2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 31 из 34

Бактериальный вагиноз. Кл-а, д-ка и леч-е.

Под этим термином понимается комплекс пат-ических изменений влагалищной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной эт-ии. Данный cдр-м характеризуется появлением выделений с неприятным запахом при минимальной восп-ельной р-ии слизистых оболочек.

Патогенез. Происходит резкое ↓ количества лактобацилл, в норме обеспечивающих подавление ↑а многих болезнетворных микроорганизмов. В результате ↑-енно размножаются гарднереллы, бактероиды, пептококки и другие микробы. Кл-а. проявляется обильными, часто пенящимися, неприятно пахнущими выделениями из влагалища, ↓м кислотности влагалищной среды и изменением специальных лабораторных тестов.

Часто наблюдается зуд, жжение в области наружных половых органов, неприятные ощущения при половом акте, боли в области влагалища и промежности. Возникновению бактериального вагиноза может способствовать длительный прием атб-ков, гормональные нарушения, ↓ иммунитета организма и др. факторы.

Помимо дискомфорта, заболевание может приводить к различным восп-ельным осл-иям, особенно опасным во время бер-ти. По поводу пути передачи заболевания пока нет единого мнения. Нек-ые исследователи считают, что бактериальный вагиноз может передаваться половым путем, другие это отрицают.

Д-ка бактериального вагиноза основывается на жалобах, данных осмотра женщины и результатах лабораторных методов исслед-ия. У большинства больных в мазках обнаруживаются так называемые ключевые клетки и отсутствие лейкоцитов.

Кислотность влагалищной среды уменьшается (pH > 4,5), одним из признаков заболевания является положи-тельный аминный тест. При бактериологическом исслед-ии выделений определяется значительное превышение числа анаэробов над аэробами. Леч-е БВ должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и cмп-матическим. При обнаружении смешанной инф-и назначают ЛСы, воздействующие на сопутствующие возбудители.

Все штаммы БВ чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину.

Цефалоспорины и аминогликозиды менее активны.

Приблизительно половина штаммов БВ резистентна к тетрациклину.

ЛСами выбора являются нитроимидазолы.

ЛСы нитроимидазола и клиндамицин противопоказаны в 1 триместре бер-ти и в п-д лактации.

Пимафуцин обладает выраженной противогрибковой и противопротозойной активностью.

Комплексная терапия БВ включает местное леч-е: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ванночки.

Пельвиоперитонит. Эт-ия, кл-а и леч-е.

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париет льной брюшины малого таза.

Этилогия. Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инф-и; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода восп-ельного процесса с придатков матки или прорыва гнойных восп-ельных образований придатков матки в брюшную полость Кл-а. Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий cмп-м — резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, ↑ие tы тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахи, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, cмп-мы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз.

При гин-гическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного восп-ельного конгломерата и ↑ спаечного процесса.

ЛЕЧ-Е. Цели: -Купирование острого восп-ельного процесса в придатках матки.

-Стабилизация состояния. -Предупреждение осл-ий. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧ-Е.Применяют холод на низ живота д/ отграничения процесса, профилактики расп↑ранения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧ-Е. Основано на принципах комплексного леч-я острого сальпингоофорита.

Атб-ная терапия атб-ками широкого спектра дей-я (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.).

Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые ЛСы и др.).

Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил©).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧ-Е. При пельвиоперитоните с дифференциально-диагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного от↑ка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости).

Туберкулез гениталий. Пути расп↑ранения. Клинические формы, д-ка и леч-е.

Генитальный туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза и является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инф-и организма.

Поражение половых органов происходит вторично, в результате заноса инф-и, в основном гематогенным путем, чаще из легких, реже из кишечника и других очагов.

Кл-ия. Различают следующие формы туберкулеза половых органов:

экссудативная форма, характеризующаяся поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота, казеозно-серозных скоплений; продуктивно-пролиферативная форма со слабовыраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулезных бугорков; фиброзно-склеротическая форма — поздняя стадия процесса, д/ к-ой характерны склерозирование пораженных тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.

Бывает туб-з -придатков, -шейки матки, -влагалища, -вульвы. Д-ка. 1 Диагностическую ценность имеют cмп-мы общей интоксикации: общая слабость, недомогание, раздражительность, головокружение, легкая утомляемость, субфебрилитет и др. 2 При пальп.-ии живота обнаруживается положительный cмп-м Брауде, заключающийся в наличии мышечной защиты над областью пораженных маточных труб. Нередко удается констатировать положительный признак Гегара - прощупывание в прямокишечно-маточном кармане узелков величиной с чечевицу или горошину, реже - с лесной орех.

3 Результаты цитологического исслед-ия аспирата из полости матки (нахождение элементов туберкулезной гранулемы).

4 Имеют значение и положительные р-ии Пирке, Манту, Коха:

- р-ии бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии туберкулина,

- гиперчувствительность немедленного типа - с помощью ряда серологических р-ий (РПГ - р-ия пассивной гемагглютинации, РСК - р-ия связывания комплемента) .

Леч-е. Д/ противотуберкулезной терапии используют химиотерапевтические средства, обычно комбинации не менее двух ЛСов, желательно бактерицидного дей-я, с учетом их переносимости и эффективности.

С этой целью назначают: изониазид, стрептомицин, тубазид, фтивазид, метазид, самозид, ПАСК, канамицин, этамбутол, рифампицин и др.

Обычно на первом этапе (12—18 месяцев) используют стрептомицин (канамицин, биомицин) в сочетании с тубазидом или фтивазидом. В последующем, в п-ды риска рецидивов (осень, весна), показаны курсы тубазида или фтивазида в сочетаниии с тибоном.

Пок-я к оперативному леч-ю восп-ельных заболеваний гениталий.

При бартолините пок-ями к удалению будут:

-рецидивир абсцессы большой ж-зы, -наличие незажив свищевого хода после вскрытия ложных абсцессов,

-киста большой железы преддверия влагалища и ее протока. При осл-ном течении восп заб-ий и отсутствии эффекта от комплексной терапии прибегают к хирургическому леч-ю. Пок-я к чревосечению определяются следующим образом: подозрение на перфорацию гнойного образования придатков; наличие пиосальпинкса или пиовара на фоне ВМС;

осл-ие острого воспаления придатков матки гнойным; неэффективность комплексного леч-я с использованием лапароскопического дренирования в течении 2-3 суток. наличие опухолевидного образования в придатках матки не под- дающегося консервативной терапии (частые рецидивы); невозможность исключения истиной опухоли яичника.

гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место cмп-мы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Эктопическая бер-ть. Этиопатогенез. Клиническое течение. Д-ка и леч-е.

Эктопическая (внематочная) бер-ть - это патол бер-ть,при к-ой оплодотвор я/к имплант-сь вне полости матки.

Виды: трубная бер-ть:-ампулярная; -истмическая; -интрамуральная.

шеечная. яичниковая: -на пов-ти яичника; -интрафолликулярная.

брюшная: -первичная; -вторичная. Эт-ия. Нарушение ƒ-и маточной трубы или быстрое ↑ плодного яйца могут привести к эктопии бер-ти. 1 К нарушению ƒ-и маточной трубы могут привести восп-ельные заболевания ж.их половых органов как специфической, так и неспецифической природы. Особенно часто восп-ельные процессы встречаются после абортов, аппендэктомий, внутриматочных манипуляций.

2 На ƒ-ю маточной трубы также влияет гормональный фон. При его дисбалансе могут происходить нарушения пассажа яйцеклетки. Патогенез. Течение проксимальной внематочной бер-ти может происходить в виде наружного разрыва родовместилища (разрыв яичника, интерстициального или истмического отделов трубы, реже - апмулярного) или же в виде внутреннего разрыва родовместилища. Такое явление называют трубным абортом, чаще это происходит при ампулярной локализации внематочной бер-ти.

Патогенез наружного разрыва. При имплантации трофобласт эмбриона начинает разрушать слизистую оболочку места прикрепления. If это происходит в перешейке маточной трубы, этот процесс быстро приводит к кровот-ю и разрыву последнего, так как слой слизистой и мышечной оболочек здесь невелик. Всё это протекает примерно на 4-6 неделе. Прерывание интерстициальной бер-ти по типу внешнего разрыва происходит на 10-12 неделе, так как трофобласту требуется > времени, чтобы проникнуть в более массивный мышечный слой этого отдела матки.

При ампулярной внематочной бер-ти плодное яйцо может с помощью биения ресничек эпителиальных клеток смещаться в сторону матки, вызывая при отслойке небольшие кровот-я. Иногда антиперистальтические волны в маточных трубах изгоняют оплодотворённую яйцеклетку в брюшную полость.

При брюшной бер-ти гибель плодного яйца происходит обычно рано, однако известны случаи развития плода до нормальных сроков гестации. Яичниковая бер-ть чаще заканчивается наружным разрывом на ранних сроках.

Кл. К и д-ка проксимальной внематочной бер-ти.

Разрыв трубы часто не затруднителен в д-ке. Из анамнеза удаётся установить, что у женщины уже имеется задержка месячных в течение нескольких недель. На фоне благополучия появляется резкая боль внизу живота, к-ая может иррадиировать в задний проход, ногу, подреберье, плечо. Появляется тахи, головокружение, тошнота, рвота. При гин-гическом исслед-ии устанавливают отсутствие кровянистых выделений из цервикального канала.

Трубный аборт диагностировать сложнее. Часто этот вид разрешения внематочной бер-ти протекает пост-но, в течение нескольких дней. П-дически возникающая небольшая отслойка плодного яйца, при к-ой в брюшную полость изливается от 20 мл до 200 мл крови, не вызывает каких-либо существенных нарушений состояния пац.ки. Однако трубный аборт может в любой момент принять стремительный характер с угрозой д/ жизни женщины.

При трубном аборте ж. может жаловаться на боли разного характера и различной интенсивности. При длительном или интенсивном кровот-и появляются головокружение, тошнота, тахи, гипотензия. После болевого приступа зачастую появляются кровянистые выделения из половых путей, чаще всего они тёмного цвета, скудные. Более чем у половины женщин с трубным абортом выявляется задержка менструаций.

Д/ подтверждения диагноза трубного аборта обращают внимание на наличие восп-ельных заболеваний половой }-ы в анамнезе, а также абортов, хирургических вмешательств. При бимануальном исслед-ии отмечают одностороннее ↑ение придатков, ↑ение или ↓-ие матки, не соответствующее сроку предполагаемой бер-ти.

Дополнительными методами д-ки д/ эктопической бер-ти являются:

-определение хорионического гонадотропина в моче или крови пац.ки, к-ое позволяет установить факт наличия бер-ти и провести дифференциальную д-ку с другими заболеваниями, вызывающими кровот-е;

-УЗИ, к-ое позволит выявить локализацию бер-ти,

-наиболее информативный метод – лапароскопия.

Леч-е внематочной бер-ти. Внутренне кровот-е является пок-ем д/ экстренной операции, целью к-ой является устранить источник кровот-я. Реанимационные мероприятия производятся в короткий срок, после чего проводят вскрытие брюшной полости. На маточный конец трубы и её брыжейку накладываются кровоостанавлиающие зажимы, после чего её отсекают без сохранения культи (предотвращение повтора Эктопич бер-ти в культе трубы).

Опущение и выпадение матки и влагалища. Причины возникновения. Методы оперативного леч-я.

Опущение и выпадение матки и влагалища - это пат-ический процесс, при к-ом происходит опущение матки вниз, а в дальнейшем неполное или полное ее выпадение. Опущение матки - это такое смещение ее вниз, при к-ом шейка матки не выходит из половой щели. При неполном выпадении матки шейка матки выходит из половой щели, в то время как тело матки остается выше ее, при полном выпадении матка вся выходит за пределы половой щели.

Выпадение матки, как правило, сопровождается опущением или выпадением стенок влагалища. И - аналогично - при опущении влагалища происходит выпячивание его стенок, при выпадении стенки влагалища располагаются ниже тазового дна. Вместе с передней стенкой влагалища опускается мочевой пузырь; опущение и выпадение задней стенки влагалища ведет к опущению передней стенки прямой кишки.

Основные причины опущения и выпадения матки и влагалища, - ослабление связочного аппарата матки и недостаточность мышц тазового дна. Этот процесс могут вызывать:

-многочисленные роды, -травмы, полученные женщиной во время родов, -тяжелая физическая работа в послеродовой п-д, -возрастные процессы в половых органах. В группу риска входят в основном пожилые, много рожавшие женщины. Так как опущение и выпадение матки и влагалища происходят в результате ↑ия внутрибрюшного давления, к факторам риска можно отнести также ожирение, хронические запоры, работу, связанную с постоянным подниманием тяжестей. У девушек и нерожавших женщин эта пат-ия крайне редка. Кл-а. Выпадение матки и влагалища обычно развивается медленно. В начальных стадиях пат-ия проявляется только при ↑ии внутрибрюшного давления (натуживании). Об опущении матки сигнализируют тянущие боли внизу живота и поясничной области, недержание мочи, запоры. При дальнейшем прогрессировании заболевания, помимо уже перечисленных cмп-мов, появляется чувство постороннего тела во влагалище, слизистая оболочка влагалища становится грубой, легко травмируется.

Д-ка. Поставить диагноз обыкновенно не представляет трудностей. Д-ка производится непосредственно при осмотре гин-га. Также могут быть назначены дополнительные исслед-ия:

-Анализ мочи д/ исключения инф-и мочевого тракта

-Экскреторная урография при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей

-УЗИ, КТ - при подозрении на сопутствующую пат-ию органов таза.

Хир леч-е. Методы оперативного леч-я: - производится влагалищная экстирпация матки,

- вентрофиксация (подшивание матки к брюшной стенке), - в отдельных случаях - ампутация шейки матки со сшиванием кардинальных связок матки. Д/ восстановления тазового дна применяют пластические операции: кольпорафию - иссечение избыточной ткани стенок влагалища с последующим их сшиванием, - или кольпоперинеорафию (кольпоперинеопластику) - ушивание задней стенки влагалища и мышц промежности.

Разрыв маточной трубы. Неотложная помощь.

Разрыв маточной трубы обусловливает острую клиническую картину. Начало острое на фоне полного благополучия. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в прямую кишку, в под- и надключичную области, плечо, лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, иногда жидким стулом. Неотложная помощь. Срочная госпитплизация. В стационаре сразу в операционную д/ остановки кровот-я и уделения разорвавшейся трубы.

Удаление трубы (salpingoectomia) производится следующим образом. После выделения восп-ельно измененной трубы из спаек накладывают сначала зажимы на ее брыжейку между концом трубы и яичником. Продвигаясь по направлению к углу матки, брыжейку пост-но рассекают между предварительно наложенными зазкимами. В области угла матки клиновидно иссекают интерстициальную часть трубы и возникающее при этом кровот-е останавливают наложением двух кетгутовых лигатур на угол матки. Зажимы заменяют лигатурами и производят перитонизацию с использованием круглой связки.

Травмы половых органов у девочек. Неотложная помощь при инородных телах.

Преимущественно в возрасте от 2 до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы.

Тяжесть: от небольших ссадин до ранения соседних органов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные половые органы (разрывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы наружных гениталий). Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и расп↑раняться на мышцы промежности с нарушением целостности наружного сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает область клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут сочетаться с повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза. Травма в «остром» п-де. Кровот-я; могут быть травмы без нарушения целостности слизистой оболочки и кожи с возникновением гематом. Гематома может оставаться стабильной или ↑иваться при повреждении артерии. Большие гематомы могут расп↑раняться с наружных половых органов на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку. Появление крови в моче, кале - нарушение целостности мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

Травма мочеполовых органов — одно из наиболее тяжелых повреждений. Постоянное выделение мочи и отсутствие самостоятельного мочеиспускания при разрывах уретры.

Д-ка: данные анамнеза, осмотр наружных половых органов, пальп.-ия и перкуссии живота, вагиноскопия.

Катетеризация мочевого пузыря позволяет исключить или подтвердить травму мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При ректально-абдоминальном исслед-ии определяют целостность прямой кишки, состояние костей таза, наличие гематом. Вагиноскопия - состояниие стенок влагалища и сводов.

R: при подозрении на переломы костей таза, проникающее ранение брюшной полости.

При изнасиловании: данные гин-гического исслед-ия, с вульвы и из влагалища берут мазки на гонококк, сперматозоиды; одежду и белье девочки передают следственным органам.

Леч-е. Первичная обработка раны. При поверхностных ссадинах половые органы обрабатывают антисептиками. При небольшой гематоме - холод на область гематомы, затем рассасывающая терапия. Большую гематому с образованием полостей - вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд. Возможно дренирование полости.

Разрывы влагалища и промежности I—II ст-и ушивают. Разрыв уретры и мочевого пузыря - ушивают мочевой пузырь и накладывают цистостому.

Наложение первичного шва уретры, особенно при размозжении тканей, сразу после травмы нецелесообразно. Следствием этих операций могут стать облитерация уретры и/или формирование мочеполовых свищей.

В послеоперационном п-де - туалет наружных половых органов и санация влагалища растворами антисептиков. После ушивания мочевого пузыря и сохраненной целостности уретры в мочевой пузырь вводят катетер на 14—15 дней и назначают уросептики.

Последствия повреждений мочеполовых органов.,

Мочеполовые свищи (подтекание мочи из влагалища, вследствие этого - тяж-е формы кольпита).

Облитерации влагалища. Циклически повторяющиеся боли внизу живота, связанные с формированием гематокольпоса и/или гематометры (срочно операция). В случае развития пиометры, пиокольпоса – экстирпация матки с трубами.

Облитерации уретры.

Неврозоподобные расстройства в виде депрессии и тревоги, ощущение собств.неполноценности.

Д-ка - сбор анамнеза, осмотр наружных половых органов, зондирование влагалища, ректально-абдоминальное исслед-ие. Д-ка непроходимости влагалища - УЗИ. При отсутствии гематокольпоса точно определить локализацию и протяженность облитерации влагалища по данным УЗИ не удается. В такой ситуации показана МРТ органов малого таза.

Стриктуры мочевых путей - цистоуретроскопия.

Уретро- и пузырно-влагалищные свищи - использование двух эндоскопов, один из к-ых вводят в уретру, а другой — через цистостому в мочевой пузырь. Цистоуретрография - мочеполовые свищи, ↓-ие вместимости мочевого пузыря, его деформацию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Леч-е. Хирургическую коррекцию урогенитальной пат-ии можно проводить в один или несколько этапов. Одноэтапное - когда возможна реконструкция влагалища и уретры из одного доступа, например промежностного. If одноэтапная реконструкция при множественных урогенитальных повреждениях слишком травматична, то операции проводят в 2—3 этапа, используя не только промежностный, но и заднесагиттальный, параректальный и/или трансвезикальный доступы.

После реконструкции половых путей во влагалище вводят тампон с вазелиновым маслом и водным раствором хлоргексидина на 3-5 сут, к-ый меняют ежедневно в течение 3—4 дней, одновременно проводя санацию влагалища растворами антисептиков. С 6—7-го дня нужно обрабатывать линию швов фолликулиновой мазью, с 10—12-го дня выполнять профилактическое бужирование влагалища. После коррекции стриктур уретры и мочеполовых свищей в мочевой пузырь вводят уретральный катетер либо накладывают цистостому на срок от 3 до 16 сут (в зависимости от вида операции).