2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 17 из 34

Кл-а. Бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним — послед. Возбужденное состояние женщины, выражающееся ↑ной двигательной активностью, учащением psа и дыхания, подъемом АД.

Из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Причина серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой влагалища, большие разрывы промежности.

Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, ↑ гипотонического состояния в ранний послеродовой п-д, что приводит к значительному возрастанию кровопотери.

Д-ка основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Леч-е. ↓ ↑ной активности матки. С этой целью в современном акш-ве применяют фторотановый наркоз или внутривенное введение b-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), => быстрое наступление эффекта (через 5—10 мин); улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока; При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить, переходя на введение спазмолитиков (но-шпа, ганглерон, баралгин).

Ржц-ам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование B-адреномиметиков противопоказано. Тогда антагонисты Ca (верапамил). Ржц-а д. лежать на боку, противоположном поз-ии плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки. Профилактика гипоксии плода и кровот-й в послеродовом п-де.

58. Дискоординированная родовая деятельность. Д-ка, ведение родов. Влияние на плод и новорожденного.

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисƒ-и сократительной активности матки. Это отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним и нижним отделми, всеми отделами матки.

Формы: расп↑ранение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Причины. Предрасполагают: пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, перенесенные восп-ельные процессы в матке, наличие новообразований; отсутствие готовности организма женщины к родам, в том числе, при незрелой шейке матки.

Кл-а. Беспокойное поведение, жалобы на резко болезненные схватки, крик; при переходе к тетании матки ржц-а часто становится безучастной. Отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Резкое нарушение маточно-плацентарного кровообращения, тяжелая гипоксия плода.

Нарушение равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осл-ием — эмболией околоплодными водами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов. Осл-ное течение послеродового п-да с ↑ной кровопотерей.

Д-ка. Оценка характера родовой деятельности и ее эффективности.

жалобы ржц-ы; оценка общего состояния женщины; данные наружного и внутреннего акушерского обследования;

результаты аппаратных методов обследования. Диагноз подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной многоканальной гистерографии. Леч-е. Роды через естественные родовые пути или через кесарево сечение.

Пок-я к кесареву: отягощенный акушерско-гин-гический анамнез (длительное беспл-е, невынашивание бер-ти, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);

сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) пат-ия;

первородящие старше 30 лет; отсутствие эффекта от консервативной терапии. Назначение спазмолитиков или токолитиков (B-адреномиметиков). При раскрытии маточного зева более 3—4 см показан 2 % раствор промедола. Д/ снятия психической напряженности – седуксен + антигистаминные (пипольфен). If нет эффекта, то добавляют эпидуральную анестезию. Профилактика гипоксии плода.

Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения.

59. Многоводие и маловодие. Кл-а, леч-е, особенности ведения родов.

Объем околоплодных вод зависят от срока бер-ти, массы плода и размера плаценты. Объем амниотической жидкости ↑ивается от 30 мл на 10-й нед. до максимального значения на 38-й нед. и затем уменьшается к 40-й нед., составляя к моменту срочных родов 600—1500 мл, в среднем 800 мл. Многоводие. количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Эт-ия. Часто у беременных с хронической инф-ей (пиелонефрит, восп-ельные заболевания влагалища, острая респираторная инф-я, сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инф-я) и экстрагенитальной пат-ией (сахарный диабет, резус-конфликтная бер-ть); при наличии многоплодной бер-ти, пороках развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).

Кл-а. Острое и хроническое. Выраженная кл-а при остро развивающемся многоводии - общее недомогание, болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице; из-за высокого стояния диафрагмы – одышка, нарушение сердечной деятельности. Хроническое многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беременная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод

Д-ка: Жалобы (if они есть) - одышка, недомогание, ощущение тяжести и болей в животе, в пояснице. При объективном исслед-ии - бледность, ↓-ие подкожного жирового слоя; у нек-ых ↑-ивается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку бер-ти, значительно превышая их. Матка резко ↑ена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальп.-ии плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Данные влагалищного исслед-ия: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткрывается, определяется напряженный плодный пузырь.

УЗИ: фетометрия, уточнение срока бер-ти, объема околоплодных вод;

локализация плаценты, пороки развития у плода.

Выявление причины: СД, изосенсибилизация по резус-фактору; пороки развития и состояние плода; наличие возможной хронической инф-и.

Осл-ия: невынашивание бер-ти. При остром многоводии до 28 недель происходит выкидыш. При хроническом многоводии бер-ть может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пуповины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. ↑ cдр-ма сдавления нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жаловаться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок cмп-мы исчезают. При этом cдр-ме ухудшается плацентарное кровоснабжение. Нередко гипотрофия плода.

Ведение бер-ти и родов. Госпитализация. При выявлении инф-и – атб-ки. СД – компенсация его. Индометацин в дозе 2 мг/кг в сутки снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях – амниоцентез. Плод часто находится в состоянии хронической гипоксии или гипотрофии на фоне недостаточности плаценты. Средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение - спазмолитики, ЛСы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

В родах часто слабость родовой деятельности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды выпускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсутствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родовозбуждающую терапию. Д/ профилактики кровот-й в последовом и раннем послеродовом п-дах «с последней потугой» п-да изгнания необходимо ввести внутривенно метилэргометрин или окситоцин.

Маловодие. Количество околоплодных вод при доношенном сроке бер-ти менее 600 мл.

При наличии маловодия часто cдр-м задержки развития плода. При маловодии из-за недостатка п↑ранства движения плода ограничены. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, к-ые по мере ↑а плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Стенки матки плотно прилегают к плоду, сгибают его, что приводит к искривлению позвоночника, порокам развития конечностей.

Кл-а: Cмп-мы обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Нек-ые женщины ощущают болезненные шевеления плода.

Д-ка. Несоответствие размеров матки сроку бер-ти. УЗИ - точное количество околоплодных вод, уточнение срока бер-ти, определение размеров плода, выявление пороков развития.

Течение бер-ти. Часто приводит к невынашиванию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода. Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельности назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой п-ды нередко сопровождаются ↑ной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровот-я является профилактическое введение метилэргометрина или окситоцина в конце II п-да

60. Переднеголовное и лицевое предлежание. Биох-м р.. Ведение родов. Исход д/ матери и плода.

Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.

Д-ка: данные влагалищного исслед-ия. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.

Биомеханизм

й момент — вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.

й момент — умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.

3-й момент — крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные

4й момент — внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5й момент — сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг к-ого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп.

6й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании

Ведение родов Исход д/ матери и реб-ка Лицевое предлежание является максимальной ст-ью разгибания. Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.

Диагноз: При наружном исслед-ии определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой поз-ии — справа ниже пупка, при второй поз-ии — слева ниже пупка. При влагалищном исслед-ии с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.

Лицевое предлежание может быть первичным, if устанавливается еще во время бер-ти при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, if развивается в процессе родов из лобного предлежания.