2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
22. Антенатальная охрана плода. Влияние профессиональных вредностей, алкоголизма на ↑ плода. Эмбрио-, фетопатии АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА (лат. ante перед + natus рождение) - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. А. о. п. направлена на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и ↑ зародыша и плода, предупреждение врожденной пат-ии, ↓ перинатальной смертности (смертность плодов и новорожденных в п-д с 28-й недели бер-ти по 7-е сутки жизни). А. о. п. включает раннее начало наблюдения за беременной, раннее выявление, леч-е и профилактику инф-онных, сердечно-сосудистых и других заболеваний, токсикозов бер-ти, рациональное питание, запрет приёма лекарств и Rgооблучение без назначения врача, запрещение употребления алкоголя и табака, достаточное кислородное насыщение организма матери, пребывание её в специальном санатории или доме отдыха д/ беременных, правильный режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, психопрофилактическую подготовку к родам, посещение будущей матерью школы материнства. Большое значение имеет квалифицированная помощь при родах и др. У беременной заблаговременно производят исслед-ие группы крови, резус-фактора и т. п. А. о. п. осуществляется всей }-ой здравоохранения, охраной материнства и детства с их профилактической направленностью. А. о. п. обусловлена также специальным законодательством по охране ж.ого труда вообще и беременных в частности — отпуском и пособием по бер-ти и родам и другими мероприятиями. Контроль за выполнением всех мероприятий и непосредственное проведение их обеспечивают ж.ие консультации, социально-правовые кабинеты при них, родильные дома и медико-генетические консультации, осуществляющие профилактику и леч-е наследственных болезней. Эмбрио- и фетопатии — это аномалии развития эмбриона и плода. П-ды: До 12 недель - эмбриональный. С 12 до 40 неделю - фетальный. По срокам развития зародыша выд-ют следующие п-ды: - бластогенез-с 1 по 15 день. -эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион). -фетогенез 76 - 280 дней (плод). В организме плода нет алкогольдегидрогеназы. Алкогольный cдр-м плода ( 60-80 гр/сут). - микроцефалия, микрофтальмия, птоз век, дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, гипертрофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная грыжа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом п-де: - неврозы, эпилепсия, олигофрения. Курение - хронические заболевания легких, наротики - плод плохо набирает вес; неполноценное белковое питание и т.д. Медикогенетическая консультация: 1я половина бер-ти -1 раз в месяц 2я половина бер-ти -1 раз в 2 недели 37-38 недель - 1 раз в неделю. Амниоскопия - if гипоксия плода - меконий (зеленый цвет), резус конфликт - билирубин / желтый цвет /. Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig. Хорион-биопсия на ранних сроках. Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, билирубин, креатинин, белковые фракции. Ф-ры социальной защиты: на ранних сроках бер-ти женщин освобождают от вредного производства, запрет на нек. профессии д/ женщин. На производстве на беременных может воздействовать множество химических соединений. Из них наиболее выраженной эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин и др. При воздей-и ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздей-е радиации в ранние сроки бер-ти вызывает внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто обусловливает самопроизвольный аборт (60—70%). Ионизирующая радиация в п-д органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и }-а гемопоэза. При лучевых воздей-ях в п-д фетогенеза (после 12 нед бер-ти) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и типичные cмп-мы лучевой болезни, присущие взрослому организму. хим агенты оказывают поврежд дей-е: =Косвенно- вызывая поврежд в орг-ме матери =Прямо- при проникновении ч/з плаценту Наиб выраж эмбриотоксичность: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин. Cмп-мы внутриутробной гипоксии плода На начальной стадии внутриутробной гипоксии можно заметить беспокойное поведение плода и ↑-ение его двигательной активности. If кислородное голодание продолжается длительно, то активность плода снижается, интенсивность движений, сила и частота толчков заметно уменьшаются. Поводом д/ обращения к врачу должно стать сокращение шевелений плода до 3 в час. Сердцебиение плода учащается и становится выше 160 ударов в минуту, тоны сердца приглушенные, число сердечных сокращений уменьшается до 100-120 ударов в минуту. Формы. По ско↑и развития внутриутробная гипоксия плода делится на: молниеносную; острую (возникает обычно во время родов в течение нескольких минут или часов); подострую (развивается за 1-2 дня до родов); хроническую (возникает при токсикозе, перенашивании бер-ти, инфицировании плода, несовместимости крови матери и плода и т.д., развивается пост-но, и плод может адаптироваться к кислородному голоданию). Причины Плацентарная недостаточность (нарушение кровообращения в }-е « мать – плацента – плод» между матерью и реб-ком, приводящее к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ к плоду). Гестоз (тяжелый поздний токсикоз). Обвитие пуповины. Предлежание плаценты (частичное или полное перекрытие плацентой маточного зева (выход из полости матки)). Перенашивание бер-ти. Внутриутробное инфицирование плода. Интоксикация (отравление продуктами жизнедеятельности (токсинами) возбудителей инф-онных заболеваний). Врожденные пороки развития плода. Сопутствующая пат-ия у матери, осложняющая течение бер-ти (легочные, сердечно-сосудистые заболевания матери, анемия, сахарный диабет и т.д.). Затруднения при выходе плода из родового канала из-за его крупного размера или неправильного положения. Длительное сдавливание головки во время родов. Разрыв матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности). Д-ка Наблюдение за двигательной активностью плода. Аускультация (выслушивание) через акушерский стетоскоп сердцебиения плода, его ритмичность, ясность тонов сердца. Кардиотокография (КТГ) – оценивается сердечная деятельность реб-ка и его активность. Ультразвуковая д-ка (оценивается соответствие размеров плода и срока бер-ти, состояние его внутренних органов, количество и качество околоплодных вод, состояние плаценты (ст-ь ее зрелости), сердечная деятельность плода). Допплерометрия (разновидность УЗИ – исследуют ско↑ь кровотока (ско↑ь течения крови) в сосудах плода и плаценты). Леч-е внутриутробной гипоксии плода При развитии острой внутриутробной гипоксии плода производится срочное родоразрешение (чаще всего путем кесарева сечения). Леч-е хронической внутриутробной гипоксии плода заключается в: устранении причины, вызвавшей ее; назначении терапии, улучшающей маточно-плацентарный кровоток, насыщающей кровь матери кислородом, нормализующей обмен ые процессы у плода и ↑ающей устойчивость нервной }-ы плода к гипоксии. При отсутствии эффекта леч-я может ставиться вопрос о досрочном родоразрешении на сроке более 28 недель. Осл-ия и последствия Внутриутробное кислородное голодание может привести к: отставанию в развитии эмбриона; внутриутробной задержке развития плода; аномалиям развития; психическим и умственным отклонениям реб-ка после рождения; ДЦП; неврологическим болезням. Внутриутробная гипоксия плода также значительно снижает возможность реб-ка полноценно приспособиться к новым условиям жизни вне утробы матери (после рождения он уже самостоятельно д. дышать, переваривать пищу, сам ее добывать (сосать грудь), поддерживать tу своего тела и т.д.). В крайнем случае внутриутробная гипоксия плода (как хроническая, так и острая) может привести к гибели плода. Профилактика внутриутробной гипоксии плода Планирование бер-ти и своевременная подготовка к ней (выявление и леч-е хронических и гин-гических заболеваний до наступления бер-ти). Тщательное наблюдение за бер-тью. Регулярное посещение акушера-гин-га (1 раз в месяц 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре). Постановка на учет и наблюдение в ж.ой консультации (до 12 недели бер-ти). Здоровое и регулярное питание (исключение жирной, острой, консервированной пищи). Соблюдение режима сна и отдыха, умеренная физическая активность (исключение экстремальных видов спорта). Исключение воздей-я вредных факторов (курение, алкоголь, частая и/или резкая смена часовых поясов и климатических зон). Физические упражнения, направленные на тренировку дыхания (например, плавание). Полезны также занятия пением – с той же целью. Своевременное леч-е сопутствующих заболеваний, осложняющих течение бер-ти. Правильный выбор метода родоразрешения (профилактика острой гипоксии плода во время родов). 23. Интранатальная охрана плода. Причины внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах ОТВЕТ: 1. Гипоксия, причины; гибель - интранатальная - чаще всего вследствие гипоксии. 2. способы недопустить гипоксию и гибель плода - частично см. 22 билет (профилактика и охранительный режим). Например, при возможных осл-иях сделать Кесарево, при гестозах - родоразрешить пораньше (пока компенсаторные механизмы плода не истощились) + см. вопрос 24 по д-ке - ранняя д-ка - возможность предотвратить проблемы. Родовая травма: различают родовую травму, и акш-кую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств, осложн. родам.. При острых или хронич. заб-ях женщины, отравлениях, пат-ич. течении бер-ти, многоводии, многоплодии, перенашивании/недонашивании бер-ти, быстрых/затяжных родах, создаются условия д/ возникновения родовой травмы. Родовые повреждения чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах ПРИЧИНЫ внутриутробной гипоксии: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая – Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. пат-ия, интоксикации, инф-я). Осл-ия бер-ти: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития. Острая – Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. Отслойка плаценты. Пережатие пуповины. Неспсть переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки. Причины гибели плода в родах: Асфиксия плода.Гемолитич. болезнь. Родовые травмы. Внутриутробные инф-и. Пороки развития плода. ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В/у гипоксия плода - пат-ическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время бер-ти и в родах. 21-45% в структуре всей перинатальной пат-ии. Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы: 1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ. Кровопотеря - акушерские кровот-я - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.). шоковые состояния любого происхождения. Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики. Заболевания бронхо-легочной }-ы с нарушением газообмена. Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки. 2 ГРУППА - ПАТ-ИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА. Пат-ия пуповины (коллизии): узлы пуповины обвитие пуповины вокруг конечностейыпадение пуповины прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной пат-ией так как в одних случаях роды могут пройти без осл-ий, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго. Кровот-я: при отслойке плаценты при предлежании плаценты. При этом кровообращение замед/ется или прекращается. Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) - пат-ия прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). ↑ сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии. Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов: при гестозе при переношенной бер-ти. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения. Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности. 3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ. Генетические болезни новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и реб-ком, начинается внутриутробно. Пороки сердца. Другие аномалии развития. Внутриутробная инф-я. Внутричерепная травма плода. 4 ГРУППА - единственная причина, характерна только д/ асфиксии новорожденных - частичная или полная закупорка дыхательных путей. Во время родов гибель плода может произойти вследствие острой гипоксии плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты, обвитием пуповины вокруг шеи, истинным узлом пуповины, слабостью родовой деятельности и др. К предрасполагающим факторам относятся заболевания матки (например, эндометрит, опухоли), неправильное положение матки, предлежание плаценты, короткая или длинная пуповина, многоводие или маловодие, многоплодие Гипоксия плода не является первичной нозологической формой или самостоятельным заболеванием, осложняющим внутриутробное ↑ плода, а возникает как следствие различных пат-ических процессов в }-е мать — плацента — плод. Кл-ия. Гипоксию плода классифицируют по длительности те чения, интенсивности и механизму развития. В зависимости от длительности течения различают хроничес кую, подострую и острую гипоксию. Хроническая гипоксия плода развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного п-да, осл-ном течении бер-ти и в основном связана с морфоƒ-ональными изменениями плаценты, в частности с нарушением ее кровоснабжения вследствие дегенеративных, восп-ельных и других по ражений. Подострая гипоксияобычно развивается за 1—2 дня до родов и характеризуется ↓м адаптационных возможностей плода. Острая гипоксия, как правило, возникает в родах и реже — во время бер-ти. Нередко наблюдается сочетание острой и хронической гипоксии плода, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором д/ плода. По интенсивности гипоксия может быть ƒ-ональной (легкая форма): имеют место лишь гемодинамические нарушения; метаболической: более глубокая гипоксия с нарушениями всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы; деструктивной (тяжелая форма): необратимые из менения на уровне клеток. В зависимости от механизма развития выд-ют следующие формы гипоксии: артериально-гипоксемическую: а) гипоксическую, являю щуюся следствием нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток, б)трансплацентарную — результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной ƒ-и плаценты; гемическую: а)анемическую, в том числе гемолитическую и пост геморрагическую; б) гипоксию в результате ↓ия сродства фетального гемоглобина к кислороду; ишемическую: а) гипоксию, развивающуюся кк следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушений сердечного ритма, ↓ной сокра тимости миокарда; б) гипоксию в результате ↑ного сосудистого сопротивления, в том числе из-за изменения реологических свойств крови; смешанную, д/ к-ой характерно сочетание двух и более патогенетичес ких форм кислородной недостаточности у плода. Наиболее часто наблюда ются артериально-гипоксемическая и смешанная формы гипоксии. Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. ↓м маточой гемодинамики. Осл-ный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно увел-ю фармакологической нагрузки, причем нек-ые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное. Значение полож-я тела ржц-ы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС и дыхат. }-у женщины. Д/ исхода родов и состояния плода, а затем д/ н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболе физиологич. во вр. потуг - полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и >й физиологич. кровопотерей. Оперативное родоразрешение: Все операции характ. ↑ной травматичностью д/ плода. В то же время они помогают снизить перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов - может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение - позволяет сущ. снизить перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности. Особенности ухода: после извлеч-я из матки реб-ку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко -стимуляторы дых. и сердеч. деят-ти. В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие эффективные ЛСы (глюкоза, увлажнен ный кислород, эуфиллин, кокарбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота), введение к-ых предшествует оперативному родоразрешению (кесарево сечение, акушерские щипцы, извлеч-е плода за тазовый конец, вакуум-экстракция, перинео- или эпизиотомия). |