2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 19 из 34

64. Клинически узкий таз. Причины, д-ка и ведение родов.

- таз с нормальными размерами и формой, к-ый при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается ƒ-онально неполноценным. - Все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров.

Причины: анатомически узкий таз (недостаточное питание, чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит; нарушения гормонального статуса в п-д полового созревания – андрогены стимулируют ↑ скелета и таза в длину, а эстрогены – в поперечных размерах). Крупный плод, переношенная бер-ть. Разгибательные вставления головки плода. Гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода. Опухоли матки.

Д-ка. Данные анамнеза (заболевания, травмы, занятия спортом в детстве; течение и исходы предыдущих родов – родовые травмы у плода, травмы родовых путей, мертворождения, оперативные вмешательства).

Общее обследование: ↑, масса, телосложение, наличие деформаций костей скелета.

Наружное акушерское обследование: определение положения плода, предлежащей части (у беременных с узким тазом чаще поперечные и косые положения плода, предлежащая часть остается подвижной над входом в таз).

Измерения таза: ↓-ие размеров таза и нарушение их соотношений, необычная форма и ↓-ные размеры пояснично-крестцового ромба; индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об ↓-ии объема малого таза.

Влагалищное исслед-ие: емкость малого таза, форма крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измерение диагональной конъюгаты, на основании к-ой вычисляют истинную конъюгату и ст-ь сужения таза.

Дополнительные методы: Rgопельвиметрия, КТ, МРТ, ультразвуковая пельвиметрия.

Ведение родов: Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, ст-ь его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстра- генитальную пат-ию.

Оценив рез-ты обследования беременной, выявляют пок-я д/ планового кесарева сечения:

сужение таза III—IV ст-и;

наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

сужение таза I и II ст-и в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием бер-ти, беспл-ем и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного реб-ка, рубцом на матке.

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не ↑-ивая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.

If произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование д/ своевременной д-ки возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище psирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; ржц-а переводится в операционную д/ срочного кесарева сечения. Такие дей-я врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Ведение п-да изгнания: обязательная перинео томия. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии размеров головки и таза, признаками к-ого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании.

If в процессе наблюдения за ржц-ей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся:

отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности;

задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;

появление потуг при высоко стоящей головке;

положительный признак Вастена (оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке). Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением ржц-ы.

If угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны.

If угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны.

If лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.

Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются пок-я к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет д/ плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.
65. Биох-м р. при общеравномерносуженном и плоском тазе. Прогноз и терапия при узком тазе. Влияние на плод и новорожденного.

П↑ОЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают ↓-ие наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum — 25 см; distantia cristamm — 28 см; distantia trochanterica — 31 см; conjugata externa — 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины,

Биох-м р.. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно нек-ое разгибание. Из-за ↓-ия прямого размера входа головке приходится прилагать ↑-ие д/ крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не соверш-ся, и головка рожд-ся в косом размере.

ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКИЙ ТАЗ. Квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum.

Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 27 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер ↓-.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что ↑ивает размеры выхода из малого таза.

Биох-м р.. Три момента биомеханизма родов (вставление, нек-ое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при п↑ом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тяовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.

Плоский таз с ↓-ным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, ↑ением длины крестца, ↓-ием прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. ↓-ие его на 2,5 см свидетельствует об ↓-ии прямого размера широкой части полости таза.

Биох-м р. во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с нек-ым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием.

ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ таз характеризуется ↓-ием всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого ↑а (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное ↓-ие всех размеров (например, distantia spinarum -23 см; distantia cristarum - 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugata externa — 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным ↓-ием вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании определяют равномерное ↓-ие емкости малого таза.

Биох-м р. при общеравномерносуженном тазе следующий: с нек-ой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается ↑-енное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальше этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.

У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I п-де родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод.

Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия д/ выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осл-ие представляет непосредственную угрозу жизни плода.

Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инф-и.

Во II п-де возможно ↑ вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Терапия – в вопросе 64.
66. Самопроизвольный аборт. Эт-ия. Кл-ия. Клиническое течение Д-ка и леч-е.

прерывание бер-ти в первые 28 нед. бер-ти. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а ↑ — 35 см.

Эт-ия. пат-ия матки – седловидная, двурогая матка, синехии в полости матки, ИЦН, гипоплазия матки, миома;

аномалии хромосомного аппарата;

иммунологические нарушения – аутоиммунные р-ии к фосфолипидам, резус-несовместимость;

эндокринная пат-ия – гипоƒ-я яичников с лютеиновой недостаточностью, андрогенемия;

инф-онные факторы;

соматические заболевания и интоксикации;

психогенные факторы;

осл-ное течение бер-ти.

Любая из вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к ↑-ению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выд-ется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание бер-ти происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Кл-а. Стадии, или формы: угрожающий выкидыш, начинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты.

Угрожающий выкидыш: ↑-ение сократительной активности мышц матки, плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Слабые ноющие боли в нижних отделах живота и(или) в крестце. Кровот-е отсутствует.

Начавшийся выкидыш: частичная отслойка плодного яйца и появление небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли ↑-иваются, иногда приобретают характер слабых схваток. При влагалищном исслед-ии - укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.

Аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Сильные схваткообразные боли в нижних отделах живота и значительное и обильное кровот-е. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно ↑ивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

If часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным => кровот-е разной ст-и выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдается чрезвычайно редко.

Д/ неполного аборта типично ↓-ие болей на фоне продолжающегося кровот-я разной ст-и выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровот-е.

АФС: В анамнезе у женщин с антифосфолипидным cдр-мом имеются привычное невынашивание, антенатальная гибель плода. Д/ АФС характерны тромбозы глубоких и поверхностных вен, артериальные тромбозы в мозговых, коронарных, мезентериальных сосудах, в артериолах сетчатки и гломерул почек.

Д-ка. Жалобы (боли, кровянистые выделения, кровот-е).

Общее состояние зависит от продолжительности, интенсивности и ст-и кровопотери. Длительные, небольшие кровот-я приводят к анемизации. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.