2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
70. Планирование семьи. Современные методы контрацепции. Контрацепция приводит к ↓ию частоты абортов, способствуя сохранению здоровья женщины, а при последующем наступлении бер-ти - ↓-ию частоты невынашивания и других акушерских осл-ий. К методам контрацепции предъявляются следующие требования: они должны быть надежны, безопасны д/ здоровья женщины и партнера, не приводить к бесплодию после отмены их, не обладать тератогенностью, быть п↑ыми в употреблении. Ст-ь надежности, эффективности использования контрацептивов выражается индексом Перля: количество бер-тей, наступивших в течение года у 100 женщин, применявших один и тот же метод предохранения от бер-ти. Чем ниже индекс Перля, тем выше эффективность применяемого контрацептива. Методы контрацепции подразделяются на: биологические (календарные); барьерные; внутриматочные; гормональные; хирургические (стерилизация). Биологический (календарный) метод основан на воздержании от половой жизни или использовании каких-либо методов контрацепции в периовуляторные дни менструального цикла. Использование этого метода предохранения от бер-ти связано со знанием даты овуляции, к-ая высчитывается либо по календарю в зависимости от продолжительности менструального цикла, либо по данным ректальной tы. При этом следует учитывать, что сперматозоиды в половом тракте остаются жизнеспособными в течение 8 дней, а яйцеклетка - 24 часа. Индекс Перля д/ этого метода чрезвычайно высок (до 40). Барьерные методы нек-ые авторы относят к традиционным, так как большинство из них используются в течение многих столетий. Сущность барьерной контрацепции заключается в создании механического препятствия д/ проникновения сперматозоидов в шейку матки. Механические средства контрацепции делятся на мужские и ж.ие. К мужским средствам защиты относятся мужские презервативы. Нек-ые презервативы обработаны спермицидами - веществами, разрушающими сперматозоиды. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении: повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к макро- и микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д. Презервативы являются хорошей защитой от инф-й, передающихся половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу. Индекс Перля д/ данного вида контрацепции составляет от 2 до 20. К ж.им средствам защиты от бер-ти относятся влагалищная диафрагма и шеечный колпачок. Влагалищная диафрагма представляет собой латексный куполообразный колпачок с гибким ободом, диаметр к-ого колеблется от 50 до 150 мм. Диафрагму целесообразно покрывать снаружи спермицидами. Врач осуществляет индивидуальный подбор диафрагмы и проводит обучение пац.ки методу введения ее во влагалище. Ободок диафрагмы д. быть расположен в заднем своде влагалища, а затем противоположный его край размещается спереди так, чтобы он касался изнутри лонной кости. Чаще д/ нерожавших используется диафрагма диаметром 60-65 мм, а д/ рожавших - 70-75 мм. После полового акта диафрагму следует оставлять во влагалище не менее чем на 6 ч и не более чем на 24 ч. После извлеч-я диафрагму необходимо промыть в теплой воде с мылом и высушить. Диафрагма может использоваться многократно. Прпкз-ями к применению диафрагмы являются: эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки. К побочным эффектам относятся инфицирование мочевых путей и восп-ельные изменения стенки влагалища в месте контакта с кольцом диафрагмы. Индекс Перля при правильном применении диафрагмы равен 2. Неправильное введение диафрагмы значительно ↑ивает этот показатель. Шеечные колпачки являют собой металлические или латексные чашечки д/ надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами. Вводят колпачки до полового акта, удаляют через 6-8 ч, максимально через 24 ч. Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Прпкз-ями к предохранению от бер-ти этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, восп-ельные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовой п-д. Химические методы контрацепции (спермициды) заключаются во введении во влагалище веществ, способных разрушать клеточную мембрану сперматозоидов в течение нескольких секунд. С этой целью можно использовать промывание влагалища сразу же после полового сношения уксусной, борной, молочной, лимонной кислотами. Основными в настоящее время спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются хлорид бензалкониум, к-ые разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками д/ интравагинального введения. Контрацептивное дей-е их проявляется сразу же после введения. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов. Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные спермицидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов и выд-ют спермициды, создавая механический барьер д/ прохождения сперматозоидов. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта д/ надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она д. быть извлечена. Индекс Перля при использовании химических методов контрацептивов достаточно велик - до 20. Более эффективно применение спермацидов вместе с механическими средствами. Положительной стороной барьерных методов является легкое их применение партнерами. Могут использоваться в п-д лактации. К недостаткам относится возмжность аллергических р-ий, необходимость мануальных манипуляций на гениталиях перед или во время полового акта. Гормональная контрацепция Огромным шагом вперед стало внедрение в гин-гическую практику гормональной контрацепции, к-ая представляет собой не только средство предотвращения нежелательной бер-ти, но и метод леч-я нек-ых гин-гических заболеваний. Все гормональные контрацептивы содержат либо эстрогены и гестагены, либо только гестагены. В качестве эстрогена в настоящее время чаще используется этинилэстрадиол. Механизм дей-я гормональных контрацептивов в конечном итоге происходит за счет блокады овуляции, так как извне вводимые ежедневно гормоны нарушают циклическую деятельность гипоталамо-гипофизарной }-ы. В эндометрии при этом происходят регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация яйцеклетки, if оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Кроме того, гестагены, ↑ая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой д/ сперматозоидов; замед/ют перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки. На протяжении последних 45 лет постоянно проводится работа по совершенствованию качества гормональных контрацептивов: за счет выбора оптимального соотношения эстрогенов и гестагенов, а также подбора дозы каждого из ЛСов. В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы: комбинированные оральные контрацептивы (КОК); гестагенные контрацептивы: а) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили); б) инъекционные; в) имплантанты; г) влагалищные кольца, содержащие гормоны; посткоитальная конрацепция (большие дозы эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов), применяемые в первые часы после незащищенного полового акта. Комбинированные оральные контрацептивы представляют собой таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В настоящее время стремятся использовать низкодозированные (30-35 мкг) или микродозированные (20 мкг) ЛСы, содержащие чрезвычайно малые дозы эстрогенов. Комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. К монофазным относятся ЛСы, в к-ых содержатся строго дозированные эстрогены и гестагены. К ним относятся мерсилон, марвелон,фемоден, регулон, ханин, новинет, логест. Двухфазные и трехфазные содержат комбинации эстрогенов и гестагенов, доза к-ых зависят от дня менструального цикла, имитируя его. Двухфазный (антевин) контрацептив виду больших доз как эстрогенов, так и гестагенов с целью предохранения от бер-ти не применяется. К трехфазным КОК, часто применяемым в практике, относятся следующие: тризистон, триквилар, трирегол. Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны ж.м моложе 18 лет и старше 35-40 лет, а также пац.кам высокого риска развития тромботических осл-ий в связи с курением, сердечно-сосудистой пат-ией, нарушением обмена веществ. Комбинированные оральные контрацептивы следует применять с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно, лучше в одно и то же время суток. Затем следует 7-дневный перерыв, во время к-ого происходит менструальноподобная р-ия. Далее вновь проводится 21-дневный прием КОК. Инъекционная контрацепция рекомендуется ж.м, не желающим применять гормональные ЛСы ежедневно или в п-д лактации. С этой целью может быть рекомендован ЛС депо-провера, являющийся прогестероном. ЛС в качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в 3 месяца в дозе 150 мг. Первая инъекция производится в течение первых 5 дней от начала менструации или сразу же после аборта, а у некормящих грудью - после родов. If осуществляется грудное вскармливание, то депо-провера с целью предохранения от возможной бер-ти вводится не раньше чем через 6 недель после родов. Недостатком подобной контрацепции является возможность ациклических кровот-й и восстановление фертильности только через 0,5 года, а иногда и через 1-2 года после отмены ЛСа депо-провера. Эффективность метода достаточно высока - индекс Перля - 1-2. Подкожный имплант подразумевает введение под кожу капсул, содержащих гестагены (левоноргестрел), постоянно поступающие в организм в малых дозах. Примером импланта служит норплант, состоящий из силастиковых капсул, к-ые вводятся под кожу внутренней стороны предплечья через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Дей-е контрацептива начинается через 24 часа и продолжается до 5 лет. Индекс Перля свидетельствует о высокой эффективности, составляя 0,2-1,6. Недостаток метода заключается, во-первых, в возможном появлении кровяных выделений из матки вне менструального цикла и, во-вторых, необходимости хирургическим путем удалять капсулы. В качестве внутриматочного средства, имеющего оболочку, в к-ой содержатся гестогены, выд-ющиеся дозировано в организм, служит "Мирена". Гормоносодержащее покрытие применяется также в виде влагалищного кольца - Нова-Ринг. Способ предохранения от бер-ти гормональной контрацепции заключается в постоянном выделении гормонов кольцом, к-ое располагается во влагалище. Значительным преимуществом подобного введения в организм гормонов является отсутствие необходимости ежедневного приема комбинированных оральных конт ацептивов, и гормоны при таком поступлении в организм не поступают в печень. Эффективность метода достаточно высокая. Индекс Перля равен 0,6. Наблюдающиеся бер-ти (6 на 1100 женщин) определяются нарушением применяемого метода. Осл-ия при приеме гормональных контрацептивов. В связи с применением новых низко- и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестогены, побочные эффекты встречаются редко. У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые три месяца приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим дей-ем половых стероидов. У нек-ых женщин наблюдаются тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровот-я, раздражительность, депрессия, ↑ная утомляемость, ↓ либидо, головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез. Эти признаки рассматриваются как cмп-мы адаптации, они обычно не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема ЛСа. Наиболее серьезное осл-ие при приеме гормональных контрацептивов заключаются в изменении свертывающей }-ы крови, что ↑ает риск развития венозных тромбозов в коронарных и церебральных сосудах, а также тромбоэмболий. К факторам риска развития нарушений свертывающей }-ы под влиянием гормональных контрацептивов относятся возраст старше 35 лет, артериальная гипертония, ожирение, варикозное расширение вен. Посткоитальная контрацепция Посткоитальная контрацепция рекомендуется после незащищенного полового акта. Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она д. применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от бер-ти невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты. Чаще всего используется либо комбинированная оральная контрацепция, либо чистые гестагены. Первый прием гормонов следует осуществлять не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема. Специально д/ посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский ЛС постинор, содержащий 750 мг левоноргестрела. Эффективность данной контрацепции недостаточно высока - индекс Перля составляет 2-3. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на бер-ть, при отрицательном результате - выбрать один из методов плановой контрацепции. If все-таки наступает бер-ть, то ее следует прервать, так как возможно тератогенное дей-е больших доз гормонов. Внутриматочная контрацепция Внутриматочная контрацепция (ВМК) связана с введением в матку внутриматочных средств (ВМС), изготовленных из инертных веществ (серебро; золото; пластмасса; пластмасса; содержащая медь или серебро). Нек-ые ВМК содержат гормоны, к-ые пост-но выд-ются в организм. В настоящее время формы ВМК и материалы их самые различные. Заканчиваются внутриматочные контрацептивы нитями, за к-ые при необходимости потягиванием возможно удалить ВМС из полости матки. Наиболее часто используются следующие ВМК: медь содержащие (Copper T-380, Мультилоад); Мирена, представляющая собой T-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, выд-ющей ежедневно гестагены (левоноргестрел). ВМК рекомендуется вводить на 6-8 день менструального цикла, когда наличие бер-ти исключено. После родов ВМС целесообразно применять через 2-3 месяца, после кесарева сечения - через 5-6 месяцев. Перед использованием ВМС чрезвычайно важно исключить инфицирование половых путей. При введении ВМС следует соблюдать правила асептики и антисептики. К преимуществам внутриматочной контрацепции относятся: высокая эффективность; возможность длительного использования; немедленное контрацептив ое дей-е; быстрое установление фертильности после удаления ВМК; низкая стоимость; возможность использования в п-д лактации. Применение ВМК не исключает наличия серьезных осл-ий. Наиболее частым и неблагоприятным осл-ием ВМК являются восп-ельные заболевания внутренних половых органов, нередко с ↑м гнойных трубно-яичниковых образований, эндометрита, перитонита. Однако чаще эти осл-ия возникают при использовании внутриматочных средств без учета прпкз-й. Прпкз-я: - бер-ть; - восп-ельные заболевания ж.их половых органов; - нарушение менструального цикла; - опухолевые заболевания половых органов; - аллергия на ВМК. Хирургические методы контрацепции Хирургические методы контрацепции заключаются в стерилизации женщин или мужчин. У женщин создается непроходимость труб. Такая стерилизация у женщин заключается в следующем: путем мини-лапаротомии или лапароскопии входят в брюшную полость и осуществляют либо коагуляцию участка маточной трубы, либо на маточную трубу накладывают лигатуры, кольца, специальные зажимы. У женщин в последующем возможно восстановить проходимость труб, осуществляя пластическую операцию. У мужчин перевязывают и пересекают семенные канатики (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут попасть в эякулят. Индекс Перля составляет 0-0,2. Единичные случаи бер-ти могут быть при нарушении операций на трубах. 71. Искусственное прерывание бер-ти ранних сроков. Методы прерывания, осл-ия. По желанию женщины+пок-я при сроке до 12 нед, в более поздние сроки(до 28 н) по мед и соц пок-ям только Пок-я: Медицин: 1)заб-я ССС 2)гематологическая пат-ия 3) заб-я легких 4)ЯБ желудка и 12пк, поря-я печени, ЖКБ, хрон.холецистит с частыми обострениями 5)заб-я почек 6) пат-ия эндокринной }-ы 7)туберкулез 8) перенесееные тяжёлые полостные операции 9)деформирующий полиартрит, остеохондропатия, 10)наличие в агамнезе ЗНО 11)отслойка сетчатки при миопии, перенесееные операции по поводу отслойки, глаукома, прогрессирующая близоруковсть, ровоизлияния, ↓ остроты зрения, ретинит и неврит зрит.нерва 12) полня двусторонняя глухота, глухонемота 13) сифилис 14)эпилепсия, травмат.энцефалопатия, психозы, слабоумие, заб-я ЦНС 15)полиневрит прогрессирующий, миопатия, рассеянный склероз 16)возраст до 16 17)перенесенные во время бер-ти заб-я 18)пат-ия бер-ти; циальные:многодетность(>5), смерть мужа во время бер-ти, лишение материнских прав, развод во время бер-ти, инвалидность у реб-ка А)Искусственное прерывание бер-ти проводится по желанию женщины при сроке до 12 нед, При проведении операции следует учитывать прпкз-я: острые и подострые восп-ельные процессы ж.их половых органов, острые восп-ельные процессы любой локализации, острые инф-онные заболевания. 1)одномоментное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки(обработка наруж. Половых органов→влагалищная часть матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейку обрабатывают антисептиком→передняя губа шейки захватывается щипцами и подтягивается ко входу влагалища д/ выпрямления канала матки→зондирование матки→расширение цервикального канала расширителями Гегара→разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток Осл-ия: перфорация стенок матки., неполное удаление плодного яйца, плацентарный полип, эндометрит, параметрит, пельвиоперитонит, септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок, нарушения менстр.цикла, беспл-е, эндометриоз, хрон.восп.заб-я гениталий, сенсибилизация беременной АГ плода, в будущем- гистопатический разрыв матки, предлежание плаценты, приращение плаценты, эндометриоз, миома матки, окология 2)до 3 нед- вакуум-аспирация(расширяем цервикал канал→в матку канюлю→электронасос→в полости матки «-«давление→плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар 3)антипрогестерон(мифепрестон 600 мг до 49 дня гестации) под контролем УЗИ |