2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
32. Клиническое течение родов. П-ды родов. Первый п-д родов. Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной ст-и зрелости. Во время родов отмечаются тахи, особенно во втором п-де (100—110 в минуту), и ↑ие артериального давления на 5—15 мм рт. ст. Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8—10 дыхательных движений в минуту. В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной }- формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности ржц-ы. В первом и втором п-дах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у ржц- озноб после родов. П-ды родов: 1 – Предвестники (смещение центра тяжести, умер.болезненность, выпячивание пупка, формирование нижнего сегмента, опущение живота, зрелость шейки матки, cмп-м гнездования) 2 – Прелиминарные схватки Брэкстона-Гикса – «ложные роды» (первород. – «8 часов, повт. род. – «5 часов – не лечат) 3 – Истинные роды. 3 п-да: 1 – раскрытие шейки матки 2 – п-д изгнания 3 – рождение последа Течение родов в п-де раскрытия (первый п-д родов). Продолжительность первого п-да родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч. П-д раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15—20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки (10 см). Схватка – постеп.↑-ение, наивысшее напряжение, постеп.расслабление В первом п-де родов выд-ют латентную, активную фазу и фазу замедления. Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3—4 см. Ско↑ь раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч. Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства ржц- умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными. Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается. В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 6,5 ч, у повторнородящих — 5 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит пост-но. Активная фаза раскрытия начинается с раскрытия шейки матки на 3—4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см. В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его ско↑ь составляет 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток ↑иваются, паузы между ними уменьшаются. К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2—4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100—200 мл светлых вод на высоте схватки (разрыв плодной оболочки). Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в п↑ранство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет. После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого д/ интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Ско↑ь раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0—1,5 см/ч. Длится 1-2 часа, до полного раскрытия. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца. После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает п-д изгнания. Течение родов в п-де изгнания (второй п-д родов). С момента полного раскрытия до перевязки пуповины. После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность ↑-ивается. Схватки вновь ↑-иваются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, к-ое началось во время п-да раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на к-ое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Она направлена на изгнание плода из матки. В норме ско↑ь продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих — 2 см/ч. Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик. Течение родов в последовом п-де (третий п-д родов). Последовый п-д наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг ржц-а успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и ps. После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появляются слабые последовые схватки. При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из к-ых он рождается. Одновременно с последом выд-ется 200—500 мл крови. После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10—12 см над лоном. 33. Ведение п-да изгнания. Принципы акушерского пособия при головном предлежании. Ведение п-да изгнания В п-де изгнания все }-ы ж.ого организма испытывают максимальную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, мышечная и др.). Во время продвижения плода по родовому каналу частые и продолжительные потуги приводят к ↓ию доставки кислорода, что предъявляет высокие требования к плоду. Поэтому наблюдение за ржц-ей должно быть ↑-ено. Необходимо следить за общим состоянием ржц-ы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером psа, артериальным давлением. В п-де изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности: частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг. Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки: нет ли его перерастяжения и болезненности. Определяют высоту стояния пограничного (контракционного) кольца, напряжение круглых маточных связок. Оценивают состояние наружных половых органов: не отекают ли они. Обращают внимание на характер выделений из влагалища. Окраска околоплодных вод меконием свидетельствует о гипоксии плода. Появление кровянистых выделений может указы ать на травматизацию родовых путей. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот п-д чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода. При аускультации сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм и звучность их. Записи в истории родов о частоте сердцебиения плода делают каждые 10—15 мин. Темп продвижения головки плода по родовому каналу определяют с помощью четвертого приема Леопольда—Левицкого и методом Пискачека, а в необходимых случаях прибегают к влагалищному исслед-ию. Продвижение головки плода в п-де изгнания должно проходить пост-но, постоянно, и она не д. стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа, весь п-д изгнания не д. продолжаться дольше 2 ч д/ первородящих и 1 ч д/ повторнородящих. Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин. Прием родов. Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова, хорошо приспособленной д/ этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказывать помощь во II и III п-дах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут. Кровать имеет специальные подставки д/ ног и «вожжи» д/ рук. Матрац д/ такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинф-ю). Д/ того чтобы были хорошо видны наружные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами ржц-ы. Ржц-а лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при к-ом ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы ↑-ить потуги и иметь возможность их регулировать, ржц-е рекомендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи». Д/ приема каждого реб-ка в родильном зале необходимо иметь: индивид. комплект стерильного белья (одеяло и 3 х/б пеленки), нагретый до 40 °С; индивидуальный стерильный комплект д/ первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы д/ ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см д/ антропометрии новорожденного, 2 клеенчатых браслета, катетер или баллон д/ отсасывания слизи. С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы ржц-ы. Акушерка, принимающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги ржц-е надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной п↑ыней, конец к-ой подкладывают под крестец. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием ржц-ы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступают во время прорезывания головки. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осл-ий. Ржц-е оказывают ручное пособие, к-ое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером д/ данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от ржц-ы. Различают следующие этапы прохождения головки плода по родовому каналу: головка плода прижата ко входу в малый таз, головка фиксирована малым сегментом во входе в таз, головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или головка в широкой части полости малого таза, головка в узкой части полости малого таза и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, д. пройти самой наи<й своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Принимающий роды кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности 4 пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели, легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент -— ↓-ие напряжения промежности. Как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на высоте их, Д/ этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв. Головка пост-но выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют пре девременному разгибанию головки (как описано в первом моменте). Во втором моменте возможна перинеотомия! Она бывает направленная в сторону ануса (чревата переходом разреза в разрыв) и латеральная (эпизиотомия) Существуют четыре основных типа эпизиотомии: срединно-латеральная эпизиотомия — рассечение проводят от середины уздечки малых половых губ, либо вправо, либо влево, диагонально по прямой линии, лежащей на 2,5 см латеральнее ануса (середина между анусом и седалищным бугром). перинеотомия (греч. perineos — промежность + tomē — разрез, рассечение) или срединная эпизиотомия — промежность рассекается по срединной линии (от уздечки половых губ в направлении ануса, но не доходя до него). латеральная эпизиотомия — рассечение производят так же под углом 45°, но на 1-2 см в сторону от центра уздечки половых губ; поскольку существует шанс повредить Бартолинову железу, а также учитывая, что шов после такого разреза плохо и долго заживает, этот тип сейчас почти не используется. эпизиотомия в виде буквы «J» — рассечение начинается от центра уздечки и направлено назад по срединной линии на примерно 1,5 см, после чего направление меняется латерально на 5 или 7 часов, избегая вовлеч-я в разрез анального сфинктера. Широко не применяется. Регулирование потуг. Наи>е растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Д/ исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и ↑-ение. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги ржц-у заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки. Третий и четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки ржц-а д. потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой поз-ии головка лицом поворачивается в сторону противоположную поз-ии - к правому бедру матери, при второй поз-ии - к левому бедру). 3 – выведение переднего плечика 4 – выведение заднего плечика Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Реб-ок родился. 34. Третий п-д родов. Признаки отделения плаценты. Ведение третьего п-да родов. Третий п-д – от рождения плода до рождения последа. Происходит отслойка плаценты в результате сокращения миометрия плацентарной площадки и выделение последа. Его длительность при нормальных родах составляет до 30 мин. Ведение: Тактика ведения последового п-да д. быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность дей-й: - оценить общее состояние ржц-ы; - определить высоту стояния дна матки после рождения последа; - выпустить мочу с помощью катетера; - следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода); - выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков. = признак Шредера - отклонение матки вправо и выше пупка = признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины (зажим на пуповине возле половой щели после отделения опускается на 8-10 см) = признак Чукалова - Кюстнера - отсутствие втягивания пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном = признак Довженко - отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе = признак Штрассмана – при поколачивании по передней брюшной стенке, if плацента не отделилась, пуповина вибрирует = признак Клейна – при искусственной потуге пуповина втягивается, if плацента не отделилась. Удлиняется, if отделиась = появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом = признак Микулига-Радецкого - позыв на потугу, когда отделившаяся плацента опускается во влагалище = признак Гогенбихлера - при неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью. Способы отделения плаценты: = по Шульце: центральный тип, гематома в центре давлением отслаивает плаценту = по Дункан: краевое отделение без ретроплацентарной гематомы (за счет сокращений миометрия) После рождения последа: - осмотреть послед, оценить целостность оболочек, плацентарной ткани и их особенности; - измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела ржц-ы – 400-500мл); - оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота; - приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом п-де. |