2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 18 из 34

Биомеханизм В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте. Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исслед-ии, чем обращенная к крестцовой впадине.

и момент — крестцовая ротация совершается легко.

й момент — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, к-ые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой раз- мер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг к-ой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр — 9,5 см, окружность — 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно.

Ведение родов:

61. Разгибательные вставления головки.

Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от ст-и разгибания возникает тот или иной вариант вставления: переднеголовное — умеренное разгибание, лобное — средняя ст-ь разгибания, лицевое — максимальное разгибание.

Факторы: отклонения от нормы формы и размеров таза (п↑ой плоский, плоскорахитический таз), ↓ тонуса мускулатуры матки, ↓ тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода; нарушение членорасположения плода (запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки; многоводие и многоплодие; состояние брюшного пресса (отвислый живот), деформация скелета у матери (кифоз).

Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.

Д-ка: данные влагалищного исслед-ия. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.

й момент — вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.

й момент — умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.

3-й момент — крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные

4й момент — внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5й момент — сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг к-ого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп.

6й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05 % всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. If головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.

Диагноз: данные влагалищного исслед-ия: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.

1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39—40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

If плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие к-ого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

й момент — крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

й момент — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг к-ого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты — не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35—36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и расп↑раняясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов.

Лицевое предлежание является максимальной ст-ью разгибания. Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.

Диагноз: При наружном исслед-ии определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой поз-ии — справа ниже пупка, при второй поз-ии — слева ниже пупка.

При влагалищном исслед-ии с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное. Лицевое предлежание может быть первичным, if устанавливается еще во время бер-ти при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, if развивается в процессе родов из лобного предлежания.

Биомеханизм В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исслед-ии, чем обращенная к крестцовой впадине.

и момент — крестцовая ротация совершается легко.

й момент — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, к-ые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой раз- мер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением.

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг к-ой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр — 9,5 см, окружность — 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно.

62. Анатомически узкий таз. Современная кл-ия. Ст-и сужения таза

Анатомически узким принято считать таз, в к-ом имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. If сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в ƒ-ональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. If размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (ƒ-онально) узким. Анатомически узкий таз встречается в 1—7 % случаев. Кл-ия. По форме и ст-и сужения.

А. Часто встречающиеся формы. Поперечносуженный таз. Плоский таз: - п↑ой плоский таз; - плоскорахитический таз; - таз с ↓-ным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. Общеравномерносуженный таз. Б. Редко встрегающиеся формы:

Кососмещенный и кососуженный таз. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. В классическом акш-ве различают четыре ст-и сужения таза: ст-ь — истинная конъюгата от 11 до 9 см; II ст-ь — истинная конъюгата от 9 до 7,5 см III ст-ь — истинная конъюгата от 7,5 до 6,5 см; IV ст-ь — истинная конъюгата 6,5 см и менее. Эта кл-ия характеризует общеравномерносуженный и плоские тазы. При поперечносуженных тазах ст-и классифицируют по размеру поперечного диаметра входа в малый таз, определяемому аппаратными методами:

ст-ь — поперечный диаметр входа в малый таз от 12,4 до 11,5 см; ст-ь — поперечный диаметр входа в малый таз от 11,4 до 10,5 см; ст-ь — поперечный диаметр входа в малый таз от 10,4 см и менее. Д/ таза с ↓-ным размером прямого диаметра широкой части плоскости малого таза выд-ют: ст-ь — прямой диаметр широкой части полости малого таза 12,5 —11,5 см; ст-ь — прямой диаметр широкой части полости малого таза менее 11,5 см.
63. Головная опухоль. Кефалогематома. Распознавание узкого таза.

Кефалогематома: — кровоизлияние под надкостницу теменной или затылоч¬ной костей, встречается в 0,2—2,5 % случаев. Флюктуирующая опухоль никогда не расп↑раняется за пределы кости, над к-ой она располагается. Она без¬болезненна, не psирует, имеет тенденцию к ↑ению в течение первой не¬дели после родов, затем ее размеры пост-но уменьшаются, и полная резорб-ция происходит к 6—8-й нед. При больших размерах кефалогематомы и при дву¬сторонней кефалогематоме часто имеется трещина костей черепа, д/ исключения к-ой следует делать Rgограмму. 

Леч-я при кефалогематоме не требуется. Пункцию производят только при очень больших, нарастающих кефалогематомах или при нагноившейся гемато¬ме (в сочетании с атб-котерапией). 

Головная опухоль: Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно- кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик¬сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, к-ое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном - выраженная. 
При переднем виде затылочного предлежаниия родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке - заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать поз-ию плода, в к-ой протекали роды. При первой по¬зиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к мало¬му родничку, при второй поз-ии - на левой теменной кости 
Задний вид затылочного предлежания: в области малого родничка. Форма го¬ловки долихоцефалическая. 
Переднеголовное - в области большо¬го родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп. 

Лобное - располагается на головке, занимая весь лоб и расп↑раняясь в одну сторону до глаз, в другую — до боль¬шого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба. 

Лицевое - располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки — резкая долихоцефалическая. Распознавание узкого таза. Данные анамнеза (заболевания, травмы, занятия спортом в детстве; течение и исходы предыдущих родов – родовые травмы у плода, травмы родовых путей, мертворождения, оперативные вмешательства). 

Общее обследование: ↑, масса, телосложение, наличие деформаций костей скелета. 

Наружное акушерское обследование: определение положения плода, предлежащей части (у беременных с узким тазом чаще поперечные и косые положения плода, предлежащая часть остается подвижной над входом в таз). 

Измерения таза: ↓-ие размеров таза и нарушение их соотношений, необычная форма и ↓-ные размеры пояснично-крестцового ромба; индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об ↓-ии объема малого таза.

Влагалищное исслед-ие: емкость малого таза, форма крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измерение диагональной конъюгаты, на основании к-ой вычисляют истинную конъюгату и ст-ь сужения таза. 

Дополнительные методы: Rgопельвиметрия, КТ, МРТ, ультразвуковая пельвиметрия.