Подагра. Диссертация Мишко МЮ. 2 оглавление введение глава обзор литературы значение внешнесредовых и генетических факторов в развитии гиперурикемии и подагры
 Скачать 5.03 Mb.
|
|
n=80 n=69 n=11 I часть Генотипирование для выявления полиморфизмов MTHFR С, MTHFR А, MTR А, MTRR АТ часть Поиск ассоциаций изучаемых полиморфизмов с риском развития подагры III часть Оценка влияния генетических факторов на особенности клинического течения подагры Анализ межгенных взаимодействий и поиск комбинаций генов-кандидатов, предрасполагающих к развитию подагры В группе носителей полиморфных вариантов гена ABCG2 C421A оценить эффективность терапии аллопуринолом и выявить генетически детерминированную резистентность к препарату Изучение клинических особенностей течения подагры Изучение клинических особенностей течения подагры Разработка методов молекулярно-генетической диагностики подагры Снижение риска развития подагры Оптимизация схем урикозурической терапии у пациентов, рефрактерных к лечению аллопуринолом Согласие на участие в исследовании Заполнение регистрационной формы Подтверждение диагноза подагры 46 2.2. Клиническая характеристика больных подагрой Клинические закономерности течения подагры Диагноз подагры был выставлен согласно классификационным критериям ACR/EULAR, 2015 [9, 48, 49, 86, 155], которые включали признаки, представленные в таблице 1 (для диагностики подагры достаточно всего 8 из максимально возможных 23 баллов) Таблица 1 Классификационные критерии диагностики подагры ACR/EULAR, Критерии Категории Баллы Шаг 1. Критерий включения критерии, приведенные ниже, применяются только к тем пациентам, у которых есть указанный критерий) Имеется по крайней мере один эпизод отечности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе Шаг 2. Достаточный критерий (если выявлен, можно классифицировать состояние как подагру без использования нижеизложенных критериев) Наличие кристаллов МУН в пораженном суставе или бурсе например, в СЖ) или тофусе Шаг 3. Критерии (должны использоваться, если достаточный критерий не выявлен) Клинические Эпизоды) типичных симптомов с вовлечением сустава/бурсы Голеностопный сустав либо суставы средней части стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения I плюсне-фалангового сустава) Вовлечение I плюсне-фалангового сустава (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита) 1 2 47 Продолжение таблицы 1 Особенности симптомов когда-либо бывшего эпизода • эритема над пораженным суставом (сообщено пациентом или наблюдается врачом) • невозможность терпеть прикосновение и давление на пораженный сустав • большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав Временная характеристика когда-либо бывшего эпизода Наличие когда-либо ≥2 признаков, независимо от противовоспалительной терапии • развитие максимальной боли в течение <24 ч • разрешение симптомов в течение ≤14 дней • полная регрессия симптомов (до исходного уровня) между эпизодами Клинически обнаруживаемые тофусы Лабораторные Сывороточный уровень МК: измерение уриказным методом Одна характеристика Две характеристики Три характеристики Один типичный эпизод Повторяющиеся типичные эпизоды Представлены <4 мг/дл (<0,24 ммоль/л) 6 –8 мг/дл (0,36–0,48 ммоль/л) 8 –10 мг/дл (0,48–0,60 ммоль/л) ≥10 мг/дл (≥0,60 ммоль/л) 1 2 3 1 2 4 -4 2 3 4 48 Продолжение таблицы 1 Анализ синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава или сумки (должен быть проведен обученным специалистом) Методы визуализации Визуальные признаки депозитов уратов в когда- либо пораженном суставе или бурсе ультразвуковой признак двойного контура или демонстрация уратных депозитов при помощи двухэнергетической компьютерной томографии Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава поданным обычной рентгенографии кистей или стоп демонстрация по крайней мере одной эрозии Кристаллы МУН не выявлены Представлены (любым способом) Представлены любым способом -2 4 4 Все обследованные нами больные соответствовали заявленным критериям заболевания. Медиана возраста пациентов составила 54,0 [45,0; 64,0] года. Когорты мужчин и женщин были сопоставимы по возрасту (53,0 [41,5; 64,3] и 55,6 [45,2; 63,2 ]) соответственно, p=0,09). Соотношение мужчин и женщин в основной группе составило 69:11 (6,3:1). Распределение пациентов, страдающих подагрой, по возрасту представлено в таблице 2. 49 Таблица 2 Распределение больных подагрой по возрастным группам Возраст Количество больных Процент, % 18-39 лет 15 18,7 40- 49 лет 40 50 Старше 50 лет 25 31,3 Основную группу составили пациенты среднего возраста, у половины пациентов подагра дебютировала в возрасте от 40 до 49 лету- в возрасте старше 50 лет, каждый третий испытал первый приступ заболевания в возрасте моложе 40 лет. Более половины (52,6%) наших пациентов страдали подагрой от 1 до 5 лет, четверть больных (25,4%) от 6 долети имели более чем 10- летний анамнез заболевания. Характеристика больных подагрой в зависимости от характера течения заболевания представлена в таблице Среди пациентов 57,5% имели рецидивирующее, 42,5% – хроническое течение подагры. Больные с хроническим течением отличались ранним дебютом заболевания, вовлечением в процесс большего количества суставов, высокой интенсивностью болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) вовремя обострения подагры и более высоким уровнем МК сыворотки крови. Таблица 3 Характеристика больных подагрой Характер течения подагры Хроническое n=34 (42,5%) Рецидивирующее n=46 (57,5%) p Уровень МК сыворотки крови, мкмоль/л 628 [553,0; 682,5] 502,0 [443,0; 581,0] 0,001 Уровень МК мочи, мкмоль/л 3721,0 [3118,0; 4468,0] 3452,0 [2860,0; 4258,5] 0,089 Средний возраст дебюта подагры 42,5 [36,5; 51,5] 55,2 [48,6; 62,5] 0,043 50 Продолжение таблицы 3 Количество пораженных суставов 6 [4,0; 8,0] 2,0 [1,0; 3,0] 0,004 Количество атак в год 7 [5,0; 8,0] 3,0 [2,0; 4,0] 0,002 Медиана длительности течения артрита, дни 7,0 [4,0; 15,0] 3,0 [1,5; 5,0] 0,003 Интенсивность боли по ВАШ, мм 68,0 [52,5; 74,0] 54,5 [47,0; 65,0] 0,048 Примечание МК – мочевая кислота ВАШ – визуальная аналоговая шкала р – уровень статистической значимости различий по сравнению с рецидивирующей подагрой. В группе пациентов с хроническим течением подагры более чему половины (79,4%) диагностирована тофусная форма (таблица 4). Локализация тофусов была различной в области локтевых суставов (у 36,5% пациентов, ушных раковину, на кистях (вокруг мелких суставов и на мягких тканях пальцев) и стопах большой палец, тыл стопы) − у 52,5%. Пациентам проводилась пункцию сустава или содержимого тофуса и поляризационная микроскопия. В результате данного исследования выявлены кристаллы моноурата натрия игольчатовидной и булавовидной формы (рисунок 1). Таблица 4 Распределение больных хронической подагрой по наличию тофусов Форма Количество больных Процент, % Тофусная 27 79,4 Бестофусная 7 20,6 Всего 34 100 51 Рисунок 1. Кристаллы моноурата натрия игольчатой формы. Согласно классификации Астапенко МГ, Насоновой В.А., 1980 [23] все пациенты были разделены согласно клиническим вариантам начала течения подагры 1. Классический острый классический приступ чаще всего возникает на фоне полного здоровья, в ночное время или в ранние предутренние часы. Участи больных возможны продромальные явления в виде повышенной утомляемости, субфебрилитета, головных болей, артралгий. Провоцирующими факторами являются прием жирной пищи, алкоголя, травмы и переохлаждения. Приступ начинается внезапно с резких болей в I плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы, сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, повышается температура тела до 38-39°, кожа над суставом блестит, напряжена, функция сустава нарушена, больной обездвижен. Для первого приступа подагры характерны моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (суставов большого пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др. Через 3-10 дней функция сустава полностью восстанавливается, следующий приступ наступает через месяцы и даже годы, нос течением времени светлые промежутки укорачиваются. 2. Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, нос незначительной болью и 52 умеренными экссудативными явлениями возможен подострый моно-олигоартрит крупных и средних суставов с умеренными признаками воспаления. 3. Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа. 4. Псевдофлегмонозная форма – моноартрит любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ клиническая картина сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита. 5. Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита, проявляется мигрирующим полиартритом с быстрым обратным развитием воспалительных явлений. Напоминает по клинике инфекционно- аллергический полиартрит. 6. Малосимптомная форма – отмечается небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава. 7. Периартритическая форма – воспалительный процесс локализуется в сухожилиях и суставных сумках, не затрагивая сам сустав. Чаще всего страдает пяточное сухожилие сего уплотнением и утолщением. Таблица 5 Распределение больных по клиническим характеристикам начала заболевания Варианты начала Количество больных % Классический 62 77,5 Подострая форма 1 1,25 Ревматоидноподобный вариант 8 10 Псевдофлегмонозная форма 6 7,5 Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита 1 1,25 Малосимптомная форма 1 1,25 53 Продолжение таблицы 5 Периартритическая форма 1 1,25 Всего 80 100 Согласно полученным нами данным (таблица 5) у большинства пациентов (62 человека, 77,5%) имел место классический вариант дебюта заболевания, и только в 22,5% – атипичные формы начала болезни. В группе пациентов с атипичными формами дебюта чаще всего имела место поздняя диагностика подагры по причине ошибочной диагностики других заболеваний. У 10% (8 человек) первоначально подагрический артрит был принят за ревматоидный, у 7,5 % (6 человек) первоначально была назначена терапия гнойного артрита консервативная, пункция сустава, не имевшая эффекта. Некоторым пациентам (2,5%) первоначально была диагностирована болезнь Рейтера. 2.2.2. Клинико-лабораторные особенности течения подагры у мужчин и женщин Клиническая характеристика исследуемых резидентов в зависимости от половой принадлежности представлена в таблице 6. Таблица 6 Сравнительная характеристика клинических особенностей течения подагры в зависимости от пола Группы исследования Мужчины (n=69) Женщины (n=11) p Возраст пациентов 53,8 [41,6; 66,2] 54,2 [43,8; 72,5] 0,09 Средний возраст дебюта подагры 41,5 [34,5; 52,4] 52,4 [49,8; 64,2] 0,001 Уровень МК сыворотки крови, мкмоль/л 522,0 [443,0; 511,0] 618 [553,0; 602,5] 0,02 54 Продолжение таблицы 6 Уровень МК мочи, мкмоль/л 3680 [2930; 4670] 4257 [3420; 5062] 0,3 Количество пораженных суставов 5 [3,0; 7,0] 6,0 [3,0; 7,0] 0,2 Количество атак в год 7 [5,0; 8,0] 6,0 [4,0; 7,0] 0,5 Медиана длительности течения артрита, дни 12,0 [7,0; 16,0] 18,0 [7,0; 24,0] 0,0017 Интенсивность боли по ВАШ, мм 65,0 [50,5; 72,0] 62,5 [49,0; 75,0] 0,058 Примечание МК – мочевая кислота р – уровень статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой. Согласно полученным данным, в группе женщин отмечался более высокий уровень мочевой кислоты (618 [553,0; 602,5] мкмоль/л против 522,0 [443,0; 511,0] мкмоль/л у мужчин, p=0,02). У мужчин подагра дебютировала раньше, чему женщин – 41,5 [34,5; 52,4] и 52,4 [49,8; 64,2] соответственно, они отличались более длительным течением заболевания 5,7 [1,5; 12] против 4,2 [2; 6,5] года у женщин (p=0,01). При анализе клинических вариантов начала заболевания установлено, чтоу преобладающего большинства мужчин (48 человек, 69%) имело место классическое начало заболевания (интенсивные боли в I плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, и только лишь у 31% мужчин дебют подагры имел атипичную картину. В тоже время, в группе женщин классический вариант наблюдался в 28,6% случаев, а в 71,4% - отмечались атипичные формы дебюта, в преобладающем большинстве (42,8%) – ревматоидноподобный вариант (p=0,004). Тофусы у женщин формировались значительно раньше, чему мужчин – через 2,5 [1,5; 6] и 5 [3; 12] лет соответственно (p<0,001) и чаще локализовались в области суставов кистей, межфаланговых суставов стопу мужчин – над областью крупных суставов коленных, голеностопных, локтевых. Продолжительность первого приступа артрита у женщин составила 18 [7; 24] суток, в группе мужчин – 12 [7; 16] суток (p=0,0017). Также при расспросе анамнеза обращал внимание факт, что 42,5 % 55 мужчин указывали на наличие подагры у кровных родственников (брат, отец, дед, тогда как в группе женщин особых указаний на семейный анамнез не было. Также при изучении анамнеза заболевания нами проведен анализ получаемой пациентами гипоурикемической терапии. Среди пациентов, включенных в исследование, регулярно принимали аллопуринол 33,7% пациентов, несистемный прием препарата отмечали 15% пациентов, 40% пациентов базисную терапию аллопуринолом не принимали, а 11,3% использовали аллопуринол для купирования обострения подагрического артрита таблица 7). Доза принимаемого аллопуринола варьировала от 50 до 300 мг. Эффективность принимаемой терапии отмечали только 22% исследуемых. Большая приверженность к терапии отмечалась в группе женщин. Таблица 7 Распределение больных подагрой в зависимости от приема аллопуринола Прием аллопуринола Количество больных Процент, % Регулярный прием 27 33,7 Нерегулярный прием 12 15 Отсутствие терапии 32 40 Прием аллопуринола с целью купирования подагрического артрита 9 11,3 Всего 80 100 Учитывая частое развитие подагры на фоне имеющихся обменных нарушений и заболеваний, в частности метаболического синдрома, который вносит свой неблагоприятный вклад в развитие и прогрессирование поражения многих органов и систему больных подагрой, при обследовании пациентов оценивалось наличие избыточной массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по общепринятой методике (вес, кг / (рост, м. Окружность талии у пациентов с ИМТ ≥ 25 кг/м 2 составила 118,4±16,4 см. Установлено, что 72 пациента (90%) имели избыточную массу тела или ожирение (таблица 8). Таблица 8 56 Распределение пациентов в зависимости от индекса массы тела ИМТ, кг/м 2 Количество больных Процент, % менее 25 8 10 25 – 29,9 34 42,5 30 – 39,9 38 47,5 Всего 80 100 Входе сбора анамнеза всех пациентов были уточнены провоцирующие факторы обострения артрита. В половине случае причиной повторных атак подагрического артрита явилось нарушение рекомендованной низкопуриновой диеты и алкоголя, реже – переохлаждение, физические нагрузки и травмы, простудные заболевания, прием ряда лекарственных препаратов, 5% пациентов затруднились уточнить причины обострения заболевания (таблица 9). Таблица 9 Распределение больных подагрой по наличию провоцирующих факторов Провоцирующий фактор Количество больных Процент, % Погрешности в диете 42 52,5 Прием алкоголя 12 15 Травмы 5 6,25 Температурный фактор сауна, баня) 6 7,5 Физические нагрузки 7 8,75 Различные простудные и инфекционные заболевания 4 5 Прием лекарственных препаратов (диуретики) 1 1,25 Без видимой причины 3 3,75 Сочетанное влияние нескольких факторов алкоголь, диета, температурный фактор) 28 35 Более половины пациентов (87,5%, 70 человек) имели различную сопутствующую патологию. Структура сопутствующих заболеваний 57 представлена в таблице 10. Резиденты с сопутствующими заболеваниями в стадии обострения были исключены из исследования. Таблица 10 Структура сопутствующей патологии у пациентов с подагрой Нозологическая форма Количество больных % к общему числу больных (n=80) % в структуре сопутствующей патологии (n=70) Хронический пиелонефрит без нарушения функции почек 7 8,75 10 Остеохондроз 24 30 34,2 Хронический гастрит 14 17,5 20 Язвенная болезнь 12- перстной кишки 2 2,5 2,8 Хронический панкреатит 12 15 17 Хронический калькулезный и некалькулезный холецистит 8 10 11,4 Хроническая обструктивная болезнь легких 11 13,75 15,7 Артериальная гипертензия 70 87,5 100 Сахарный диабет 2 типа 6 7,5 8,6 Преддиабет (НТГ и НГН) 6 7,5 8,6 ИБС без тяжелой сердечной недостаточности 24 30 34,3 Примечание сумма параметров превышает 100%, т.к. ряд пациентов имели сочетание нескольких сопутствующих заболеваний Широкое выявление в различных сочетаниях сопутствующей патологии у пациентов с подагрой и единичные случаи подагры без сопутствующих заболеваний еще раз подтверждают факт высокой коморбидности подагры. 58 При общем клиническом обследовании (общие анализы крови, мочи, ЭКГ) отклонений от нормы ни у одного пациента не обнаружено. Показатели липидного обмена имели отклонения от общепринятых норм, но достоверных различий в группах мужчин и женщина также в различных возрастных группах не наблюдалось уровни ХС и триглицеридов (ТГ) превышали норму, а холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) и холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) – в пределах оптимальных значений (таблица 11). Таблица 11 Ряд клинико-лабораторных показателей у больных подагрой Показатель (норма) Мужчины (n=69) Женщины (n=11) p ХС (3,3-5,5 ммоль/л) 5,8 [4,3; 6,5] 6,1 [5,4; 6,4] 0,06 ТГ (0,14-1,7 ммоль/л) 2,7 [1,9; 3,2] 2,3 [1,7; 3,1] 0,45 ХС-ЛПНП (1,5-3,3 ммоль/л) 2,8 [2,3; 3,4] 3,2 [2,65; 3,6] 0,3 ХС-ХЛВП (0,9-1,9 ммоль/л) 1,1 [0,96; 1,2] 1,2 [0,97; 1,5] 0,7 Глюкоза (3,5-6,1 ммоль/л) 5,1 [4,7; 5,8] 5,38 [4,9; 6,3] 0,4 Креатинин (50-115 мкмоль/л) 98,2 [89,2; 118] 97 [91,5; 126,5] 0,14 Протеинурия (<0,033 гл) 0,052 [0,04; 0,2] 0,067 [0,01; 0,4] 0,07 Примечание ХС – холестерин ТГ – триглицериды; ХСЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности р – уровень статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой. 2.3. Характеристика контрольной группы Контрольную группу составили 46 здоровых пациентов, сопоставимых по возрасту (медиана возраста составила 52,6 [43,8; 62,3] года, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании не выявлено 59 патологических отклонений от принятых в регионе нормативов. Соотношение мужчин и женщин в контрольной группе 25:21(1,2:1). По национальной принадлежности все обследуемые относились к популяции русских, родившихся и проживающих на территории Забайкальского края. Все лица этой группы были генотипированы для выявления полиморфизмов генов фолатного цикла – MTHFR С MTHFR А MTR А MTRR А, пуринового обмена – APEX1 Т HPRT T396G rs137852477; HPRT A239T rs137852478) и гена, кодирующего уратные транспортеры и ассоциированного с транспортом аллопуринола (ABCG2 C421A rs2231142). 2.4. Методы исследования 2.4.1. Общее клиническое обследование Помимо общеклинического обследования, включавшего максимально полный сбор анамнеза и физикальное обследование, всем больным проводилось комплексное лабораторное и инструментальное исследование клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, общий белок, электролиты крови (калий, натрий, хлор, общий холестерин (ХС), спектр липопротеидов, ультразвуковое исследование почек, офтальмоскопия глазного дна, ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки. 2.4.2. Определение мочевой кислоты Определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и моче Мочевую кислоту сыворотки крови и мочи определяли стандартной тестовой системы фирмы «HUMAN», Германия (каталожный номер № 10690) с помощью ферментативного колориметрического теста с использованием реакции с уриказой. Принцип метода выделившаяся в процессе реакции перекись водорода реагирует в присутствии пероксидазы с 3,5-дихлоро-2-гидроксибензол сульфоновой кислотой и 4-аминофеназоном с образованием красно-фиолетового хинонимина. В случае регулярного приема пациентом аллопуринола терапия отменялась на 3-4 дня, после чего производился забор анализов. При приеме 60 пациентами препаратов, влияющих на обмен МК (диуретиков, малых доз аспирина, лозартана, амлодипина), они отменялись на 3-4 дня. Выявление кристаллов моноуратов натрия в синовиальной жидкости или содержимом тофуса Кристаллы МУН в синовиальной жидкости или содержимом тофуса выявляли методом поляризационной микроскопии. 2.4.3. Определение уровня С-реактивного белка Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови больных определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием с помощью стандартной тестовой системы фирмы «HUMAN», Германия (каталожный номер № 11341). СРБ сыворотки крови реагирует с соответствующими антителами в антисыворотке с образованием иммунопреципитатов, приводящих к повышению мутности раствора. В качестве ускорителя в буферном растворе содержится полиэтиленгликоль. Образующаяся мутность раствора, измеряемая фотометрически, пропорциональна концентрации СРБ в пробе. Вычисление результатов производится исходя из результата фотометрирования стандартного раствора, которое проводится в каждой серии измерений. 2.4.4. Визуально-аналоговая шкала Выраженность болевого синдрома в области суставов определялась по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала, на которую нанесены значения от «0» до «10», где «0-3» – слабый болевой синдром в области сустава, «4-6» – умеренная боль, «7-10» – максимально выраженный болевой синдром в области пораженного сустава. Всем исследуемым предоставлялась возможность отметить на шкале место, соответствующее выраженности последнего эпизода боли в области пораженного сустава. 61 2.4.5. Молекулярно-генетические методы исследования Молекулярно-генетические исследования выполнены в лаборатории НИИ Молекулярной генетики ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия. Взятие крови из локтевой вены у обследуемых больных производилось натощак в стерильных условиях. Материалом для исследования являлась ДНК, выделенная из лейкоцитов цельной периферической крови с использованием комплекта реагентов «ДНК-Экспресс Кровь (ООО НПФ «Литех», Россия) согласно инструкции производителя. Все пациенты были генотипированы для выявления полиморфизмов генов фолатного цикла (4 мутации) – MTHFR С А MTR А MTRR Ас использованием набора Генетика Метаболизма Фолатов» (ООО НПО «ДНК-Технология», Россия пуринового обмена – APEX1 Т HPRT T396G rs137852477; HPRT A396T rs137852478) и гена, кодирующего уратные транспортеры и ассоциированного с транспортом аллопуринола (ABCG2 C421A, rs2231142) с помощью набора Научно- производственной фирмы «Литех» методом полимеразной цепной реакции с детекцией продукта амплификации в режиме реального времени. Полимеразную цепную реакцию ДНК проводили на ПЦР-амплификаторе ДТ-96 (ООО НПО «ДНК-Технология», Россия. Амплификацию ДНК проводили последующему алгоритму начальная денатурация в течение 3 минут при 95 С, далее 40 циклов денатурации с интервалом 15 секунд при 95 С, отжиги элонгация – 40 секунд при 63 С. 2.5. Методика анализа результатов исследования Данное исследование сопровождалось оформлением первичной медицинской документации, включающей разработку индивидуальной Регистрационной карты пациента с подагрой. В протокол исследования помимо паспортных данных, анамнестических и клинических аспектов заболевания входили результаты лабораторно-инструметнальных методов исследования, на основании 62 которых был создан электронный банк данных, содержащий сведения о каждом пациенте. 2.6. Статистическая обработка полученных результатов Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 10,0 [20, 37], on-line программы Калькулятор для расчета статистики в исследованиях "случай–контроль"» [14]. Статистически значимыми считали отличия при p<0,05. Распределение генотипов проверяли на соответствие равновесию Харди-Вайнберга с помощью критерия χ 2 . В случае несоответствия распределениея генотипов равновесию Харди-Вайнберга применялся точный критерий Фишера или χ 2 с поправкой Йетса. Различия по частоте аллелей и генотипов между группами оценены критерием χ 2 Пирсона, при необходимости вводилась поправка Йетса на непрерывность. Для оценки ассоциации генотипов и аллелей с подагрой рассчитаны показатели отношения шансов (odds ratio, OR), с оценкой 95%-ного доверительного интервала (confidence interval, CI). Значение OR=1 показывало отсутствие ассоциации OR>1 свидетельствовало о положительной ассоциации заболевания с признаком (фактор повышенного риска OR<1 рассматривалось как отрицательная ассоциация (фактор пониженного риска. Анализ межгенных взаимодействий проведен с использованием программы редукции мультифакторных пространств – Multifactor Dimentionality Reduction, MDR, версия mdr-2.0_beta_8.3 [119] и ее модифицированной версии – GMDR, Generalized Multifactor Dimentionality Reduction , версия gmdr_beta_0.6.2 Количественные данные представлены в виде медианы (Ме), а также й и 75- й квартилей либо среднего значения и стандартной ошибки среднего значения (M±m). Для сравнительного анализа этих значений показателей использовался критерий Краскела-Уоллеса. Характер распределения полученных данных оценивался критерием нормальности Колмогоров-Смирнова. В случае нормального распределения выборки достоверность различия определяли с 63 помощью критерия Стьюдента (непарный для независимых наблюдений, парный – для зависимых. При отсутствии нормального распределения для независимых наблюдений использовался критерии Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. 64 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Анализ генетической предрасположенности к развитию подагры в популяции Забайкальского края 3.1.1. Анализ ассоциаций генов-кандидатов, регулирующих фолатный цикл (MTHFR СТАС Ас риском развития подагры Исследование ассоциаций аллелей и генотипов 4 генов, регулирующих фолатный цикл, с развитием подагры проведено на выборке 80 пациентов с подагрой (соотношение мужчин и женщин 69:11) и 46 здоровых респондентов соотношение мужчин и женщин в контрольной группе 25:21). Распределение частот исследуемых полиморфизмов MTHFR СТАС А, MTRR A66G в основной и контрольной группах соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (p>0,05) (таблица 12). Таблица 12 Ожидаемые и наблюдаемые частоты распределения генотипов полиморфизмов генов, регулирующих фолатный цикл по равновесию Харди-Вайнберга в группе больных подагрой и контрольной группе Генотипы Частота генотипов χ2 p Больные подагрой Наблюдаемая Ожидаемая 1,86 0,17 СТ Генотип С/С 0,375 Генотип СТ 0,413 Генотип Т/Т 0,213 0,175 АС 0,54 0,46 Генотип А/А 0,538 0,553 Генотип АС 0,413 0,381 Генотип С/С 0,050 0,066 |