2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
If послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом. Существует несколько таких способов. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Ржц-е предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного ↓-ия объема брюшной полости. Способ Креде—Лазаревича. Д/ его правильного выполнения следует придерживаться следующих правил, разделив всю манипуляцию на 5 моментов: 1-й момент — опорожнение мочевого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии; 3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее; 4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности; 5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Д/ этого Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли неразорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты ржц-а, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек. Способ Геншера. Врач встает сбоку от ржц-ы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в срединное положение. Руки, сжатые в кулак, тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Затем приступают к собственно выжиманию последа. Вначале слабо, а затем пост-но ↑-ивая давление, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри. Послед при этом рождается из половой щели. Этот способ довольно травматичный, и выполнять его нужно с большой осторожностью. If при наблюдении за ржц-ей не удается обнаружить признаков отделения плаценты, то выжидательная тактика ведения III п-да не д. превышать 30 мин, несмотря на отсутствие кровот-я и хорошее состояние ржц-ы. Во избежание возможных осл-ий, приводящих к большой потере крови, приходится прибегать к ручному отделению плаценты и удалению последа. К активному ведению последового п-да приступают также в тех случаях, когда началось кровот-е, кровопотеря достигла 250—300 мл, а признаков отделения плаценты нет. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой наружной кровопотере, но при ухудшении состояния ржц-ы. Попытки ускорить процесс изгнания последа путем массажа матки, потягивания за пуповину недопустимы, так как нарушают физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяют ритм ее сокращений и лишь способствуют ↑-ению кровот-я. 35. Физиопсихопрофилактичеокий метод подготовки женщин к родам и его обоснование. Составные части, сроки проведения, эффективность. Физиопсихопрофилактическая подготовка включает: ●индивидуальные беседы и лекции; ●групповые занятия специальной гимнастикой; ●использование д/ укрепления здоровья природных факторов (свет, воздух, вода); ●применение физической терапии. Цели физио-психопрофилактики при бер-ти: ●↑ие сопротивляемости организма; ●адаптация к ↑ным требованиям в новых условиях деятельности организма; ●антенатальная охрана плода; ●выработка у женщины сознательного отношения к бер-ти, восприятия родов как физиологического процесса; ●обучение навыкам поведения в родах. Гимнастикой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков бер-ти под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гин-г и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока бер-ти и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 чел. с учетом сроков бер-ти. Занятия проводят в утренние, а д/ работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 недель и от 33 до 40 недель. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым д/ адаптации организма к соответствующему п-ду бер-ти. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. If беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней. Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной бер-ти. При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности чел.а к самовнушению. Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в ж.их консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за реб-ком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков бер-ти. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации д. быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за реб-ком. При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 чел., желательно с одинаковым сроком бер-ти. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья д/ получения методической помощи и печатных материалов. 36. Первый п-д родов, современные методы обезболивания родов. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Первый п-д родов называется п-дом раскрытия шейки матки. Длится в среднем от 7 до 12 часов. Этот п-д начинается с момента наступления регулярной родовой деятельности, т.е. с момента наступления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Схватка – это сокращение мышц матки (миометрия) непроизвольного характера. При каждой схватке происходит три процесса: Контракция - в миометрии происходит укорочение мышечных волокон Ретракция - мышечные волокна перегруппировываются по отношению друг к другу в сторону дна матки Дистракция Происходит растяжение круговой мускулатуры в шейке матки, в результате чего она сначала сглаживается, а потом исчезает, т. е. превращается в контракционное кольцо – границу между верхней частью матки и истончившимся тонкостенным нижним сегментом. У первородящих женщин сначала открывается внутренний маточный зев, а затем наружный. У повторнородящих женщин оба зева открываются одновременно. В течение первого п-да схватки пост-но ↑-иваются и удлиняются, а промежутки между ними укорачиваются. К концу первого п-да длина схватки равна длине паузы. С каждой схваткой ↑ивается диаметр маточного зева. В этом п-де женщине лучше ходить, д/ того чтобы шейка матки раскрывалась быстрее. Ржц-ы обычно поступают в родильный дом, когда начинается родовая деятельность. Они имеют на руках обменную карту из ж.ой консультации, в к-ой отражены все особенности течения бер-ти. В приемном отделении собирают анамнез, измеряют tу тела, взвешивают, определяют ↑, проводят основные исслед-ия органов и }-, наружное акушерское исслед-ие, производят осмотр шейки матки с помощью зеркал. Из уретры и шеечного канала берут мазки д/ бактериоскопического исслед-ия. Проводят анализ мочи на содержание белка, в случае необходимости выполняют другие исслед-ия мочи и крови. После очистительной клизмы ржц-а подвергается санитарной обработке, переодевается в стерильное белье и направляется в отдельную палату родильного блока, оборудованную д/ проведения родов и раннего послеродового п-да. В родильном отделении с помощью наружных приемов производят полное акушерское обследование, пельвиометрию. Оценивают состояние плода и его размеры. Определяют характер родовой деятельности. Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников. Влагалищное исслед-ие проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук. Определяют состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке уточняют ст-ь раскрытия маточого зева (в см), состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые, ригидные). Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, остается ли таким же вне схваток, каково его напряжение. Далее диагностируют, что предлежит (головка или тазовый конец) и где находится предлежащая часть (в какой плоскости малого таза). Определяют, как предлежит головка (находится ли она в согнутом или разогнутом состоянии). Д/ того чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку. Оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или недостижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. If мыс достижим, измеряют величину истинной конъюгаты. Оценивают состояние мышц тазового дна и особенно мышцы, поднимающей задний проход. После занесения в историю родов данных влагалищного исслед-ия ставится клинический диагноз и составляется план ведения родов. В диагнозе должны найти отражение следующие моменты: паритет (какие роды по счету), срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые), п-д родов, предлежание, поз-ия, вид плода, осл-ия бер-ти и родов, экстрагенитальные заболевания. Во время родов за женщиной ведется постоянное наблюдение. Врач следит за общим состоянием ржц-ы, подсчитывает частоту psа, измеряет артериальное давление (обязательно на обеих руках). Многократно производит наружное акушерское исслед-ие. При физиологическом течении родов записи в истории родов должны производиться каждые 2—3 ч. Тщательно регистрируется характер родовой деятельности (частота, сила и продолжительность схваток). Обращают внимание на форму матки во время и вне схваток, следят за динамикой раскрытия. Ст-ь раскрытия маточного зева можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев (признак Шатца—Унтербергера—Зангенко). Этот cмп-м оценивают во время схватки, когда пограничная борозда становится более отчетливой. К концу п-да раскрытия она стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см. Точность оценки ст-и раскрытия шейки матки наружным приемом уступает влагалищному исслед-ию, однако п↑ота и безопасность являются его преимуществом. Влагалищное исслед-ие в I п-де проводится, как правило, дважды: при поступлении в родильный зал и сразу после излития околоплодных вод. Истечение вод должно быть пост-ным, что регулируется пальцем исследующей руки. В остальных случаях д/ его проведения должны быть строго обоснованные пок-я: начало родовой деятельности, в динамике родового акта (каждые 6 часов), аномалии род.деятельности, перед обезболиванием, при кровянистых выделениях, изменение сердцебиения плода, неясность положения и предлежания плода, двойня (после рождения первого), переведение в др.учреждение, предстоящая операция. Необходимо следить за состоянием плода. Выслушивание сердечных тонов плода производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод чаще — каждые 5—10 мин, после каждой потуги. Стойкое замедление сердцебиения плода до 110 уд /мин и ниже или учащение до 160 уд/мин и выше свидетельствуют о гипоксии плода. КТГ - постоянное наблюдение за сердечной деятельностью плода с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки с помощью кардиомониторов с наружными датчиками. Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке в точке наилучшей слышимости сердечных тонов. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. Наружная кардиотокография дает объективную возможность осуществлять раннюю д-ку неблагополучия плода. В родах следует установить режим ржц-е. До излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода ржц-а может занимать произвольное положение, свободно двигаться. При подвижной головке плода назначается постельный режим. Ржц-а д. лежать на стороне затылка плода (при первой поз-ии — на левом боку, при второй — на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки положение ржц-ы может быть произвольным. В конце I п-да наиболее физиологическим является положение ржц-ы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, т.к. продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. Диета ржц-ы д. включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки, переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению ƒ-и нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать ржц-е мочиться каждые 2—3 ч. If мочеиспускание задерживается до 3—4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении ржц-ы в родильный дом. If п-д раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют. Наружные половые органы ржц-ы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исслед-ием. Течение родов в п-де раскрытия (первый п-д родов). Продолжительность первого п-да родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч. П-д раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15—20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки (10 см). Схватка – постеп.↑-ение, наивысшее напряжение, постеп.расслабление В первом п-де родов выд-ют латентную, активную фазу и фазу замедления. Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3—4 см. Ско↑ь раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч. Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства ржц- умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными. Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается. В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 6,5 ч, у повторнородящих — 5 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит пост-но, что отражено на партограмме. Активная фаза раскрытия начинается с раскрытия шейки матки на 3—4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см. В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его ско↑ь составляет 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток ↑иваются, паузы между ними уменьшаются. К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2—4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100—200 мл светлых вод на высоте схватки (разрыв плодной оболочки). Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в п↑ранство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет. После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого д/ интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Ско↑ь раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0—1,5 см/ч. Длится 1-2 часа, до полного раскрытия. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца. После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает п-д изгнания. Методы обезболивания: Только в активной фазе (4-8 см) Раньше – м.б. слабость род.деятельности, позже – необх. контролировать потуги. Немедикаментозное – массаж живота, спины; теплая вода; акупунктура, гипноз, психопрофилактика. Сидеть нельзя! Медикаментозное: спазмолитики, эпидуральная анестезия ЛСы д/ обезболивания при родах: транквилизаторы (успокаивающие средства (диазепам, реланиум, седуксен -); релаксанты (средства, вызывающие стойкое расслабление мышц); 3. средства д/ наркоза- пропанидид, фторопан, пентран, закись азота ; Лентазоцин (лексир, фортрап) - более легкий по сравнению с промедолом ЛС того же рода. Часто используется д/ обезболивания родов. Обладает родостимулирующим дей-ем, не имеет такого широкого спектра побочных эффектов Психопрофилактика: в основе – учение о сущности родовой боли, необязательность возникновения боли при N родовом акте. Интенсив-ть зависит от ЦНС. Отрицательные эмоции, страхи, неуравновешенность ЦНС снижают порог болевой чувствит-ти. Цель психопроф. подг-ки – снять психогенный компонент, страх, устранить неправильн. представл-е о род. боли. Подготовка нач. с начала бер-ти: создание положит. эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с ж.ми проводят 4-5 спец. занятия, во вр. кот. их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во вр. родов, приемам, ↓ болевые ощущения. 1 - изменения в организме 2 – процесс родов 3 – грудное вскармливание 4 – обработка новорожденного |