2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)

• Название: 2. История развития отечественного акшва XIXXX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев)
• Дата: 31.05.2018
• Размер: 467.82 Kb.
• Имя файла: shpora_po_voprosam_AiG.docx
• Тип: Документы; #45561
• страница: 22 из 34

72. Проблема абортов. Влияние абортов на организм женщины.

Любые методы искусственного прерывания бер-ти (медикаментозный, инструментальный) как и большинство любых (в том числе и хирургических) вмешательств в организм, несут риск потенциально опасных осл-ий. Среди осл-ий абортов встречаются перфорация стенок матки., неполное удаление плодного яйца, плацентарный полип, эндометрит, параметрит, пельвиоперитонит, септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок, нарушения менстр.цикла, беспл-е, эндометриоз, хрон.восп.заб-я гениталий, сенсибилизация беременной АГ плода, в будущем- гистопатический разрыв матки, предлежание плаценты, приращение плаценты, эндометриоз, миома матки, онкология, септический шок, беспл-е, вплоть до смерти женщины (if аборт выполнялся непрофессионалом или в асептических условиях с последовавшим за этим инфицированием женщины).

Вероятность развития осл-ий после аборта напрямую зависит от срока бер-ти: чем > срок, тем вероятнее осл-ия, а также от квалификации врача, осуществляющего аборт, метода прерывания бер-ти, возраста и общего состояния здоровья женщины и других факторов. Неполное удаление тканей эмбриона (в медицине их называют «продукты абортирования») может спровоцировать сильное кровот-е и инфицирование. Значительно снизить риск таких осл-ий помогает применение во время аборта ультразвукового прибора, контролирующего процесс опорожнения матки.

У многих женщин после процедуры аборта наблюдается постабортивный cдр-м. Психопатические cмп-мы постабортивного cдр-ма соответствуют cмп-мам посттравматического стрессового расстройства, они включают в себя навязчивые сны и кошмары, связанные с абортом, сильное чувство вины; иногда ж. в↓- в глубокую депрессию. Во всех этих случаях ж. нуждается в помощи психолога или психотерапевта.

73. Течение и исходы родов при переношенной бер-ти.

Бер-ть называется переношенной, if она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенности и пат-ическими изменениями в плаценте.

Переношенный реб-ок: сухая дряблая кожа, отсутствие сыровидной смазки, выраженное слущивание эпидермиса, мацерация кожи, ↑. плотность ушных раковин, узкие швы и роднички черепа.

Перенашивание бер-ти на 14 дней и более, к-ое заканчивается рождением доношенного реб-ка без признаков перезрелости – пролонгированная бер-ть. Роды при переношенной бер-ти –запоздалые (пат-ические). При пролонгированной – физиологические Д-ка. Перенашивание бер-ти не имеет ярко выраженных клинических проявлений. Срок бер-ти определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку бер-ти, установленному при первой явке в ж.ую консультацию. Наружное акушерское исслед-ие: необычная плотность костей черепа плода. Влагалищное исслед-ие проводится во время родов: плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. С помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может свидетельствовать о переношенности. Амниоцентез с последующим исслед-ием амниотической жидкости: ↑ креатинин, мочевина, общий белок, Lac. Цитологическое исслед-ие околоплодных вод: ↑ение числа жировых клеток в 2—3 раза. УЗИ: ↑, масса тела плода, плотность костей черепа, пороки развития плода (известно, что перенашивание бер-ти нередко сочетается с дефектами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Плацента: ↓-ие толщины ее, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз.

Течение бер-ти и родов. Чаще осл-ное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самое частое: гипоксия плода и даже его гибель, связанные с ƒ-ональными и структурными изменениями в плаценте. Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осл-ий: пат-ический прелиминарный п-д, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровот-я в последовом и раннем послеродовом п-дах. Ведение бер-ти и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара д/ установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. Подготовка организма женщины к родам. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения (они содержат предшественники п↑агландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А. Физиотерапия: воротник по Щербаку, анодическая гальванизация головного мозга. На матку - вибрационный массаж. Д/ ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), ЛСы п↑агландина Е₂, эстрогены, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять B-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил. Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание бер-ти, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной пат-ии, определяют состояние плода).

При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указывающих на физиологический подготовительный п-д, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через естественные родовые пути. Д/ родовозбуждения внутривенно капельно вводят п↑агландин Е₂ с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, И, III и раннем послеродовом п-дах. При появлении осл-ий (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.

Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждающей терапии.

Плановое кесарево: отягощающие факторы. Неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, беспл-е в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых бер-тей и т. д. В интересах плода!!! Ибо он крайне чувствителен к гипоксии + ограниченная конфигурабельность головки => ↑ение числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатий у новорожденных.

74. Предлежание плаценты. Эт-ия. Кл-а. Д-ка. Методы родоразрешения. Исход д/ матери и плода.

Предлежание плаценты - неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной ст-и захватывает нижний сегмент. Варианты предлежания: центральное, при к-ом плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; боковое, при к-ом плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. Д/ лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной кл-ией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное). Эт-ия. - Пат-ические изменения матки (травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия; следствие многократных родов, осл-ий в послеродовом п-де; в результате восп-ельных процессов и выскабливаний матки в связи с самопроизвольными и искусственными абортами). - Истмико-цервикальная недостаточность. - Генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миома. - Нек-ые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза (болезни сердечно-сосудистой }-ы, почек и печени). Кл. К . Кровот-е, в основе к-ого - отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе бер-ти, а затем быстрого развертывания его во время родов. В зависимости от вида предлежания плаценты кровот-е может возникнуть во время бер-ти или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровот-е нередко начинается рано — во II триместре; при боковом краевом (неполном) - в III триместре или во время родов. Сила кровот-я при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном. У подавляющего большинства женщин после начала кровот-я возникают преждевременные роды. Гипоксия плода также является одним из основных cмп-мов предлежания плаценты. Ст-ь гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ее темпа. При предлежании плаценты бер-ть и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового п-да в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровот-ями в раннем послеродовом п-де, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инф-ей. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо расп↑раняется инф-я, д/ к-ой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. Поэтому септические осл-ия при предлежании плаценты возрастают в несколько раз.

Д-ка. If у женщины во II—III триместрах бер-ти из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты. При наружном акушерском обследовании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исслед-ием не следует злоупотреблять из-за опасности ↑-ения кровот-я и восхождения инф-и: в случае необходимости его производят в операционном блоке, развернутом д/ выполнения немедленной лапаротомии. Через своды удается пальпировать мягковатую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку.

УЗИ: вариант предлежания плаценты, ее размеры, ст-ь зрелости, площадь отслойки, соответствие развития плода гестационному возрасту.

Наибольшие трудности встречаются при д-ке шеечной, перешеечно-шеечной бер-ти и шеечного предлежания плаценты. При перечисленных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; if это относится к влагалищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при осмотре в зеркалах; if прорастание, отмеченное выше, проникает в параметрий, то этот вариант диагностировать труднее, так как кл-а его сходна с разрывом нижнего сегмента матки.

Леч-е. У одних женщин консервативное леч-е, у других — плановое или срочное хирургическое вмешательство. Определяющим фактором является характер кровот-я.

If кровот-е отсутствует, бер-ть недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы леч-я, направленные на ↓ сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось снизить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность — в 4 раза.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й нед. бер-ти, не ожидая возможного кровот-я. + частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической пат-ией.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровот-е служит пок-ем к экстренному кесареву сечению независимо от срока бер-ти, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Умеренные кровот-я могут в считанные минуты перейти в массивные с ↑м геморрагического шока.

Во время родов пок-ем к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном - обильное кровот-е при малых ст-ях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской пат-ии. Д/ предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию. Избрав консервативный путь ведения родов, акушер д. быть готовым в любой момент при возобновлении кровот-я изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой п-ды представляют д/ матери большую опасность, чем п-д раскрытия или изгнания. Приращение плаценты могут привести к массивному кровот-ю, угрожающему жизни матери. Поэтому III п-д родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты и тщательное обследование стенок матки — диагноз разрыва нижнего сегмента. При выявлении: возможно удаление матки.

Исходы д/ плода (новорожденного). Ограничение дыхательной поверхности, что приводит к гипоксии, гипотрофии и аномалиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и cдр-м задержки развития плода. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты. Новорожденные нередко рождаются с анемией.

75.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эт-ия, д-ка, леч-е. Исход д/ матери и плода.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. If ее отделение происходит раньше (во время бер-ти, в I или II п-де родов), то эта пат-ия называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Эт-ия и патогенез. 1) Механические факторы — травма живота, ↑ение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. 2) Изменения сосудов вследствие гестоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. 3) стрессовые факторы. 4) Иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение. Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Кл. К . Кровот-е и боли, общая и локальная болезненность матки при пальп.-ии, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода.

Отслойка бывает легкой и тяжелой. Тяжесть пат-ии зависит от ст-и кровопотери, к-ая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

Легкая ст-ь: общее состояние беременной или ржц-ы не страдает, гемодинамика стабильная. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая ст-ь: ухудшение состояния больной, вплоть до появления cмп-мов шока. Бледность кожных покровов, тахи, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают cмп-мы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровот-е бывает внутренним, наружным и комбинированным. Внутреннее - наиболее опасное, часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровот-я зависит от локализации гематомы. If гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровот-я может не быть. If отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровот-е оказывается наружным.

Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности - коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками.

Болевой cдр-м — из-за растяжения серозной оболочки матки; боли от слабых до интенсивных.

Слабый или умеренно выраженный болевой cмп-м сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: ps и дыхание учащаются, АД быстро ↓-, кожные покровы бледнеют. Живот ↑ен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальп.-ии. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровот-е чаще внутреннее. Оно сопровождается ↑м ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. При острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке <й площади плаценты, if она имеет морфологические или ƒ-ональные признаки недостаточности. Д-ка. По кл-е: боли в животе, ↑ие тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровот-я, нарушение сердцебиения плода. УЗИ – точное определение площади отслойки и величины гематомы. Тактика ведения бер-ти и родов. Предупреждение геморрагического шока и ДВС-cдр-ма, а при их возникновении — интенсивная терапия. Бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровот-е невозможно без опорожнения матки.

Кесарево сечение! С последующим удалением матки. При отслойке, возникшей в конце I или во II п-де родов, особенно if она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения - с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлеч-ем за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; if она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки.