2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 4 из 34

4) Аускультация сердечных тонов плода

Во второй половине бер-ти или в родах. Широкий раструб акушерского стетоскопа ставят на живот Сердечные тоны плода могут быть услышаны начиная с 18—20-й нед. бер-ти. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, поз-ии, вида и предлежания плода. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки.

При первой поз-ии плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева (с левой стороны), при второй — справа. При головных предлежаниях сердцебиение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка.

В родах, по мере опускания предлежащей части и пост-ного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимости сердцебиения плода. If головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При поперечных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.

При многоплодной бер-ти (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наи>й слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120—150 уд./мин. Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. Частота сердцебиения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление psа, а частота сердцебиения плода не меняется.

При аускультации живота иногда можно выслушать шум сосудов пуповины, к-ый имеет частоту сердцебиения плода. В 90 % случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах во второй половине бер-ти или в родах. Частота его сов↓- с частотой psа матери.

Внутреннее акушерское исслед-ие

проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или ржц-ы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки д/ ног. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища.

Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище.

До введения пальцев обращают внимание на характер выделений из влагалища, наличие пат-ических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). При влагалищном исслед-ии обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна. При влагалищном исслед-ии в I триместре определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине бер-ти, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют ст-ь раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, if цервикальный канал проходим д/ исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исслед-ии предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время бер-ти и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.

Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin, intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т, е. измерить диагональную конъюгату.

Диагональная конъюгата — это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об ↓-ии истинной конъюгаты. If средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig. arcuatum pubis). После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза.

Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазо- мером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке.

При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим.

If же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее.

Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Д/ этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

13. Определение срока бер-ти и родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

Определение срока бер-ти.

В повседневной практике акш-ва определение срока бер-ти может проводиться на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода).

При определении срока бер-ти по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух нед. Бер-ть может наступить только после овуляции, к-ая при 28-дневном цикле наступает между 12-16 днями, поэтому отсчитывать срок бер-ти по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации.

Определение срока бер-ти по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины — с 18 нед. бер-ти.

Объективное определение срока бер-ти в I триместре возможно при бимануальном исслед-ии женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу. Самый ранний срок, к-ый удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько ↑ивается и становится округлой.

В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего ж.ого кулака или гусиного яйца.

В 12 нед. бер-ти матка ↑ивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.

После 12 нед. все ↑ивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок бер-ти принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок, мечевидный от↑ок. Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой.

В 16 нед. бер-ти дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком.

В 20 нед. бер-ти дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка.

В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18—20 см.

В 28 нед. бер-ти дно матки пальпируется на 24—26 см выше лобка.

В 32 нед. дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным от↑ком, а высота стояния дна над лобком равна 28—30 см.

В 36 нед. дно матки находится под мечевидным от↑ком, или на 34—36 см выше лобка.

В 40 нед. дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным от↑ком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34—35 см.

Срок доношенной бер-ти дифференцируют от 32-нед. не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода.

В 32 нед. бер-ти окружность живота составляет 80— 85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода — 9—10 см; в 40 нед. окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером,— около 12 см. Срок бер-ти можно определить по длине внутриутробного плода. Одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую — на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.

Х = L + С,

где X — искомый срок бер-ти (в нед.); L — длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С — лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.

Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, т. е. срок бер-ти равен 32 нед.

УЗИ: в первые 12 нед. — измерение копчико-теменного размера плода, в дальнейшем — определение размера головки, длины бедра и диаметра живота.

Определение срока родов.

по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;

по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.;

по сроку бер-ти, диагностированному при первой явке в ж.ую консультацию; ошибка будет минимальной, if ж. обратилась к врачу в первые 12 нед. бер-ти;

по данным ультразвукового исслед-ия;

по дате ухода в дородовый отпуск, к-ый начинается с 30-й нед. бер-ти. К этой дате прибавляют 10 нед.

Наиболее п↑о срок дородового (и послеродового) отпуска установить с помощью специального календаря. Правила пользования календарем. Сначала устанавливают у беременной дату первого дня последней менструации, а затем на той же строке находят нужные даты. Например, при начале менструации 20.07 дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 01.03, а роды ожидать 26.04. If роды нормальные, то ж. д. приступить к работе после 56-дневного отпуска 21.06, а при пат-ических родах— 05.07.
14. Плод как объект родов. Головка доношенного плода. Швы и роднички, Размеры головки.

Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка.

Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения.

Во-вторых, от ст-и плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной ст-и спсть головки сжиматься в одном направлении и ↑иваться в другом.

В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга.

На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение

Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости.

Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении.

Сагиттальный, или стреловидный шов (sut. sagittalis) соединяет две теменнью кости. Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы X. Он проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой.

Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной. иброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают 2 главных родничка и 2 пары вто↑епенных (боковых). К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний, большой, родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. Bregmaticus) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой - кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2—3 х 2—3 см. Задний, малый, родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в к-ом сходятся 3 шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость.

Боковые роднички расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный (крыловидный) родничок (fonticulus sphenoidalis, s. pterion).

В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, звездчатый родничок (fonticulus mastoideus, s. asterion).

Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное положение и могут быть приняты за один из главных родничков.

На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, к-ые необходимо знать д/ понимания биомеханизма родов

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра — равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки, составляет 34 см. Большой косой размер — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, составляет 39—40 см,

Малый косой размер— от подзатылочной ямки до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Средний косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) — равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, составляет 33 см.

Вертикальный, или отвесный, размер — это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, составляет 32—33 см.