контрапертура.

Операция завершается адекватным дренированием и рыхлой тампона­дой с дегидратирующими растворами или мазями. Для этой же цели весь­ма перспективно использование расфокусированного излучения СО²-лазе-ра для испарения гнойно-некротических тканей и уничтожения микрофло­ры в полости абсцесса. При небольших поверхностных абсцессах и аб­сцессах внутренних органов и полостей перспективным является новое на­правление лечения данной патологии с помощью прицельной пункции под ультразвуковым или компьютерным контролем, которое позволяет эвакуи­ровать гной, санировать полость, в случае необходимости катетеризиро­вать одним или несколькими катетерами гнойный очаг и в итоге добиться малыми технико-хирургическими средствами и приемами излечения боль­ного.

Во второй фазе гнойной раны - дегидратации и регенерации - целесо­образно применение биостимуляторов в виде мазей, метаболитов, гелий-неонового лазера, физиопроцедур, а также использование ранних или по­здних вторичных швов.

Флегмона - это острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогенная кап­сула, из-за чего гнойный процесс неуклонно прогрессирует и распростра­няется по клетчаточным пространствам, не встречая препятствия на своем пути. Этиология, патогенез и причины, способствующие развитию флегмо­ны, такие же, как и при абсцессе.

В зависимости от глубины поражения флегмоны мягких тканей могут быть поверхностными (надфасциальными), глубокими (подфасциальны-ми) и межмышечными.

Флегмоны других клетчаточных пространств могут иметь специфические названия. Например, воспаление клетчатки средос­тения называется медиастинитом, заглоточного пространства - заглоточ­ной флегмоной, вокруг слепой кишки - паратифлитом, вокруг толстой кишки - параколярной флегмоной, забрюшинного пространства - забрю-шинной флегмоной, вокруг прямой кишки - парапроктитом и т.д.

На морфологическом уровне флегмона представляет собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гной­но-некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распространения и зло­качественность течения процесса альтера­ции жировой клетчатки не позволяют сформироваться ограничивающему барье­ру на границе со здоровой тканью в виде пиогенной капсулы.

Общее состояние больного флегмоной тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектической лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и токсической зернис­тостью нейтрофилов, органной недоста­точностью, выраженной в той или иной степени, явлениями септического шока. Среди местных проявлений флегмоны ха­рактерны пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный ин­фильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности или другой зоны пора­жения. Флегмона довольно часто сопро­вождается лимфангиитом, регионарным лимфаденитом, тромбофлебитом.

Больные флегмоной подлежат стацио­нарному лечению. В первую очередь вслед­ствие тяжелого инфекционного токсикоза необходимо проведение интенсивной инфузионной терапии в качестве предопера­ционной подготовки и последующего по­слеоперационного лечения. Операция у этих больных должна выполняться под общим обезболиванием - делают широкие адекватные разрезы на всю глубину поражения тканей, а при межмы­шечной флегмоне проводят широкую фасциотомию.

В ранней стадии флегмоны отделяемое скудное, серозно- или гнойно-геморрагиче­ское, нередко зловонного характера, отсутствуют четкие границы между жизнеспособной тканью и очагом некроза. Операция заканчивается адек­ватным дренированием и тампонадой, как и при абсцессе. В случае, если флегмона вызвана анаэробной неклостридиальной микрофлорой, наряду с максимальным иссечением некротизированных тканей необхо­димо обеспечить широкое рас­крытие краев раны, частые пере­вязки и орошение ран кислородо-содержащими антисептиками (3%раствор водорода пероксида, 0,1% калия перманганата), оксибаротерапию.

Проведение интенсивной детоксикационной терапии, адекватной антибиотико- и иммунотерапии, поз­воляет в большинстве случаев добиться положительного исхода заболева­ния, хотя летальность при флегмоне сохраняется на относительно высоком уровне, несмотря на современные возможности медицинской науки.

Гидраденит - это воспаление апокринных потовых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком.

Развитию гидраденита способствуют загрязнение кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, повы­шенная потливость, снижение защитных сил организма.

Данная патология чаще развивается в подмышечных областях, реже в перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апокринной железы возникает очаг серозного воспаления диаметром до 1-1,5 см. При прогрессирующем течении он увеличивается до 2-3 см, сопровождается некрозом железы и окружающей клетчатки с формирова­нием небольшого гнойника, который прорывается наружу.

Клинически заболевание прояв­ляется в большинстве своем местны­ми симптомами и характеризуется умеренными болями в подмышечной области, усиливающимися при движе­нии рукой, возникновением болезнен­ного узелка с гиперемией кожи под ним, который через 3-4 дня увеличи­вается, приобретает синюшно-багро­вый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидраденита. Особенностью забо­левания является то, что процесс ред­ко ограничивается поражением одной железы и имеет рецидивирующее те­чение. В связи с внешним сходством при наличии нескольких очагов вос­паления, выступающих в подмышеч­ной области в виде воспалительных сосков, в просторечии это заболева­ние часто называют «сучье вымя».

В ряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболева­ния могут развиться целлюлит и фиб­роз подмышечной клетчатки с ограни­чением функции плечевого сустава.

В серозно-инфильтративной ста­дии проводится консервативное лече­ние, которое направлено непосредст­венно на очаг воспаления (антибиоти-котерапия, повязка с антисептиками, физиолечсние и др.) и предупрежде­ние контаминации других потовых же­лез (удаление волос и протирание ко­жи 70% этиловым спиртом, хлоргексидином, формалином, УФО). В ста­дии гнойно-некротического воспале­ния показана операция, которая вы­полняется под местным обезболиванием. Она заключается во вскрытии гнойника.