2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 20 из 34

Данные гин-гического исслед-ия.

При угрожающем выкидыше - матка реагирует на пальп.-ию сокращением, структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше - шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом.

Аборт «в ходу»: спазмированное тело матки, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал.

При неполном аборте размеры матки не соответствуют (<) сроку бер-ти, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. Лабораторные и аппаратные методы. Кольпоцитологическое исслед-ие помогает выявлять угрозу прерывания бер-ти задолго до появления клинических cмп-мов. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. бер-ти не д. превышать 10 %, в 13—16 нед. он равняется 3—9 %, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5 %. ↑ие КПИ свидетельствует об угрозе прерывания бер-ти. Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания хориогонина, эстрадиола и прогестерона. У женщин с андрогенемией - определение уровня 17-кетостероидов (17-КС) в суточном количестве мочи. If количество 17-КС превышает 42 мкмоль/л, то угроза самопроизвольного выкидыша становится реальной. У беременных с АФС в венозной крови выявляют волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину, тромбоцитопению.

Эхографические признаки: расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление локального напряжения миометрия. С конца I триместра бер-ти при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, кот. не д. превышать 5 мм.

Леч-е. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить бер-ть легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее —в стадии начавшегося и невозможно - во всех последующих. Леч-е только в стационарных условиях.

Полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета;

постельный режим; немедикаментозные методы воздей-я;

4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

Седативные средства: в I триместре настой корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транквилизаторы (сибазон, реланиум).

Спазмолитики: папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25 % раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч

Тормозящее дей-е на сократительную активность миометрия оказывают нек-ые B-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют с 20-недельного срока бер-ти.

Гестагены (туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан) применяют в I триместре бер-ти в случае ранее диагностированной недостаточности ƒ-и желтого тела.

У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления бер-ти гипоƒ-ей яичников гестагены сочетают с эстрогенами (этинилэстрадиол). Эстрогены можно назначать с 5-й нед. бер-ти.

Ж.м с гиперандрогенией надпочечникового генеза - малые дозы кортикостероидов (преднизолон или дексаметазон). Леч-е проводят под контролем экскреции 17-КС в сут. количестве мочи.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровот-ем, не исключается прием cмп-матических средств: аскорутин, этамзилат.

Физиотерапевтические процедуры: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока, рефлексотерапия.

При истмико-цервикальной недостаточности - хирургическая коррекция, к-ую целесообразно проводить в 12—13 нед. Бер-ти. + с помощью акушерского разгружающего пессария, к-ый уменьшает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию.

Д/ леч-я беременных с АФС используют антиагреганты (трентал, курантил), малые дозы аспирина и гепарина (фраксипарина), эфферентные методы терапии (плазмаферез).
67. Особенности д-ки и ведения беременных при истмико-цервикальной недостаточности.

- недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре бер-ти

Диагноз ИЦН во время бер-ти может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исслед-ии. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже — зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря

Д/ леч-я ИЦН у беременных могут быть использованы оперативные и неоперативные методы.

Пок-ями к оперативному леч-ю ИЦН во время бер-ти являются самопроизвольные выкидыши в анамнезе (во II—III триместре бер-ти); прогрессирующее нарушение ƒ-и шейки матки: изменение ее консистенции (размягчение) и укорочение, пост-ное ↑ение зияния наружного зева и расширение всего канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева.

Прпкз-ями к оперативному леч-ю ИЦН служат заболевания и пат-ические состояния, при к-ых противопоказано сохранение бер-ти

Операцию обычно проводят в п-д с 11-й до 27-й недели бер-ти. Срок операции определяют индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений. С целью профилактики внутриматочной инф-и целесообразно осуществлять операцию в 13—17 нед. бер-ти, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки.

С ↑ением сроков бер-ти недостаточность запирательной ƒ-и перешейка матки ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия д/ его инфицирования

Основными методами оперативного леч-я являются механическое сужение ƒ-онально и/илианатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки.

После операций, устраняющих ƒ-ональную и (или) анатомическую неполноценность внутреннего зева, больным без пролабирования плодного пузыря вставать и ходить разрешается, сразу. В течение первых 2—3 суток с профилактической целью назначают свечи с папаверином (0,02 г), но-шпу по 0,04 г 3 раза в день, электрофорез магния на надлобковую область. В случае возбудимости матки показаны b-адреномиметики — партусистен или бриканил по 2,5 мг или 1,25 мг внутрь 4 раза в течение 10—12 дней, В первые 2—3 дня после операции проводят осмотр шейки с помощью влагалищных зеркал, обработку влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина (1:5000) или цигеролом.

Атб-ную терапию назначают при обширной эрозии шейки матки, а также в случае обнаружения патогенной микрофлоры при бактериологическом исслед-ии отделяемого из канала шейки матки.

При неосл-ном течении послеоперационного п-да беременная через 5—7 дней после операции может быть выписана из стационара под наблюдение акушера-гин-га ж.ой консультации. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал проводят каждые 2 нед
68. Особенности течения и ведения преждевременных родов их профилактика. Профилактика РДС.

Преждевременные роды представляют серьезную проблему. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гин-гический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих бер-тей и родов, гин-гические заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инф-и во время бер-ти, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осл-ия настоящей бер-ти (тяжелые гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный cдр-м, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Кл-а угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями внизу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальп.-ии матки выявляется ↑ный тонус и возбудимость. При влаг.исслед-ии изменений со стороны шейки матки не находят.

При начавшихся преждевременных родах боли ↑-иваются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исслед-ии обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I п-да родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе. Данные гистерографии

Ведение. Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов;

стадии течения (угрожающие, начавшиеся);

срока бер-ти; остояния матери (соматические заболевания, гестоз); состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); ст-и раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); наличия и интенсивности кровот-я; наличия или отсутствия инф-и. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики.

Консервативная тактика (пролонгирование бер-ти) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической пат-ии и признаков инф-и.

постельный режим; легкую, богатую витаминами диету; лекарственные ЛСы; физиотерапию; рефлексо- и психотерапию. ЛСы валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антип↑агландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Токолитики — B-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент). Начинают леч-е с в/в введения, затем переходят на per os.

Физиотерапия: электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток.

При угрозе прерывания бер-ти до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-cдр-ма у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон - 60 мг), к-ые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода.

Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить. Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инф-и, хорошем состоянии матери и плода и сроке бер-ти 28—34 нед. можно пролонгировать бер-ть, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинф-я наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток атб-ного дей-я).

Строгий контроль за выявлением первых признаков инф-и родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исслед-ие отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инф-и назначают родовозбуждающую терапию.

Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развитая и смерти плода, признаках инф-и.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических ЛСов. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением п↑аглан- динов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. П-д изгнания д/ недоношенного реб-ка представляет собой большую опасность, потому д/ ↓-ия сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия

В последовом п-де проводят мероприятия по профилактике кровот-й.

Родоразрешение путем кесарева сечения при преждевременных родах осуществляют по строгим пок-ям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение пок-й к операции в интересах плода (осл-ное течение родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери - мертворождения, невынашивание, беспл-е) допускается только при наличии реанимационной неонатальной службы.

Рождение плода до 28 нед. бер-ти независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. If плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах.

Профилактика Главная роль принадлежит ж.им консультациям, кот. выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12, 16, 28 нед.) сроки и в п-д, соответствующий прерыванию бер-ти в прошлом.

69. Особенности клинического течения бер-ти, родов и послеродового п-да у несовершеннолетних.

Бер-ть и роды в юном возрасте связаны с большой нагрузкой на незрелый организм под↑ка. За последнее десятилетие общее соматическое и репродуктивное здоровье под↑ков ухудшилось. Около 75–86% девушек имеют хронические соматические заболевания, 10–15% — гин-гические расстройства, ограничивающие их фертильные возможности.

Чаще всего бер-ть в юном возрасте — результат внебрачной связи, сопряжённый со сменой половых партнёров, поэтому во время бер-ти в этой возрастной группе в 1,5 раза чаще регистрируют кольпиты. Кроме того, в сроке 24–35 нед практически у половины возникают инф-онновосп-ельные процессы, локализующиеся в большинстве случаев в урогенитальном тракте и коже (пиодермии).

Наступившая в юном возрасте бер-ть ускоряет процессы соматического и полового созревания. Особенно благоприятны с акушерской точки зрения изменения костного таза, по мере протекания бер-ти он растёт, достигая размеров, характерных д/ девушек в 16–18 лет.

У юных беременных течение гестации в 3 раза чаще, чем у женщин благоприятного фертильного возраста, осл-о анемией. В более молодом возрасте анемия возникает чаще и протекает тяжелее. Несмотря на проводимое леч-е, восстановление Hb происходит редко, в нек-ых случаях анемия продолжает прогрессировать.

Гомеостатические р-ии в юном возрасте неустойчивы. Одним из наиболее частых проявлений дезадаптации к бер-ти считают гестоз, у несовершеннолетних он диагностируется практически у каждой второй пац.ки, причём чаще средней и тяжёлой ст-и. Средний срок манифестации гестоза на 2 недели раньше, чем у взрослых беременных.

Динамика изменений уровней гормонов фетоплацентарного комплекса в крови юных первородящих и беременных благоприятного детородного возраста примерно одинакова. Однако недостаточный синтез стероидов в фетоплацентарном комплексе у биологически незрелых первородящих сохраняется вплоть до родов, что служит предпосылкой д/ развития аномалий родовой деятельности.

Состояние иммунной }-ы у беременных под↑кового возраста напряжённое с низкими резервными возможностями фагоцитов и гипоглобулинемией (I- A), что клинически проявляется ↑ием частоты инф-онновосп-ельных заболеваний, в том числе в послеродовый п-д.

Течение и исходы родов существенно зависят от возраста под↑ка.

Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних не отличается от таковой у взрослых женщин.

Д/ ржц- с менструальным возрастом 1–2 года характерны следующие осл-ия в родах:

·клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери;

·аномалии родовой деятельности — пат-ический прелиминарный п-д, первичная слабость родовой деятельности, чрезмерно бурная родовая деятельность; ·травмы родовых путей;·гипотонические кровот-я.

У ржц- с менструальным возрастом 3 года следующие осл-ия: ·быстрые или стремительные роды; ·первичная слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая деятельность; ·разрывы шейки матки и промежности.

Несовершеннолетние первородящие с менструальным возрастом 1–2 года — лидеры по количеству таких осл-ий, как пат-ическое прикрепление плаценты и кровот-е на фоне гипотонии матки.

Акушерские операции и пособия среди юных ржц- предпринимаются не чаще, чем обычно в клинической практике. Роды абдоминальным путём проводят реже, чем у взрослых. Определяющими обстоятельствами считают размеры таза, характер предлежания, предполагаемая масса плода и состояние здоровья девочки. ↓ная общая сопротивляемость организма молодых женщин, значительное число кольпитов во время бер-ти, высокий удельный вес осл-ий родового акта приводят к тому, что субинволюция матки и послеродовые эндометриты у них регистрируются в 2 раза чаще, чем у взрослых женщин.