2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
Метод Цовьянова-2 (пособие при ножных предлежаниях) Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Поэтому возможность запрокидывания ручек и разгибания головки в п-де изгнания ↑ивается. Кроме того, одна или обе ножки рождаются во влагалище при еще неполном раскрытии шейки, и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки. Д/ предупреждения перечисленных осл-ий метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. Сейчас – только повторнородящим, с хорошей родовой деятельностью, при средних размерах плода и отказе ржц-ы от кесарева. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель ржц-ы прикрывается стерильной пеленкой, через к-ую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодей-е ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. Признаком наступления полного раскрытия и расположения ягодиц на тазовом дне служит появление, несмотря на оказываемое противодей-е, из-под боковых сторон ладони акушера ножек плода и ощущение давления опустившихся ягодиц. Кроме того, о наступлении полного раскрытия можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по появлению потуг. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодей-е прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова или Брахта. т. е. удерживают ножки в состоянии сгибания и направляют туловище плода по проводной оси таза с учетом поз-ии плода. Операция классического ручного пособия при тазовых предлежаниях Извлеч-е плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т.е. освобождение ручек и головки – при запрокидывании ручек, разгибании головки и задержки рождения плечевого пояса и ручек >3мин. Сначала – отыскать нижний угол лопаток, тогда ручки доступны извлеч-ю. (Удерживая туловище плода рукой за верхнее (переднее) бедро, врач 2й и 3й пальцы другой руки продвигает вдоль позвоночника – по остистым от↑кам и в 2-3 см в сторону) Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода. Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой. Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади (> п↑ора д/ дей-й). Д/ освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности (туловище на 180*). Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. Разноименной д/ задней ручки рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают так, что одно плечико – под симфизом, другое – в выемке крестцовой кости и отводят их вперед и в сторону противоположную спинке (параллельно паховому сгибу). Во влагалище по спинке, ближе к крестцовой впадине, вводят пальцы одноименной д/ задней ручки руки и по плечику продвигают их до локтевого сгиба. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. If этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Д/ этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке, животика не касаться! 4 пальца на грудке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном (д/ удержания переднего вида). С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Д/ освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение). После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлеч-и головка д. совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлеч-я головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза. Головку захватывают чаще всего приемом Морисо—Левре—Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье руки акушера,. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. Второй рукой плод охватывается за плечики. Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки - на себя и вниз, затем резко вверх, головка рождается. Нельзя сдавливать область надключичной ямка, т.к. из-за прижатия нервного сплетения к 1 ребру м.б. паралич Эрба. Во время извлеч-я головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки. Метод Файта-Смелли: туловище на предплечье акушера, II и IV пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти, а III палец на подбородке плода, способствуя сгибанию головки. Вторая рука на спинке: II и IV пальцы другой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки. Операция извлеч-я плода за тазовый конец. Искусственное выведение плода из родового канала, if надо быстро закончить роды. Пок-я: начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, тяжелое состояние ржц-ы, только что выполненный акушерский поворот плода на ножку,вторичная слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной коррекции, необходимость выключения потуг. Условия: полное раскрытие ш/м, нет плодного пузыря, соотв-е размеров таза и головки, пустой моч.пузырь. Подготовка: ж. на рохмановке, орабпол.органов, спазмолитики: ношпа 2,0 или атропин 1,0 в/в. Операция осуществляется под общим обезболиванием, так как требуется более полное расслабление произвольной мускулатуры, сокращение к-ой может препятствовать извлеч-ю плода. Д.б. неонатолог-реаниматолог. 4 этапа: 1 – извлеч-е плода до пупка 2 – от пупка до нижнего угла лопаток 3 – выведение плечевого пояса 4 – выведение головки Выведение плода за ножку 1 – захватить ножку всей рукой в области колена (предовр. его растяжение) Тракции производят на себя и вниз, а после врезывания передней ягодицы – на себя и вверх, пока не родятся задняя ягодица и вторая ножка плода. После рождения ножек акушер располагает руки: больш.пальцы – на ягодицы, ост. – на паховый сгиб и бедра (не на живот!) и тракции кпереди до пупочного кольца. 2 – тракциями на себя и вниз извлекает плод до нижнего угла передней лопатки 3, 4 – извлеч-е плода аналогично объему при оказании классического ручного пособия: освобождение плечевого пояса и ручек, освобождение последующей головки. Извлеч-е за обе ножки При полном предлежании ножек. Начинается с захватывания каждой ножки одноименной рукой. Остальное – как при извл.за ножку Извлеч-е за паховый сгиб Травматично д/ плода и ржц-ы, выполняется редко, обычно – if упущено время д/ кесарева при вколотившихся в родовой канал ягодицах. Ручные: - 2й палец руки, одноименной ножке плода, вводят в соответствующий паховый сгиб (лучше в оба) - тракции по оси родового канала, выводяь под нижний край симфиза переднюю ягодицу - после выведения передней ягодицы вся подвздошная кость – точка вращения, вокруг к-ой вторая (задняя) рука акушера вместе с задней ягодицей делает круговой поворот вверх, ножкии обычно выпадают самостоятельно. - далее как при извлеч-и плод за ножки. Инструментальные: Только на мертвом плоде: с помощью петли, тупого крючка или щипцов. 45. Ведение бер-ти и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная д-ка. Осл-ия в родах и их профилактика. Многоводие. Околоплодные воды — это жидкая среда, к-ая окружает плод,к моменту родов должно быть от 600 до 1500 мл. При многоводии объем вод составляет > 1500 мл. Обычно развивается со II триместра бер-ти. Многоводие часто диагностируют у беременных:с хронической инф-ей (пиелонефрит, заболевания влагалища,сифилис, хламидиоз и т.д.);с СД; при резус-конфликте;при нек-ых пороках развития плода;при многоплодии. Может быть физиологическое Осл-ия:Во время бер-ти:-невынашивание. При остром многоводии возможен выкидыш, при хроническом – преждевременные роды.; cдр-м сдавленной нижней половой вены; преждевременный разрыв плодных оболочек (выпадение пуповины и мелких частей плода);-преждевременная отслойка плаценты. При родах:-ослабленная родовая деятельность;-↓ сократительной способности матки;-гипотоническое кровот-е в раннем послеродовом п-де. Д/ плода: -Неправильное предлежание плода, -мёртворождение. Ведение: С момента установления у беременной маловодия или многоводия следует произвести УЗИ д/ исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня АФП и кариотипа плода. При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока бер-ти и ст-и выражености многоводия. При нерезко выраженных cмп-мах маловодия или многоводия, развившихся в III триместре, бер-ть пролонгируют до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего леч-я. В случае развития острой или тяжёлой формы хронического многоводия на сроке бер-ти более 28 нед показано леч-е до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических cмп-мов многоводия применяют досрочное родоразрешение. If маловодие возникло (или выявлено) при сроке бер-ти более 28 нед, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, УЗИ) д/ определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления ВПР плода бер-ть прерывают по медицинским пок-ям. Прерывание бер-ти по медицинским пок-ям проводят:· при остром многоводии, развившемся до 28 нед бер-ти. Осл-ия:· несвоевременное излитие ОВ;· неправильное положение плода (поперечное, косое);· слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения ↓ия возбудимости и сократительной способности матки;· выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития ОВ;· ПОНРП;· гипотонические и атонические кровот-я в послеродовом п-де. Перерастяжение матки способствует развитию поздних токсикозов. Профилактика: своевременная д-ка, леч-е инф-й и основного заболевания. Многоплодие: ВЕДЕНИЕ :Посещение ЖК чаще: 2 раза в месяц до 28 нед(декрет),после 28 нед — один раз в 7–10 дней. В течение бер-ти три раза-терапевт. Полноценное сбалансированное питание беременной. Оптимальна прибавка 20–22 кг. С 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (железо 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты — 1 мг/сутки в течение трёх месяцев). Д/ профилактики преждевременных родов:ограничение физическойактивности, дневной отдых (трижды по 1–2 ч). Расширяют пок-я к выдачебольничного листа. Прогноз преждевременных родов- состояние шейки матки(трансвагинальная цервикография- оценка длины шейки матки.состояние внутреннего зева) Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед — «критические» отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £34 мм в 22–4 нед ↑ риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27 мм, а критерием риска «ранних»преждевременных родов (до 32 нед) —£19 мм. Д/ ранней д-ки ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг. Д/ выработки тактики ведения бер-ти и родов, помимо фетометрии,- оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в}-е матьплацентаплод, биофизический профиль). Определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛ-ИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕР-ТИ. -СФФГ(характерны артериовенозные анастомозы, расположенные в толще плаценты, к-ые практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (лёгкая, средняя,тяжёлая) зависит от ст-и перераспределения крови через эти анастомозы. Основным пусковым фактором развития СФФГ служит пат-ия развития плаценты одного из плодов, к-ый становится донором. ↑ие периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует ↑ение ОЦК полиурией. При этом ↑ение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту. В результате этого состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией), -обратная артериальная перфузия, -внутриутробная гибель одного из плодов, -ВПР одного из плодов, -сросшиеся близнецы, -хромосомная пат-ия одного из плодов. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осл-ий: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, выпадение петель пуповины, мелких частей плода, ПОНРП первого или второго плода(причина отслойки второго- быстрое ↓-ие объёма матки и ↓ внутриматочного давления(монохориальная двойня),коллизия плодов при тазовом предлежании первого и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза(экстренное КС) В послеродовом и раннем послеродовом п-де из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровот-е. Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов — роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих — также пок-е к КС. При головном первого и тазовом второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ. Поперечное положение второго плода (можно поворот второго плода на ножку, с последующим его извлеч-ем, либо КС) Важное значение д/ определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, к-ая может оказаться фатальной д/ второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пац.ок с монохориальной двойней путём КС. Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, к-ая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ↑ом и состоянием плодов и при к-ой, помимо специфических осл-ий, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин(КС в 33–34 нед бер-ти.) Выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия(КС. 2-3плода в 34-35нед) Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении ржц-ы на боку во избежание развития cдр-ма сдавления нижней полой вены. После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исслед-ия д/ уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ. При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как обычно. Вопрос о КС во время родов при многоплодной бер-ти: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, cмп-мы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие. Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровот-я в последовом и послеродовом п-дах. С учетом названных осл-ий проводится их профилактика (стимуляция родовых сил, преждевременный разрыв плодного пузыря при открытии шейки матки на 4-5 см, тщательная перевязка плодового и материнского концов пуповины, после рождения первого реб-ка-введение утеротоников (метилэргобревин, окситоцин, пабал(пролонгир.окситоцин), табл.миролюта в прямую кишку, вскрытие второго плодного пузыря через 20-30 мин. После рождения второго плода-наложение метрогемостата (при кровот-и) (баллонная тампонада); стимуляция инволюции матки у родильниц). Профилактика: Пренатальная д-ка необходима д/ каждой беременной. Ультразвуковое исслед-ие проводится трижды - в раннем сроке бер-ти (6-8 недель) во второй половине (19-22 недели), незадолго до родов (32-34 недели).Генетическая и инвазивная д-ка необходима всем беременным с 35-летнего возраста, беременным, у к-ых ранее были роды плодом с ВПР, мертворождения, привычное невынашивание бер-ти.Редукция 3-4 эмбрионов при ЭКО. 46. Токсикозы и гестозы беременных. Современные представления об эт-ии и патогенезе. Кл-ия. Токсикозы беременных — осл-ия бер-ти, к-ые, как правило, проявляются в первой половине бер-ти и характеризуются диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. Кл-ия. К токсикозам беременных относят рвоту беременных, слюнотечение, а также такие редкие формы, как дермопатию (дерматоз), тетанию, БА, гепатоз, остеомаляцию и другие. Эт-ия не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. Важное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга).( рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной }-ы мозга.) Пат-ические процессы в половых органах (перенесённые восп-ельные заболевания, интоксикации), нарушающие работу рецепторного аппарата матки (возможно также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, возможно при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации. В начале бер-ти вегетативные расстройства одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности, ↑ением уровня ХГЧ в организме. Доказательством этого служит тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выд-ется большое количество ХГЧ, рвота беременных возникает особенно часто. К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания ЖКТ, печени, а также астенический cдр-м. В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голодание и обезвоживание. В организме матери при прогрессировании рвоты пост-но нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и ↓-ия массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические р-ии (↑ивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных }- тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях β- окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты), к-ые выд-ются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается путём ↑-енного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие ƒ-и печени, выделительная ƒ-я почек; в последующем дистрофические изменения отмечают в ЦНС, лёгких, сердце В развитии слюнотечения играют роль не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Известно, что эстрогены оказывают активирующее дей-е на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. Гестоз (от латинского «gestatio» — бер-ть) представляет собой осл-ие физиологически протекающей бер-ти, характеризующееся глубоким расстройством ƒ-и жизненно важных органов и }-, развивающийся, как правило, после 20 нед бер-ти. Кл-ия включает несколько форм гестоза. • Прегестоз(доклин стадия) • Гестоз различной ст-и тяжести: G лёгкой ст-и [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой]; G средней ст-и (8–11 баллов); G тяжёлой ст-и (12 баллов и более). • Преэклампсия. • Эклампсия. «Чистым» гестозом считают тот, к-ый возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне предшествовавшего заболевания. Патогенез гестозов: основа- генерализованный спазм сосудов, обусловливающий ишемические и гипоксические изменения в тканях с нарушением их ƒ-и. Отражением спазма сосудов является гипертензия. Спазм сосудов при гестозах обусловлен: Важной причиной спазма сосудов при гестозах является дисбаланс между вазоконстрикторами(вазопрессина, метаболитов ренин-ангиотен-зин-альдостероновой }-ы, катехоламинов, серотонина, тромбоксанов) и вазодилататорами(калликреин-кининовой }-ы, п↑ациклина, эндотелиального релаксц-рующего фактора.) Эндотелий: набухание цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри-àэндотелиоз, к-ый первоначально носит локальный характер и наблюдается в сосудах плаценты. ↑ение содержания в плазме крови фибронектина —>повреждение эндотелияà выделению эндотелина(мощный вазоконстриктор). ↑ие вязкостных характеристик крови, агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов с образованием клеточных агрегатов на фоне вазоспазмаà локализованные области стаза, депонирование клеточных элементов кровиàснижаются кислородная емкость крови и объемный кровоток в органах. Изменение макрогемодинамики, ↓ ударного объема, минутного объема сердца, объема циркулирующей крови (ОЦК). (т.к. генерализованная вазоконстрикция и ↓ сосудистого русла, ↑ная проницаемость сосудистой стенки и выход жидкой части крови в ткани.) +дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды(гипопротеинемия, задержка натрия в тканях и ↑ием их гидрофильности.) В результате у беременных с гестозом формируется характерное парадоксальное сочетание — гиповолемия на фоне задержки большого количества жидкости (до 15,8 — 16,6 л) в интерстиции, что приводит к ↓ию адекватности микроциркуляции. Массивный переход Са2+ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, к энергетическому голоду и гибели,к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са2"1" в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Mg2+, являющийся антагонистом Са2+, предотвращает ↑ этого процесса. Как известно, Mg2+ оказывает противосудорожное дей-е у беременных с эклампсией. В результате: в почках картина гломерулярно-капилляр-ного эндотелиоза-от протеиурии до почечной недостаточности. Хронические расстройства кровообращения приводят к нарушению ƒ-и печени(кровоизлияния,некроз). Характерен (особенно при тяжелой нефропатии) отек головного мозга с ↑ием внутричерепного давления. При гестозах у беременных обнаружены выраженные изменения в плаценте, к-ые являются причиной развития хронической гипоксии и cдр-ма задержки ↑а плода (ВЗРП). Наблюдаются выраженные изменения эндотелия сосудов в виде облитерирующего эндартериита, отек стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого п↑ранства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния, жирового перерождения плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к ↓ию маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты. |