2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
 Скачать 467.82 Kb.
|
|
Палаты в послеродовом отделении должны быть п↑орными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м2 площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каждые 5—7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезинф-я стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфицируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинф-онной камере. Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инф-и и содействовать нормальному течению послеродового п-да. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с ↑ной tой тела, гнойничковыми восп-ельными заболеваниями, признаками респираторных и других инф-й. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Стерильные салфетки д/ груди меняют перед каждым-кормлением. В первые 3 дня послеродового п-да смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-й сутки послеродового п-да производят смену всего постельного белья. If выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья. Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница д. мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стерильной пеленкой. Перед каждым кормлением родильница д. помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на к-ой находится новорожденный во время кормления. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница д. подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода, йодпироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофу-ром. Наружные половые органы припудривают ксероформом. Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и молочные железы дважды с мылом; на кровать матери кладут стерильную пеленку и на нее укладывают новорожденного. Первый туалет новорожденного реб-ка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек реб-ка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр. Докорм новорожденных в случае вялого сосания или гипогалактии у матери осуществляют (после контрольного взвешивания) грудным пастеризованным молоком или специальными молочными смесями, соответствующими по составу грудному ж.ому молоку. Выписка родильниц из стационара при неосл-ном течении 5-6 дней 41. Обезболивание родов. Основные требования, предъявляемые к родообезболивающим средствам. Проводится во вторую (активную) фазу первого п-да (4-8 см). Немедикаментозные: Психопрофилактика. Информирование матери о течении бер-ти и родов, положительный настрой, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с ж.ми проводят 4—5 специальных занятий, во время к-ых их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению в родах и приемам, уменьшающим болевые ощущения. Массаж, теплая вода, акупунктура. Чрезкожная электроней↑имуляция (ЧЭНС). При этой п↑ой неинвазивной методике производится элект↑имуляция через электроды, прикрепленные на пояснице по обеим сторонам позвоночника. Применение ЧЭНС дает умеренное обезболивание и наиболее пригодно д/ облегчения болей, проводящихся в спину, в первом п-де родов и у пац.ок с короткими родами. Не отмечены побочные эффекты д/ ржц-ы и новорожденного. Медикаментозные средства, применяемые д/ обезболивания родов, должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое дей-е, устранять нежелательные рефлекторные р-ии, возникающие при болях во время схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть п↑ыми и доступными. Ингаляционная анестезия заключается во вдыхании ржц-ей во время схватки анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Эта методика обеспечивает хорошее обезболивание у 50% ржц-. (Сейчас почти не применяется) Регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная) применяется анестезиологом д/ обезболивания родов. При этих методиках лекарственные ЛСы вводятся в поясничной области в непосредственной близости от нервов, д/ того чтобы блокировать болевые ощущения в нижней части тела. В этом случае при сохранении сознания значительно уменьшается или полностью исчезает боль во время родов. При необходимости кесарева сечения также может использоваться этот вид анестезии. (мб гол боль, сниж ад, кож зуд) Прпкз-ями к применению эпидуральной анестезии считаются: нарушение свертывания крови или применение антикоагулянтов, инф-я генерализованная или в месте пункции, материнское кровот-е, отказ пац.ки, тяжелое неврологическое заболевание. В качестве анестетика чаще всего используют тримекаин и лидокаин. Длительная перидуральная анестезия является очень серьезным вмешательством. Поэтому она применяется только при определенной акушерской и экстрагенитальной пат-ии: тяжелые формы гестоза, дискоординиро-ванная родовая деятельность, дистоции шейки матки; тяжелые пороки сердца, болезни дыхательной }-ы и др. В связи с тем что перидуральная анестезия вызывает блокаду рефлексов с мышц тазового дна и умеренную релаксацию мышц промежности, введение анестетиков должно быть прекращено в конце п-да раскрытия. Исключение составляют случаи, когда предусматривается выключение потуг. Д/ обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седуксен, валиум) и анальгетиков (промедол). Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон. Транквилизаторы нормализуют ƒ-ональное состояние коры большого мозга, изменяющееся при болевых раздражениях на фоне страха и отрицательных эмоций. У ржц- ослабевает острота р-ии на окружающие раздражители, снижается волнение, беспокойство. При нормальном течении родового акта ржц-ам без выраженных нервно-психических р-ий назначают транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). Внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: ганглерон и но-шпу. Нейролептаналгезия в родах проводится сочетанием нейролептического ЛСа дроперидола и анальгетика фентанила. Дроперидол дает успокаивающий эффект и потенцирует дей-е наркотических и анальгетических средств. При нейролептаналгезии наступает выраженное обезболивание, состояние психического покоя, стабилизация гемодинамики. Д/ обезболивания родов применяют неингаляционные анестетики: окси-бутират натрия (ГОМК) и виадрил. По химическому строению они близки к естественным метаболитам организма, вследствие чего их токсичность незначительна. Они не оказывают отрицательного дей-я на сократительную деятельность матки и новорожденного. Эти ЛСы можно сочетать с промедолом и пипольфеном. Общая анестезия используется при экстренных ситуациях во время родов. Она заключается в развитии у пац.ки состояния сна, обезболивания, мышечной релаксации и может быть использована только анестезиологом. 42. Тазовое предлежание. Кл-ия. Биох-м р.. Кл-ия тазовых предлежаний. Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные ). = При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные - разогнуты). = При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Ножные: делятся на полные и неполные. = При полных предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. = При неполных предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая - согнута в тазобедренном суставе и лежит выше. Коленное: предлежат согнутые колени. Полное и неполное. Смешанные. На УЗИ: сгиб головки - угол между затылком и позвоночником. при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I ст-ь, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (II ст-ь); менее 90° - чрезмерное разгибание (III ст-ь, "смотрит на звезды", «поза звездочета») Первый момент - внутренний поворот ягодиц. (В конце п-да раскрытия) Ягодицы своим межвертельным размером из поперечного или косого размера входа в м/таз устанавливаются в прямом размере выхода м/таза; т.е. переходят из широкой части полости м/таза в узкую и завершают поворот на тазовом дне. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Сначала врезывается передняя ягодица; затем к нижнем краю лона (точка опоры) подходит греб-ь передней подвздошной кости (точка фиксации); в результате сгибания в поясничном отделе прорезывается задняя ягодица, рождается тазовый конец. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через к-ый прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди. Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Плечики своим биакромиальным размером из косого размера входа в м/таз совершают внутренний поворот (на 45 град) и устанавливаются в прямом размере выхода м/таза. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейном отделе позвоночника. Сначала врезывается переднее плечико; затем к нижнем краю лона подходит шейно-плечевой угол (точка фиксации); в результате сгибания в шейном отделе прорезывается заднее плечико, рождается плечевой пояс. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в к-ом проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний поворот головки. При рождении плечевого пояса головка своим стреловидным швом из поперечного размера входа в м/таз, совершая внутренний поворот, устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода м/таза, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением (Затылком кпереди!). Шестой момент - сгибание головки. К нижнему краю лона подходит подзатылочная ямка (т.фиксации); головка сгибается и происходит ее прорезывание окружностью, соответствующей среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы (9,5-10,5 см; окружность 33 см); Головка рождается. Биох-м р. при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях Биох-м р. при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. 43. Тазовое предлежание плода, д-ка. Особенности течения и ведения родов. Влияние на плод и новорожденного. If у входа в малый таз прощупываются ягодицы тазовый конец, говорят о тазовом предлежании. Различают: частичное тазовое, смешанное (ягодично-ножное), ножное. Предрасполагающие факторы: 1)материнские: аномалии развития матки, миома, узкий таз, большое число родов в анамнезе, ↓/↑ тонуса матки2) плодовые: аномалии развития плода, многоплодие 3)плацентарные: предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие Д-ка: приёмы Леопольда-Левицкого: в дне матки –плотная, крупная, округлая, баллотирующая часть-головка. У входа в малый таз- мягкая, без чётких контуров, не баллотирующая. Сердцебиение плода справа/ слева выше пупка. При влагалищном исслед-ии: через своды определяют крупную мягкую часть/ мелкие части, во время родов- пальпируется крестец, копчик, межягодичная складка, половые органы, анус/стопы. По крестцу определяют поз-ию и вид. ЭКГ, ФКГ-состоение плода, желуд. Комплекс QRS? Обращенный книзу- тазовое предлежание. УЗИ- предлежание и масса плода, выявляют пороки развития, миому матки, расположение пуповины и плаценты. Биомеханизм: вставление ягодиц во вход в малый таз 2)опускание ягодиц 3)крестцовая ротация 4)внутренний поворот ягодиц 5)рождение ягодиц и туловища до нижнего угла передней лопатки. передняя ягодица выходит из под симфиза→крыло подвздошной фиксируется у нижнего края лобкового сочленения→сильное боковое поясницы→рождается задняя ягодица→позвоночник выпрямляется→рождается целиком передняя ягодица→наружный поворот ягодиц→рождение туловища до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки 6)рождение плечевого пояса. Плечики из косого размера входа в малый таз переходит в прямой выхода из малого таза. Передняя ручка фиксируется у нижнего края симфиза→рождается задняя ручка→передняя 7) рождение головки (в косом размере. Вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, ↑-енное сгибание. Головка- круглая. Род.опухоль-на ягодицах, половых органах ВЕДЕНИЕ РОДОВ: 1 п-д- несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость род.дея-ти, гипоксия плода. 2 п-д- после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, к-ое может выдержать плод-5 мин. Но быстрое рождение - родовая травма .Д/ головки- сначала проходит малообъемная часть, к-ая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути д/ головки. Несовершенный зев может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. Вставление головки может произойти в разогнутом состояние. Установив диагноз- все ↑-ия д/ исправления (корригирующая гимнастика на 32-38 неделях). В 33-34 нед- профилактический поворот плода на головку. If сохраняется таз. Предлежание-за 2 нед до родов в стационар. Пок-я к кесареву- анат.узкий таз, крупный плод >3,5 кг, переношенная бер-ть, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощ. Анамнез, беспл-е, возраст > 30 лет. Пособие по Цовьянову при чисто тазовом: большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают к туловищу, не давая разогнуться. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки- ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра ржц-ы→рождается передняя ручка→туловище поднимают вверх на живот ржц-ы→рождается задняя ручка Пособие по Цовьянову при ножном:ножки во влагалище→руки акушера противодействуют изгнанию ножек из половой щели. В это время ягодицы опускаются на тазовое дно(плод садится на корточки)→переход на ягодично-ножное предлежание Пособие д/ освобождения ручек и головки: захватываем ножки плода→отводим к правой при 1 поз-ии, к левой при 2 поз-ии паховой складке. Выводят заднюю ручку, надавливая на локтевой сгиб→захватываем грудку и поворачиваем на 180→передняя ручка становится задней→ее выводим как и первую ручку→во влагалище заводим руку→Плод усаживаем верхом на предплечье→указательный палец в рот реб-ка, чтобы удерживать голову в согнутом положении→наружной рукой захватываем плечевой пояс→тракцию совершаем→рождается рот, лицо, лоб , теменные бугры 44. Ручные пособия при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие. Метод Цовьянова-1 (д/ ягодичных предлежаний) - До пупоч.кольца плод рождается сам - Д/ предупреждения разрыва и ускорения родов – перинеотомия в момент прорезывания ягодиц. - После прорезывания ягодицы захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, что удерживает ножки от разгибания. - Рождающееся туловище направляется вверх, по направлению проводной оси таза. Много смазки – марля на перчатки. Тянуть нельзя! Все – силой потуг. - По мере рождения плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели ржц-ы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса. - (При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами.) При появлении угла передней лопатки плод отклоняется вниз и в сторону бедра спинкой, что облегчает рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол становится точкой фиксации. - Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка и весь плечевой пояс. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. - После завершения внутреннего поворота головки и образования т.фиксации между нижним краем лона и подзатылочной ямкой туловище плода круто направляется вверх. При сильных потугах головка рождается самостоятельно. If рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо — Левре: Акушерский прием д/ выведения головки плода при тазовом предлежании, заключающийся в сгибании головки введенным в рот плода указательным пальцем одной руки и тракции туловища другой рукой на себя и вниз, а затем кверху. |