2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 6 из 34

18. Фетоплацентарный комплекс. Методы определения его ƒ-онального состояния в различные сроки бер-ти.

С самого начала бер-ти и вплоть до ее окончания формируется и ƒ-онирует }-а мать-плацента-плод. Важнейшим компонентом этой }-ы является плацента, к-ая представляет собой комплексный орган, в формировании к-ого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта, а также децидуальная ткань.

Ƒ-я плаценты, в первую очередь, направлена на обеспечение достаточных условий д/ физиологического течения бер-ти и нормального развития плода. К этим ƒ-ям относятся: дыхательная, питательная, выделительная, защитная, эндокринная.

Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время бер-ти обеспечиваются через сосудистую }-у матери и плода. Несмотря на то, что кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.

При нормальном развитии бер-ти имеется зависимость между ↑ом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель бер-ти ↑ плаценты опережает темпы ↑а плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение ↑а и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте.

Достигнув необходимой зрелости в 38-40 недель бер-ти, в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.

В плаценте существуют два потока крови:

поток материнской крови, обусловленный главным образом }-ной гемодинамикой матери;

поток крови плода, зависящий от р-ий его сердечно-сосудистой }-ы.

Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце бер-ти процент крови, поступающий к межворсинчатому п↑ранству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, к-ую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен.

Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.

Своеобразно ↑ эндокринной ƒ-ональной }-ы плод—плацента—мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные }-ы, необходимые д/ продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери.

Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время бер-ти (гидроксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпианд↑ерон (ДЭА). Д Э А поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных }- подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организмом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).

↑ плода является интегративным показателем его развития. ↑ плода до рождения неравномерен. Он определяется двумя факторами: основным — генетически закодированным внутренним потенциалом ↑а и добавочными факторами — состоянием матери и плаценты (интенсивность маточно-плацентарного кровообращения). ↑ плода происходит линейно, но темп его в разные триместры бер-ти различен. Инкремент ↑а (при↑ на единицу массы) вначале очень интенсивен, на 10-й неделе бер-ти он равен 70% в неделю, затем уменьшается.

Абсолютное ↑ение массы плода, определяющее возрастающее потребление им продуктов питания (измеренное в прибавке массы за неделю) и кислорода, ускоряется после 15—16-й недели с 10 г/нед до 85 г/нед. К 26—27-й неделе и к 37—38-й неделе доходит до 200 г/нед, а затем темп при↑а массы плода снижа­ется и остается на более низком уровне до родов.

!!!! О ƒ-ональном состоянии фетоплацентарной }-ы и особенно плаценты позволяют судить результаты теста с дегидроэпианд↑ерона сульфатом, к-ый является непосредственным предшественником эстрогенов. При нормальной ƒ-ональной активности биосинтетических процессов в плаценте после внутривенного введения 50 мг ЛСа уровень экскреции эстриола существенно возрастает. При недостаточности плаценты экскреция эстрогенов после введения ЛСа не ↑ивается. Считают, что по длительности п-да полураспада ЛСа можно судить и о величине маточно-плацентарного кровотока.

<е диагностическое значение имеет определение содержания прогестерона в крови, поскольку длительноость его пребывания в крови колеблется от 3 до 7 сут. Хотя установлено, что при гипоксии плода уровень прогестерона в крови матери снижается. Тест экскреции прегнандиола (метаболита прогестерона) с мочой по своей диагностической ценности уступает методу определения уровня прогестерона в крови. Концентрация этого гормона в крови в динамике нормально протекающей бер-ти в первые 8 нед её составляет 70,1 нмоль/л, заметное ↑ение её наступает после 12—18 нед бер-ти, к середине бер-ти концентрация гормона достигает 160,7 нмоль/л, а к 32-й неделе — 550,7 нмоль/л.

Максимальная концентрация гормона — 822,9 нмоль/л — наблюдается к 39— 40-й неделе бер-ти.

Исслед-ие секреции и экскреции гормонов фетоплацентар-ного комплекса у беременных имеет большое значение, но методы их определения трудоемки, требуют специального лабораторного оборудования, поэтому в практической деятельности широко применяются цитологические методы д-ки, в частности исслед-ие кольпоцитограммы.
19. Объективные методы оценки жизнедеятельности внутриутробного плода

Оценка состояния плода основывается на клинических признаках и данных кл-о-инструментальных исслед-ий.

1.Непрямые методы: -акушерско-гииекологические; -кл-о-лабораторные (генеалогический, цитогенетический, молекулярно-генетический); -бактериологические, иммунологические, серологические; -биохимические (определение в сыворотке крови альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина и др.).

2.Прямые методы: 2.1. Неинвазивные: -ультразвуковое сканирование; -кардиотокография; 2.2.Инвазивные:
-амниоскопия; -хорионбиопсия (срок бер-ти 10-14 нед.); -плацентоцентез (срок бер-ти 14-23 нед.);

-амниоцентез (срок бер-ти с 16-й нед.): -кордоцентез (срок бер-ти с 20-й нед.); -биопсия тканей плода (кожа, мышцы, печень, селезенка и др.). В настоящее время в практике широко используют определение сывороточных белков.
Альфа-фетопротеин (АФП) - специфический фетальный альфа-глобулин. Диагностическое значение: при пороках развития ЦНС плода большое количество АФП по↓- в околоплодные волы и его концентрация в крови матери ↑ается. Определение АФП в акш-ве используется д/ д-ки дефекта нервной трубки плода в качестве индикатора аномального развития плода. Оптимальным сроком д/ исслед-ия уровня АФП в крови с целью выделения среди беременных группы риска рождения больного реб-ка с хромосомными болезнями являются 15-18 нед.

↑ение содержания АФП в крови матери требует обязательного ультразвукового исслед-ия плода с целью исключения или подтверждения врожденной пат-ии. При болезни Дауна у плода уровень АФП в крови беременной в отдельных случаях снижается в 2 раза и более.

При развитии бер-ти содержание АФП в сыворотке крови матери прогрессивно нарастает, и д/ каждого срока имеется своя определенная норма.

If при первичном обследовании выявлена концентрация АФП ниже референсных норм д/ данного срока бер-ти, то исслед-ие повторяют спустя 2 - 3 нед. В поздние сроки бер-ти мониторинг АФП может быть использован д/ определения ст-и зрелости плода и прогнозирования cдр-ма дыхательной недостаточности при рождении.
Хорионический гонадотропин чел.а (хориогонадотропин, ХГЧ) –гликопротеин, состоит из двух нековалентно связанных субъединиц - альфа и бета.

Пок-я д/ назначения определения уровня ХГЧ в сыворотке крови:

-установление ранних сроков бер-ти;

-мониторинг бер-ти совместно с АФП;

-д-ка внематочной бер-ти.

Диагностическое значение: хорионический гонадотропин образуется в ткани хориона сразу после имплантации эмбриона, а затем гормон обнаруживается в сыворотке или плазме матери. Являясь плацентарным гормоном, ХГЧ секретируется клетками синцитиотрофобласта и служит д/ поддержания ƒ-и желтого тела. Именно поэтому определение ХГЧ является детектором бер-ти.

При нормально протекающей бер-ти ХГЧ может выявляться в сыворотке крови на 5-е сут после имплантации яйцеклетки в слизистую оболочку матки, и его пик держится до 8-9-й нед. бер-ти.

Д/ оценки состояния плода содержание этого белка в сыворотке крови беременной исследуют в те же сроки, что и уровень АФП. При болезни Дауна уровень ХГ ↑ается, а при болезни Эдвардса снижается в 2 раза и более по сравнению с нормой. Абсолютные значения этих белков в зависимости от метода определения могут различаться друг от друга.

Ультразвуковая д-ка - это один из главных эффективных и общедоступных методов пренатальной д-ки.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки бер-ти основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й нед. Двигательная активность эмбриона выявляется с 7- 8-й нед. Д/ детальной оценки может использоваться трехмерная эхография, позволяющая получить объемное изображение.

При трансвагинальном исслед-ии четкое изображение хориона можно получить с 5 -6-й нед. бер-ти. Одним из показателей состояния плаценты является ее толщина. К 36 -37-й нед. ↑ плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении бер-ти ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.

Первый уровень - общее акушерское ультразвуковое исслед-ие - включает проведение скринингового ультразвукового обследования всех беременных, позволяющее определить норму или наличие пат-ии. Осуществляется ж.ими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, имеющими аккредитацию на данный вид медицинских услуг. Второй уровень включает в себя: - специализированное пренатальное ультразвуковое исслед-ие, к-ое позволяет осуществить д-ку конкретных форм поражения плода, оценку тяжести болезни и прогноз состояния здоровья реб-ка. Задача этого исслед-ия - разрешение всех вопросов относительно наличия или отсутствия нарушений развития плода, обнаруженных при скрининговых исслед-иях;

- экспертное пренатальное ультразвуковое исслед-ие, выполняемое д/ постановки окончательного диагноза и определения тактики дальнейшего ведения бер-ти, согласованной с будущими родителями. Исслед-ия на этом уровне выполняют врачи перинатальных, медико-генетических центров, а также центра хирургии новорожденных (детские хирурги, кардиохирурги, ортопеды и др.). Специалисты, обеспечивающие экспертное пренатальное исслед-ие, являются членами комиссии но решению вопросов дальнейшего ведения бер-ти или целесообразности ее прод.ия. Однако окончательный выбор остается за родителями больного плода.

Согласно рекомендациям предусматривается трехэтапное (трехкратное) обследование беременных женщин в установленные сроки: - обязательное трехкратное скрининговое ультразвукового исслед-ия всех беременных женщин на сроках 10-14 нед., 18 -22 нед. и 32 -34 нед. в соответствии со стандартными протоколами исслед-ия (первый уровень ультразвукового скрининга врожденных и наследственных заболеваний плода);

- в случаях выявления или подозрения на наличие маркеров хромосомной пат-ии или врожденных пороков развития (ВПР) у плода при ультразвуковом исслед-ии обеспечить направление беременной в городской диагностический (медико-генетический) центр (МГЦ) - второй уровень. Клиническим признаком внутриутробной гипоксии плода является ↑-ение или ослабление двигательной активности плода. При прогрессирующей гипоксии двигательная активность плода снижается и, наконец, прекращается совсем. Определенное значение имеет допплерометрическое исслед-ие кровотока в }-е мать-плацента -плод). При этом исследуют кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода.

В основу метода кардиотокографии (КТГ) положена непрерывная регистрация ЧСС плода с одновременной записью сокращений матки. При кардиотокографии сердечная деятельность плода регистрируется с помощью ультразвука по частотному сдвигу отраженной от psирующего сердца волны (эффект Допилера).

Оцениваются базальный ритм, вариабельность акцелерации и децелерации. Базальный ритм является средней частотой сердцебиения плода (ЧСП) за определенный промежуток времени. Размах колебаний базального ритма, не выходящий за пределы нормы, составляет от 120 до 160 в минуту. При ЧСП от 160 и выше говорят о тахикардии. ЧСП ниже 120 свидетельствует о брадикардии.

Среди ƒ-ональных проб (ФП) в настоящее время наи>е практическое значение имеет нестрессовый тест (НСТ). Сущность большинства ФП заключается в том. что они временно уменьшают насыщение крови кислородом межворсинчатого п↑ранства. При плацентарной недостаточности сокращаются резервные возможности плаценты и плода, следовательно, во время проведения ФП нарушается снабжение плода кислородом, что отражается на ЧСС

Ст-ь задержки развития плода определяют путем сопоставления фетометрических показателей с таковыми в норме соответственного срока бер-ти. Различают три ст-и. При I ст-и наблюдается отставание на 2 нед., при II ст-и - на 2 - 4 нед. и III ст-и - на 5 и более недель.

А. Н. Стрижаков и И. В. Игнатко (2000) классифицируют гемодинамические нарушения следующим образом. При I ст-и гемодинамические нарушения отмечаются только в маточных артериях или артериях пуповины. При II ст-и отмечаются нарушения как маточного, так и плодового кровотока, не достигающие критических значений, III ст-ь тяжести гемодинамических нарушений характеризуется нулевым или отрицательным диастолическим кровотоком в артерии пуповины.

Оценка результатов КТГ в родах. Основным параметром, характеризующим состояние внутриутробного плода в родах, является р-ия его сердечно-сосудистой }-ы на схватки. Важное клиническое значение имеет урежение сердцебиения плода относительно сокращений матки. 

20. Гормональная ƒ-я плаценты.

В плаценте происходит интенсивный процесс синтеза, секреции и превращения гормонов как стероидной, так и белковой природы.

Гормон белковой природы - хорионический гонадотропин (ХГ) – по своим биологическим свойствам близок к лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза. Он способствует сохранению ƒ-и желтого тела яичника, влияет на ↑ надпочечников и гонад плода, на процессы обмена стероидов в плаценте. ХГ начинает определяться на 3-й нед. бер-ти (1250—2500 МЕ/л). В 5 нед. его уровень в моче составляет 17 000—19 000 МЕ/л, в 7 нед. ↑ается до 80 000-100 000 МЕ/л, к 12-13-й нед. содержание ХГ снижается до 10 000- 20 000 МЕ/л и остается на этом уровне до конца бер-ти. Плацентарный лактоген (ПЛ) — хорионический соматомаммотропный гормон; также относится к гормонам белковой природы. Благодаря своему антиинсулиновому дей-ю плацентарный лактоген ↑-ивает процессы гликонеогенеза в печени, снижая толерантность организма к глюкозе, ↑-ивая липолиз. ПЛ синтезируется плацентой на протяжении всей бер-ти и начинает определяться уже на 6-й нед. Наиболее высокий уровень ПЛ в плазме крови (8 мкг/мл) отмечается на 38-39-й нед. бер-ти, ↓ его концентрации наблюдается при неблагоприятном течении бер-ти. Плацента продуцирует также другие белково-пептидные гормоны: меланоцитостимулирующий (МСГ), адренокортикотропный (АКТГ), тиреотропный (ТТГ); окситоцин, вазопрессин, а также биологически активные вещества — релаксин, ацетилхолин. Плацента вырабатывает гормоны стероидного происхождения. В образовании эстрогенных гормонов во время бер-ти принимают активное участие как ткани плаценты, так и ткани плода. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол. Уровень его в крови при бер-ти возрастает в 5-10 раз (по сравнению с небеременными), а экскреция его с мочой возрастает в сотни раз. Такие большие количества эстрогенов стимулируют ↑ матки. Эстриол, нейтрализуя дей-е эстрона и эстрадиола, снижает сократительную спсть матки.

Биосинтез прогестерона происходит без участия плода (он образуется в синцитии плаценты). В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печени плода возможно превращение прогестерона в эстрадиол и эстриол. Плацентарный прогестерон, согласно теории A. Scapo, действует на миометрий непосредственно в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация прогестерона в этом участке матки в 2 раза >, чем в других ее отделах.
21. Перинатология: определение понятия, задачи. Взаимосвязь с другими дисциплинами.

Перинатология - раздел медицины, прицельно направленный на изучение п-да жизни чел.а, начиная с 28 недель бер-ти (масса плода 1000 г) и включая первые 7 дней после рождения. Название перинатологии происходит от трех слов: peri (феч.) - вокруг, около; natus (лат.) - рождение; logos (лат.) - учение.

Задачи: - определение как самих факторов высокого риска, так и в организация и проведение интенсивного наблюдения за здоровьем женщин и состоянием плода, проведение необходимых лечебных и профилактических мероприятий, направленных на ↓ перинатальной заболеваемости и смертности.

- изучение физиологии и пат-ии эмбриона и плода на предшествующих этапах развития.

Особое внимание уделяется самым ранним п-дам бер-ти (первые 6 — 7 нед), когда плод имеет очень высокую чувствительность к дей-ю повреждающих факторов внешней среды (критические п-ды развития).

Взаимосвязь. Успехи перинатологии тесно связаны с прогрессом биологической науки (эмбриологии, пат-ической физиологии, биохимии, эндокринологии, генетики и др.), с внедрением в клиническую практику новых методов исслед-ия и современных приборов д/ д-ки и леч-я.

Перинатология объединила акш-во и педиатрию.

В свою очередь успешное ↑ перинатологии явилось стимулом д/ возникновения новых научных дисциплин: перинатальной пат-ии, перинатальной биохимии, перинатальной фармакологии и других