2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 2 из 34

В I триместре бер-ти отмечается ↓ возбудимости коры большого мозга, что приводит к ↑ию рефлекторной возбудимости подкорковых центров и спинного мозга. Во II триместре возбудимость коры и подкорковых центров находится практически на одном уровне, а в III триместре возбудимость коры большого мозга ↑ается и остается на этом уровне до 38 - 39 нед. бер-ти. За 1—1,5 нед. до родов возбудимость коры вновь снижается.

Железы внутренней секреции. Гипофиз. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) во время бер-ти ↑ивается в 2—3 раза; Начиная с III месяца ↑ивается число крупных клеток с ацидофильной зернистостью, так называемых клеток бер-ти, к-ые продуцируют пролактин. В задней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются окситоцин и вазопрессин. Окситоцин обладает тономоторным дей-ем на миометрий.

Я и ч н и к. С началом бер-ти в яичниках прекращаются циклические процессы и овуляция. В одном из них ƒ-онирует желтое тело. Выд-емые им гормоны (прогестерон и эстрогены) создают условия д/ нормального развития бер-ти. Эти гормоны вызывают гипертрофию и гиперплазию мышечных волокон матки.

Прогестерон оказывает защитное дей-е на оплодотворенную яйцеклетку и матку. Под его влиянием замед/ется передача нервного возбуждения с одного мышечного волокна на другое, в результате снижается активность нервно-мышечного аппарата матки. Желтое тело активно ƒ-онирует и обеспечивает ↑ бер-ти в первые 10-12 нед. Затем оно начинает пост-но регрессировать, и к 16-й нед. бер-ти гормональная ƒ-я практически полностью переходит к фетоплацентарному комплексу. Щитовидная ж е л е з а. У 35—40 % беременных женщин щитовидная железа ↑ивается за счет ↑а числа фолликулов и содержания в них коллоида, а также за счет гиперплазии железистых элементов. Паращитовидные ж е л е з ы. Во время бер-ти нередко отмечается склонность к гипоƒ-и паращитовидных желез, что может приводить к нарушению обмена кальция, иногда проявляющемуся спастическими явлениями в виде судорожных сокращений икроножных мышц. Надпочечники. Гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников. ↑-ивается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. ↑-ивается образование минералокортикоидов, контролирующих минеральный обмен. В коре надпочечников ↑-ивается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Корковое и мозговое вещество надпочечников во взаимодей-и с АКТГ способствует ↑-ению обменных процессов в организме беременных женщин.

Иммунная }-а. ↑ие во время бер-ти содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона, ХГ способствует ↓ию клеточного иммунитета — возникает состояние физиологической иммуносупрессии. ↓ иммунных р-ий женщины на фоне незрелости антигенной }-ы плода и при наличии иммунологического барьера, роль к-ого выполняют плацента, плодные оболочки и околоплодные воды, препятствует отторжению плодного яйца.

Обмен веществ. Все виды обмена веществ во время бер-ти претерпевают значительные изменения, перестраиваются ферментативные р-ии.

Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода возрастают.

Белковый о б м е н. У беременных женщин происходит накопление азота, к-ый необходим как матери, так и плоду.

Углеводный обмен. Глюкоза является основным материалом д/ обеспечения энергетических потребностей плода и матери. С прогрессированием бер-ти расход глюкозы непрерывно ↑ивается. ↑ивается секреция как гипергликемических гормонов (глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный пролактин, плацентарный лактоген, соматотропин), так и инсулина. Таким образом, устанавливается динамическое равновесие механизмов, регулирующих углеводный обмен. Уровень глюкозы в крови у беременных женщин остается в пределах нормы, полностью обеспечивается при этом потребность в глюкозе организмов матери и плода.

Липидный обмен. Изменение толерантности к глюкозе, ↑ение содержания инсулина в плазме, ↑ие уровня свободных жирных кислот приводят у беременных женщин к накоплению запасов жира и ↑ению спонтанного липолиза. Жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды расходуются на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах.

Минеральный и водный о б м е н. В организме беременных женщин происходит задержка и накопление многих неорганических веществ. ↑-ивается усвоение фосфора, идущего на ↑ нервной }-ы и скелета плода; солей кальция, принимающего участие в построении костной }-ы плода.

Происходит накопление железа, к-ое используется не только организмом беременной в связи с ↑ием костномозгового кроветворения, но и расходуется на нужды плода, на построение плаценты, откладывается в мускулатуре матки и, наконец, теряется при лактации. При бер-ти отмечается склонность к задержке воды в организме. Растет объем циркулирующей плазмы крови матери. Общее количество жидкости в организме беременной может достигать 7 л.

Половые органы. Размеры матки ↑иваются в течение всей бер-ти за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон, а также за счет ↑а вновь образованных мышечных элементов. Разрастается и разрыхляется соединительная ткань, ↑ивается количество эластических волокон. Все это приводит к размягчению матки, ↑ивает ее пластичность и эластические свойства. Изменяется не только величина матки, но и форма. Она приобретает определенный тонус и спсть отвечать сокращением на раздражение. Слизистая оболочка матки подвергается определенной перестройке и называется децидуальной (отпадающей) оболочкой.

Трансформируется сосудистая сеть матки; артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Возбудимость матки в первые месяцы бер-ти снижается. По мере прогрессирования бер-ти она возрастает, достигая максимума к концу бер-ти. К концу бер-ти сократительная деятельность матки ↑-ивается. Во время бер-ти происходит ↑-ение кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов, Влагалище удлиняется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится синюшной. Р-ия влагалищной среды кислая, в содержимом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I—II ст-ь чистоты). Наружные половые органы во время бер-ти разрыхляются. Слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной.

Выделительная }-а: Уже начиная с 10-12 недель, наблюдается нек-ое расширение чашечно-лоханочного комплекса (}-ы полостей, собирающих в почке мочу). Считается, что на этом раннем этапе бер-ти изменения в почках связаны с ↑ением синтеза прогестерона (гормона бер-ти) в организме женщины. Затем, в связи с ↑ением размеров матки и возможным сдавлением ею мочеточников может наблюдаться дальнейшее расширение чашечно-лоханочного комплекса почек. Прогестерон также несколько уменьшает тонус гладкомышечных клеток стенки мочевого пузыря и ↑ивает его емкость. Все эти моменты делают женщину менее устойчивой к возможной восходящей инф-и мочевых путей. ЖКТ: Изменения со стороны органов пищеварения также в существенной мере – результат влияния ↑енной концентрации прогестерона в крови. У беременных несколько ↑ивается продукция слюны. При этом уменьшается моторика (перистальтическая сократительная активность) всего желудочно-кишечного тракта. ↑ивается время эвакуации пищи из желудка. У нек-ых женщин наблюдается ↓ тонуса сфинктера (мышечного жома) между желудком и пищеводом, что может быть причиной рефлюкса (заброса желудочного содержимого в пищевод), сопровождающееся изжогой.

Кожа. По белой линии живота, на сосках и околососковых кружках может быть выражена ↑-енная пигментация темно-коричневого цвета. Пигментные пятна располагаются на лбу, переносице, над верхней губой. ↑-енная пигментация кожи беременных связана с гиперпродукцией в сетчатой зоне коры надпочечников желто-коричневого пигмента, близкого к меланину. Под дей-ем механического растяжения и гиперкортицизма у нек-ых беременных женщин на коже живота, на молочных железах, на бедрах образуются розовато-красные полосы дугообразной формы, заостряющиеся на концах и похожие на рубцы. После родов они становятся серебристо-беловатыми. Это рубцы бер-ти — striae gravidarum.

Молочные железы. Начиная с 6-й нед. и особенно во второй половине бер-ти происходит ↑ение молочных желез. На концах ходов образуются сплошные вы↑ы, в к-ых затем возникает просвет. Последний в дальнейшем расширяется до образования альвеолы. В просветах альвеол, так же как и в выстилающем их эпителии, обнаруживаются жировые капельки. Количество их резко ↑ивается в п-д лактации. Во время бер-ти в молочных железах образуется молозиво.
7. Изменения в сердечно-сосудистой }-е женщины во время бер-ти.

Гемодинамические изменения, возникающие во время бер-ти, являются адаптацией к совместному существованию организмов матери и плода. К сердечно-сосудистой }-е предъявляются новые требования, обусловленные качественными и количественными преобразованиями других органов и }- женщины: ↑ивается масса тела женщины, масса матки и плаценты, происходит ↑ плода, включается маточно-плацентарное кровообращение, в 5—7 раз ↑ивается кожный кровоток. Физиологическая гиперволемия, к-ая является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает ↑иваться уже в I триместре бер-ти, достигая максимума к 29—36-нед. При↑ объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре бер-ти снижается на 5—15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД отмечается при сроке бер-ти 28 нед.).

Затем оно ↑ается и к концу бер-ти соответствует уровню, бывшему до бер-ти.

Индивидуальный уровень АД определяется соотношением четырех факторов:

↓м общего периферического сопротивления сосудов;

↓м вязкости крови;

↑ением ОЦК; ↑ением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют ↓ию АД, два последних — ↑ию. Взаимодей-е всех четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уровне.

Во время бер-ти наблюдается физиологическая тахи.

В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15—20 уд./мин превышает ЧСС вне бер-ти. Центральное венозное давление ↑ается в среднем до 8 см вод. ст. (вне бер-ти составляет 2—5 см вод. ст.).

Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей бер-ти к 26-32-й нед. бер-ти ↑ивается на 32 %. ↑ение МОС происходит за счет учащения сердечных сокращений и ↑ения ударного объема сердца. Во время бер-ти значительно ↑ивается сердечный выброс, на 30—40% превышая таковой у небеременных женщин. Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10 % на легочной артерии выслушивается систолический шум, после физической нагрузки его интенсивность нарастает. Отмечается ↑-ение I тона на верхушке сердца. Во время бер-ти происходят значительные изменения в }-е кроветворения. Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается пост-но к III триместру. Содержание лейкоцитов ↑ается, нарастает нейтрофилез и СОЭ. Свертывающая }-а крови. По мере прогрессирования бер-ти отмечается значительное ↑ие содержания фибриногена в крови, ↑ивается содержание факторов }-ы гемостаза (II, V, VIII, IX, X, XI, XII); растет протромбиновый индекс.
8. Изменения в органах дыхания во время бер-ти.

Во время бер-ти прогрессивно ↑ивается потребление кислорода материнским организмом и растущим плодом. Перед родами эта потребность возрастает на 30—40 %. Ее удовлетворение обеспечивается целым рядом приспособительных р-ий, направленных на изменение работы легких, ↑-ение ƒ-и сердечно-сосудистой }-ы, активацию эрит- ропоэза и ↓ сродства гемоглобина к кислороду.

Легкие беременных женщин ƒ-онируют в режиме гипервентиляции.

За счет ↑а матки поднимается купол диафрагмы, происходит ↑ение окружности грудной клетки, расширение субстернального угла и ↑-ение экскурсий диафрагмы, чем компенсируется ↓-ие вертикального размера грудной клетки. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) при бер-ти не меняется, однако количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании (дыхательный объем) пост-но ↑ивается. На 10 % ↑ается частота дыхания. Минутный объем дыхания (МОД) ↑ается с 8,4 л/мин (I триместр) до 11,1 л/мин (конец III триместра). Ƒ-ональная остаточная емкость (ФОЕ) и общий объем легких (ООЛ) уменьшаются вследствие высокого стояния диафрагмы. Артериальное Р₀₂ во время бер-ти несколько снижается (30—32 мм рт. ст.), что связывают с умеренной ипервентиляцией. Благодаря одновременному ↑-ению выведения почками бикарбоната pH крови остается нормальным.
9. Иммунологические и биологические методы д-ки бер-ти. Обоснование и практическая ценность. Биологические методы. Наиболее достоверной биологической р-ией на бер-ть является р-ия Ашгейм-Цондека. Эта р-ия основана на том, что в моче беременной женщины содержится большое количество хориального гонадотропного гормона, к-ый резко стимулирует ↑ фолликула и ускоряет наступление овуляции. If впрыснуть неполовозрелой белой мыши мочу беременной, то через 100 часов в яичниках такой мыши можно обнаружить созревание и разрывы фолликулов, кровоизлияния в них (так называемые кровяные точки) и лютеинизацию (окрашивание желтым пигментом, образование желтого тела). Д/ проведения этой р-ии требуется около 4—5 суток

Р-ия производится на лягушках самцах, лучше всего озерных. 2—3 мл свежей нефильтрованной мочи впрыскивают в лимфатический мешок, находящийся на спинке самца лягушки. Через 2 часа глазной пипеткой набирают содержимое из клоаки лягушки и рассматривают под микроскопом. If моча принадлежит беременной женщине, т. е. в ней имеется большое количество гонадотропного гормона, то в капле, взятой из клоаки лягушки, обнаруживается значительное количество сперматозоидов. Эта р-ия дает около 96% правильных результатов.

Иммунологические методы основаны на р-ии преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении р-ии гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления р-ии гемагглютинации. Метод основан на торможении р-ии агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. If же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит р-ия агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Д/ проведения диагностической р-ии содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной tе. Через 2 часа учитывают р-ию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии бер-ти, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии бер-ти.

10. Д-ка ранних сроков бер-ти, гормональные методы д-ки бер-ти.

Предположитеьные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признаками являются:

слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к нек-ым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;

ƒ-ональные изменения нервной }-ы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;

изменение обмена веществ: ↑ение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;

появление рубцов бер-ти (striae gravidarum).

К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении бер-ти, однако иногда они могут встречаться при нек-ых гин-гических заболеваниях.

прекращение менструации; изменения во влагалище, матке и молочных железах;

лабораторные р-ии. Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данного cмп-ма ↑ивается, if он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки.

Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исслед-ии. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С 5-6-нед. срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7—8 нед матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й нед. матка вновь становится шаровидной, а к концу бер-ти приобретает овоидную форму.

Во время бер-ти матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исслед-ия: мягкая в начале пальп.-ии, она быстро становится плотной. Признак Пискачека - появление куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца. Этот cмп-м может определяться с 7-й по 12-ю нед. бер-ти.