2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
29. Биох-м р. при переднем виде затылочного предлежания Биох-м р. – это совершение плодом совокупности движений во время прохождения через ргодовой канал, к-ый образован костями малого таза и мягкими тканями. Плод проходит через следующие плоскости малого таза: плоскость входа в малый таз Спереди верхний край симфиза и лонных костей, по бокам терминальная линия, сзади мыс и боковые от↑ки крестцовых костей плоскость широкой части полости малого таза спереди середина лона, по бокам самые высокие точки вертлужных впадин, сзади середина третьего крестцового позвонка 3.плоскость узкой части полости малого таза Спереди нижний край лона, по бокам ости седалищной кости, сзади верхушка крестца плоскость выхода малого таза Спереди лонная дуга, по бокам седалищные бугры, по бокам и сзади lig.sacrotuberosa Движения плода совершаются по проводной оси таза, к-ая образовывается при соединении центров всех прямых размеров и сначала идет в виде прямой линии, делая на дне таза между главной параллельной плоскостью (нижнелонной) и спинальной плоскостью резкий поворот кпереди (колено родового канала). Конфигурации плода под влиянием родовых сил: -ручки плотнее прижимаются к туловищу -плечики поднимаются к головке -позвоночник сгибается (шейный отдел – легко сгибается вперед и с трудом влево и вправо, грудной и поясничный отделы – легко в стороны, сложнее вперед и назад) -наи>е значение при прохождении плода через родовой канал имеют размеры головки (кости черепа могут смещаться относительно друг друга). Механизм родов определяется вариантом предлежания. Головное предлежание делят на сгибательный тип (передний вид затылочного предлежания, задний вид затылочного предлежания), разгибательный тип (переднеголовное предлежание, лобное предлежание, лицевое предлежание). Биох-м р. при переднем виде затылочного предлежания Проводная точка – малый родничок 1 момент – сгибание головки Головка устанавливается своим стреловидным швом в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз и сгибается. Вставление происходит средним косым размером (подзатылочная ямка – начало волосистой части головы) – 9,5-10,5 см (окружность 33 см). Объясняется это созданием неравноплечного рычага из-за воздей-я на голову двух противоположно направленных сил: -родовые силы через позвоночник действуют на атланто-затылочное сочленение -и сила сопротивления (костное кольцо, мышцы). К концу 1-го момента из-за постоянного поступательного движения головка оказывается в широкой части полости малого таза 2 момент – внутренний поворот головы Начинается при преходе головки из широкой части полости малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне: стреловидный шов из поперечного или косого размера плоскости входа в малый таз переходит в прямой размер плоскости выхода (т.е. происходит поворот на 90˚ или 45˚). Внутренний поворот происходит под влиянием двух факторов: приспособление наибольших размеров головки к наибольшим размерам таза в узкой части полости. воздей-е пристеночных мышц таза и леваторов (там, где давит головка, мышцы сокращаются сильнее, следовательно поворот происходит до равномерного давления мышутренний поворот ц на головку) Внутренний поворот происходит в конце 1 п-да и в начале 2 п-да родов. 3 момент – разгибание головки Совершается в плоскости входа малого таза при продолжающихся поступательных движениях. По пути наи<го сопротивлению сначала врезывается затылок, затем упираясь подзатылочной ямкой под нижний край лона (точка фиксации) головка разгибается и рождается своим малым поперечным размером (расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва – 8 см). Факторы, обуславливающие разгибание головки: воздей-е мышц промежности изменение на тазовом дне направления проводимой оси таза. 4 момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков Плечики выступают в поперечном размере плоскости входа в малый таз своим биокромиальным размером (12,5 см) и совершая внутренний поворот (под влиянием тех же факторов, что и внутренний поворот головки) переходят в прямой размер плоскости выхода и сначала рождается заднее плечико, а затем переднее и весь плод. Внутренний поворот плечиков передается головке, к-ая совершает наружный поворот: При I поз-ии плода – головка поворачивается затылком к левому бедру ржц-ы. При II поз-ии плода – головка поворачивается затылком к правому бедру. Врезывание и прорезывание головки и рождение плечиков сопровождается растяжением вульварного кольца и напряжением промежности, следовательно, необходимо оказывать ручное пособие. 30. Биох-м р. при заднем виде затылочного предлежания Биох-м р. при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем. 1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади. 2-й момент — сгибание головки. Происходит по закону двуплечевого неравноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой. 3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на заднюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще > смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза. 4-й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде. В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде. а - первая поз-ия; б — вторая поз-ия 5-й момент — ↑-енное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг к-ой головка совершает ↑-енное сгибание до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг к-ой головка разгибается. Диаметр окружности, к-ой прорезывается головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама окружность — 33 см. Родовая опухоль располагается в области малого родничка. Форма головки долихоцефалическая. 6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunciinterna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза. Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, к-ая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует поз-ии плода. При первой поз-ии поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй поз-ии затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери. 7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли 31. Факторы, обусловливающие ↑ родовой деятельности. Родовая доминанта. Много теорий, основная - эндокринная. Доминанта бер-ти сохраняет роды; в конце бер-ти доминанта бер-ти угасает, возникает очаг возбуждения в коре - родовая доминанта. Изменяются уровни гормонов: Снижается синтез прогестерона, ↑ается плодный и материнский эстрогены, к-ые стимулируют выработку п↑агландинов, п↑агландин стимулирует выработку окситоцина, к-ый вызывает сокращения матки. При стимуляции родов доминанта еще не зрелая - мб проблемы Причины родов: = Формир. род. доминанты – единая динамич. }-а: высшие центры регуляции торможение коры ГМ, возбуждение подкорки периф. возбуждение – в матке. = Дегенерация плаценты – активация фосфолипаз – арахидоновая кислота – п↑агландины (осн.стимулятор род.деятельности) – А1, А2, В2-адренорецепторы, М-холинорецепторы. = ↑. плодовый кортикотропин = Пониж. прогестерон = Плод. окситоцин = Мелатонин: плод. – ↑., материнский – сниж. = ↑. трансплацент. иммунитет Механизм развития родовой деятельности представляется следующим образом. - Эпифиз выд-ет плодовый фактор, его химическая структура еще не синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать родовую деятельность [Liggins G. С, 1976]. - Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА. С мочой плода они проникают в околоплодные воды. - Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус плода. - Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием к-ых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин. - ДГЭА проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные (Э3). - Эстрогены (Э3) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки. - Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион - децидуальная ткань - миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез п↑агландинов). За несколько часов до начала родов резко снижается содержание меланотонина, ХГ, ПЛ, к-ые ранее сдерживали отторгающее дей-е материнской иммунной }-ы на плод. ↑ивается проницаемость плаценты, ее микроканалов д/ иммунных комплексов, плодовых антигенов, полисахаридных структур, клеток плода. Запускается еще один механизм родов - иммунологическое отторжение плода. Соприкосновение плодового фактора, кортизола (возможно, иммунных факторов) с пограничными оболочками матери и плода вызывает их набухание, разрыхление, дегенерацию, некроз, активизацию лизосом и ферментных структур. Происходит мгновенный выброс продуктов арахидоновой кислоты, каскадный синтез п↑агландинов Е2 из водных оболочек, п↑агландинов F2альфа - из децидуальных клеток и миометрия. Именно эти п↑агландины определяют развязывание автоматической кодовой родовой деятельности. Плодовые п↑агландины Е2 вызывают процессы сокращения, расслабления (релаксации) матки, что особенно важно в начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки и раскрытие маточного зева (контракция, ретракция, дистракция). Материнские п↑агландины F2альфа сокращают всю матку. Их продукция максимальна, когда маточный зев почти полностью открыт (9 см). Матка в этот п-д родов начинает сокращаться в одном ритме, действуя как единая, изгоняющая плод сила. Доминанта родов - единая ƒ-ональная }-а, к-ая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники-матка с }-ой плод-плацента. Доминанта родов – это стойкий однополушарный очаг возбуждения, к-ый обеспечивает координацию всех ƒ-й организма, играющих ведущую роль в обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других ƒ-й, не имеющих важного значения в процессе родов. Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных }-, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется р-ия организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, ↑ивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, п↑агландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности. К активирующим механизмам следует отнести ↑-ение нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной }-ы, связь к-ых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной }-ы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) ↑ается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки. Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной ↑ивается содержание соединений, приводящих к ↑ию активности миоцитов: эстриола, мелатонина, п↑агландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина. Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол. Особую роль в ↑ии его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы ↑ение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген); интенсификация окислительно-восстановительных процессов; ↑ие проницаемости клеточных мембран д/ ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к ↓ию мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных имpsов; подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина; ↑ие активности фосфолипаз и ско↑и "арахидонового каскада" с ↑ением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках. Эстрогены ↑ают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию. Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и ↓м b-адренорецепторов. Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину, концентрация к-ого у плода ↑ается, а у матери снижается. ↓ в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только ↑ает ƒ-ю эстрогенов, но и активирует иммунные р-ии путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, ↑-ивает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта. Д/ начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГF2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I п-да родов. ↑ие синтеза п↑агландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и ↑ия эстриола. П↑агландины ответственны за: образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину; ↑ие уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы; стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина); обеспечение автоматического сокращения мышц матки; депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов. Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин, секретируемый в гипоталамусе и выд-емый перед родами гипофизом как матери, так и плода. Чувствительность матки к окситоцину ↑ается в последние недели бер-ти и достигает максимума в активной фазе первого п-да, во втором и третьем п-дах родов. ↑ая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем: возбуждения a-адренорецепторов; ↓ия потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что ↑ает возбудимость мышечной клетки; синергического дей-я на ацетилхолин, что ↑ивает ско↑ь связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния; угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина. Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину, к-ый также угнетает активность холинэстеразы и ↑-ивает дей-е ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап - синтез утеротонических соединений, в первую очередь п↑агландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих ↑ родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной }-е, эндокринной }-е и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты". В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной }-ы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной }-ы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной }-ы, под дей-ем медиаторов к-ой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия. |