2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
Анатомо-физиологические особенности гениталий у девочек. В половом развитии девочек различают несколько п-дов: -внутриутробный (антенат,интранат) -п-д новорожденности (до 28 дней), -“нейтральный” (до 7 лет), -препубертатный (от 8 лет до менархе), -пубертатный (с менархе до 15 лет), -юношеский (16-18 лет). 1 Наружные половые органы: *у зрелой н/р девочки бол пол губы практически полностью прикрывают малые *девств плева сост из 2х листков-стенки влаг и слизистой преддверия; располог-ся более глубоко по отн-ю к преддверию влаг. *слизистая влагалища «сочная»,вслед влияния матер эстрогенов. *парауретрал ходы хор выражены и располог-ся чуть выше. *в препубертате происходит ↑-е наруж пол органов за счет разрастания жир тк 2 влагалище девочки: *длина у н/р 3,5см, в 8-9 лет 5-6см, *за счет эстрогенов матери вагин эпителий многослоен (до 30-40 слоев) с бол кол-вом гликогена, РН кислая, *к году эпителий истончается (1-2 слоя) и гликогене почти нет и РН стан-ся нейтр или слабощел, *в пубуртате за счет эстрогенов ↑-ся складчатость влаг. 3 матка девочки: *у н/р расп-ся высоко за пределами мал таза,к 5годам занимает свое место. *у н/р слиз об складчатая,только с 6-7 до 13 лет складки разглаживаются, потом исчезают. *тело матки у детей плотное (чем < возраст,тем матка плотнее. 4 мат трубы: *у н/р и до года отлич-ся >й длиной,извитой формой и узким просветом, с 5лет они выпрям,уменьш и неск растяг,стенка труб утолщ-ся и просвет расширяется,опуск-ся с полость мал таза одновременно с маткой. *окончат созревание происходит в пубуртате. 5 яичники девочки: *у н/р и девочек в нейтр п-де Я. расп-ся высоко над входом в мал таз, *м/у 2 и 3 годами Я. нач опуск-ся в мал таз и только в 11-12 лет заним свое положение как у взрослой. *в нейтр п-де в норме м иметь поликистозную,мульфолликулярную стр-ру, *↑ Я. набл-ся в 4 года и сов↓- с ↑-ем акт-ти н/п. Гормональный статус в п-д н/р: Девочка испат-т влияние гормонов матери-ХГЧ и эстр,далее ХГЧ снижается к 1 мес,а эстр - к 6 мес.Гормон статус в нейтрал п-д: Низкий ур гонадотропинов и половых гормонов. С 4лет активация всех звеньев репрод }-ы. В 4года ↑- ↑ внутр пол органов вместе с ост органами орг-ма, ↑аются ЛГ,кортизол,альдостерон,17-ОП,АКТГ и СТГ, снижается ур тестостерона! Гормон статус в препубертате: Активация гипофиз-н/п сист, гипоталамо-гипофизарно-гонадной сист, ↑-е эстрадиола,ФСГ и СТГ. Внешне: увел-тся м т за счет жир тк ускорение ↑а, ↑ втор пол приз ↑ костей таза,уст-тся постоян м/ф влагалища, ↑ МЖ, появ-ся лобк о подмыш оволосение. Гормон статус к менархе: ↑ конц гонадотропинов и стероидных гормонов. Первые 1,5года менструальной ф-ции форм-ся 2х фазный МЦ,чаще встреч ановуляторные циклы, но акт-ть желт тела все еще низкая. Физиология ж.ой репродуктивной }-ы. Менструальный цикл. Репродуктивная ƒ-я женщин осуществляется прежде всего благодаря деятельности яичников и матки, так как в яичниках созревает яйцеклетка, а в матке под влиянием гормонов, выд-емых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца. Репродуктивный п-д характеризуется спстью организма женщины к воспроизводству потомства; продолжительность данного п-да от 17—18 до 45—50 лет. Репродуктивному, или детородному, п-ду предшествуют следующие этапы жизни женщины: -внутриутробный; -новорожденности (до 1 года); -раннего детства (1-4 года); -детства (4-8 лет); -позднего детства (до 8—10 лет); -препубертатного и пубертатного возраста (до 17—18 лет). Репродуктивный п-д переходит в климактерический, в к-ом различают пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. Менструальный цикл — циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной }-ы, внешним проявлением к-ых служат кровяные выделения из половых путей — менструация. Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или детородного, п-да жизни женщины со спстью к воспроизводству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулярная) фаза цикла определяется созреванием фолликула с яйцеклеткой в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки – овуляция. 2. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и пролиферация ƒ-онального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией ƒ-онального слоя (менструация). Биологическое значение изменений, к-ые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной ƒ-и на этапах созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. If оплодотворения яйцеклетки не происходит, ƒ-ональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, а в репродуктивной }-е вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки. Менструации — это повторяющиеся с определенными интервалами кровянистые выделения из половых путей в течение всего репродуктивного п-да жизни женщины вне бер-ти. Менструация является кульминацией менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения ƒ-онального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10—12 лет. В течение последующих 1 — 1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл. Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций. Различают 5 уровней регуляции МЦ: - Первым (высшим) уровнем регуляции ƒ-онирования репродуктивной }-ы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздей-й — кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая }-а, гиппокамп, миндалевидное тело). - Вторым уровнем регуляции репродуктивной ƒ-и является гипоталамус, в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, к-ые обладают нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют свойства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электрические имpsы), так и эндокринных клеток, к-ые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) дей-е. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как половыми гормонами, к-ые поступают из кровотока, так и нейро-трансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах. - Третьим уровнем регуляции репродуктивной ƒ-и является передняя доля гипофиза, в к-ой секретируются гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), пролактин, адренокорти-котропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ). - К четвертому уровню регуляции репродуктивной ƒ-и относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа). В яичниках происходят ↑ и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов. - Пятый уровень регуляции репродуктивной ƒ-и составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной }-ы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища, а также молочные железы). Половые гормоны и их влияние на организм женщины. Гормоны гипофиза: ЛГ - пептидный гормон передней доли гипофиза. Мишенями ЛГ у женщин являются клетки оболочки яичника и желтое тело. ЛГ стимулирует овуляцию и активирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона ФСГ является пептидным гормоном, выд-емым передней долей гипофиза. У женщин ФСГ контролирует ↑ фолликулов до наступления их зрелости и готовности к овуляции. Синергическое взаимодей-е ФСГ и ЛГ стимулирует синтез гранулезными клетками эстрадиола Пролактин: Совместно с эстрадиолом пролактин у женщин воздействует на ↑ и ƒ-онирование молочных желез, вызывая лактацию. Гормоны яичника: Эстрогены (эстродиол, эстрол, эстраген)постоянно вырабатываются яичниками с момента начала полового созревания и до климактерического п-да, однако их количество зависит от того, в какой фазе менструального цикла находится ж.. Одним из признаков того, что в организме девочки уже начали вырабатываться эти гормоны, является ↑ение молочных желез и набухание сосков. Кроме того, девочка, как правило, внезапно начинает быстро расти, а затем ↑ прекращается, на что тоже влияют эстрогены. В организме взрослой женщины эстрогены выполняют ряд важнейших ƒ-й. Во-первых, именно они отвечают за протекание менструального цикла, так как их уровень в крови регулирует деятельность гипоталамуса и, следовательно, все другие процессы. Кроме этого, эстрогены влияют и на ƒ-онирование других частей организма. В частности, они: -защищают сосуды от скопления на их стенках холестериновых бляшек, вызывающих атеросклероз; -регулируют водно-солевой обмен, -↑ивают плотность кожи и способствуют ее увлажнению, -регулируют деятельность сальных желез, -поддерживают прочность костей и стимулируют образование новой костной ткани, задерживая в ней необходимые вещества — кальций и фосфор. В этой связи, во время климакса, когда яичники вырабатывают очень малое количество эстрогенов, у женщин нередки переломы или ↑ остеопороза. Прогестерон — стероидный гормон, вырабатываемый как в ж.их, так и в мужских организмах. Этот гормон у женщин производят яичники, у мужчин — яички. Небольшое количество гормона у обоих полов выд-ют надпочечники. У женщин он вырабатывается желтым телом во второй фазе МЦ. Часто его называют гормоном бер-ти: у женщин он подготавливает внутренний слой матки к закреплению оплодотворенной яйцеклетки и помогает вынашиванию. Влияние прогестерона на организм: - помогает оплодотворенной яйцеклетке «прижиться» в матке; - останавливает енструальный цикл при бер-ти; - не дает мышцам матки сокращаться; - стимулирует ↑ матки; - ↑-ивает выработку кожного сала; - поднимает артериальное давление; - участвует в развитии тканей. В организме женщины прогестерон действует только вместе с эстрогенами и как бы в противовес им. Так, прогестерон: -уменьшает набухание тканей молочных желез и матки, -способствует загустению жидкости, к-ую выд-ет шейка матки, и образованию так называемой слизистой пробки, закрывающей канал шейки матки в п-д бер-ти. В целом же, прогестерон, подготавливая матку к бер-ти, действует таким образом, что она постоянно находится в состоянии покоя, уменьшает число сокращений. Помимо этого, гормон прогестерон оказывает специфическое воздей-е и на другие }-ы организма. В частности, он способен уменьшать чувство голода и жажды, влияет на эмоциональное состояние, «тормозит» активную деятельность женщины. Благодаря ему, tа тела может ↑аться на несколько десятых градуса. Методы ƒ-ональной д-ки, применяемыев гин-гии. 1 Тканевая биопсия и цитологическое исслед-ие. 2 Ƒ-ональные пробы. Проба с гестагенами определяет ст-ь дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10 мг) масляного раствора прогестерона ежедневно в течение 6—8 дней или 1 мл 2,5% (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции) либо 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной р-ии через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10—14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный — гестагенов. Отрицательная проба может означать глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии (внутриматочные синехии). Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения ст-и дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1% (10 тыс. ЕД) масляного раствора фолликулина ежедневно в течение 7 дней. Инъекции можно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных д/ проведения пробы с гестагенами. Через 2—4 или 10—14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК д. начаться менструальноподобная р-ия. Отсутствие такой р-ии указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Положительный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, а не о пат-ии эндометрия. Проба с дексаметазоном проводится д/ установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь д/ исключения опухоли яичника. Проба основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками. - Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут., общая доза 6 мг. За 2 дня до приема ЛСа и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. If такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При ↓ии названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, ↓ менее чем на 30—25% означает яичниковое происхождение андрогенов. - При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, прием дексаметазона по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч в течение 3 сут. (общая доза 24 мг). Контроль исслед-ия производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы — отсутствие ↓ия уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников. Ƒ-ональные пробы д/ определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной }-ы. Пробы проводят при нормальном или ↓ном содержании гонадотропинов в крови. - Проба с кломифеном проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной р-ии, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной р-ии назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результат пробы контролируется либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исслед-ия и на 5—6-й день после окончания приема ЛСа, либо по базальной tе и появлению или отсутствию менструальноподобной р-ии через 25—30 дней после приема кломифена. -Положительная проба (↑ие уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная tа) указывает на сохраненную ƒ-ональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. -Отрицательная проба (отсутствие ↑ения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная tа) свидетельствует о нарушении ƒ-ональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов. Ƒ-ональная д-ка в акш-ве - это, прежде всего, ультразвуковая д-ка, являющаяся в настоящее время ведущим неинвазивным дополнительным методом исслед-ия в акш-ве и перинатологии. Второе важнейшее направление ƒ-ональной д-ки в акш-ве и гин-гии - допплерометрия (исслед-ие кровотока при бер-ти в }-е «мать - плацента - плод», а также в органах малого таза у женщин при гин-гических заболеваниях). И третье направление - исслед-ие сердечной деятельности плода (кардиотокография с использованием фетальных мониторов различных модификаций) и наружная гистерография - оценка характера сократительной деятельности матки. ЭХОГРАФИЯ Rgологические, ультразвуковые методы исслед-ия в гин-гии. Rg: - Гистеросальпингография — это Rgологический метод исслед-ия маточно-тубарной полости. В настоящее время устройство д/ проведения метросальпингографии (МСГ) состоит из прибора д/ введения контрастного вещества с постоянным измерением давления и гин-гического набора д/ обнажения и фиксации шейки матки. - Пневмопельвиография (гинекография, пневмогинекография, Rgопелъвиография и др.) — второй по частоте использования Rgологический метод исслед-ия в гин-гии. Пок-ями д/ пневмопельвиографии служат: -необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у девочек и не живших половой жизнью женщин, информации д/ влагалищного исслед-ия при наличии выраженных рубцовых или атрофических изменений влагалища, спаечных процессов в малом тазу и др.; -аномалии и пороки развития внутренних гениталий; -опухоли яичников; -псевдогермафродитизм и первичная аменорея; -дифференциальная д-ка опухолей матки и придатков, а также генитальных и экстрагенитальных новообразований. Кт, МРТ. УЗИ. Эндоскопия: - Кольпоскопия - метод исслед-ия шейки матки с помощью оптического прибора − микроскопа (кольпоскопа). Исслед-ие этим же кольпоскопом эпителиального покрова наружных половых органов, называется вульвоскопией. Кольпоскоп состоит из оптической бинокулярной }-ы, ↑ивающей изображение в 4-40 раз. Кольпоскопия проводится с целью уточнения характера пат-ических изменений шейки матки. Она дает возможность своевременно выявить различные заболевания шейки матки, в т.ч. предрак и ранние стадии рака, тк данный метод позволяет взять прицельную биопсию. - Цервикоскопия - иссл-е состояния и наличия заб-й слиз об цервик канала. - Гистероскопия − это осмотр полости матки с помощью оптической }-ы. Данные методы позволяют визуально оценить состояние слизистой, выявить гиперпластические процессы, полипоз, аденоматоз, субмукозные миоматозные узлы, эндометриоз, рак эндометрия, взять прицельную биопсию эндометрия, удалить полипы или небольшие субмукозные узлы, рассечь синехии. - Лапароскопия - применяется д/ визуального исслед-ия органов малого таза и брюшной полости, в гин-гии с применением лапароскопов оперируются кисты и другие опухоли яичников, внематочная бер-ть, опухоли матки, эндометриоз. Цели: д-ка опухолей, эндометриоза, спаечного процесса малого таза и брюшной полости, бесплодия, внематочной бер-ти. - Кульдоскопия — применяется д/ визуального обследования органов малого таза, световая оптика при этом вводится через прокол заднего свода влагалища. Возможности д-ки и леч-я аналогичны таковым при лапароскопии, но ограничены органами малого таза. |