2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
Условиями д/ выполнения кесарева сечения являются отсутствие инф-онного процесса, жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию. Прпкз-ями д/ абдоминального родоразрешения служат смерть плода или его состояния, несовместимые с внеутробным существованием, обострение или острое инф-онно-восп-ельное заболевание. С другой стороны, if отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняют несмотря на состояние плода, проводя соответствующие профилактические мероприятия. 98. Кесарево сечение: виды операций. Современные методы производ ства операций. -родоразрешающая операция, при к-ой плоди и после извлекают через разрез на матке. Различают виды кесарева сечения: +абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. Оно бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. *Классическое КС: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости. *Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное пок-е к этому виду операции - поперечное положение плода. +влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом реб-ка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. много осл-ий. Сейчас практически не применяется. Методики: В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом .Преимущества этого метода таковы: операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез по↓- незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец; вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез по↓- плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы; имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки; разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика; опасность разрыва матки при последующих бер-тях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец. Выд-ют 4 момента: 1)чревосечение 2)вскрытие нижнего сегмента матки 3)извлеч-е плода и последа 4)зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.1.чревосечение мб 2 способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый преимущественен, т.к. при нём наблюдается меньшая р-ия со стороны брюшины в послеоперационном п-де, он > гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперац.грыж . Разрезают кожу и ПЖК по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. →Апоневроз надрезается и отслаивается ножницами и рассекается в виде дуги→апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц вниз до обеих лобковых костей и вверх до пупочного кольца. По белой линии живота он отсекается. →на края апоневроза по 3 лигатуры с салфетками→париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря 2.вскрывается пузырно-маточная складка→м.пузырь отделяется от нижнего сегмента матки и смещается внизу→на ур-не наибольшого диаметра головки выполняется разрез нижнего сегмента до вскрытия плодного пузыря 3.рука хирурга в полость матки→головку поворачивает затылком/лицом кпереди и производит разгибание/сгибание→высвобождение головки(if тазовое предлежание- извлекают за передний паховый сгиб/ножку)→отыскиваем ножку→поворот плода→извлекаем→пуповина пересекается→в мышцу матки 1 мл метилэргометрина→отделяем плаценту и выд-ем послед 4.на матку накладывают 2 ряда мышечно-мышечных швов.1-слизистая и часть мышечного слоя.2-вся толща мышечного слоя→удаляют салфетки→брюшина зашивается непрерывным кенгутовым швом,→узловые швы 99. Ведение бер-ти и родов при наличии рубца матке после ранее перенесенного кесарева сечения. При ведении беременных с рубцом на матке в ж.ой консультации следует уделять особое внимание. При первой же явке пац.ки на прием необходимо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данных анамнеза, подробной выписки из родильного дома (где должны быть указаны методы обследования рубца в ранний послеоперационный п-д), получить сведения об исслед-ии рубца вне бер-ти (гистероскопический и ультразвуковой методы). Данные о несостоятельности рубца служат основанием д/ прерывания бер-ти в срок до 12 нед. Женщину в этом случае необходимо поставить в известность об осл-иях (вплоть до разрыва матки) при прод.ии бер-ти и жизненных пок-ях к прерыванию бер-ти.Роды через естественные родовые пути у таких женщин не только возможны, но и целесообразны. Повторное кесарево сечение при полноценном рубце должно быть альтернативой самопроизвольным родам, а не наоборот. Кроме проведения обычного акушерского обследования акушер д. обращать внимание на жалобы пац.ок с рубцом на матке: в первую очередь на боль, ее локализацию, характер, интенсивность, длительность, связь с физическими нагрузками; на характер выделений из половых путей (при наличии рубца нередко имеет место низкая плацентация по передней стенке матки). При каждой явке обязательно проводится пальп.-ия рубца на матке через переднюю брюшную стенку. Легче определить состояние рубца в области тела матки, значительно труднее при локализации его в нижнем сегменте матки. У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исслед-ие должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении бер-ти. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее леч-е. Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исслед-ии. Наиболее оптимальным д/ такого исслед-ия является срок бер-ти от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исслед-ие позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки. Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 - 76%. Эхографическое исслед-ие целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным. Всем беременным с рубцом на матке показана плановая госпитализация в срок 37-38 нед гестации. Перед направлением в стационар с каждой женщиной обсуждается вопрос о возможных методах родоразрешения. повторное кесарево сечение показано в следующих случаях: сохранились пок-я, к-ые явились причиной предыдущего кесарева сечения; перерыв между кесаревым сечением и настоящей бер-тью менее 1 года или более 4 лет; имелись осл-ия послеоперационного п-да, ухудшающие заживление рубца на матке; 2 и более кесаревых сечения в анамнезе. В остальных же случаях роды при наличии рубца на матке можно вести через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальп.-ии и ультразвукового исслед-ия), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу 100. Акушерские щипцы: пок-я, условия, Влияние на плод и ново рожденного. Пок-я: 1)со стороны матери:- акушерские пок-я:тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения ржц-ы; кровот-е во втором п-де родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении; эндометрит в родах.- соматические пок-я:болезни сердечно-сосудистой }-ы в стадии декомпенсации; расстройства дыхания вследствие заболевания легких; миопия высокой ст-и; острые инф-онные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление. 2)Пок-я со стороны плода:гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором п-де родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). УСЛОВИЯ : - Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии пок-й д/ экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции. - Полное раскрытие маточногозева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки. - Отсутствие плодного пузыря. If плодный пузырь цел, он д. быть вскрыт. - Головка плода д. соответствовать средним размерам головки доношенного плода. -Соответствие размеров таза матери и головки плода. -Головка плода д. находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Техника наложения выходных акуш щипцов при переднем виде затылочного вставления: 1)введение ложек- первой вводят левую ложку. Рука д. быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Ложка вводится осторожно. Когда левая ложка легла правильно на головку, акушер извлекает внутр. Руку из влагалища. Разводят половую щель. Второй вводится правая ложка. оНа д. лежать над левой. Захват головки: ложки лежат кпереди от ушей по направлению от затылка через уши к подбородку. 2)замыкание щипцов 3)прободная тракция- правая рука обхватывает рукоятки шипцов сверху, левая сверху. Парвая рука делает тракцию. За тракцией щипцы, раполаг сверху левая рука и головка. If при тракции расстояние между указ.пальцем и головкой увел-шипцы наложены неправильно 4)извлеч-е головки 5)размыкание и снятие щипцов Щипцы могут привести к повреждениям мягких частей матери в виде разрывов промежности, влагалища, шейки матки; в исключительных случаях встречаются повреждения костного таза. У реб-ка, извлеченного щипцами, иногда наблюдаются поранения мягких частей черепа и лица, реже вдавления, трещины, переломы черепных костей с внутричерепными кровоизлияниями; нередко последствием операции бывает скоропреходящий паралич лицевого нерва.,↑ риск равзития инфек.осл-ий в послеродовом п-де 101. Вакуум-экстракция плода: пок-я, условия, Влияние на плод и ново рожденного. Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, извлеч-е плода за головку за счёт создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуумэкстрактора). При наложении вакуумэкстрактора необходимо участие ржц-ы, поэтому при полном выключении потуг возможно использовать только акушерские щипцы. По этой причине вакуумэкстракция плода — довольно редкая операция, несмотря на её техническую п↑оту. Пок-я Вакуумэкстракцию осуществляют в случаях, когда время д/ кесарева сечения упущено, а д/ наложения щипцов ещё не наступило: упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции; · острая гипоксия плода. Прпкз-я ·все состояния, требующие выключения потуг: экстрагенитальные заболевания и гестоз тяжёлого течения; ·несоответствие между размерами таза матери и размерами головки плода; ·разгибательные предлежания; ·преждевременные роды. Условия ·живой плод; ·полное открытие маточного зева; ·возможность активного участия ржц-ы в процессе родов; ·положение головки плода в полости малого таза; ·полное соответствие размеров таза матери и размеров головки плода. Методика В связи с необходимостью активного участия ржц-ы в процессе родов обезболивание обычно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже была произведена эпидуральная анестезия. Операция вакуумэкстракции плода состоит из ряда последовательных дей-й: ·введение чашечки вакуумэкстрактора и размещение её на головке плода; ·создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуумэкстрактора; ·тракция по извлеч-ю плода; ·снятие чашечки вакуумэкстрактора с головки плода путём пост-ного ↓-ия отрицательного давления. Каждый этап операции имеет свои особенности. Так, например, чашечку вакуумэкстрактора можно вводить под ручным контролем или при обнажении головки плода в зеркалах. После введения чашечки во влагалище её размещают на головке плода как можно ближе к малому родничку, минуя большой родничок, и тщательно прижимают. Положение чашечки должно соответствовать «срединной точке сгибания», т.е. её боковые края должны располагаться симметрично по обе стороны саггитального шва, а задний край — на 1–3 см кпереди от малого родничка. Затем к чашечке присоединяют вакуумаппарат и пост-но, в течение 2–3 мин, создают в }-е отрицательное давление, ориентируясь на пок-я манометра. Начальное давление составляет примерно 100 мм рт.ст., необходимо убедиться в том, что ткани мягких родовых путей не попали между чашечкой и головкой плода, после чего давление доводят до 500–600 мм рт.ст. и начинают тракции. Направление тракций зависит от положения головки плода в малом тазу и должно имитировать её естественное продвижение по родовому каналу. Обычно их осуществляют в направлении вниз, на себя и вверх (стопы акушера — плоскость широкой части полости малого таза, грудь — узкая часть полости малого таза, лицо — плоскость выхода таза). Тракции проводят синхронно с родовой деятельностью, останавливаясь в перерывах между схватками. Эпизиотомии рекомендуют избегать, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивает дополнительную фиксацию чашечки вакуумэкстрактора и способствует более естественному процессу прохождения головки плода через родовые пути за счет её сгибания и вращения. Чашечку вакуумэкстрактора снимают после прорезывания теменных бугров, пост-но снижая разрежение в аппарате, а головку выводят с помощью обычного ручного пособия по приёму родов. Хотя ↑ие риска возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорождённых в ходе проведения вакуумэкстракции плода не доказано, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребёнка в раннем неонатальном п-де, по пок-ям проводится нейросонография. Осл-ия ·соскальзывание чашечки вакуумэкстрактора; ·отсутствие продвижения головки плода; ·травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной ст-и тяжести; ·повреждения тканей мягких родовых путей матери. При повторном соскальзывании чашечки вакуумэкстрактора с головки плода ли отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения. Травматизация матери и плода при проведении операции вакуумэкстракции, как правило, происходят из-за технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения. 102. Операции: ручного отделения и выделения последа, ручное обследование послеродовой матки. Пок-я, техника выполнения, вид обезболивания. -акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа; производится при кровот-и, обусловленном плотным прикреплением плаценты. Пок-я: - кровот-е в 3 пер. родов; -отсутствие признаков отделения в течение 30 мин;-задержка в матке доли плаценты. Делают под наркозом. Мытье рук акушера по локоть. Техника: левой рукой разводят половые губы, во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и доходит до места ее прикрепления к плаценте, а потом к краю плаценты. Внутренняя рука ослаивает плаценту. Дей-я контролируются наружной рукой . Отделяем послед Ручное обследование полости матки. Пок-я –сомнения в целостности родившейся плаценты, сомнения в целостности стенок матки, гипотоническое кровот-е Техника: : левой рукой разводят половые губы, во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя обходит стенки. Обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют Процесс проводится как отделение плаценты. Главное - не пропустить ни одной стенки. Обезболивание: В настоящее время наиболее безопасной и доступной является анестезия с использованием кетамина,дипривана ГИН-ГИЯ Аномалии развития гениталий у девочек. К аномалиям развития ж.их половых органов относят врожденные нарушения анатомического строения гениталий в виде незавершенного органогенеза, отклонения от величины, формы, пропорций, симметрии, топографии, наличие образований, не свойственных ж.ому полу в постнатальный п-д. К аномалиям развития ж.их половых органов относятся: а) нарушение в анатомическом строении; б) задержка развития правильно сформированных половых органов. Врожденные аномалии вульвы. Врождённая гиперплазия коры н/п наиболее частая причина врождённых аномалий вульвы. Характеризуется различной ст-ью вирилизации, к-ая оценивается по шкале Прадера (5 - максимальная ст-ь вирилизации, 0 - нормальный ж.ий фенотип). Проявляется: -↑ением клитора, -отверстие уретры расположено ближе к основанию клитора (наподобие гипоспадии), -срастаются половые губы, -утолщается тело промежности, -влагалище может иметь общее отверстие с уретрой. При сильной ст-и вирилизации имеется единое отверстие на уплощённой промежности. -лабиальных складок нет, вследствие сращения половых губ по средней линии. Эти женщины имеют хорошие шансы забеременеть и родить ребёнка. Всё зависит от ст-и нарушения и адекватности терапии. Леч-е. Наиболее приемлемой тактикой является оперативное вмешательство в раннем возрасте (2-3 года). Производят удаление клитора, редукционную клиторопластику с сохранением голо ки, другие клиторосохраняющие операции. Врожденные пороки развития влагалища. -Девочки с ƒ-онирующей маткой. Дефекты продольного срастания мюллеровых протоков. Проявляется наличием продольной перегородки матки, двух шеек и удвоенного влагалища. -Матка отсутствует или рудиментарна. Врожденные аномалии шейки матки. Встречаются очень редко. Раньше единственным методом леч-я была гистерэктомия. Сегодня делаются попытки проводить пластические операции с сохранением матки. Такие пац.ки имеют 50% шанс иметь ребёнка. Чёткой лечебной тактики пока не установлено в связи с большой редкостью таких пороков. Сращение малых половых губ. Встречается у девочек первых лет жизни и связано с восп-ельным процессом в области половой щели (в том числе и внутриутробно). Клинически проявляется наличием тонкой плёнки, идущей от клитора до входа во влагалище. Из-за попадания мочи во влагалище может развиться вульвовагинит и уретрит. Леч-е. Разъединение малых половых губ с помощью пуговчатого зонда или раздвигания пальцами. Половую щель смазывают стерильным вазелиновым маслом и оставляют стерильные марлевые прокладки, к-ые меняют ежедневно в течение 3-4 дней. Гематокольпос и гематометра. Скопление менструальной крови во влагалище и в полости матки при наличии неперфорированной девственной плевы, атрезии влагалища. По мере накопления крови возникают боли внизу живота, ↑-ивающиеся с наступлением очередного менструального цикла. При биманальном обследовании выявляется ↑енная и болезненная матка. Гематокольпос проявляется выбуханием и истончением девственной плевы, через к-ую просвечивает тёмная кровь. Леч-е. Крестообразное рассечение девственной плевы под рауш-наркозом. При гематометре, возникшей вследствие атрезии влагалища, производят глубокий разрез тканей и неатрезированную часть влагалища подшивают к краям разреза. По достижении половой зрелости у этих больных производят вагинопластику. |