Подагра. Диссертация Мишко МЮ. 2 оглавление введение глава обзор литературы значение внешнесредовых и генетических факторов в развитии гиперурикемии и подагры
 Скачать 5.03 Mb.
|
|
-22,9 кг/м 2 , RR=1,00; ИМТ 23- 24,9 кг/м 2 , RR=1,31; ИМТ 25-29,9 кг/м 2 , RR = 1,95; ИМТ 30-34,9 кг/м 2 , RR=2,33; ИМТ ≥35 кг/м 2 , RR=2,97 [126]. Снижение массы тела, наоборот, снижает риск развития подагры (потеря веса ≥4,5 кг, RR=0,61, 95%CI=0,40-0,92). Фрамингемское исследование также идентифицировало ожирение как фактор риска развития подагры [73]. Риск заболевания подагрой был в 2,74 раза выше (95%CI=1,65-4,58) у женщин ив раза выше у мужчин (95%CI=1,89-4,44), страдающих ожирением (ИМТ≥30 кг/м 2 ) по сравнению с респондентами, имеющими ИМТ менее 25 кг/м 2 Другим ведущим фактором риска ГУ и подагры является АГ. В летнем проспективном исследовании наличие АГ, независимо от других факторов, ассоциировалось с двукратным увеличением риска заболеваемости подагрой (RR=2,0; 95%CI=1,54-2,61) [96]. С другой стороны, ГУ и подагра относятся к числу факторов, влияющих на риск развития нарушений углеводного обмена, ИР и ожирения, АГ, МС [ 43, 98 ]. Частота МС коррелирует с сывороточным уровнем МК. Choi и соавт., 2008 [ 85 ] в проспективном летнем исследовании 11351 мужчины с высоким сердечно-сосудистым риском выявили повышение риска развития СД го типа при наличии подагры. После коррекции по возрасту, ИМТ, курению, наследственной предрасположенности по СД го типа, приему алкоголя, диетическим факторами наличию индивидуальных компонентов МС относительный риск развития СД го типа составил 1,34 (95%CI=1,09-1,64) в сравнении с популяцией. Вторичная подагра является следствием других заболеваний, применения некоторых лекарственных препаратов и многих других причин. Наиболее значимый вклад в развитие вторичной подагры вносит прием диуретиков [70, 95, 134]. Однако значение этого фактора часто достаточно трудно 20 оценить, ввиду влияния заболеваний, потребовавших назначения диуретиков (АГ, хроническая болезнь почек и сердечная недостаточность, которые также могут предрасполагать к развитию ГУ и подагры. Достаточно часто подагра развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или после трансплантации почек. Ретроспективное исследование, включающее 259209 пациентов, зарегистрированных в Renal Data System США, выявило, что заболеваемость подагрой в течение первого года диализа составила 5,4%, а в течение следующих 5 лет возросла до 15,4% [44, 58]. Анализ данных международной базы данных первичной медицинской документации Великобритании Clinical Practice Research Datalink (CPRD) позволил установить, что дебют подагры был ассоциирован как с трансплантацией почек (OR=25,13, 95%CI=12,97-48,68), таки приемом циклоспорина (OR=7,93, 95%CI=5,97-10,54), хотя риск заболевания имел прямую корреляцию с возрастом и полом [44, 87]. Как уже было отмечено ранее, среди причин заболевания большое значение отводится не только внешним, но и внутренним, в т.ч. генетическим факторам. В этой связи особую актуальность приобретает изучение роли генетических факторов в понимании патогенеза ГУ и подагры. В литературе представлены доказательства влияния генетических аспектов в регуляции синтеза и экскреции МК в эксперименте и клинике [69, 110]. Нарушения обмена фолатов, пуринов и пиримидинов − группа генетически обусловленных нарушений метаболизма, приводящих к повышенному синтезу МК и играющих роль в развитии подагры, практически не изучены отечественными исследователями. Гиперпродукция МК вызвана дефицитом гипоксантин- гуанинфосфорибозилтрансферазы. ГГФТ контролируется генами, локализованными в Х-хромосоме. Этим объясняется тот факт, что подагрой заболевают почти исключительно лица мужского пола. Полный дефицит ГГФТ приводит к синдрому Леша–Найхена, характеризующемуся ранними особенно тяжелым течением подагры [1, 25]. 21 В полногеномном ассоциативном исследовании, 2015 (GWASs − genome- wide association study) были определены 6 уратных транспортеров, которые влияют на уровень МК сыворотки крови, регулируя процессы реабсорбции и экскреции уратов [41, 69]. Одним из наиболее изученных является ген ABCG2 АТФ-связывающего кассетного транспортера, локализованный в локусе MIM138900 на 4q22 хромосоме, кодирующий белок, ответственный за резистентность к раку молочной железы (Breast Cancer Resistance Protein - BCRP). BCRP одновременно является транспортером уратов и различных дериватов пуринов, ксенобиотиков, порфиринов, предупреждая их аккумуляцию в эритроцитах, а также поданным ряда исследователей ассоциирован с транспортом аллопуринола и ответом на него [42, 82]. Выявление молекулярно- генетических предикторов развития подагры, а также оценка вклада сочетанного действия данных генов откроет новые возможности в понимании механизмов патогенеза заболевания, улучшит качество жизни больных, позволит снизить риск развития подагры и решит спорный до настоящего времени вопрос о назначении уратснижающей терапии пациентам с бессимптомной гиперурикемией. 1.2. Механизмы влияния генетических полиморфизмов на процессы регуляции синтеза и экскреции мочевой кислоты 1.2.1. Ассоциация мутаций генов фолатного цикла с гиперурикемией и подагрой Фолатный цикл представляет собой сложный каскадный процесс, контролируемый ферментами, использующими в качестве коферментов производные фолиевой кислоты. В этом цикле происходит перенос метильных групп и осуществляется метаболизм гомоцистеина [31, 77, 92]. Метаболизм фолатов – важное звено первичного метаболизма клетки. Обмен фолатов является поставщиком одноуглеродных фрагментов для таких жизненно важных клеточных процессов, как регенерация метионина, биосинтез пуриновых 22 нуклеотидов и превращение уридинмонофосфата в тимидилат, метилирование ДНК и РНК. Одноуглеродные остатки, поступающие в обмен фолатов, образуются при катаболизме некоторых аминокислот и при катаболизме холина [77]. Дефицит фолиевой кислоты приводит к различным нарушениям в организме. Нарушения функции метаболизирующих гомоцистеин-ферментов (MTHFR, MTR, MTRR ) приводит к накоплению гомоцистеина в клетках и повышению общего уровня гомоцистеина в плазме [77]. Гомоцистеин обладает выраженным токсическим, атерогенным и тромбофилическим действием, что обусловливает повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз, инсульт, патологии системы гемостаза, осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, поздний гестоз), эктопии хрусталика, остеопороза, ревматоидного артрита [93, 108, 122, 158]. Изменения метаболизма фолиевой кислоты приводят к нарушениям в системах синтеза нуклеотидов, репарации и метилирования ДНК, вызывают дестабилизацию генома и нарушение хромосомной сегрегации [122], что может быть причиной развития ряда онкологических заболеваний (колоректальная аденома, рак молочной железы и яичников) и дефектов развития плода незаращение нервной трубки, анэнцефалия, деформации лицевого скелета, а также приводить к нарушениям метаболизма пуринов и развитию подагры [92, 102, 108, 117, 122, 133 ]. Доказанным является факт усиления побочных эффектов у больных онкопатологией, имеющих полиморфизмы генов фолатного цикла, при проведении химиотерапии [122, 127]. За последние десятилетия открыты важные генетические маркеры, регулирующие метаболизм фолатов, установлены сложные взаимодействия между изменениями в структуре гена и вариантами клинических проявлений этих изменений. 23 Причинами нарушений фолатного цикла являются генетические дефекты основных ферментов фолатного цикла – метилентетрагидрофалатредуктазы (MTHFR), метионин-синтазы (MTR) и метионин-синтазы-редуктазы (MTRR), дефицит фолиевой кислоты, дефицит витаминов В и В [77]. Ведущим звеном метаболизма фолатов является синтез метионина из гомоцистеина. Это достигается в процессе восстановления 5,10- метилентетрагидрофолата до 5-метилтетрагидрофолата, несущего метильную группу, которая необходима для превращения гомоцистеина в метионин. Восстановление фолатов происходит при участии фермента MTHFR. Метильная группа переносится на B12, который затем отдает ее гомоцистеину, образуя метионин с помощью фермента MTR. Метионин-синтаза обеспечивает преобразование гомоцистеина в метионин посредством реакции, в которой метилкобаламин выступает в роли промежуточного переносчика метильной группы. При этом происходит окисление кобаламина, и фермент MTR переходит в неактивное состояние. Для поддержания активности фермента необходимо восстановительное метилирование с помощью фермента MTRR. Донором метильной группы является активированная форма метионина – S- аденозилметионин, которая используется также для метилирования других соединений ДНК, РНК, белков и фосфолипидов. Существуют также еще два пути реметилирования гомоцистеина: в печени – при участии бетаина в качестве донора метильной группы и фермента гомоцистеинметилтрансферазы, а также путем превращения в цистеин через промежуточный продукт цистатион при участии фермента цистатион-бета-синтетазы, коферментом которой является витамин В [32]. Анализ полиморфизмов в генах фолатного цикла может позволить определить предрасположенность в развитии подагры и сердечно-сосудистых осложнений у больных подагрой, а также получить возможность своевременного принятия мер посредством назначения корректирующей терапии. Ключевым ферментом фолатного цикла, регулирующим метаболизм реметилирования гомоцистеина, является MTHFR. 24 Изучение MTHFR началось в е годы, когда C. Kutzbach и E.L. Stokstad выделили этот фермент. Исследования выявили связь наследственного дефицита указанного фермента с нарушениями обмена гомоцистеина. Примерно в те же годы было показано, что повышение уровня гомоцистеина является независимым фактором риска развития сосудистых осложнений. В настоящее время в гене выявлено 9 мутаций [108]. Гену человека расположен на коротком плече первой хромосомы (1p36.3). Длина всего кодирующего региона составляет около 1980 п.н. с расчетной молекулярной массой продукта 74,6 кДа. Он состоит из 11 экзонов длиной от 102 до 432 пни интронов длиной от 250 до 1500 п.н., за исключением одного интрона длиной 4200 п.н. В литературе описано два варианта гена MTHFR. Наиболее изученным является вариант, в котором цитозин (C) в позиции 677, относящейся к 4-му экзону, заменен на тимидин (T), что приводит к замене аминокислотного остатка аланина на остаток валина в сайте связывания фолата. Такой полиморфизм MTHFR обозначается как мутация C677T [108 ]. Улиц, гомозиготных по указанному варианту (генотип Т/Т), фермент MTHFR проявляет чувствительность к температуре (термолабильность) и теряет свою активность примерно на 65%. Вариант Т связан с четырьмя группами заболеваний сердечно-сосудистая патология, дефекты развития плода, колоректальная аденома и рак молочной железы и яичников. У носителей этого генотипа высок риск развития побочных эффектов при приеме некоторых химиотерапевтических препаратов, например, метотрексата. Неблагоприятное воздействие варианта Т полиморфизма сильно зависит от внешних факторов – низкого содержания фолатов в пище, курения, приема алкоголя. Частота встречаемости генотипов данного полиморфизма в популяции Т/Т - 10-16%, СТ - 56%. Преобладающий генотип в популяциях (СТ) [114, 132]. Другим вариантом полиморфизма гена MTHFR является замена нуклеотида аденина (A) на цитозин (C) в позиции 1298. Это приводит к замене остатка глутамина на остаток аланина в регуляторном домене фермента, что сопровождается небольшим снижением его активности. Улиц, гомозиготных по мутации А, отмечается снижение активности MTHFR примерно до 60% от нормы. Предполагается, что снижение 25 активности фермента связано с изменением его регуляции ингибитором S- аденозилметионином [108, 158]. Это снижение обычно не сопровождается изменением уровня гомоцестеина в плазме крови, однако сочетание мутантного аллеля с аллелем 677T приводит к уменьшению уровня фолиевой кислоты. При этом риск дефектов развития невральной трубки повышается в 2 раза. Жизнеспособность плодов, имеющих одновременно обе мутации, также снижена. Частота встречаемости данного варианта полиморфизма в популяции С/С - 3- 13%, АС - 45-55%. Преобладающий генотип в популяции (А/А) [114]. В отличие от полиморфизма C677T, гетерозиготность и гомозиготность по мутации Ане сопровождается ни повышением концентрации общего гомоцистеина, ни снижением уровня фолата в плазме. Однако комбинация гетерозиготности аллелей 677T и 1298C сопровождается не только снижением активности фермента, а также повышением концентрации гомоцистеина в плазме и снижением уровня фолата, как это бывает при гомозиготности 677T [4, 92, 108]. Гипергомоцистеинемия может быть связана не только с генетическими, но и с внешними факторами. Установлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем гомоцистеина плазмы, уровнем МК и кофеина сыворотки крови у пациентов с атеросклерозом [66, 94, 136]. Согласно данным ряда исследователей, более сильная связь обнаружена у мужчин старшей возрастной категории [148]. Принимая во внимание ассоциацию повышенного уровня гомоцистеина с ГУ, в литературе нами встречен ряд работ, изучающих взаимосвязь мутации MTHFR C677T с метаболизмом МК. Однако точный механизм данного взаимодействия пока не выяснен. Zuo M . и соавт. (2000) исследовали 271 пациента мужского пола возрастной диапазон 40–79 лет, средний возраст 52,6 лет) в популяции японцев. Средние уровни МК для генотипов C/C, C/T и T/T составили 5,67, 6,00, и 6,39 мг/дл соответственно (р. Генотип T/T статистически достоверно был повышен в группе пациентов с более высоким уровнем МК (р. Авторы предполагают о роли полиморфизма MTHFR C677T в развитии ГУ у пожилых пациентов мужского пола [146]. 26 Другими японскими учеными (Itou S. и соавт., 2009) также доказана взаимосвязь между мутацией гена MTHFR и ГУ в группе мужчин. Данными исследователями высказана гипотеза, что ГУ связана полиморфизмами генов СТ и тимидилатсинтазы (TS) тандемным повторением 28-bp. Тимидилатсинтаза участвует в реакции превращения урацил-монофосфата в тимидил-монофосфат. Коферментом данного процесса, приводящего к образованию дигидрофолевой кислоты, является тетрагидрофолиевая кислота. Дигидрофолат-редуктаза восстанавливает дигидрофолиевую кислоту до тетрагидрофолиевой кислоты, которая может немедленно вновь вступить в донорский пул фолатов клетки и снова быть использована в каталитических реакциях, опосредуемых той же тимидилат-синтетазой или другим фолат- зависимым ферментом. В исследование включены 793 резидентов (272 мужчины и 521 женщина) в возрасте 39 лети старше. Не получено ассоциации между нормальным уровнем МК и различными генотипами MTHFR и TS. Однако выявлена значительная ассоциации между ГУ (уровень МК сыворотки крови 7 и более мн/дл) и генотипами MTHFR С. Отношение шансов аллеля Т генотипа MTHFR С зависимости от пола, возраста, индекса массы тела, креатинина сыворотки, систолического артериального давления, курения и приема алкоголя составило 2.77 (95%CI 1,38- 5,56). Генотип TS не был связан с гиперурикемией, соответствующее значение OR – 1,36 (95%CI 0,75-2,48) [141]. Аналогичные данные описываются в работах корейских исследователей Hong Y.S . и соавт. (2004). Исследованы 327 пожилых корейцев (возрастной диапазон 40-81 год, средний возраст 51,87 лет. Результаты исследования показали, что мутация гена MTHFR может быть фактором риска гиперурикемии. Средние уровни мочевой кислоты у пациентов с генотипами C/C, C/T и T/T была соответственно 5,54, 5,91 и 6,33 мг/дл, соответственно (p=0,000). Генотип T/T значительно более часто встречался у резидентов с высокими уровнями МК (p=0,003) [145]. 27 Данные о взаимосвязи мутаций других генов, регулирующих метаболизм фолатов, метионин-синтазы (MTR) и метионин-синтазы-редуктазы (MTRR), с уровнем МК в литературе нами найдены небыли. Таким образом, рядом исследований доказано, что мутация гена MTHFR является фактором риска ГУ, особенно у пациентов мужского пола старшей возрастной категории (45-70 лет. Однако механизм взаимосвязи между мутацией гена MTHFR и метаболизмом МК остается неясным. Поэтому дальнейшие исследования, которые позволят объяснить данный факта также исследовать ассоциацию данной взаимосвязи с традиционными факторами сердечно- сосудистого риска, являются очень актуальными. 1.2.2. Влияние генов, регулирующих метаболизм пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, на процессы синтеза мочевой кислоты Гиперпродукция МК вызвана дефицитом гипоксантин- гуанинфосфорибозилтрансферазы. ГГФТ контролируется генами, локализованными на длинном плече Х-хромосоме в локусе Xq26.2-q26.3. Этим объясняется тот факт, что подагрой заболевают почти исключительно лица мужского пола. Ген ГГФТ состоит из 9 экзонов. Известно около 400 мутаций в гене ГГФТ, приводящих к снижению активности фермента ГФРТ [124, 125, 151, 153 ]. Данный фермент экспрессируется во всех тканях организма и участвует в реакции реутилизации пуринов, катализируя преобразование инозинмонофосфата (ИМФ) в гуанозинмонофосфат (ГМФ) из гипоксантина и гуанина. Эта реакция является реакцией запасного синтеза пуриновых нуклеотидов. Дефицит реутилизации пуриновых оснований в сочетании с повышенным синтезом пуриновых нуклеотидов приводит к гиперпродукции МК при дефиците ГФРТ. Полный дефицит ГГФТ приводит к синдрому Леша–Найхена, характеризующемуся симптомокомплексом в виде тяжелого поражения центральной нервной системы, ранними особенно тяжелым течением подагры с уратной нефропатией [25, 124, 154]. 28 Роль полиморфизма генов системы репарации ДНК и контроля клеточного цикла подробно изучена в этиологии и патогенезе онкологических заболеваний, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии [54, 55, 90, 129]. Однако вовлеченность полиморфизмов данных генов в развитие ГУ и подагры практически не исследована. При анализе литературы нами не было встречено работ, указывающих на вовлеченность генов репарации ДНК в развитие подагры. Действия ряда экзогенных и эндогенных факторов (курение, прием алкоголя и ряда ксенобиотиков) может привести к увеличенному производству активных форм кислорода и активации свободнорадикального окисления (СРО) белков и липидов. Ряд исследований доказывает, что у пациентов с ГУ и подагрой значительно активизируются процессы перекисного окисления, что вносит свой вклад в патогенез заболевания и развитие осложнений [15, 33, 123]. В свою очередь, накопление свободных радикалов может приводить к повреждению биологических макромолекул, в том числе ДНК [135]. Под воздействием активных форм кислорода происходят индуцированные эндогенные повреждения ДНК [7]. Причиной повреждения ДНК, кроме активных форм кислорода, могут также быть различные эндогенные или внешние воздействия, включая действие УФ- лучей, высокой температуры, изменение pH, действие различных ксенобиотиков, токсинов и др. Ежедневно у человека возникает около 50 тысяч однонитевых разрывов, более 8 тысяч окисленных и алкилированных оснований, и еще в общей сложности чуть более 100 сложных повреждений (двунитевые разрывы, межмолекулярные ковалентные сшивки ДНК-ДНК и ДНК-белок). Также каждый день от 2 до 3 тысяч пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов в каждой клетке на гаплоидный геном) теряют свои азотистые основания. В результате образуются АП-сайты (апуриновые и апиримидиновые) с сохранением только фосфодиэфирной связи и дезоксирибозы. Скорость апуринизации пиримидиновых сайтов, в отличие от пуриновых, примерно в 2 раза ниже [7, 64]. 29 Гены репарации ДНК играют жизненно важную роль в поддержании геномной целостности, производя репарацию ДНК посредством различных механизмов, которые включают эксцизионную и пострепликативную репарации, вырезание поврежденных нуклеотидов, репарацию одно- и двунитевых разрывов, репарацию ошибочно спаренных нуклеотидов [7, 61]. Несмотря на то, что каждая соматическая клетка теряет за сутки примерно до 10 000 пуринов и пиримидинов, благодаря системе репарации из 1000 повреждений ДНК различного типа лишь 1 приводит к мутации. Доказанной является связь метаболизма пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов с метаболизмом МК. Как известно, источником образования МК являются пуриновые соединения, поступающие с пищей или образующиеся в организме в результате распада нуклеотидов. Запасы МК в организме 1000 мг, которые при подагре увеличиваются враз. При распаде пуриновых нуклеотидов сохраняется циклическая структура азотистого основания, которая в последующем окисляется с образованием МК, в норме элиминирующейся из организма почками. Гиперпродукция МК, опосредованная как внешними, таки эндогенными факторами приводит к развитию подагры [135]. Наиболее активно катаболизм пуринов идет в печени, тонком кишечнике экзогенные, пищевые пурины) и почках. Процесс распада пуринов можно представить в виде 5 последовательных стадий дефосфорилирование аденозинмонофосфата (АМФ) и ГМФ под действием ферменты 5’-нуклеотидазы, последующее окисление Св аденозине с одновременным его дезаминированием катализируемым ферментом дезаминазой с образованием инозина, удаление рибозы от инозина (с образованием гипоксантина) и гуанозина с ее одновременным фосфорилированием под действием нуклеозидфомфорилазы, окисление С пуринового кольца (гипоксантин при этом окисляется до ксантина фермент ксантиноксидаза), гуанин дезаминируется до ксантина (фермент дазаминаза), и заключительным этапом является окисление Св ксантине с 30 образованием МК. Ключевую роль в этом процессе играет фермент ксантиноксидаза [135]. В настоящее время известно более 100 генов, участвующих в репарации ДНК [61]. Генетические мутации, затрагивающие однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) данных генов, могут нарушать процесс репарации ДНК и приводить к генетической нестабильности. Избыточный распад пуриновых, ив меньше степени пиримидиновых оснований в условиях сниженной активности ключевых ферментов репарации ДНК, может приводить к гиперпродукции МКВ свою очередь, МК представляет собой одновременно и активатор перекисного окисления липидов, и антиоксидант [60, 123] . Мочевая кислота может быть медиатором свободнорадикальных реакций с пероксидом [91], а также способна катализировать окисление адреналина. Доказанная активация процессов свободнорадикального окисления в условиях ГУ может вносить свой вклад в процессы повреждения ДНК, замыкая таким образом порочный круг. Одной из наиболее чувствительных и биологически важных мишеней при повреждении ДНК активными формами кислорода является гуанина продуктом повреждения 8-оксогуанин, считающийся одним из основных биомаркеров окислительного повреждения ДНК [26]. Ген hOGG1 кодирует ключевой фермент эксцизионной репарации оснований, удаляющий из ДНК остатки 8-оксогуанина, образующегося под действием активных форм кислорода [62]. является ферментом, который расщепляет N-гликозидную связь поврежденного основания с образованием свободного остатка 8-оксогуанина и апуринового/апиримидинового сайта в ДНК. После чего он разрушает фосфодиэфирную связь со стороны атома углерода остатка дезоксирибозы путем элиминирования (АР-лиазная активность, образуя в ДНК одноцепочечный разрыв [61, 101]. 8-оксигуанин-ДНК-гликозилаза (продукт гена OGG1 ) участвует в процессе эксцизионной репарации, удаляя 8-оксигуанин с 31 двухцепочечной ДНК и, таким образом, предотвращая потенциальные мутации [101, 149]. ген человека содержит 8 экзонов и картирован на хромосоме 3 в локусе 3p26.2. Установлено около 20 полиморфизмов гена OGG1, наиболее важный полиморфизм Ser326Cys. C/G полиморфизм в кодоне 326 (rs1052133) приводит к замене аминокислоты серина на цистеин, что приводит к снижению функции фермента [55]. В настоящее время установлена связь между образованием 8-OG и процессами мутагенеза, канцерогенеза, старением и патогенезом болезни пожилого возраста, а также сахарным диабетом [156, 129, 139]. 8-оксогуанин является сильным эндогенным мутагеном, поскольку вызывает замены GC- на АТ-пары. Работу по удалению окислительных повреждений выполняют гликозилазы, эндо- и экзонуклеазы. Если окислительные повреждения приводят к двунитиевым разрывам или к сшивкам цепей ДНК, тов действие включаются механизмы рекомбинации [149]. Apurinic/apyrimidinic (AP ) эндонуклеаза (APE, APE1, APEX1, APEN, APEX, APX, REF1 ), принадлежит к большому семейству нуклеаз, родственных ExoIII Escherichia coli [7, 68 ], картирована на 14 хромосоме в локусе 14q11.2 и состоит из четырех интронов и пяти экзонов, смысловая часть длиной 954 нм кодирует 318 аминокислот [68]. АР-эндонуклеазы, расщепляющие ДНК с стороны от АР-сайта, делятся на два семейства в зависимости от их сходства п последовательности аминокислот с экзонуклеазой III (ExoIII или Xth) или эндонуклеазой IV (EndoIV или Nfo) E. coli [7, 68]. ExoIII была впервые идентифицирована как 3'-5'-экзонуклеаза, расщепляющая двуцепочечную ДНК, позже было установлено, что она обладает несколькими ферментативными активностями [53]. Основная АР-эндонуклеаза человека - полифункциональный фермент. APE1 участвует в эксцизионной репарации ДНК, исправляя поврежденные азотистые основания и спонтанно возникающие АР-сайты. АРЕ осуществляет эндонуклеазное расщепление ДНК с стороны от АР-сайта сформированием одноцепочечного разрыва и образованием 3'-ОН-группы и 5'-дезок- сирибозофосфата [7, 52]. Помимо эндонуклеазной активности АРЕ также обладает 3'-фос-фодиэстеразной, 3'-фосфатазной и 3'-5'-экзо-нуклеазной активностями [53]. Также доказано, что данный фермент представляет собой окислительно-восстановительный фактор (Ref-1), причем проявляется эта функция АРЕ независимо от участия в репарации ДНК [7, 53]. В общей сложности изучено 18 полиморфизмов гена APE1, наибольшая роль в нарушениях процессов репарации ДНК принадлежит полиморфизму Asp148Glu [53 ]. Данный полиморфизм обусловлен заменой T>G в 148 кодоне 5 экзона (rs3136820), что приводит приводит к замене аспарагиновой кислоты с глутаминовой кислотой, приводя к снижению функции APE1, с нарушением репаративной активности поврежденной свободными радикалами кислорода ДНК [52, 79]. В настоящее время установлены корреляции между генами репарации и развитием онкозаболеваний, болезней преждевременного старения, АГ, СД 2 типа [54, 55, 90, 129 ]. Принимая во внимание, что подагра является полиэтиологичным заболеванием с доказанным участием свободнорадикальных процессов как в патогенезе самой болезни, таки в развитии осложнений (в первую очередь сердечно-сосудистых), поиск генов-кандидатов, ответственных за образование продуктов свободно-радикального окисления является актуальной проблемой. Ввиду того, что наиболее чувствительной мишенью оксидативного стресса является ДНК, изучение генов, регулирующих репарацию ДНК у больных подагрой, возможно, позволит установить роль генов репарации ДНК в развитии ГУ и подагры и приведет к установлению новых молекулярно-генетических звеньев патогенеза развития заболевания. 1.2.3. Роль уратных транспортеров в развитии гиперурикемии и подагры МК синтезируется в печени, 70% ее выводится почками, а уровень в крови определяется балансом между реабсорбцией и секрецией уратов через 33 проксимальные канальцы почек. Сниженная экскреция уратов является причиной гиперурикемии в 90% случаев. На основе почечной экскреции уратов гиперурикемия классифицируется на тип гиперэкскреции уратов и тип гипоэкскреции за счет повышенной реабсорбции. Транспорт МК почками представлен каскадом х процессов клубочковой фильтрации, почти полной реабсорбции профильтрованной МК, секреции и постсекреторной реабсорбции в проксимальных канальцах почек [50, 103]. Ураты свободно фильтруются в почечных клубочках, т.к. практически не связываются с белками плазмы крови. Скорость канальцевой секреции уратов значительно ниже скорости канальцевой реабсорбции, соответственно вклад секретированных уратов в общее количество выделенных уратов небольшой. Практически 98-100% профильтровавшейся в клубочках МК реабсорбируется в проксимальных канальцах, после чего 50% профильтрованных уратов вновь секретируются, а далее происходит реабсорбция практически 80% выделенных уратов ив конечном итоге выделяется около 7 |