2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 32 из 34

Инородные тела. Обычно удается его удалить при помощи пинцета с узкими, длинными брашнами или тупой фолькмановской ложечкой, выталкиванием инородного тела пальцем, введенным в прямую кишку, и с помощью руки, действующей через брюшную стенку. Этот способ применим при наличии круглых, гладких предметов (шарик, пуговица и т. Д/ извлеч-я металлических предметов – магниты. Занесение инородных тел во влагалище чаще наблюдается у девочек до 8 лет. Наличие инородного тела вызывает восп-ельные изменения слизистой оболочки влагалища. Появляются гноевидные выделения, иногда с примесью крови. Обнаружить инородное тело не всегда легко. Уточнить диагноз позволяют осторожно проводимое ректальное исслед-ие и особенно вагиноскопия.

If инородное тело вызвало восп-ельные изменения в окружающих тканях и сращения, то удалять его следует под наркозом, так как эта процедура очень болезненна.

Миома матки. Кл-ия. Методы д-ки и леч-я.Миома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста (в основном 30-45 лет). ↑ миомы стимулируют эстрогены (эстрадиол) и прогестерон. Наследственная предрасположенность. Нарушения иммунной реактивности.

Кл-ия В зависимости от соотношения мышечной и соединительной ткани узлы подразделяют на миомы, фибромы и фибромиомы. По морфогенетическим признакам: - п↑ые миомы, развивающиеся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий; - пролиферирующие миомы с морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли.

В зависимости от локализации и ↑а миоматозных узлов: - субмукозные (подслизистые) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее; - субсерозные узлы, растущие в сторону брюшной полости; - интралигаментарный миоматозный узел (расслаивает листки широкой маточной связки). - Интерстициальные (межмышечные) узлы растут из среднего слоя миометрия и располагаются в толще миометрия.

Субмукозные узлы в зависимости от локализации, ширины основания миоматозного узла и величины интрамурального компонента делятся на:

тип — субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента;

тип — субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;

II тип — миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Д-ка и леч-е. ЖАЛОБЫ: - Субмукозная миома. Длительные, обильные менструации со сгустками, метроррагии, анемия, тянущие и схваткообразные боли внизу живота. При самопроизвольно рождающемся узле боли интенсивные, схваткообразные. - Субсерозные узлы. При малых размерах кл-и нет, при их ↑ении появляются признаки нарушения питания опухоли, возможен перекрут ножки миоматозного узла. Тогда дискомфорт внизу живота, п-дически возникающие тянущие или острые боли с иррадиацией в поясничную область, ногу, промежность. If перекрут, некроз - интенсивные боли, cмп-мы раздражения брюшины и признаки «острого живота».

- Интерстициально-субсерозные узлы менее подвержены деструктивным процессам, клинически себя долго не проявляют и могут достигать диаметра 10—25 см и более. Чувство тяжести и дискомфорта внизу живота, ↑ение живота. В зависимости от локализации - нарушение ƒ-и соседних органов. ↑ кпереди - дизурические явления (учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы, острая задержка мочи). Расположение на задней стенке матки - нарушение дефекации. На боковой стенке матки при больших размерах узлов - нарушение пассажа мочи с пораженной стороны, возникновение гидроуретера и гидронефроза.

- Интерстициальные узлы - обильные длительные менструации, реже межменструальные кровяные выделения.

Двуручное гин-гическое исслед-ие.

Рождающийся субмукозный узел: сглаженность шейки матки, в цервикальном канале пальпируется миоматозный узел плотной консистенции (плюс осмотреть в зеркалах). Субсерозные узлы пальпируются как округлые плотные подвижные образования; матка ↑ена, поверхность бугристая. При интерстициальной миоме пальпируется плотная ↑енная матка с гладкой или бугристой поверхностью, как правило, безболезненная.

УЗИ. В однородных гиперэхогенных миоматозных узлах преобладает фиброзная ткань. Появление интранодулярных гипоэхогенных включений указывает на некроз или кистозные полости. УЗИ дополняется исслед-ием пери- и интранодулярного кровотока д/ уточнения морфотипа опухоли.

Гидросонография – дифф. с полипом эндометрия, КТ и МРТ – дифф. с опухолями забрюшинного п↑ранства, малого таза и брюшной полости Гистероскопия. Интерстициально-подслизистые узлы определяются в виде выбухания одной из стенок матки. Д/ исключения пат-ии эндоетрия и слизистой оболочки цервикального канала у пац.ок с метроррагиями и контактными кровяными выделениями независимо от величины миомы матки проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исслед-ием соскоба.

Диагностическая лапароскопия при невозможности дифференциальной д-ки неинвазивными методами.

Леч-е. Небольшая миома - динамическое наблюдение у гин-га с обязательным ультразвуковым контролем I раз в год. Профилактика дальнейшего ↑а миомы и регуляция гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Ограничивают потребление углеводов и жиров, а также острые и соленые блюда. Избегать тепловых процедур, нельзя загорать на солнце и в искусственном солярии.

Миома может ↑иться вследствие массажа и физиотерапии. Витаминотерапия по фазам менструального цикла (фолиевая кислота и витамины группы В в первую фазу и витамины С, Е во вторую фазу) или использование гормональных контрацептивов.

Консервативная терапия. Цель: торможение ↑а или обратное развитияе опухоли, леч-е менометроррагий и анемии. Производные 19-нормостероидов (норколут, примолют-нор. норэтистерон, оргаметрил, гестринон. неместран) => уменьшается матка, кровопотеря при менструации, нормализуется гемоглобин. В репродуктивном возрасте гестагены назначают циклически с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес. Эффект при миоме, не превышающей 8 нед бер-ти. В перименопаузальном возрасте - гестагены в непрерывном режиме в течение 6 мес.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, диферелин, бусерелин и др.). Агонисты ГнРГ - целесообразно у пац.ок перименопаузального п-да, поскольку обусловливают стойкую редукцию стероидогенеза и наступление менопаузы. Д/ создания медикаментозной менопаузы применяют также антигонадотропины (неместран. гестринон). Агонисты ГнРГ также используют д/ предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии (↓ кровотока в узле, уменьш-е узлов).

применяют внутриматочную гормональную }-у «Мирена», содержащую капсулу с левоноргестрелом (гестаген). «Мирену» вводят сроком на 5 лет, оказывает местное дей-е на эндометрий и миометрий с минимальными }-ными эффектами. Прпкз-я: субмукозные миоматозные узлы, большая полость матки, а также абсолютные пок-я к оперативному леч-ю.

Хирургическое леч-е Пок-я: большие размеры миомы (13—14 нед бер-ти); быстрый ↑ миомы (более 4 нед за год); субмукозное расположение узла; субсерозный узел на ножке; нарушение питания, некроз миоматозного узла; шеечная миома; миома матки и менометроррагий, анемизирующие больную; ↑ миомы в постменопаузе; нарушение ƒ-и соседних органов; беспл-е и привычное невынашивание бер-ти. Радикальное или органосохраняющее.

Радикальное: гистерэктомия, включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами.

Органосохраняющие операции. консервативная миомэктомия лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступами.

Механическая возможна при субмукозных узлах 0 и I типов с незначительным интерстициальным компонентом.

Электрохирургическая показана при субмукозных узлах I и II типов с большим интрамуральным компонентом, небольших сферических узлах

лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера)

эмболизация маточной артерии - проводится под Rgологическим контролем путем катетеризации бедренной артерии и проведения эмболов к маточной артерии. Таким образом, нарушается кровоснабжение и возникают дистрофические процессы в миоматозных узлах. Миоматозные узлы уменьшаются, предотвращается их дальнейший ↑.

33. Миома матки. Неоперативное леч-е больных миомой матки. Пок-я к хирургическому леч-ю.

Небольшая миома - динамическое наблюдение у гин-га с обязательным ультразвуковым контролем I раз в год. Профилактика дальнейшего ↑а миомы и регуляция гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Ограничивают потребление углеводов и жиров, а также острые и соленые блюда. Избегать тепловых процедур, нельзя загорать на солнце и в искусственном солярии. Миома может ↑иться вследствие массажа и физиотерапии. Витаминотерапия по фазам менструального цикла (фолиевая кислота и витамины группы В в первую фазу и витамины С, Е во вторую фазу) или использование гормональных контрацептивов.

Консервативная терапия. Цель: торможение ↑а или обратное развитияе опухоли, леч-е менометроррагий и анемии. Производные 19-нормостероидов (норколут, примолют-нор. норэтистерон, оргаметрил, гестринон. неместран) => уменьшается матка, кровопотеря при менструации, нормализуется гемоглобин.

В репродуктивном возрасте гестагены назначают циклически с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес. Эффект при миоме, не превышающей 8 нед бер-ти. В перименопаузальном возрасте - гестагены в непрерывном режиме в течение 6 мес.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, диферелин, бусерелин и др.). Агонисты ГнРГ - целесообразно у пац.ок перименопаузального п-да, поскольку обусловливают стойкую редукцию стероидогенеза и наступление менопаузы. Д/ создания медикаментозной менопаузы применяют также антигонадотропины (неместран. гестринон). Агонисты ГнРГ также используют д/ предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии (↓ кровотока в узле, уменьш-е узлов).

Применяют внутриматочную гормональную }-у «Мирена», содержащую капсулу с левоноргестрелом (гестаген). «Мирену» вводят сроком на 5 лет, оказывает местное дей-е на эндометрий и миометрий с минимальными }-ными эффектами. Прпкз-я: субмукозные миоматозные узлы, большая полость матки, а также абсолютные пок-я к оперативному леч-ю. Хирургическое леч-е Пок-я: большие размеры миомы (13—14 нед бер-ти);

быстрый ↑ миомы (более 4 нед за год); субмукозное расположение узла; субсерозный узел на ножке; нарушение питания, некроз миоматозного узла; шеечная миома; миома матки и менометроррагий, анемизирующие больную; ↑ миомы в постменопаузе; нарушение ƒ-и соседних органов; беспл-е и привычное невынашивание бер-ти. Радикальное или органосохраняющее. Радикальное: гистерэктомия, включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами.

Органосохраняющие операции. консервативная миомэктомия лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступами. Механическая возможна при субмукозных узлах 0 и I типов с незначительным интерстициальным компонентом.

Электрохирургическая показана при субмукозных узлах I и II типов с большим интрамуральным компонентом, небольших сферических узлах лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера)

эмболизация маточной артерии - проводится под Rgологическим контролем путем катетеризации бедренной артерии и проведения эмболов к маточной артерии. Таким образом, нарушается кровоснабжение и возникают дистрофические процессы в миоматозных узлах. Миоматозные узлы уменьшаются, предотвращается их дальнейший ↑.

34. Эндометриоидная болезнь (эндометриоз). Кл-ия. Кл-а и д-ка.

— появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки. Генитальный (во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (в других органах и }-ах).

Генитальный эндометриоз: внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза), смешанная форма эндометриоза.

Теории: Эндометриальное происхождение эндометриоза: из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и расп↑ранившихся на различные органы и ткани; внутриматочные медицинские манипуляции Эмбриональные и дизонтогенетические теории: из смещенных участков зародышевого материала, из к-ых в процессе эмбриогенеза формируется эндометрий. Метапластическая концепция. в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия, лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз). в миометрии.

стадия — прорастание слизистой оболочки до миометрия; стадия — поражение до середины толщины миометрия; стадия — пораж ние эндометрия до серозного покрова; стадия — поражение париетальной брюшины. Кл. К . Альгодисменорея. Наиболее выраженными бывают боли в первые дни менструации. Учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки — в прямую кишку или влагалище. С окончанием менструации болевые ощущения исчезают или значительно ослабевают. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперполименорея), появление мажущих темных кровяных выделений за 2—5 дней до менструации и в течение 2-5 дней после нее. Могут присоединиться маточные кровот-я в межменструальный п-д (метроррагии).

постгеморрагическая анемия: нарастающая слабость, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, ↑ная утомляемость и сонливость.

Д-ка. Анамнез, общий осмотр. Гин-гическое исслед-ие более информативно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед бер-ти. При пальп.-ии консистенция матки плотная. Накануне и во время менструации пальп.-ия матки болезненна.

УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; Наиболее информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (на 23-25-й день менструального цикла). Участки ↑ной эхогенности в миометрии, небольшие (до 0,2-0,6 см) округлые анэхогенные включения. Аденомиозный узел отличается от миомы отсутствием псевдокапсулы и нечеткими контурами.

Rgологическая гистеросальпингография. ↑ена площадь полости матки, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. Д/ ↑ия точности исслед-ия необходимо выскабливание слизистой оболочки матки накануне менструации. После этого при контрастировании происходит заполнение ходов эндометриоидных гетеротопий.

Гистероскопия. Гистероскопическая кл-ия аденомиоза.

стадия: рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие.

II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно

III открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость; стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

МРТ. Эндометриоз шейки матки. Эктоцервикальный и эндоцервикальный влагалищной части шейки матки, реже цервикальный канал. Могут быть жалобы на появление мажущих коричневых и темных кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Осмотр в зеркалах: узелковые очаги красного или темно-багрового цвета; значит.↑иваются накануне или во время менструации.

Эндометриоз влагалища и промежности. Боли во влагалище от умеренных до очень сильных и мучительных; появляются циклически, накануне и во время менструации; ↑-иваются при половых контактах. Сильные боли при вовлеч-и в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки

Дефекация сопровождается сильной болью в п-ды обострения. Осмотр шейки матки и влагалища с помошью зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исслед-ие. В толще стенки влагалища или прямокишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения. Слизистая оболочка влагалища может содержать коричневые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации ↑иваются и могут кровоточить. Дополнительные методы исслед-ия: ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза, лапароскопия, гистологическое исслед-ие биоптата.

Ретроцервикальный эндометриоз. Процесс в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному ↑у, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления. Ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области.

Накануне и во время менструации боли ↑-иваются, могут становиться psирующими или дергающими, отдавать в прямую кишку и влагалище. Запоры, иногда выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации. При прорастании в задний свод влагалища - синюшные «глазки», к-ые кровоточат при гин-гическом осмотре и при половых контактах.

Пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. УЗИ - неоднородное по эхоплотности образование под шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки. Д/ уточнения необходимы ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография. Цистоскопия, магнитно-резонансная томография.

Эндометриоз яичников. Псевдокисты диаметром до 5—10 мм, заполненные бурой массой. При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриомы («шоколадные кисты»).

Варианты эндометриоза яичников: железистый, кистозный (макро- и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный.

При микроперфорациях в пат-ический процесс вовлекается брюшина, происходит дальнейшее расп↑ранение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и промежность

Спаечный проuecc и расп↑ранение очагов эндометриоза по брюшине ↑-ивают боли при физических нагрузках и половых контактах. Альгодисменорея.

Д-ка. На наружный эндометриоз с вовлеч-ем яичников на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой cдр-м. УЗИ: гипоэхогенные включения на поверхности яичника, утолщение белочной оболочки вследствие формирования периовариальных спаек. При формировании эндометриомы информативность УЗИ возрастает до 87—93%.

Лапароскопия - включения в строме яичника небольших размеров (2— 10 мм) синюшного или темно-коричневого цвета, иногда с подтеканием темной крови.

Эндометриоз маточной трубы. Сопутствующий спаечный процесс может способствовать нарушению ƒ-ональной полноценности трубы. Основным методом д-ки эндометриоза маточных труб является лапароскопия.

Эндометриоз брюшины малого таза. Два основных варианта перитонеального эндометриоза. При первом эндометриоидные поражения ограничены брюшиной малого таза, при втором варианте эндометриоз поражает яичники, матку, маточные трубы и брюшину малого таза в виде очагов.

При расп↑ранении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку появляются тазовые боли, диспареуния, > выраженные накануне менструации и после нее. Лапароскопия. Леч-е: подавление гормональными ЛСами, удаление очагов хирургическим путем. Леч-е осл-ий: спаечной болезни, болевого cдр-ма, постгеморрагической анемии и психоневрологических нарушений.

Эндометриоз шейки матки: аппликация раствора солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоагуляция или лазерноая вапоризация, а также криодеструкция. Д/ предотвращения рецидива заболевания назначают эстроген- гестагенные ЛСы на 2-3 мес.

Влагалище. Иссечение очагов и назначение гормональных ЛСов. При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, влагалище, органах мочевой }-ы.

Аденомиоз. Гормональная терапия при аденомиозе, осл-ном менометроррагиями, альгодисменореей. Органосохраняющие эндоскопические методики. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической кл-ии) возможна резекция (аблация) эндометрия, криоаблация эндометрия, лазериндуцированная термотерапия. Тем больным, у к-ых гормональная терапия аденомиоза не привела к купированию основных cмп-мов заболевания (менометроррагии, альгодисменореи и анемии) также показано оперативное леч-е в объеме гистерэктомии.