2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
Методы обследования гин-гических больных. Эндоскопические методы: - Кольпоскопия - определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. - Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исслед-ие влагалищной части шейки матки - Гистероскопия — осмотр с помощью оптических }- внутренней поверхности матки - Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. В гин-гии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Rgологические методы исслед-ия: - Гистеросальпингография используется д/ установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин) Мрт Зондирование матки, к-ое роводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Аспирационая биопсия. Особенности гин-гического обследования девочек и под↑ков. Принято различать два основных положения при гин-гическом исслед-ии детей: - первое - когда девочка или под↑ок лежит горизонтально на спине, ноги согнуты только в коленных суставах или вытянуты; - второе - когда девочка или под↑ок лежит горизонтально на спине, бедра приведены к животу и поддерживаются кем-либо из медицинского персонала. При этом положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее д/ исслед-ия и процедур. Ногодержателями у детей пользоваться не следует. Д/ них выпускается гин-гическое кресло КГД-1. Перед обследованием необходимо произвести опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Специально, в отличии от общего обследования у гин-га, производится в следующем порядке: осмотр живота и наружных гениталий, в том числе и девственной плевы. Оценивается внешний вид девственной плевы (кольцевидный, полулунный, губовидный, бахромчатый, дольчатый; в виде перепонки без отверстия, с одним отверстием или со множеством отверстий; девственная плева в виде жома, конуса, «спирали» и т. п.), форма, величина и расположение гименального отверстия (отверстий), а также ее толщина, эластичность, растяжимость. Вслед за этим можно взять мазки д/ бактериоскопического и бактериологического исслед-ия из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из выделений влагалища д/ цитологического исслед-ия. Д/ взятия мазков можно пользоваться различными инструментами: специальными детскими стеклянными катетерами, пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками различной формы и, наконец, деревянными палочками с туго накрученной ватой. Методика получения мазка тоже может варьировать: от прикосновения к слизистой оболочке до легкого соскабливания. Допускается получение выделений при помощи пипетки с грушей или шприца Брауна. При осмотре девочек более младшего (до 6 лет) возраста прямокишечное исслед-ие надлежит производить мизинцем и только в крайнем случае указательным пальцем. В исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исслед-ие (при подозрении на опухоль влагалища или шейки матки, а также при получении нечетких данных в результате ректального исслед-ия). Аменорея. Кл-ия. Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Аменорея — не самостоятельный диагноз, а cмп-м, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения. Частота вторичной аменореи — не менее 3 %. Кл-ия: Истинная аменорея: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная ƒ-я яичников резко ↓а, половых гормонов д/ осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно. Ложная аменорея: отсутствие п-дического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выд-ющаяся при менструациях, скапливается во влагалище -гематокольпос, матке - гематометра, трубах - гематосальпинкс) У многих девочек-под↑ков длительность аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе. Спонтанная менопауза может возникать у женщин уже после 30 лет. Послеродовая аменорея: может длиться до 2х-3х лет в случаях грудного вскармливания (на фоне ↑ия пролактина). Пат-ическая аменорея: - Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания. - Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями. Этиотропная кл-ия: -аменорея нормогонадотропная (эугонадотропная), -гипергонадотропная, -гипогонадотропная. Эндоскопические методы д-ки гин-гических заболеваний. Эндоскопия: - Кольпоскопия - метод исслед-ия шейки матки с помощью оптического прибора − микроскопа (кольпоскопа). Исслед-ие этим же кольпоскопом эпителиального покрова наружных половых органов, называется вульвоскопией. Кольпоскоп состоит из оптической бинокулярной }-ы, ↑ивающей изображение в 4-40 раз. Кольпоскопия проводится с целью уточнения характера пат-ических изменений шейки матки. Она дает возможность своевременно выявить различные заболевания шейки матки, в т.ч. предрак и ранние стадии рака, тк данный метод позволяет взять прицельную биопсию. - Цервикоскопия - иссл-е состояния и наличия заб-й слиз об цервик канала. - Гистероскопия − это осмотр полости матки с помощью оптической }-ы. Данные методы позволяют визуально оценить состояние слизистой, выявить гиперпластические процессы, полипоз, аденоматоз, субмукозные миоматозные узлы, эндометриоз, рак эндометрия, взять прицельную биопсию эндометрия, удалить полипы или небольшие субмукозные узлы, рассечь синехии. - Лапароскопия - применяется д/ визуального исслед-ия органов малого таза и брюшной полости, в гин-гии с применением лапароскопов оперируются кисты и другие опухоли яичников, внематочная бер-ть, опухоли матки, эндометриоз. Цели: д-ка опухолей, эндометриоза, спаечного процесса малого таза и брюшной полости, бесплодия, внематочной бер-ти. - Кульдоскопия — применяется д/ визуального обследования органов малого таза, световая оптика при этом вводится через прокол заднего свода влагалища. Возможности д-ки и леч-я аналогичны таковым при лапароскопии, но ограничены органами малого таза. Консервативные и хирургические методы леч-я ж.ого бесплодия. Леч-е бесплодия основывается на устранении основной причины, вызывающей нарушение репродуктивной ƒ-и, и на коррекции сопутствующих пат-ических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздей-я. Леч-е проводится в зависимости от характера и локализации пат-ического процесса. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности и явлениях инфантилизма (группа I) основным видом гормонотерапии являются ЛСы гонадотропинов. У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисƒ-ей (II группа) при нормальном уровне пролактина назначается стимуляция овуляции кломифеном. При недостаточности яичников (III группа) показана циклическая терапия эстрогенами и прогестероном. Леч-е трубного бесплодия начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоту поражения маточных труб восп-ельной эт-ии, больной назначается комплексная противовосп-ельная терапия, к-ая д. носить этапный характер и включает: купирование восп-ельного процесса; восстановление проходимости маточных труб; коррекцию нарушений их ƒ-и; активизацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой }-ы. К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся: фимбриолиз - освобождение фимбрий из сращений; сальпинголизис - разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений; сальпингостоматопластика - создание нового отверстия в маточной трубе с запаянным ампулярным концом; сальпинго-сальпингоанастомоз, заключающийся в резекции трубы с иссечением суженной облитерированной части; пересадка трубы в матку, к-ая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении её проходимости в среднем и дистальном отделах. Как правило, хирург методы не обеспечивают полного прохождения трубы (раз процесс сужения/спайки начался, то он снова возобновится). Поэтому таким пац.кам показано проведение ЭКО при сохранной ф-ции собств яичником или ICSI при отсутствии яичников! Аменорея центрального генеза. К аменорее центрального генеза относятся нарушения ƒ-и как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной }-ы могут быть: -ƒ-ональными, -органическими, -следствием врожденной пат-ии. Аменорея центрального генеза чаще бывает ƒ-ональной и, как правило, возникает в результате воздей-я неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также ↓-ие образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях ↑ивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы. Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют: -психические травмы, -нейроинф-и, -интоксикации, -стрессы, -осл-ные бер-ть и роды. Аменорея наблюдается у каждой третьей больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, особенно в п-д обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инф-онные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раз дражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Ƒ-ональные нарушения гипоталамо-гипофизарной }-ы приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко — Кушинга, гигантизма, ƒ-ональной гиперпролактинемии. Cдр-м (болезнь) Иценко—Кушинга характеризуется ↑ием образования гипоталамусом кортиколиберина. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное. Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово-красные полосы растяжения. Гигантизм также становится следствием гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза с ↑ной выработкой соматотропного и лактогенного гормонов. Неспецифический вульвовагинит. Эт-ия, кл-а, д-ка, леч-е. Защит биолог барьеры на пути прон-я инф-й: 1 сомкнутое состояние половой щели,обеспеч-щее разобщение влагалища и внеш среды; 2 стр-е и ф-ции влагалища: -прилегание др к др перед и зад стенок влаг; -многосл плоск эпителий слиз оболочки ; -кислотность среды влаг. 3 анатом и физиол особ-ти шейки матки. Возникновению заболевания во многом способствует нарушения правил личной гигиены девочек, что ведет к попаданию патогенных микроорганизмов на наружные половые органы. Условиями, способствующими длительному течению вульвовагинитов в детском возрасте, являются инф-онно-токсические процессы и иммунологические нарушения, снижающие естественную сопротивляемость организма к инф-и. Вульвовагиниты нередко сопутствуют таким инф-онным заболеваниям, как корь, дифтерия, скарлатина, тонзиллит... Острицы вызывают сильный зуд в области заднепроходного отверстия и наружных половых органов, что неизбежно приводит к расчёсам и ссадинам. Вместе с острицами в половые пути девочки по↓- и патогенная микробная флора кишечника. Таким образом, возможности возникновения вульвовагинитов при глистной инвазии значительно возрастают. У женщин детородного возраста вульвовагинит чаще всего развивается при наличии "входных ворот". К их числу могут быть отнесены мельчайшие повреждения кожи наружных половых органов и влагалища, изменения, связанные с дей-ем химических и термических факторов, опрелость наружных гениталий. Клинические проявления бактериального (неспецифического) вульвовагинита у взрослых и детей имеют много общих cмп-мов. Это относится как к длительности течения и склонности к рецидивам, так и к характеру жалоб и объективным признакам воспаления. В острой стадии воспаления отмечается покраснение наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища. Отчётливо заметны отёчность тканей, особенно в области вульвы, наличие гноевидных выделений, нередко с примесью сукровицы. При тяжёлом течении восп-ельного процесса возникают дефекты кожи вульвы и многослойного плоского эпителия влагалища. Иногда на участках наиболее поражённых тканей в результате отёка и инфильтрации сосочкового слоя образуются точечные возвышения (так называемый гранулярный кольпит). Эта форма кольпита возникает в основном у женщин преклонного возраста. При значительной расп↑ранённости восп-ельного процесса покраснение и отёк могут захватывать наружное отверстие мочеиспускательного канала и внутреннюю поверхность бёдер, особенно у тучных женщин. При своевременно начатом и правильно проводимом леч-и проявления острого вульвовагинита сравнительно быстро исчезают. Существование сопутствующих заболеваний и различные ƒ-ональные нарушения, нарушения правил личной гигиены способствуют переходу восп-ельного процесса в хроническую стадию. В этой стадии явления покраснения кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища исчезают, уменьшается отёчность тканей, стихают болевые ощущения. Больные жалуются на бели и временами возникающее ощущение зуда. У нек-ых больных отмечается первично хроническое течение заболевания почти без всяких жалоб и объективных проявлений воспаления. Такое течение пат-ического процесса в первую очередь характерно д/ детей. У девочек ↑ вульвовагинита может привести к образованию спаек (синехий) в тех местах наружных половых органов, где вследствие восп-ельного процесса возникли дефекты ткани. Синехии чаще всего образуются в области половых губ, обычно они бывают рыхлыми и разъединяются тупым путём без особого ↑-ия. При некротическом поражении слизистой оболочки влагалища, что иногда наблюдается при дифтерии, происходит образование выраженных спаек и сращений с последующим стенозированием влагалища. Д-ка вульвовагинитов обычно не представляет трудностей. Наличие указаний в анамнезе на тяжёлые общие заболевания, восп-ельные процессы половых органов (аднекситы), нарушения ƒ-и яичников и другие пат-ические состояния, способствующие возникновению заболевания, значительно облегчают д-ку. Большое внимание следует уделять типичным жалобам больного на чувство зуда в области наружных половых органов, появление пат-ических выделений из половых путей (бели) и пр. Предположение о возможности развития вульвовагинита подтверждается при осмотре наружных половых органов и исслед-ия влагалища с помощью зеркал. Предпочтительно пользоваться ложкообразным зеркалом с подъёмником, что позволяет внимательно и последовательно осмотреть своды и стенки влагалища. Д/ осмотра стенок влагалища у детей используют вагиноскоп, снабжённый специальным осветительным прибором. Леч-е неспецифического бактериального вульвовагинита у детей проводится на фоне тщательного обследования всех органов и }- с целью выявления сопутствующих заболеваний (экссудативный диатез, тонзиллит, пиелонефрит и пр.). Из местных процедур рекомендуются обмывание наружных половых органов настоем ромашки (1 столовая ложка ромашки на 2 стакана кипятка), слабым раствором марганцевокислого калия (1:10000) или 2% раствором борной кислоты. If возникновение вульвовагинита связано с энтеробиозом (острицы), то проводят соответствующую противоглистную терапию. В основном проводят местную антисептич и а/б терапию вагинальными свечами или таблетками (гексикон,метронидазол,клион,тержинан,вагинорм-С). Местное леч-е вульвовагинитов проводится при соблюдении правил личной гигиены! Широко используют витаминотерапию, десенсибилизирующие ЛСы. Особое значение имеет коррекция гипоƒ-и яичников. Д/ этого применяют половые гормоны (эстрогены и прогестерон циклически) или же одни эстрогены в первую фазу менструального цикла. Введение эстрогенов является необходимым условием д/ восстановления нормального синтеза гликогена в эпителии влагалища и нормализации бактериального состава вагинальной флоры. С учётом стадии воспаления используют физиотерапевтические процедуры (ультразвук, диадинамическую терапию, низкочастотную имpsную электротерапию). В ряде случаев физиотерапия способствует ↑ию ƒ-и яичников и без введения ЛСов половых гормонов. Cдр-м поликистозных яичников. Кл-а, д-ка, леч-е. Cдр-м поликистозных яичников (СПКЯ,cдр-м Штейна-Левенталя) — полиэндокринный cдр-м, сопровождающийся нарушениями: -ƒ-и яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, ↑ной секрецией андрогенов и эстрогенов), -поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), -коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), -гипоталамуса и гипофиза. КЛ. К . Ведущими клиническими cмп-мами первичных пкя: -являются ↑ение яичников, -первичное беспл-е, -олигоаменорея (реже – ациклические кровот-я), -↑ие массы тела примерно у половины женщин, -гипертрихоз. Внешний вид женщин имеет нек-ые особенности. -Морфотип всегда ж.ий, что в сочетании с нерезко выраженным гипертрихозом является отличительной чертой женщин с СПКЯ. -При избыточной массе тела распределение жировой ткани имеет равномерный, универсальный характер. -Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. -↑ение яичников всегда двустороннее. Кроме того, первичные ПКЯ отличаются плотностью при пальп.-ии. Нарушение менструальной ƒ-и начинается с менархе, причем следует подчеркнуть, что возраст наступления менархе, как и в популяции приходится на 12-13 лет. После менархе регулярный цикл не устанавливается. Гипертрихоз обычно нерезко выражен. Беспл-е всегда имеет первичный характер, т.к. нарушение ƒ-и начинается с момента пубертатной активности ƒ-и яичников. Первич. беспл-е – кардинальный признак СПКЯ. Д-КА.СПКЯ является пат-ией, имеющей четкую эхоскопическую характеристику. - Информативным является лапароскопическое исслед-ие, с помощью к-ого осматриваются яичники. - Гормональное исслед-ие играет вспомогательную роль. - Решающее значение придается эхоскопической картине яичников УЗИ при соответствующей клинической картине. ЛЕЧ-Е первичных ПКЯ направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе аденокарциномы. В современной практике используют консервативные и оперативные методы леч-я. - Консервативное леч-е направлено на индуцирование овуляции. - Основным является оперативное леч-е. В настоящее время производится операвная лапароскопия с 2-х сторонней коагуляцией яичников. По статистике у 80% оперированных женщин восстановился регулярный менструальный цикл, а у 50% женщин наступила бер-ть. Пок-ями к оперативному леч-ю являются не только беспл-е, но и гиперпластические процессы в эндометрии, рецидивирующая железисто-кистозная, атипическая или аденоматозная гиперплазия эндометрия. |