2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
37. Предвестники родов. Изгоняющие силы, методы регистрации родовой деятельности Предвестники родов - это cмп-мы, наступающие примерно за две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), ↓-ие объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или ↓-ие массы тела до 800 г; ↑ие тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это п-дически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у дна матки, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, расп↑раняются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавления предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом п-де (изгнание последа). Современные методы регистрации родовой деятельности Гистерограф - это прибор д/ измерения и регистрации сократительной деятельности матки во время родов — частоты, продолжительности, интенсивности и координации родовых схваток. КТГ Монитор УЗИ Влагалищное обследование 38. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. П-д острой адаптации. Шкала Апгар – шкала д/ оценки состояния новорожденного, ставится только на основании осмотра акушера, сразу после родов и через 5 минут. Каждый показатель оценивается в 0; 1 или 2 балла. 2 балла – наивысшая оценка, означающая хорошо выраженный признак; 1 балл – средне выраженный; 0 баллов – отсутствие признака. АPGАR – каждая буква соответствует определенному признаку. А – activity – мышечный тонус и активность. У здорового новорожденного конечности пригнуты к телу, кулачки сжаты. Он активно двигается, норовит «сбежать» из рук акушера - 2 балла. Легкая ст-ь сгибания конечностей - 1 балл. Отсутствие тонуса - 0 баллов Р – pulse – ps. ЧСС новорожденного, в норме, составляет 130-140 ударов в минуту. При частоте psа > 100 ударов в минуту выставляется 2 балла, <100 ударов в минуту – 1 балл, отсутствие сердцебиения – 0 баллов. G – grimace response – наличие и ст-ь выраженности безусловных рефлексов, обязательных д/ новорожденных. Раздражение подошв. При отсасывании слизи из ВДП: кашляет - 2 балла, гримаса - 1 балл, нет р-ии - 0 баллов A – appearance – цвет кожных покровов, внешний вид реб-ка. Нормальный цвет кожи д/ новорожденного – различные оттенки розового: 2 балла. Акроцианоз - 1 балл. Общий цианоз/бледность - 0 баллов. R – respiration – дыхание, крик новорожденного. If реб-ок закричал сразу после рождения, его крик громкий и пронзительный – 2 балла. Слабый крик, писк, ↓ частоты дыхания – 1 балл. Отсутствие крика и дыхания – 0 баллов. Оценка состояния реб-ка проводится на первой и пятой минутах жизни. Результат записывается дробью, например – 8/9. Шкала Апгар – это оценка состояния здоровья именно новорожденного и никаких прогнозов о дальнейшем состоянии реб-ка по ней делать нельзя. На момент проведения результаты оцениваются так: – 7-10 баллов – отклонений в состоянии здоровья не выявлено; – 5-6 баллов – небольшие отклонения; – 3-4 балла – серьезные отклонения от нормального состояния; – 0-2 балла – состояние, угрожающее жизни новорожденного (реанимация). Оценка по Апгар 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней ст-и; 0—3 балла — тяжелой асфиксии. Транзиторные состояния п-да новорожденности. Состояния, к-ые отражают процесс адаптации к новым условиям жизни, называются переходными или транзиторными. П-д новорожденности, во время к-ого происходит адаптация реб-ка к условиям внеутробной жизни, занимает 28 дней. Его окончание связывается с исчезновением транзиторных состояний. В раннем неонатальном п-де выд-ют фазы наи>го напряжения адаптивных р-ий: первые 30 мин жизни — острая респираторно-гемодинамическая адаптация, 1—6 ч — синхронизация основных ƒ-ональных }- в условиях внеутробной жизни, 4 — 5-е сутки — метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ Cдр-м «только что родившегося реб-ка» состоит в первичной ориентировочной р-ии в ответ на обилие внешних и внутренних раздражителей. На несколько секунд наступает мгновенное обездвижение, затем — глубокий вдох и крик. В течение последующих 5—6 мин у реб-ка зрачки расширены за счет выброса катехоламинов. Транзиторная гипервентиляция наблюдается на протяжении первых 2—3 дней жизни. После перехода на самостоятельное дыхание (первый вдох расправляет легкие) п-дически появляются вспышки дыхательных движений с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, к-ые направлены на компенсацию ацидоза при рождении. Транзиторное кровообращение отмечается в п-д новорожденности; происходит значительная перестройка кровообращения: ликвидируется плацентарный круг кровообращения; закрываются артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки; ↑ивается ток крови через легкие. Эта перестройка происходит пост-но, каждый процесс занимает определенный промежуток времени. Родовая опухоль — отек мягких тканей вокруг ведущей точки предлежащей части. Он образуется вследствие венозной гиперемии, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. Проходит самостоятельно в течение 1—2 дней. Мочекислый инфаркт новорожденных — появление после мочеиспускания на наружных половых органах и пеленках осадка солей желто-розового цвета. В основе этого явления лежит ↑ное образование в организме новорожденного мочевой кислоты вследствие ↑-енного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, а желтуха новорожденных появляется обычно у 60—70% и сохраняется, пост-но бледнея, 5—10 дней. Желтуха обусловлена ↑-енным распадом эритроцитов в связи с переходом в новые условия газообмена в сочетании с незрелостью ферментных }- печени. Транзиторные особенности гемопоэза заключаются в высокой активности эритропоэза в первые часы жизни и доминировании синтеза эритроцитов с фетальным гемоглобином, что является ответом на активное разрушение эритроцитов. 39. Первичная обработка новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденных. Первичный туалет Новорожденного. Профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного. С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стерильной резиновой груши. Очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков (отдельный тампон д/ каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Д/ профилактики бленнореи на слизистую оболочку нижнего века, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1—2 капли 30% раствора сульфацил-натрия. Профилактика пупочного сепсиса и кровот-я из пуповины. После прекращения psации пуповины новорожден ного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами. В случае наличия на теле новорожденного загрязнений (кровь, слизь, меконий) его обмывают детским мылом под теплой проточ ной водой, высушивают теплой стерильной пеленкой и кладут на пеленальный столик на теплую сухую стерильную пеленку под ис точник лучистого тепла. Затем акушер вновь обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и приступает к окончательной обработке пуповины.Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спир том. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, к-ый через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, отжимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пуповины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или оставляют его открытым. После первичного туалета производят антропометрию. Антропотметрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье реб-ка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол реб-ка, масса и длина.Затем на Н. надевают стерильную распашонку, завертывают в стерильные пеленки и одеяло. В течение 1-2-х часов после рождения реб-ок и мама переводятся в послеродовую палату.Рекомендации:Имеется ряд рекомендаций, каторые специалисты советуют применять сразу после рождения реб-ка. Например, здоровый новорожденный д. оставаться с матерью, if д/ этого нет прпкз-й. С этой целью во многих роддомах созданы комнаты (палаты) совместного прибывания матери и реб-ка. В нек-ых роддомах практикуется раннее прикладывание реб-ка к груди матери, то есть пока мать находится ещё в родильной комнате. Рекомендуется прикладывать реб-ка к груди в первые полчаса жизни, кормитьпо требованию и без ночных перерывов. Грудное молоко является самым оптимальным и полезным продуктом питания д/ новорожденного реб-ка. Взвешивают реб-ка утром до кормления. Прикладывают к груди матери через 2 ч после рождения, затем каждые 3—3,5ч. В промежутках между кормлениями реб-ка необходимо поить. Туалет Н. производят дважды — до первого кормления и вечером. При этом лицо реб-ка протирают ваткой, смоченной теплой кипяченой водой, глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина.. Кожные складки при каждом пеленании необходимо обработать стерильным вазелиновым или растительным маслом. Промежность и половые органы обмывают теплой проточной водой. Пуповинный остаток ежедневно обрабатывает врач с соблюдением правил асептики. После отпадения пуповинного остатка (на 4—6-й день) пупочную ранку ежедневно до заживления обрабатывают раствором перекиси водорода. Два раза в сутки измеряют tу тела. Срок выписки из родильного дома определяется врачом. Условиями д/ выписки являются удовлетворительное состояние реб-ка, отпадение остатка пуповины и хорошее состояние пупочной ранки, тенденция к восстановлению первоначальной массы тела. Наиболее ранним сроком выписки является 5-й день жизни реб-ка. В день выписки матери показывают обнаженного реб-ка, рассказывают о его состоянии, режиме кормления, показывают методику пеленания, дают рекомендации по уходу, выдают справку о рождении реб-ка, заполняют обменную карту. 40. Послеродовый п-д. Течение и ведение. Правила содержания послеродового отделения. Послеродовой (пуэрперальный) п-д— заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным ↑м органов и }-, подвергшихся изменениям в связи с бер-тью и родами, становлением, расцветом лактационной ƒ-и молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой }-ы. Послеродовой п-д длится 6-8 нед. Первые 2 ч после родоразрешения выд-ют особо и обозначают как ранний послеродовой п-д. В этом п-де продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Ж.м из группы риска развития кровот-я продолжают внутривенное введение утеротоников. После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, ↓ внутрибрюшного давления, изменение положения сердца отражаются на ƒ-ях сердечно-сосудистой }-ы. У родильницы несколько урежается ps, снижается артериальное давление. Tа тела обычно нормальная. Возможно однократное ↑ие tы (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее psом, измеряет артериальное давление, tу тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за ст-ью кровопотери. Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, к-ый может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией. Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке: - обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца; - введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища; - обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану), - осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал; - осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва; - оценка общего объема кровопотери; - выведение мочи. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой п-д. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, излившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет 250—300 мл, а максимальная физиологическая — 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл. Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту psа, tу тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют tу тела, АД, частоту psа, к-ую сопоставляют с tой тела. При соматической пат-ии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких Определяют становление лактаци и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), ст-ь нагрубания, отток молока. На 3-й сутки послеродового п-да начинается нагрубание молочных желез. При затрудненном оттоке молока за 40 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0,04 г) и за 15 мин — инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2—3 капли окситоцина в носовые ходы. После каждого кормления остатки молока следует сцеживать молокоотсосом. Проводят пальп.-ию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового п-да. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не ↑ена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, ЛСы спорыньи, хинин, котарнина хлорид, экстракт пастушьей сумки и др. При болезненных сокращениях матки применяют антип↑агландиновые средства (индометацин) и спазмолитики (но-шпа). Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового п-да. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку. Уточняют физиологические отправления. При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. Д/ борьбы с этим осл-ием назначают инъекции питуитрина по 1,0 мл (5 ЕД) 1— 2 раза в день, прозерина (0,05% — 0,5—1,0 мл). Хороший эффект дает игло-рефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинами-ческих токов. При задержке стула на 3-й сутки назначают очистительную клизму или солевое слабительное (25% раствор магния сульфата). При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4—5-й день. Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности. Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму). Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исслед-ия матки). Раннее вставание (через 8—12 ч после родов) способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой }-е, нормализации ƒ-й мочевого пузыря и кишечника. Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных. Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществляется через 2—4 ч после их рождения. Срок начала кормления грудью недоношенных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, с проявлениями гемолитической болезни и другими пат-ическими состояниями, определяют индивидуально. При наличии дежурного врача (педиатр или акушер-гин-г) при физиологическом течении родов и нормальном состоянии новорожденного разрешается прикладывать реб-ка к груди матери в родильном зале через 15—20 мин после его рождения. Кормят детей 6 раз в сутки с интервалами, составляющими около 3 ч 30 мин (начиная с 6 ч утра). Нек-ые акушеры и неонатологи предпочитают свободный режим кормления, зависящий от потребностей новорожденного. Однако д/ физиологического течения послеродового п-да важно создать условия д/ отдыха родильницы: обязательно соблюдение тихого часа (дневной сон) и не менее 6 ч ночного сна. При нормальном течении родов начиная со 2-х суток послеродового п-да родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15— 20 мин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Упражнения д/ мышц брюшного пресса и тазового дня способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время бер-ти тканей, нормализуют ƒ-и кишечника и мочевого пузыря. Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации д. быть ↑ен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи д. составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо). Д/ профилактики инф-онных осл-ий в послеродовом п-де не <е значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требований и правил литой гигиены. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового п-да, в другой — на 2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и реб-ка в отдельной или двухместной палате. За каждой родильницей закрепляют кровать, индивидуальное судно. Очередную смену постельного и нательного белья родильницам производят перед влажной уборкой помещения. Ежедневно после третьего кормления новорожденных в палатах проводят уборку с использованием дезинфицирующих средств. Утром и вечером в палатах проводят влажную уборку с использованием моющего средства. После уборки или дезинф-и палаты включают бактерицидные лампы на 30 минут, проветривают помещение. Персонал, работающий в послеродовом отделении, после проведения любых манипуляций моет руки туалетным мылом, дважды намыливая их, и вытирает индивидуальным полотенцем. При необходимости медицинский персонал обрабатывает руки с использованием дезинфицирующих растворов. При переводе в обсервационное отделение, а также после выписки родильниц в освободившемся помещении проводят уборку по типу заключительной дезинф-и. |